055.重癥超聲在重癥相關(guān)操作中應(yīng)用專家共識(shí)

重癥超聲在重癥相關(guān)操作中應(yīng)用專家共識(shí)（2024）演講人2024-06-03重癥醫(yī)學(xué)的起源追溯到1952年丹麥暴發(fā)脊髓灰質(zhì)炎［1］，當(dāng)時(shí)大量患者需要呼吸支持，但是對重癥患者如何治療尚無足夠認(rèn)識(shí)。1959年美國Weil醫(yī)生開始創(chuàng)建休克治療病房［2］。1929年德國Forssmann-Falck［3］成為放置中心靜脈導(dǎo)管（PICC）第一人，開創(chuàng)了中心靜脈導(dǎo)管放置的先河，奠定了心導(dǎo)管研究基礎(chǔ)。至1953年Sedingger技術(shù)［4］使得床旁進(jìn)行中心靜脈置管成為可能。由于重癥醫(yī)學(xué)的初始階段，對重癥患者的病理生理尚不了解，故于1962年提出了監(jiān)測中心靜脈壓的意義［5］，臨床上開始大量應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管，主要用于靜脈營養(yǎng)和血液透析［6］。1970年出現(xiàn)了Swan-Ganz導(dǎo)管，其在重癥患者的應(yīng)用使臨床醫(yī)生了解了重癥患者病理生理及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)［7］。由于各種有創(chuàng)導(dǎo)管的應(yīng)用，使得臨床醫(yī)生對重癥患者的病理生理有所理解，重癥相關(guān)操作不但是診斷的需要，且是治療的需要，尤其是器官功能替代治療得以實(shí)施［8,9］。各種監(jiān)測需要有創(chuàng)操作，操作不斷成熟，促進(jìn)了對重癥的認(rèn)識(shí)及重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，但各種操作帶來的相關(guān)損傷不容忽視，重癥超聲作為可視化工具應(yīng)用到重癥各種操作，可減少常規(guī)操作帶來的不必要的并發(fā)癥。重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展伴隨著重癥相關(guān)操作的改變，重癥相關(guān)操作促進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展。重癥相關(guān)操作帶來的醫(yī)源性損傷不容忽視，減少重癥相關(guān)操作導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷是每一位臨床醫(yī)護(hù)人員面對和關(guān)注的問題。隨著重癥超聲在重癥診治中的作用被日益認(rèn)知，越來越被ICU工作者廣泛接受和應(yīng)用。重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療和護(hù)理在實(shí)施各種操作過程中開始應(yīng)用超聲來解決面臨的各種問題。為了促進(jìn)重癥超聲學(xué)術(shù)發(fā)展與體系建設(shè)，以及質(zhì)量控制的需求，重癥領(lǐng)域相關(guān)專家根據(jù)多年來的應(yīng)用和推廣經(jīng)驗(yàn)，從基本理念到實(shí)施規(guī)范，制定了本共識(shí)。2022年組織全國各地的20余名重癥醫(yī)學(xué)護(hù)理專家組成撰寫組，形成初步共識(shí)條目、解釋與相關(guān)證據(jù)文獻(xiàn)。2022年10月召開網(wǎng)絡(luò)會(huì)議集中討論，記錄每位發(fā)言者對共識(shí)的意見和建議，條目修正后，所有參會(huì)專家針對每個(gè)共識(shí)條目再次進(jìn)行兩輪討論，根據(jù)會(huì)議專家達(dá)成共識(shí)條目及其內(nèi)容描述的要求，初步形成推薦意見53條。2023年6月將形成的初步條目通過問卷形式；發(fā)送給重癥超聲研究組（CCUSG）（共識(shí)評估組34名專家）進(jìn)行投票。投票選項(xiàng)設(shè)同意、不同意、不確定；若同意，該選項(xiàng)給予0~9分評估；不同意和不確定不予評估。第一輪投票≥90%的46條予以采用，同意率在80%~90%的7條予以修改后第二輪投票，同意率≤80%的不予采用。第二輪投票中7條同意率未達(dá)到90%的4條亦不予采用，最終形成49條。根據(jù)共識(shí)條目的理論依據(jù)、科學(xué)性、創(chuàng)新性、可行性及專家權(quán)重進(jìn)行綜合評分，同時(shí)評估過程參考并遵循推薦意見分級評估、制定及評價(jià)（GradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）推薦原則，綜合評分為0~9分，確定各條目的推薦強(qiáng)度，0~3分為不推薦，4~6分為弱推薦，7~9分為推薦，評估過程進(jìn)行兩輪，結(jié)合最新的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)和重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿，專家組再次對共識(shí)條目進(jìn)行審閱修改。隨后撰寫組根據(jù)會(huì)議意見，再次查閱及增補(bǔ)最新文獻(xiàn)，于2023年8月初形成最終稿。重癥與重癥操作的關(guān)系推薦意見1：重癥相關(guān)操作帶來的醫(yī)源性損傷不容忽視（推薦強(qiáng)度：8.29）各種操作給重癥帶來了診斷和治療的方法，同時(shí)亦帶來醫(yī)源性損傷，以中心靜脈置管為例，總并發(fā)癥發(fā)生率為15%，機(jī)械相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為5%~19%，感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為5%~26%，血栓相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為2%~26%［10］。由于鎖骨下靜脈穿刺會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，使得其應(yīng)用受到限制［11］。其他重癥相關(guān)操作同樣亦會(huì)出現(xiàn)操作并發(fā)癥［12,13,14,15］，并發(fā)癥與操作局部的解剖和相鄰組織器官密切相關(guān)。產(chǎn)生并發(fā)癥的主要原因是操作部位無法可視化，并發(fā)癥的出現(xiàn)對患者和操作者均會(huì)產(chǎn)生影響。另一個(gè)不能忽視的問題是操作標(biāo)準(zhǔn)，既往標(biāo)準(zhǔn)主要看操作是否成功，不成功即會(huì)嘗試在不同角度、深度進(jìn)行操作，無疑加重了操作部位的局部損傷，操作相關(guān)并發(fā)癥亦會(huì)增加，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加，甚至導(dǎo)致患者死亡。重癥與重癥操作的關(guān)系推薦意見2：ICU相關(guān)操作有不同的學(xué)習(xí)曲線，需要結(jié)合學(xué)習(xí)曲線靈活應(yīng)用（推薦強(qiáng)度：8.37）學(xué)習(xí)曲線是對一項(xiàng)任務(wù)熟練程度與其經(jīng)驗(yàn)次數(shù)間的圖形［16］。重癥相關(guān)操作依賴操作者，故每一項(xiàng)操作的學(xué)習(xí)曲線并不相同［17,18,19,20,21,22］，隨著學(xué)習(xí)次數(shù)的增加，學(xué)習(xí)效果亦會(huì)增加，如中心靜脈置管需達(dá)到50例的穿刺經(jīng)驗(yàn)才能熟練掌握［23,24］。