039.中國(guó)腎移植受者免疫抑制治療指南 （2016 版）

中國(guó)腎移植受者免疫抑制治療指南（2016版）演講人2024-04-15目錄01.免疫抑制誘導(dǎo)治療07.藥物之間的相互影響03.免疫抑制劑的長(zhǎng)期維持治療05.急性排斥反應(yīng)的治療02.免疫抑制治療的初始方案04.免疫抑制劑血藥濃度的監(jiān)測(cè)06.慢性移植腎損傷的治療08.總結(jié)【摘要】為提高臨床醫(yī)師對(duì)腎移植受者免疫抑制治療的認(rèn)識(shí)，規(guī)范國(guó)內(nèi)腎移植受者管理，幫助醫(yī)師在腎移植臨床實(shí)踐中做出合理決策，我們組織專家制訂了《中國(guó)腎移植受者免疫抑制治療指南（2016版)》。該指南以《2009版改善全球腎病預(yù)后組織（KDIGO）腎移植受者管理指南》為主要參考，結(jié)合我國(guó)的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，希望能為相關(guān)臨床科室提供工作指引。免疫抑制誘導(dǎo)治療01前言免疫抑制誘導(dǎo)治療臨床應(yīng)用表明，抗體誘導(dǎo)治療可減少急性排斥反應(yīng)，可使術(shù)后早期急性排斥反應(yīng)發(fā)生率降低30%～40%，但在什么情況下需要誘導(dǎo)治療仍是目前尚未統(tǒng)一的問(wèn)題。1誘導(dǎo)治療方案推薦１：推薦在腎移植術(shù)前或術(shù)中即開(kāi)始聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑（1A）。推薦２：推薦將使用抗體誘導(dǎo)治療納入腎移植受者的初始免疫抑制方案中（1A）。（１）推薦將IL-2RA作為誘導(dǎo)治療的一線用藥（1B）。（２）對(duì)排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較高的腎移植受者，建議使用淋巴細(xì)胞清除性抗體［如家兔抗胸腺細(xì)胞球蛋白（Rabbitantithymocyteglobulin,rATG）、抗胸腺細(xì)胞球蛋白-Fresenius（antithymocyteglobulin-Fresenius,ATG-F）］進(jìn)行誘導(dǎo)治療（2B）。2急性排斥反應(yīng)的危險(xiǎn)因素(1)人類白細(xì)胸抗原（humanleukocyteantigen,HLA)錯(cuò)配位點(diǎn)較多（A級(jí)）。1（2）受者較年輕（B級(jí)）。2（3）供者年齡較大（B級(jí)）。3（4）群體反應(yīng)性抗體（Panelreactiveantibody,PRA)>0（B級(jí)）。4（5）術(shù)前存在或術(shù)后出現(xiàn)供者特異性抗體（B級(jí)）。5（6）血型不匹配（B級(jí)）。6（7）移植腎功能延遲恢復(fù)（B級(jí)）。7（8）冷缺血時(shí)間>24h（C級(jí)）。8推薦３：基于臨床研究證據(jù),腎移植受者的急性排斥反應(yīng)危險(xiǎn)因素如下：免疫抑制治療的初始方案02免疫抑制治療的初始方案免疫抑制維持治療是一個(gè)長(zhǎng)期的治療方案,在移植術(shù)前或術(shù)中即開(kāi)始啟動(dòng)。推薦4：推薦在維持方案中聯(lián)合使用免疫抑制劑（包括CN1和抗增殖類藥物,包括或不包括糖皮質(zhì)激素（1B）。推薦５：建議在腎移植術(shù)前或術(shù)后使用他克莫司或環(huán)孢素（CsA）（2B）。(1)選擇他克莫司作為CN1用藥方案(2B)?？诜跏紕┝繎?yīng)為0.05～0.25ｍｇ/(kgd），分2次口服，維持治療根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。(2)選擇CsA作為CN1用藥方案（2C）。CsA的使用劑量為6～8ｍｇ/（kgd）,維持治療根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。推薦６：建議將MPA類藥物作為抗增殖類的一線用藥(2B)。