重癥超聲引導(dǎo)的各種操作的難易程度、相關(guān)并發(fā)癥不同，應(yīng)結(jié)合科室人員及患者實(shí)際情況進(jìn)行，對操作數(shù)量比較多的操作，建議每個(gè)操作者均應(yīng)掌握且要達(dá)到一定次數(shù)，而對操作較少的操作，建議科室先定向1~2名醫(yī)生掌握此類操作，熟練后再逐漸由其他無操作經(jīng)驗(yàn)的人員完成，對比較少的操作是一種優(yōu)化的選擇。重癥超聲操作相關(guān)基礎(chǔ)推薦意見3：利用信號(hào)和圖像處理、穿刺針改良、超聲圖像優(yōu)化、運(yùn)動(dòng)分析等，增強(qiáng)穿刺針尖超聲可視化，提高穿刺的有效性和安全性（推薦強(qiáng)度：8.21）穿刺過程中穿刺針尖的監(jiān)測是操作的重點(diǎn)，穿刺針尖脫離“視線”繼續(xù)操作是產(chǎn)生并發(fā)癥的主要原因，目前在二維超聲引導(dǎo)過程中，保持穿刺針和超聲束成90角，穿刺針成像最好。亦有一些新技術(shù)，如三維技術(shù)構(gòu)建三維圖像。SonixGPS是一種用于超聲引導(dǎo)穿刺針干預(yù)的電磁針跟蹤系統(tǒng)，當(dāng)前和預(yù)測的針尖位置均實(shí)時(shí)顯示在超聲屏幕上，便于穿刺針對準(zhǔn)和引導(dǎo)目標(biāo)［25］。先進(jìn)的二維成像是使超聲波束盡可能垂直于穿刺針，穿刺針在超聲圖像顯示的清晰度會(huì)更理想。智能穿刺增強(qiáng)技術(shù)，超聲探頭先從不同的角度發(fā)射超聲波，顯示穿刺針的圖像，再通過系統(tǒng)推測出穿刺針的角度，以實(shí)現(xiàn)根據(jù)穿刺針的角度變換自動(dòng)調(diào)節(jié)偏轉(zhuǎn)超聲波束［26］。除了上述技術(shù)外，目前亦有穿刺架應(yīng)用、紅外導(dǎo)航技術(shù)、磁導(dǎo)航技術(shù)等先進(jìn)技術(shù)。重癥超聲操作相關(guān)基礎(chǔ)推薦意見4：操作過程中監(jiān)測穿刺針與周圍組織的相互關(guān)系是操作的重點(diǎn)（推薦強(qiáng)度：7.97）通過超聲引導(dǎo)下穿刺，臨床醫(yī)生多了一雙“眼睛”，可以實(shí)時(shí)監(jiān)測穿刺針進(jìn)入的過程，使得操作變得更安全、簡單。以中心靜脈為例，以往臨床實(shí)施中心靜脈導(dǎo)管置入通常以Seldinger技術(shù)［4］為基礎(chǔ)，穿刺則以體表定位法為主，雖然該手段具有一定穿刺效果，但由于重癥患者靜脈血管狀態(tài)較差、穿刺難度大，進(jìn)而降低穿刺成功率，從而反復(fù)操作，甚至可能中途更換操作者，并易引發(fā)多種血管相關(guān)并發(fā)癥及發(fā)生院內(nèi)感染［27］。但是利用超聲技術(shù)可視下操作，能夠在穿刺過程時(shí)有效避免刺傷其他血管和神經(jīng)等。一項(xiàng)超聲引導(dǎo)和體表定位法穿刺頸內(nèi)靜脈的Meta分析顯示［28］，在行中心靜脈置管的過程中，應(yīng)用超聲技術(shù)監(jiān)測穿刺針進(jìn)行操作，相比傳統(tǒng)的體表定位法更能減少操作過程出現(xiàn)的并發(fā)癥。重癥超聲操作相關(guān)基礎(chǔ)大量文獻(xiàn)支持，超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管與體表定位法比，動(dòng)態(tài)監(jiān)測穿刺針進(jìn)針過程，可提高第一針穿刺成功率和總穿刺成功率，同時(shí)可降低氣胸、誤傷動(dòng)脈等并發(fā)癥發(fā)生率［28,29,30,31,32,33］。有研究認(rèn)為，熟練掌握超聲操作過程中穿刺針的位置，對困難外周靜脈置管可提高穿刺成功率［34,35］。大量研究指出，超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈穿刺可提高成功率，減少操作時(shí)間和操作相關(guān)并發(fā)癥［36,37,38］。利用盲法行胸腔穿刺術(shù)，氣胸發(fā)生率高達(dá)11%，超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生［39,40］。超聲可視下操作的優(yōu)勢顯而易見，操作過程中可提高穿刺成功率，且可最大限度減少操作相關(guān)并發(fā)癥，使重癥患者更安全。中心靜脈置管推薦意見5：體表定位置管法是基于中心靜脈解剖正常、靜脈通暢的假設(shè)，是出現(xiàn)并發(fā)癥的主要原因（推薦強(qiáng)度：7.97）體表定位法是通過相對的解剖位置或體表位置確定穿刺點(diǎn)進(jìn)行中心靜脈穿刺置管，這種方法臨床應(yīng)用最多，這種方法是基于兩個(gè)假設(shè)：（1）動(dòng)脈和靜脈的解剖結(jié)構(gòu)正常；（2）預(yù)穿中心靜脈通暢。然而實(shí)際的情況是動(dòng)靜脈的解剖位置會(huì)有變化［41,42,43,44,45］，同時(shí)預(yù)穿中心靜脈由于靜脈血栓［45］可能是完全阻塞或部分阻塞。如果解剖位置正常同時(shí)血管通暢，血管的狀態(tài)亦會(huì)對操作產(chǎn)生影響，血容量不足時(shí)預(yù)穿的血管在穿刺時(shí)很容易血管前壁貼后壁，在外力的作用下前壁和后壁先后同時(shí)被穿刺。這種情況下同一部位反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管損傷。上述情況如果采用體表定位法進(jìn)行操作，穿刺前血管的情況操作者并不知曉，首次操作失敗的情況下會(huì)在不同角度、深度進(jìn)行操作，故而帶有一定的盲目性，同時(shí)亦使穿刺并發(fā)癥增加。有資料表明，隨著穿刺次數(shù)增加，并發(fā)癥亦相應(yīng)增加［46］。中心靜脈置管推薦意見6：中心靜脈置管前的超聲評估，是決定是否進(jìn)行操作的關(guān)鍵（推薦強(qiáng)度：8.15）預(yù)穿刺的中心靜脈，其解剖結(jié)構(gòu)可能出現(xiàn)變異、不通暢、血管內(nèi)的容量狀態(tài)不足，超聲評估穿刺部位可對其部位了如指掌，解剖結(jié)構(gòu)是否變異，靜脈是否通暢，血管容量狀態(tài)是否不佳等，是決定穿刺的非常關(guān)鍵一步，亦是為應(yīng)用靜態(tài)評估法穿刺抑或?qū)崟r(shí)引導(dǎo)穿刺提供方案［47,48］。中心靜脈置管已有大量研究顯示，超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管的優(yōu)勢［48,49,50］，超聲引導(dǎo)中心靜脈穿刺分靜態(tài)法和實(shí)時(shí)引導(dǎo)法，《中國重癥超聲專家共識(shí)》提出［51］，中心靜脈置管靜態(tài)評估是常規(guī)操作，對靜態(tài)評估認(rèn)為穿刺有難度者可進(jìn)行實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺。隨著認(rèn)識(shí)的深入及設(shè)備的普及，需要中心靜脈置管者，建議有條件的情況下應(yīng)考慮超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺置管。傳統(tǒng)的操作是以是否穿刺成功為目標(biāo)，不太考慮穿刺次數(shù)，而穿刺次數(shù)與并發(fā)癥明確相關(guān)［46］。故提出“一針、一眼、一導(dǎo)管”的重癥治療標(biāo)準(zhǔn)［52］（穿刺針進(jìn)入皮膚一個(gè)針眼，一針進(jìn)入血管，置入一根導(dǎo)管），如果每一次操作均能達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，操作相關(guān)并發(fā)癥會(huì)降到最低，同時(shí)操作者亦會(huì)提高操作水平。中心靜脈置管推薦意見7：實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)穿刺是重癥醫(yī)學(xué)科常規(guī)操作，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管六步法（推薦強(qiáng)度：8.06）推薦中心靜脈置管操作均按照國際推薦的六步法［47］進(jìn)行：（1）判斷動(dòng)靜脈的位置關(guān)系；（2）判斷靜脈是否通暢；（3）采用超聲平面外或平面內(nèi)法進(jìn)行穿刺；（4）超聲證實(shí)穿刺針在血管內(nèi)；（5）超聲證實(shí)穿刺導(dǎo)絲在血管內(nèi)；（6）超聲證實(shí)導(dǎo)管在血管內(nèi)。六步法的每一步均需要在超聲下完成，對采用傳統(tǒng)體表定位法操作者而言，六步法可能比較繁瑣，但對于群體操作而言，六步法必須做到，以保障患者的安全。應(yīng)用超聲引導(dǎo)需要練習(xí)實(shí)踐才能更好地應(yīng)用，有些技巧需要學(xué)習(xí)才能掌握［53］。中心靜脈置管推薦意見8：超聲引導(dǎo)的中心靜脈置管可提高第一針置管成功率，減少穿刺時(shí)間（推薦強(qiáng)度：8.17）體表定位法一般是以穿刺成功不出現(xiàn)并發(fā)癥為標(biāo)準(zhǔn)，無法要求一針穿刺成功，如第一針操作不成功即會(huì)嘗試不同角度、深度、更換有經(jīng)驗(yàn)的操作者。文獻(xiàn)報(bào)道，隨著穿刺次數(shù)增多，并發(fā)癥亦隨之增加［46］。超聲能夠明確中心靜脈位置及其毗鄰關(guān)系，是穿刺成功的重要一步，如果能正確實(shí)時(shí)穿刺引導(dǎo)，可提高穿刺成功率，減少操作相關(guān)并發(fā)癥。有證據(jù)表明，超聲引導(dǎo)下的中心靜脈置管可提高第一針成功率，減少穿刺時(shí)間［30，54,55］。動(dòng)脈置管推薦意見9：動(dòng)脈穿刺第一針成功更重要，超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈置管可提高首次穿刺成功率，推薦將超聲引導(dǎo)作為ICU內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管放置的常規(guī)操作（推薦強(qiáng)度：8）臨床上動(dòng)脈置管是通過觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)，依靠經(jīng)驗(yàn)實(shí)施盲穿完成操作，如果第一次穿刺失敗即會(huì)出現(xiàn)局部血腫、血栓等常見并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈穿刺能實(shí)時(shí)顯示動(dòng)脈的位置，便于操作者直視下進(jìn)行穿刺，是一項(xiàng)高效、簡便、安全的穿刺方法［56］。Meta分析表明，超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈置管可顯著提高第一針穿刺的成功率［57］。在ICU休克患者的搶救中，由于患者動(dòng)脈血壓低，脈搏無法觸及，經(jīng)常難以通過盲法一次穿刺置管成功，延誤了血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測和治療不及時(shí)，影響患者的搶救［58,59］。超聲引導(dǎo)下動(dòng)脈穿刺置管可以動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈血管，有效克服盲穿置管的局限性［60］；并且操作簡便，首次成功率高，相應(yīng)的并發(fā)癥率低，節(jié)省了操作時(shí)間［28］。多項(xiàng)針對超聲引導(dǎo)的橈動(dòng)脈置管的Meta分析顯示，超聲引導(dǎo)提高了首次穿刺成功率，減少橈動(dòng)脈穿刺次數(shù)，降低血腫的發(fā)生率，并可縮短橈動(dòng)脈置管時(shí)間［61,62］。故推薦將超聲引導(dǎo)作為ICU內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管放置的常規(guī)操作。胸腔穿刺推薦意見10：胸腔積液穿刺前必須通過重癥超聲了解肋間血管位置，避免穿刺損傷血管（推薦強(qiáng)度：7.91）了解肋間動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)是胸腔穿刺部位選擇的關(guān)鍵，一般來講肋間血管和神經(jīng)組成的神經(jīng)血管束從肋脊交界開始走行于肋下，由于肋間動(dòng)脈的走行在不同肋間、不同的位置與肋骨下緣距離并不一樣，隨著年齡的增加，肋間動(dòng)脈的迂曲度增加，此外，部分肋間動(dòng)脈存在解剖結(jié)構(gòu)變異，增加了傳統(tǒng)的解剖標(biāo)志定位穿刺損傷肋間動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)，肋間動(dòng)脈一旦損傷，常導(dǎo)致預(yù)后不良［63,64,65,66,67,68］。行胸腔穿刺前必須使用重癥超聲了解肋間動(dòng)脈走行，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肋間動(dòng)脈變異，避免穿刺路徑穿過肋間血管，盡量使穿刺路徑在安全區(qū)域內(nèi)穿行。使用線陣探頭配合彩色多普勒可提高對肋間血管的識(shí)別，如在預(yù)設(shè)的穿刺路徑未探及血管，提示該穿刺點(diǎn)相對安全，可降低損傷肋間血管的風(fēng)險(xiǎn)［69］。胸腔穿刺推薦意見11：胸腔穿刺前應(yīng)通過重癥超聲了解膈肌位置及膈肌運(yùn)動(dòng)度，避免呼吸驅(qū)動(dòng)過強(qiáng)時(shí)穿刺及誤傷膈?。ㄍ扑]強(qiáng)度：8）胸腔積液位于膈上胸膜腔內(nèi)，穿刺時(shí)須使用重癥超聲明確膈肌位置，確定積液位于膈上，以區(qū)別于腹腔積液或胃潴留時(shí)的胃液，同時(shí)選擇穿刺點(diǎn)應(yīng)位于膈肌以上，避免穿刺時(shí)損傷膈肌及膈下腹腔臟器［70］。此外，膈肌位置并非固定不動(dòng)，隨著呼吸上下運(yùn)動(dòng)，重癥患者常因應(yīng)激、呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)?shù)瘸霈F(xiàn)呼吸驅(qū)動(dòng)增強(qiáng)，導(dǎo)致膈肌運(yùn)動(dòng)度大。如胸腔積液的穿刺點(diǎn)靠近膈肌，當(dāng)膈肌運(yùn)動(dòng)過大時(shí)，穿刺過程可能導(dǎo)致誤傷膈肌及膈下器官，因此呼吸驅(qū)動(dòng)過強(qiáng)或膈肌運(yùn)動(dòng)度過大時(shí)，應(yīng)避免進(jìn)行胸腔積液穿刺，須在有效控制呼吸驅(qū)動(dòng)降低膈肌運(yùn)動(dòng)度后進(jìn)行穿刺［71,72］。胸腔穿刺推薦意見12：重癥超聲引導(dǎo)下進(jìn)行胸腔積液穿刺，有助于把握進(jìn)針方向、深度，避免穿刺針損傷胸腔內(nèi)臟器，減少穿刺并發(fā)癥（推薦強(qiáng)度：8.36）胸腔積液確定穿刺點(diǎn)后，穿刺過程需把握穿刺針的進(jìn)針方向和進(jìn)針深度，進(jìn)針方向通常朝向積液內(nèi)徑最大的方向。