免疫抑制治療的初始方案(1)嗎替麥考酚酯(mycophenolate,MMF)劑量為腎移植術(shù)前12h或移植術(shù)后24h內(nèi)開(kāi)始口服，劑量一般為每次0.5～1.0ｇ，每日2次，維持治療根據(jù)臨床表現(xiàn)或血藥濃度調(diào)整劑量。(2)麥考酚鈉腸溶片推薦的起始劑量為360～720mg，每日2次。(3)排斥反應(yīng)不會(huì)引起MPA藥代動(dòng)力學(xué)改變，無(wú)需減少劑量或中斷治療。DGF的受者無(wú)須調(diào)整劑量。推薦7：抗增殖類二線用藥。腎移植術(shù)前巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus,CMV)感染高危受者，建議選擇咪唑立賓作為抗增殖二線用藥，推薦劑量為150～200mg/d(2B)。推薦8：如使用西羅莫司，推薦在移植腎功能完全恢復(fù)、手術(shù)傷口愈合之后開(kāi)始使用（1B）。免疫抑制劑的長(zhǎng)期維持治療03免疫抑制劑的長(zhǎng)期維持治療目前國(guó)內(nèi)外最常用的免疫抑制維持治療方案是以CN1為基礎(chǔ)的三聯(lián)免疫抑制方案，即環(huán)孢素或他克莫司聯(lián)合一種抗增殖類藥物（如MPA類藥物或咪唑立賓等）加糖皮質(zhì)激素。推薦9：如未發(fā)生急性排斥反應(yīng)，建議移植術(shù)后2～4個(gè)月采用低劑量的免疫抑制維持方案（2C）。推薦10：建議持續(xù)應(yīng)用以CNI為基礎(chǔ)的免疫抑制方案,如無(wú)特殊情況,不建議停用CNI（2B）。推薦11：出現(xiàn)MPA類藥物相關(guān)的腹瀉、腹脹等消化道癥狀、骨髓抑制、丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus,HCV）復(fù)制活躍或CMV、BK病毒（BKvirus,BKV）感染等情況時(shí)，推薦減量或停用MPA類藥物或轉(zhuǎn)換應(yīng)用二線抗增殖類藥物，如咪唑立賓（2B）。免疫抑制劑血藥濃度的監(jiān)測(cè)04免疫抑制劑血藥濃度的監(jiān)測(cè)個(gè)體化用藥原則要求根據(jù)受者的病情變化來(lái)調(diào)整治療方案，醫(yī)師通過(guò)分析血藥濃度等檢查結(jié)果決定方案中聯(lián)合用藥的組合和具體劑量。推薦12：免疫抑制劑血藥濃度的監(jiān)測(cè)（1）推薦檢測(cè)CNI的血藥濃度（1B）。檢測(cè)頻率至少應(yīng)該達(dá)到：移植術(shù)后短期內(nèi)隔日檢測(cè)，直至達(dá)到目標(biāo)濃度（2C）；在更改藥物或受者狀況出現(xiàn)變化可能影響血藥濃度時(shí)，隨時(shí)測(cè)定（2C）；出現(xiàn)腎功能下降提示有腎毒性或排斥反應(yīng)時(shí)，隨時(shí)測(cè)定（2C）。（2）建議用于監(jiān)測(cè)CsA血藥濃度的指標(biāo)（2D）：服藥后12h谷濃度；服藥后2h血藥濃度或濃度時(shí)間曲線下面積（areaunderthecurve,AUC）。（3）在CsA＋MPA類藥物＋激素的三聯(lián)方案中CsA的血藥谷濃度與峰濃度（C2），CsA的目標(biāo)谷濃度參考值：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)200～350ng/ml，1～3個(gè)月150～300ng/ml,3～12個(gè)月100～250ng/ml，1年以上大于50ng/ml。CsA的目標(biāo)血藥峰濃度參考值：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)1000～1500ng/ml，1～3個(gè)月800～1200ng/ml，3～12個(gè)月600～1000ng/ml，1年以上大于400ng/ml。推薦12：免疫抑制劑血藥濃度的監(jiān)測(cè)（4）建議用于監(jiān)測(cè)他克莫司血藥濃度的指標(biāo)（2C）：服藥后12h谷濃度。在他克莫司＋MPA類藥物＋激素的三聯(lián)方案中，他克莫司的目標(biāo)谷濃度參考值：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)10～15ng/ml，1～3個(gè)月8～15ng/ml，3～12個(gè)月5～12ng/ml，1年以上5～10ng/ml。