傳統(tǒng)方法是通過查體定位或超聲等影像方式確定標(biāo)記點(diǎn)及方向，該方法并不可靠，且可重復(fù)性差，干抽的概率增大［73,74,75］。有研究顯示，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生穿刺，進(jìn)針方向相同，在無可視化指導(dǎo)下均會(huì)產(chǎn)生方向偏差，而重癥超聲實(shí)時(shí)可視化指導(dǎo)的進(jìn)針方式更有利于把握進(jìn)針方向，及時(shí)調(diào)整進(jìn)針方向偏差，降低傳統(tǒng)穿刺方式由于進(jìn)針偏差導(dǎo)致的并發(fā)癥［76］。穿刺過程中針尖在胸腔盡可能靠近壁層胸膜的位置是穿刺的安全保證。一般認(rèn)為，臟層胸膜與壁層胸膜之間的距離<10mm的穿刺風(fēng)險(xiǎn)增加，需慎重穿刺［77］。使用重癥超聲直視下指導(dǎo)穿刺尤為重要，更有利于把握進(jìn)針的深度，確定針尖位置，避免針尖觸及胸腔內(nèi)臟器產(chǎn)生穿刺相關(guān)并發(fā)癥［78,79］。胸腔穿刺推薦意見13：重癥超聲有助于動(dòng)態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)胸腔穿刺、引流相關(guān)的并發(fā)癥（推薦強(qiáng)度：8.29）胸腔積液在超聲下多顯示為無回聲或低回聲，胸腔穿刺引流后，隨著積液量減少，重癥超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測可見無回聲或低回聲區(qū)域縮小，肺部受壓迫逐漸緩解，肺部可重新復(fù)張，在呼吸運(yùn)動(dòng)下，隨著肺部充氣量增加，氣水比例改變，肺部重癥超聲征象可發(fā)生相應(yīng)的改變，可由組織樣變轉(zhuǎn)變?yōu)锽線、A線，重現(xiàn)胸膜滑動(dòng)征。這種動(dòng)態(tài)改變的重癥超聲征象，有助于監(jiān)測肺復(fù)張的效果［80］。胸腔積液穿刺后須行重癥超聲檢查，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺和引流相關(guān)并發(fā)癥［81］。當(dāng)穿刺損傷肺臟層胸膜或氣體沿穿刺路徑進(jìn)入胸腔，可產(chǎn)生氣胸的相關(guān)征象（如A線，胸膜滑動(dòng)消失，平行氣流層征，出現(xiàn)肺點(diǎn)）。當(dāng)損傷肺部產(chǎn)生張力性氣胸時(shí)，重癥超聲可見心臟受壓等循環(huán)衰竭征象。重癥超聲實(shí)時(shí)指引的胸腔積液穿刺，明顯減少了相鄰臟器的損傷，如已行胸腔積液置管，但出現(xiàn)引流不暢或可凝性血性積液，借助重癥超聲沿穿刺路徑探尋，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)損傷臟器產(chǎn)生的并發(fā)癥或?qū)Ч墚愇唬?2］。胸腔穿刺推薦意見14：重癥超聲有助于發(fā)現(xiàn)氣胸，確定氣胸范圍（推薦強(qiáng)度：8.12）肺部超聲檢查診斷氣胸的敏感度、準(zhǔn)確性及陰性預(yù)測值遠(yuǎn)高于胸部X線檢查，與CT檢查接近［83］。肺部超聲診斷氣胸時(shí)需認(rèn)清胸膜滑動(dòng)征、肺搏動(dòng)征、B線、實(shí)變和肺點(diǎn)等幾種征象。當(dāng)肺部超聲發(fā)現(xiàn)胸膜滑動(dòng)征消失，出現(xiàn)平流層征，并找到肺點(diǎn)時(shí)可診斷氣胸［84,85］。雖然存在上述征象并找到肺點(diǎn)診斷氣胸的特異度幾乎達(dá)到100%，但大多數(shù)情況下，由于肺壓縮的程度不同，且重癥患者的氣胸有時(shí)為局灶性氣胸，確定肺點(diǎn)一定困難。因此，當(dāng)臨床懷疑存在氣胸時(shí)，應(yīng)對逐個(gè)肋間的肺組織進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)胸膜滑動(dòng)征、肺搏動(dòng)征、B線、實(shí)變、胸腔積液等征象，首先能除外檢查部位是否存在氣胸［86,87］。肺點(diǎn)的位置可以用來半定量評估氣胸范圍的大小。檢查者可通過臨近肋間隙尋找肺點(diǎn)，評估氣胸范圍。一般來講，若是小范圍氣胸，肺點(diǎn)會(huì)在前胸部，若是大范圍氣胸，肺點(diǎn)會(huì)往外側(cè)移動(dòng)［88］。胸腔穿刺推薦意見15：重癥超聲不能完全替代其他影像學(xué)檢查，僅在緊急狀態(tài)下指導(dǎo)氣胸穿刺（推薦強(qiáng)度：7.94）肺點(diǎn)可以在壓縮的肺和氣胸交界區(qū)域找到，壓縮的肺隨著呼吸運(yùn)動(dòng)使臟層和壁層胸膜的接觸點(diǎn)產(chǎn)生移動(dòng)，形成了平流層征和沙灘征的交界點(diǎn)，即肺點(diǎn)。雖然找到肺點(diǎn)診斷氣胸的特異度幾乎達(dá)到100%，但大多數(shù)情況下，由于肺壓縮的程度不同，且重癥患者的氣胸有時(shí)為局灶性氣胸，確定肺點(diǎn)存在一定困難［89,90］。若氣胸范圍非常大，肺組織被全部壓縮至肺門，肺無任何移動(dòng)，即無法找到肺點(diǎn)［91,92,93］。因此重癥超聲不能完全替代其他影像學(xué)檢查，當(dāng)無法明確氣胸存在時(shí)，應(yīng)聯(lián)合其他影像學(xué)檢查如X線胸片、CT等進(jìn)一步明確診斷。除非高度懷疑患者張力性氣胸需要緊急處理，經(jīng)過診斷性穿刺明確后，才可在緊急狀態(tài)下指導(dǎo)氣胸穿刺。腹腔穿刺推薦意見16：超聲可識(shí)別腹壁血管，可降低腹腔穿刺出血風(fēng)險(xiǎn)（推薦強(qiáng)度：8.06）腹壁血腫的發(fā)生率為1%~2%，合并出血的患者病死率高、住院時(shí)間長，醫(yī)療費(fèi)用增加［94］。避免腹壁出血的關(guān)鍵在于識(shí)別門靜脈高壓形成的側(cè)支及腹壁下動(dòng)脈［95］。擴(kuò)張的腹壁靜脈因肉眼可見，容易避開。腹壁下動(dòng)脈位于腹中線兩側(cè)5~6cm處［96］，與兩條靜脈伴行，但解剖變異較大，特別是肥胖患者［97］，需要超聲確認(rèn)動(dòng)脈位置，避免穿刺損傷。選用超聲高頻線陣探頭（6~12MHz）完整顯示腹壁，識(shí)別腹壁下動(dòng)脈的二維結(jié)構(gòu)，再用彩色多普勒及脈沖多普勒超聲檢查進(jìn)一步確認(rèn)［98］。亦可從腹股溝韌帶中點(diǎn)向頭側(cè)追蹤腹壁下動(dòng)脈，標(biāo)記血管走向，避免穿刺損傷［99］。腹腔穿刺推薦意見17：超聲識(shí)別腹腔內(nèi)臟器可減少腹腔穿刺損傷（推薦強(qiáng)度：8.44）超聲識(shí)別胃、腸、肝、脾、腎、膀胱等腹腔內(nèi)器官，可避免損傷［100］。腸道是腹腔穿刺最易受損的器官，穿刺導(dǎo)致腸穿孔的發(fā)生率為0.8%［101］，多個(gè)巨大腸袢，黏附于腹壁上的腸袢，均明顯增加腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)［102］。穿刺前識(shí)別腸管是避免損傷的關(guān)鍵。橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸屬腹膜內(nèi)位器官，含氣量多時(shí)，可自由漂浮于腹水前方；升結(jié)腸和降結(jié)腸屬腹膜間位器官，相對固定于腹膜后。由于腸系膜脂肪密度低，小腸常排列在垂直漂浮的腸系膜兩側(cè)［103］。腸腔內(nèi)氣體含量少時(shí)，超聲可見特征性的結(jié)腸袋和環(huán)狀小腸皺襞及節(jié)段運(yùn)動(dòng)?？刂拼┐提樳M(jìn)針深度小于皮膚表面至最淺腸袢的距離，可明顯降低腸道損傷風(fēng)險(xiǎn)［99］。值得注意的是，腹水和腹內(nèi)器官（特別是腸管）在體位改變或深呼吸時(shí)，容易發(fā)生移位［100］。若患者改變體位或定位與穿刺時(shí)間間隔過長，需重新進(jìn)行超聲評估，以保證穿刺的安全性。腰椎穿刺推薦意見18：超聲引導(dǎo)腰椎穿刺可優(yōu)化穿刺間隙，縮短穿刺過程，尤對特定患者，如肥胖、超重、嬰幼兒等更為明顯（推薦強(qiáng)度：7.85）影像引導(dǎo)腰椎穿刺是一種常用的技術(shù)，傳統(tǒng)使用透視引導(dǎo)完成［104］。而超聲與透視比具有特定優(yōu)勢，直接可視鞘囊、髓質(zhì)圓錐、神經(jīng)根和未完全骨化的結(jié)構(gòu)［105］。超聲引導(dǎo)腰椎穿刺術(shù)，能直觀顯示棘突間隙寬度、黃韌帶深度和脊柱骨異常等，確定最寬間隙，引導(dǎo)選擇更佳的穿刺位置及測量穿刺徑路。有研究通過超聲測量腰椎發(fā)現(xiàn)，坐位屈頸，可增加棘突間隙；坐位或側(cè)臥位髖關(guān)節(jié)屈曲，可增加棘突間隙；側(cè)臥位屈頸，棘突間隙未見顯著改變；提示，超聲引導(dǎo)下可通過優(yōu)化穿刺體位創(chuàng)造更好的穿刺條件［106］。一項(xiàng)Meta分析顯示，超聲應(yīng)用于腰椎穿刺，雖不增加穿刺成功率，但可減少嘗試次數(shù)和創(chuàng)傷性穿刺操作次數(shù)［107,108］。應(yīng)用顯示人群包括肥胖、超重（體重指數(shù)>30kg/m2）、嬰幼兒、孕婦、急診患者、腰椎術(shù)后（內(nèi)固定）者、脊柱畸形（側(cè)彎畸形、融合畸形）者［109,110,111,112,113］?？梢姡曇龑?dǎo)腰椎穿刺在特定人群中顯示潛在的獲益。腰椎穿刺推薦意見19：超聲引導(dǎo)腰椎穿刺，通過骶骨、中線及椎間盤間隙定位和優(yōu)化穿刺部位，識(shí)別黃韌帶以選擇穿刺針和穿刺深度（推薦強(qiáng)度：8.03）超聲引導(dǎo)腰椎穿刺常選擇低頻曲陣探頭，對瘦小患者及超聲初學(xué)者可選擇能生成高分辨率圖像的高頻線陣探頭。規(guī)范流程：（1）定位和優(yōu)化穿刺間隙：首先確定骶骨，并通過向上滑動(dòng)超聲探頭依次識(shí)別腰椎棘突；然后確定中線，將超聲探頭準(zhǔn)確居中在每個(gè)棘突上，并做一個(gè)垂直于超聲探頭的標(biāo)記，腰椎穿刺表示脊柱的中線；確定椎間盤水平：將超聲探頭置于腰3或腰4椎骨上，順時(shí)穿刺針旋轉(zhuǎn)90，使超聲波束在中線上縱向?qū)R。結(jié)合以上步驟沿脊柱中線滑動(dòng)超聲探頭，以確定最寬的棘突間空間。（2）選擇穿刺針和確定穿刺深度：首先識(shí)別黃韌帶，表現(xiàn)為一條高回聲水平線、位于椎板或關(guān)節(jié)突深處。充滿液體的硬腦膜囊在黃韌帶和后縱韌帶之間呈無回聲；測量皮膚-黃韌帶距離，指導(dǎo)選擇合適長度的穿刺針和測量穿刺深度。超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下能清楚地在穿刺針尖進(jìn)入黃韌帶時(shí)對其進(jìn)行跟蹤。將超聲探頭置于最寬的腰椎棘突間隙，朝向中線旋轉(zhuǎn)45，進(jìn)入斜旁正中位觀察。超聲探頭從上一椎骨的棘突至下一椎骨的椎板的平面內(nèi)對齊，可清楚顯示椎板、黃韌帶、椎管和后縱韌帶。將針頭插入超聲探頭下方，穿刺針插入超聲波束平面內(nèi)。需注意，由于上一棘突的陰影，針尖在穿透黃韌帶時(shí)通常無法繼續(xù)實(shí)時(shí)引導(dǎo)，即便這樣仍可提高穿刺效率，減少操作損傷，特別是對肥胖等困難穿刺患者尤為重要［114］。超聲引導(dǎo)下心包穿刺推薦意見20：重癥超聲有助于心包積液的量與性狀的評估，以及心包填塞的診斷（推薦強(qiáng)度：8.6）心包填塞是一種危及生命的疾病，體征包括頸靜脈怒張、心音低弱遙遠(yuǎn)、低血壓和休克等。但如果僅依據(jù)體檢和臨床癥狀，很難準(zhǔn)確評估心包狀況。而重癥超聲在心包積液和心包填塞的評估中起著重要的作用。心包積液表現(xiàn)為心包兩層之間的無回聲間隙。重癥超聲可以早期檢測到心包積液，同時(shí)可以評估積液的位置、量、性狀及對心功能的影響。重癥超聲評估的順序和重點(diǎn)：（1）區(qū)分全局性或局限性積液；（2）對積液進(jìn)行量化；（3）描述液體形態(tài)；（4）分析對血流動(dòng)力學(xué)影響［115］。急性發(fā)作時(shí)，少量的心包積液可引起心臟填塞，慢性發(fā)展可使心包的彈性纖維伸展，對血流動(dòng)力學(xué)的影響反而較小。需要注意的是，出現(xiàn)局限性心包積液時(shí)，選擇手術(shù)治療而不是心包穿刺術(shù)。超聲引導(dǎo)下心包穿刺推薦意見21：建議應(yīng)用重癥超聲選擇心包積液的穿刺部位（推薦強(qiáng)度：8.57）當(dāng)出現(xiàn)心包填塞時(shí)，超聲征象為收縮末期右心房塌陷、舒張?jiān)缙谟倚氖宜?、心臟擺動(dòng)征和下腔靜脈擴(kuò)張固定（下腔靜脈內(nèi)徑>2.5cm，吸氣下腔靜脈塌陷<50%）。右心房塌陷時(shí)長超過1/3個(gè)心動(dòng)周期，對診斷心包填塞的敏感性較高。心包填塞是心包穿刺術(shù)的主要指征，占心包穿刺術(shù)的80%。根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)心包疾病管理指南，心包填塞是心包穿刺術(shù)的Ⅰ級指征，大量（>20mm）心包積液（Ⅱa類推薦）亦可考慮行心包穿刺術(shù)。根據(jù)重癥超聲征象行心包穿刺術(shù)引流的相對指征：（1）右心房和/或右心室在舒張期塌陷；（2）1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)大量積液。當(dāng)積液自行消退時(shí)，通常不進(jìn)行心包穿刺術(shù)，或者可以使用侵入性較小的方法診斷和治療積液的來源［116］。超聲引導(dǎo)下心包穿刺傳統(tǒng)的盲穿是一項(xiàng)危險(xiǎn)的臨床操作，可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。對有經(jīng)驗(yàn)的操作者，超聲引導(dǎo)下的心包穿刺術(shù)是首選，重癥超聲可以確定積液最大且最易通過心包穿刺針進(jìn)入的部位，測量胸壁至積液的距離以及從壁層心包至心外膜的距離，找到最佳穿刺點(diǎn)，以避免對肺、肝臟或其他臟器的損傷。一項(xiàng)心包穿刺并發(fā)癥的臨床研究顯示，超聲引導(dǎo)下心包穿刺成功率高（97%），嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低（1.2%）［117］。在心包穿刺術(shù)中，有三種進(jìn)針途徑，胸骨旁入路、劍突下入路、心尖入路。選擇左胸骨旁入路穿刺時(shí)，將穿刺針進(jìn)入胸骨附近，通常位于左側(cè)第五、六肋間。該入路觸發(fā)氣胸的風(fēng)險(xiǎn)較高。選擇劍突下入路時(shí)，將穿刺針在劍突和左肋緣之間進(jìn)入，指向左肩，與皮膚成15~30角。這一入路可避開冠狀動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈。該入路對胸膜、肝臟或胃的損傷與對膈膜和膈神經(jīng)的刺激導(dǎo)致的心動(dòng)過緩和休克的發(fā)生率、以及與操作相關(guān)的病死率較其他入路高。