（5）對(duì)于新生抗供體特異性抗體（denovodonorspecificantiody,dnDSA）陽(yáng)性且腎功能穩(wěn)定的腎移植受者，建議維持他克莫司血藥谷濃度大于6ng/ml。推薦13：如果使用IL-2RA或淋巴細(xì)胞清除性抗體作為誘導(dǎo)治療用藥，CNI類藥物目標(biāo)藥物濃度可適當(dāng)減低。推薦14：建議監(jiān)測(cè)MPA類藥物的血藥濃度(2D）。推薦15：建議監(jiān)測(cè)西羅莫司血藥濃度（2C）。急性排斥反應(yīng)的治療05急性排斥反應(yīng)的治療急性排斥反應(yīng)是腎移植后１年內(nèi)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是導(dǎo)致慢性排斥反應(yīng)和移植腎失功的最重要的危險(xiǎn)因素，是影響腎移植受者生存的主要因素之一。推薦16：推薦在治療急性排斥反應(yīng)前進(jìn)行活檢，除非活檢會(huì)明顯延遲治療（1C）。推薦17：建議對(duì)亞臨床和臨界急性排斥反應(yīng)進(jìn)行干預(yù)（2D）。推薦18：推薦使用糖皮質(zhì)激素作為急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)的初始用藥（1D）。（1）建議對(duì)發(fā)生急性排斥反應(yīng)時(shí)未使用皮質(zhì)激素的受者加用或恢復(fù)維持劑量的潑尼松（2D）。（2）對(duì)于激素沖擊治療效果不佳或復(fù)發(fā)的急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)，建議使用淋巴細(xì)胞清除性抗體或者抗人T細(xì)胞CD3鼠單抗（mousemonoclonalantibodyagainsthumanCD3antigen,OKT3）（2C）。急性排斥反應(yīng)的治療推薦19：建議使用如血漿置換、靜脈應(yīng)用免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulin,IVIG）、抗CD20單克隆抗體、淋巴細(xì)胞清除性抗體等單一或聯(lián)合方案治療急性抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（antibodymediatedrejection,AMR），可聯(lián)用或不聯(lián)用糖皮質(zhì)激素（2C）。推薦20：發(fā)生急性排斥反應(yīng)的受者，如未使用MPA類藥物，則建議加用MPA類藥物。正在使用硫唑嘌呤者建議換用MPA類藥物（2D）。慢性移植腎損傷的治療06慢性移植腎損傷的治療慢性移植腎損傷（chronicallograftinjury,CAI）既往曾被為“慢性排斥反應(yīng)”或“慢性移植腎腎病”，是影響移植腎長(zhǎng)期存活的主要因素，在臨床上表現(xiàn)為移植腎功能漸進(jìn)性下降的移植腎病變，主要是腎間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮，其他可能出現(xiàn)的臨床癥狀包括亞臨床排斥反應(yīng)、移植腎腎小球病或移植腎血管病變。推薦21：推薦對(duì)于所有不明原因腎功能下降的受者進(jìn)行移植腎活檢，以發(fā)現(xiàn)潛在的可能原因（1C）。推薦22：有CAI以及CNI毒性反應(yīng)的組織學(xué)證據(jù)的受者，建議減量、撤除或替代CNI（2C）。對(duì)有CAI，估算腎小球?yàn)V過(guò)率（estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR）＞40ml/（min1.73m2），尿蛋白/尿肌酐比值＜500mg/g（或其他等效蛋白尿評(píng)估方法）的受者，建議使用哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白抑制劑（mammaliantargetofrapamycininhibitor,mTORi）替代CN1（2D）。藥物之間的相互影響07藥物之間的相互影響移植術(shù)后給予免疫抑制劑治療是維持移植腎功能和腎移植遠(yuǎn)