超聲引導(dǎo)下心包穿刺心尖入路，需將穿刺針進(jìn)入左乳頭外的肋間隙。這種入路心尖很容易被刺穿，并引起室顫，緊急情況時(shí)不建議使用此方法。進(jìn)針的正確標(biāo)志應(yīng)對應(yīng)心包空間最靠近超聲探頭的區(qū)域，且積液最多；這個(gè)部位在心尖部比在肋下更常見。入路選擇需要考慮積液位置、患者體位和臨床情況后決定［117,118］。超聲引導(dǎo)的腹膜后穿刺推薦意見22：腹膜后穿刺可在超聲引導(dǎo)、內(nèi)鏡超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行。床旁超聲引導(dǎo)的腹膜后穿刺是CT引導(dǎo)下穿刺的有效補(bǔ)充（推薦強(qiáng)度：7.91）超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮、內(nèi)鏡超聲下經(jīng)胃或十二指腸或介入科在CT引導(dǎo)下腹膜后穿刺，均是進(jìn)行微創(chuàng)腹膜后穿刺可選的方法，用于腹膜后病灶的診斷和引流。胰腺周圍壞死或合并感染是目前臨床最常見的需行腹膜后操作的疾病，相對于開放性清創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)皮或經(jīng)內(nèi)鏡引流具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，尤其對全身炎癥反應(yīng)重、難以耐受手術(shù)操作的患者，先行局部減壓引流是可選的方案［119］，一項(xiàng)微創(chuàng)方法和手術(shù)方法治療急性壞死性胰腺炎的對比性研究中，88例經(jīng)皮引流的急性壞死性胰腺炎患者中，35%的患者僅用經(jīng)皮導(dǎo)管引流即可治愈，65%的患者需要在經(jīng)皮引流后再行視頻輔助腹膜后清創(chuàng)術(shù)（videoscopicassistedretroperitonealdebridemen，超聲引導(dǎo)的腹膜后穿刺VARD）［120,121］，且在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，從微創(chuàng)引流減壓開始的逐步遞增的手術(shù)策略，能使合并胰腺壞死的患者遠(yuǎn)期發(fā)生切口疝更少，發(fā)生胰腺內(nèi)分泌或者外分泌功能不全更少［122］。CT引導(dǎo)下腹膜后穿刺，對腹膜后病灶的定位更精準(zhǔn)。但腹膜后感染的患者通常存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、急性呼吸窘迫綜合征等特殊情況，限制了患者的CT檢查。而床旁重癥超聲具有可重復(fù)性、床旁操作等優(yōu)勢，更適合重癥患者，是介入科治療的有效補(bǔ)充。體外膜肺氧合（ECMO）置管推薦意見23：應(yīng)使用重癥超聲優(yōu)化ECMO置管部位、選擇置管內(nèi)徑、提高置管安全性（推薦強(qiáng)度：8.54）ECMO置管前，應(yīng)使用重癥超聲篩查目標(biāo)血管，選擇內(nèi)徑大、內(nèi)膜正常的動(dòng)靜脈，避開狹窄、血栓、動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化等病變的血管。通過超聲測量血管內(nèi)徑以選擇置管尺寸，所選尺寸（Fr）不應(yīng)超過內(nèi)徑（mm）×3［123］。應(yīng)用重癥超聲平面內(nèi)或平面外技術(shù)，動(dòng)態(tài)引導(dǎo)穿刺過程，可減少血管損傷，提高穿刺成功率［124,125,126,127］。應(yīng)用導(dǎo)絲引導(dǎo)ECMO置管時(shí)，需全程保持導(dǎo)絲和置管的可視化，確保置管在目標(biāo)血管內(nèi)，并達(dá)到目標(biāo)位置。在置管過程中導(dǎo)絲或置管失去可視化，應(yīng)警惕移位至分支血管、血管外甚至損傷心臟，并使用超聲快速篩查損傷部位并引導(dǎo)救治，必要時(shí)請外科協(xié)助處理。心肺復(fù)蘇時(shí)鑒別股動(dòng)脈、股靜脈困難時(shí)，可通過導(dǎo)絲在下腔靜脈、腹主動(dòng)脈內(nèi)征象協(xié)助鑒別［128,129,130］。體外膜肺氧合（ECMO）置管推薦意見24：應(yīng)用超聲定位ECMO引流管尖端，建議V-AECMO模式時(shí)引流管尖端位于下腔靜脈和右心房交界處，以保證充分引流；V-VECMO模式時(shí)引流管尖端位于下腔靜脈、肝靜脈匯入處，以減少再循環(huán)（推薦強(qiáng)度：8.5）應(yīng)用超聲識(shí)別下腔靜脈內(nèi)或心腔內(nèi)ECMO引流管雙軌征，結(jié)合彩色血流多普勒，定位ECMO引流管尖端位置。一般而言，V-AECMO模式時(shí)引流管尖端位于下腔靜脈和右心房交界處，以保證充分引流，在引流不足或南北綜合征時(shí)，引流管可位于右心房內(nèi)或上腔靜脈以增加引流，改善上半身乏氧［28，124,125，127,128，131］，但需避免導(dǎo)管接觸血管內(nèi)壁和心臟結(jié)構(gòu)。V-VECMO模式時(shí)，引流管尖端位于下腔靜脈肝靜脈匯入處［123］，與上腔靜脈回流管保持一定距離以減少再循環(huán)［132］。體外膜肺氧合（ECMO）置管推薦意見25：ECMO運(yùn)行過程中出現(xiàn)引流端負(fù)壓增加、管路抖動(dòng)、流量急劇下降或不穩(wěn)定、氧飽和度下降等時(shí)，應(yīng)常規(guī)行下腔靜脈和ECMO導(dǎo)管超聲檢查（推薦強(qiáng)度：8.46）當(dāng)患者血容量不足、下腔靜脈塌陷、引流管移位、與下腔靜脈貼壁或引流端血栓形成時(shí)，易因引流不暢而呈現(xiàn)引流端負(fù)壓增加、管路抖動(dòng)、流量急劇下降或上下起伏不穩(wěn)定、氧飽和度下降等時(shí)，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用超聲檢查劍突下下腔靜脈和ECMO引流管，快速確定容量狀態(tài)、引流管位置及尖端血栓等問題，指導(dǎo)液體治療、調(diào)整導(dǎo)管位置及抗凝等治療［129，133］。ECMO運(yùn)行過程中氧飽和度下降亦可能與回流管尖端移位、與引流管尖端過于靠近有關(guān)，因此在排除引流管位置問題后，亦需要檢查回流管位置。體外膜肺氧合（ECMO）置管推薦意見26：經(jīng)食管超聲（TEE）是引導(dǎo)上腔靜脈內(nèi)V-VECMO雙腔管置入的必備工具（推薦強(qiáng)度：8.35）上腔靜脈位于胸腔內(nèi)，受肺部氣體影響，經(jīng)胸超聲難以探及，因此TEE應(yīng)作為引導(dǎo)上腔靜脈ECMO置管的必備工具。食管中段雙腔和改良雙腔切面可清晰顯示下腔靜脈、上腔靜脈、三尖瓣和右心房，應(yīng)在上、下腔靜脈中觀察導(dǎo)絲，尖端位于下腔靜脈內(nèi)肝靜脈出口離心端；過程中確認(rèn)導(dǎo)絲和導(dǎo)管未穿過三尖瓣進(jìn)入右心室、穿過房間隔缺損或進(jìn)入冠狀竇。超聲有助于識(shí)別導(dǎo)絲和導(dǎo)管移位。ECMO導(dǎo)管尖端定位亦離不開TEE。上腔靜脈內(nèi)置入V-VECMO雙腔管（dual-lumencannula，DLC）時(shí)必須聯(lián)合TEE和TTE劍突下切面，確認(rèn)導(dǎo)管尖端在下腔靜脈中，并進(jìn)一步通過彩色多普勒血流確認(rèn)回流血流向三尖瓣方向，確保最小化再循環(huán)，提升ECMO效能［134］。雙管V-VECMO模式下，上腔靜脈回流管和下腔靜脈引流管尖端之間的距離，是再循環(huán)的主要影響因素，需保持一定距離［135］。體外膜肺氧合（ECMO）置管推薦意見27：外周型V-AECMO股動(dòng)脈置管，遠(yuǎn)端肢體易發(fā)生缺血性損傷，建議在超聲下引導(dǎo)放置遠(yuǎn)端灌注管（推薦強(qiáng)度：8.55）外周型V-AECMO股動(dòng)脈置管，遠(yuǎn)端肢體易發(fā)生缺血性損傷，對存在股動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄等外周動(dòng)脈疾病及心肺復(fù)蘇高?；颊?，建議預(yù)防性放置遠(yuǎn)端灌注管（distalperfusioncannula，DPC）以降低肢體缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)，亦有常規(guī)預(yù)防性放置遠(yuǎn)端灌注管。需密切監(jiān)測股動(dòng)脈置管側(cè)遠(yuǎn)端肢體缺血缺氧表現(xiàn)、血清生化指標(biāo)的變化趨勢、近紅外光譜氧飽和度等防范缺血發(fā)生，當(dāng)出現(xiàn)皮膚發(fā)紺、皮溫降低、動(dòng)脈搏動(dòng)消失、肌酸激酶進(jìn)行性升高、組織氧飽和度下降等時(shí)，需積極放置遠(yuǎn)端肢體灌注管以改善血供。遠(yuǎn)端灌注管放置在股淺動(dòng)脈，血管狹窄、血流明顯減少常導(dǎo)致置管困難，必須在超聲下根據(jù)血管走行引導(dǎo)穿刺和置管，提高置管安全性和成功率。置管接入體外循環(huán)后，可進(jìn)一步通過超聲彩色多普勒確認(rèn)灌注血流［136,137,138］。體外膜肺氧合（ECMO）置管推薦意見28：應(yīng)常規(guī)使用超聲對ECMO置管常見并發(fā)癥進(jìn)行篩查（推薦強(qiáng)度：8.37）ECMO置管并發(fā)癥包括血管損傷（血腫、動(dòng)脈夾層、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺）、腹腔出血、胸腔出血、氣胸、心臟損傷、遠(yuǎn)端肢體缺血、靜脈血栓形成、ECMO導(dǎo)管移位、置管失誤等，這些并發(fā)癥可通過超聲二維影像結(jié)合超聲彩色多普勒篩查發(fā)現(xiàn)［123，132］。應(yīng)在置管后、運(yùn)維管理過程中和撤離ECMO后進(jìn)行常規(guī)篩查，以早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時(shí)處理，提高ECMO救治成功率，改善患者預(yù)后。鼻腸管放置推薦意見29：放置鼻腸管前建議使用重癥超聲評估胃竇面積和功能（推薦強(qiáng)度：8.06）重癥患者胃腸功能障礙主要包括胃竇運(yùn)動(dòng)障礙和胃排空延遲，此時(shí)經(jīng)胃喂養(yǎng)可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃食管反流造成吸入性肺炎。且經(jīng)胃不耐受和高胃殘余會(huì)使腸內(nèi)喂養(yǎng)頻繁中斷，甚至停止造成喂養(yǎng)不足，顯著延長住ICU時(shí)間、延長機(jī)械通氣時(shí)間及出現(xiàn)感染等并發(fā)癥［139］。因此，對高胃殘余量、高誤吸風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)胃喂養(yǎng)無法獲得充足營養(yǎng)支持的重癥患者，建議放置鼻腸管行幽門后喂養(yǎng)［140］。超聲胃竇單切面法測量胃竇橫截面積（cross-sectionalarea，CSA）與胃容積存在良好相關(guān)性［141］。通過測定胃竇運(yùn)動(dòng)指數(shù)（motiliteindex，MI）可反映重癥患者胃排空和胃動(dòng)力情況［141,142］。鼻腸管放置由于胃腸動(dòng)力障礙，放置過程中鼻腸管尖端不易通過幽門，為提高置管成功率，建議置管前禁食6~8h［143］，并予患者胃復(fù)安，增加胃收縮的幅度改善胃排空，同時(shí)放松幽門括約肌和十二指腸球部以促進(jìn)胃蠕動(dòng)［144］。當(dāng)超聲檢測胃內(nèi)容物過多、胃腔內(nèi)存在強(qiáng)回聲氣體時(shí)，應(yīng)先放置胃管行胃腸減壓，盡量使胃排空后再拔除胃管，以增加置管成功率［145］。放置過程中患者右側(cè)臥位，依靠重力使鼻腸管尖端更易通過幽門。胃竇距離體表較近，位置相對固定，超聲檢測胃竇評估胃內(nèi)容積成功率明顯高于胃底和胃體［146］。重癥超聲測量胃竇收縮幅度（ACA）對預(yù)測鼻腸管尖端成功通過幽門和Treitz韌帶意義更大［142］。鼻腸管放置推薦意見30：重癥超聲可以通過雙軌征、食管充氣征第一時(shí)間判斷鼻腸管進(jìn)入食管（推薦強(qiáng)度：8.09）傳統(tǒng)盲插置管方法依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)，插管成功率較低，且可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥；其中營養(yǎng)管位置不當(dāng)造成的并發(fā)癥危害最大，包括置管時(shí)位置不當(dāng)和置管后移位。若留置過程中誤將營養(yǎng)管置入氣管內(nèi)，甚至穿破肺組織，可引起氣胸、血胸、支氣管胸膜瘺等惡性并發(fā)癥［147］；亦可能出現(xiàn)營養(yǎng)管盤曲在咽后壁、顱底骨折患者營養(yǎng)管誤入顱內(nèi)等其他并發(fā)癥［148］。重癥超聲可實(shí)時(shí)監(jiān)測食管、氣管和營養(yǎng)管，確定放置位置。食管毗鄰氣管和頸動(dòng)脈，從超聲可見由氣道、食管和頸動(dòng)脈構(gòu)成的三角結(jié)構(gòu)［149］。在此切面通過超聲靜態(tài)觀察食管內(nèi)雙軌征來確定導(dǎo)管進(jìn)入食管，但可能存在顯示不清或先前胃管干擾問題。通過超聲動(dòng)態(tài)觀察食管充氣征方法，可第一時(shí)間定位營養(yǎng)管進(jìn)入食管：（1）將營養(yǎng)管經(jīng)鼻插入20~25cm深度，超聲探頭置于三角結(jié)構(gòu)處即食管橫切面觀察。（2）向營養(yǎng)管內(nèi)快速注射10ml氣體，如果觀察到隨氣體注入食管內(nèi)，出現(xiàn)類似支氣管充氣征表現(xiàn)的強(qiáng)回聲影時(shí)，提示營養(yǎng)管已進(jìn)入食管［150］。（3）將超聲探頭旋轉(zhuǎn)90行縱切面檢查，向營養(yǎng)管內(nèi)注射10ml氣體后，可見雙軌征中間有強(qiáng)回聲通過，同樣提示營養(yǎng)管已進(jìn)入食管［150］。鼻腸管放置推薦意見31：應(yīng)用重癥超聲可通過雙軌征、云霧征等判斷鼻腸管已通過幽門（推薦強(qiáng)度：8.06）鼻腸管置入，適用于胃排空障礙的患者，可減少反流，降低誤吸發(fā)生率，增加患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性［151］。應(yīng)用重癥超聲篩查雙軌征直接判斷鼻腸管位置：（1）將超聲凸陣探頭置于患者劍突下，縱切胃竇，幽門管內(nèi)出現(xiàn)雙軌征時(shí)提示鼻腸管通過幽門。（2）可通過超聲檢查在膽囊后下方、胰頭上方、膽總管、門靜脈及下腔靜脈的前方定位十二指腸球部。（3）通過超聲檢查在腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜上靜脈定位十二指腸水平部。若出現(xiàn)雙軌征，提示營養(yǎng)管已通過十二指腸水平段［152］。留置鼻腸管過程中，超聲探頭掃查患者胃竇處出現(xiàn)云霧征并向右側(cè)擴(kuò)散，提示營養(yǎng)管到達(dá)胃竇；超聲探頭掃查患者幽門處出現(xiàn)云霧征并向左側(cè)擴(kuò)散，提示營養(yǎng)管尖端通過幽門。超聲聯(lián)合胃竇漸進(jìn)式注水法，有助于引導(dǎo)空腸營養(yǎng)管尖端位置和胃竇的相對位置變化，逐步引導(dǎo)導(dǎo)管進(jìn)入幽門和十二指腸［150］。鼻腸管放置單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅的闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分的表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進(jìn)行簡單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們設(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅的闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓。氣管插管推薦意見32：重癥超聲可通過動(dòng)態(tài)、靜態(tài)觀察氣管、食管和肺的超聲征象，判斷氣管插管是否進(jìn)入氣道（推薦強(qiáng)度：7.82）由于氣管內(nèi)為氣體，超聲有時(shí)不易顯示氣管內(nèi)導(dǎo)管的影像，建議通過動(dòng)態(tài)、靜態(tài)法第一時(shí)間判斷氣管插管是否進(jìn)入氣管。插管過程中使用短軸切面實(shí)時(shí)觀察氣管及毗鄰食管內(nèi)運(yùn)動(dòng)圖像的變化，協(xié)助判斷插管是否進(jìn)入氣管［153］。插管后通過觀察氣管和食管內(nèi)的超聲征象，并結(jié)合旋轉(zhuǎn)法可再次確認(rèn)插管的位置［154］。肺部超聲通過觀察雙側(cè)肺的胸膜滑動(dòng)征、窗簾征及膈肌位移狀況，進(jìn)一步確認(rèn)插管是否在氣管內(nèi)或過深。經(jīng)皮氣切推薦意見33：使用超聲進(jìn)行氣道評估可了解氣管周圍的解剖情況，并確定氣管軟骨環(huán)間隙定位，一般選擇第2、3軟骨環(huán)穿刺（推薦強(qiáng)度：8.09）超聲評估氣道時(shí)，超聲探頭方向包括橫切檢查（橫斷面）和縱切檢查（矢狀面和矢狀旁），顯示氣管軟骨環(huán)結(jié)構(gòu)及其周邊結(jié)構(gòu)。若患者已接受氣管插管機(jī)械通氣，氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)顯示為雙軌征［155］。在經(jīng)皮氣管切開手術(shù)中，頸部超聲有助于識(shí)別氣管及其周圍解剖結(jié)構(gòu)，可測量氣管前壁的皮膚和軟組織厚度，定位穿刺點(diǎn)，并引導(dǎo)穿刺置管。經(jīng)皮氣管切開放置導(dǎo)管的理想位置是第2、3氣管軟骨環(huán)間隙［155,156］?？v切面超聲檢查可定位環(huán)狀軟骨和氣管軟骨環(huán)，以幫助選擇穿刺部位。尤其是當(dāng)觸診定位穿刺點(diǎn)困難時(shí)，如肥胖患者，超聲評估和引導(dǎo)穿刺尤為重要。在操作過程中，可在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確穿刺氣管中線的目標(biāo)氣管軟骨環(huán)間隙。經(jīng)皮氣切有研究發(fā)現(xiàn)，約1/4的患者在超聲評估后需要改變經(jīng)皮氣管切開的穿刺部位［157］。一項(xiàng)重癥患者傳統(tǒng)體表定位經(jīng)皮氣管切開術(shù)與超聲引導(dǎo)下氣管切開術(shù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究［158］和一項(xiàng)采用長軸入路實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮擴(kuò)張性氣管切開術(shù)與體表定位法的比較［159］，兩項(xiàng)研究均顯示，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)提高了經(jīng)皮氣管切開首次穿刺的成功率和準(zhǔn)確性。因此，實(shí)施經(jīng)皮氣管切開應(yīng)常規(guī)使用超聲引導(dǎo)，尤其是對觸診軟骨環(huán)定位困難的患者。經(jīng)皮氣切推薦意見34：推薦使用超聲識(shí)別氣管前的甲狀腺和無名動(dòng)脈，超聲引導(dǎo)穿刺可減少甲狀腺和氣管前血管損傷等并發(fā)癥（推薦強(qiáng)度：8.02）超聲橫切面可識(shí)別氣道相關(guān)的動(dòng)脈、靜脈、甲狀腺、環(huán)狀軟骨、氣管環(huán)，有時(shí)亦可識(shí)別氣管插管。早期的病例報(bào)告發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)嚴(yán)重出血事件與未識(shí)別和未預(yù)料到的血管解剖變化有關(guān)［160］。已有研究證實(shí)，與解剖標(biāo)志定位比，超聲引導(dǎo)可顯著提高經(jīng)皮氣管切開術(shù)的首次穿刺成功率和準(zhǔn)確性，盡管差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但超聲引導(dǎo)穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率更低［158］。因此，超聲可視化評估和引導(dǎo)操作可提高穿刺置管成功率，可能減少氣管周圍組織損傷和出血等并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)皮氣切推薦意見35：建議使用超聲聯(lián)合纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)皮氣管切開，以進(jìn)一步減少并發(fā)癥（推薦強(qiáng)度：8.21）在經(jīng)皮氣管切開過程中，通常在直接喉鏡下后退氣管插管至球囊位于聲帶正下方，對短頸患者，此時(shí)氣管插管的尖端可能位于穿刺點(diǎn)或遠(yuǎn)端，在插入導(dǎo)絲、擴(kuò)張和氣管切開術(shù)放置經(jīng)皮氣切管過程中可能造成干擾。使用纖維支氣管鏡引導(dǎo)可直視下避免上述干擾，確認(rèn)氣管中線穿刺，直視氣管后壁以避免損傷，但仍存在并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，對機(jī)械通氣危重患者行超聲引導(dǎo)下與支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮氣管切開比，兩組轉(zhuǎn)外科手術(shù)概率無差異，且均無重大并發(fā)癥發(fā)生［161］。另一項(xiàng)回顧性研究顯示，對肥胖的危重患者，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮氣管切開比纖維支氣管鏡引導(dǎo)減少了穿刺次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少了肥胖重癥患者的術(shù)中出血［162］。Alansari等［163］建議，在經(jīng)皮氣管切開術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后使用超聲。一項(xiàng)Meta分析亦顯示，超聲引導(dǎo)與纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)皮氣管切開比，主要與次要并發(fā)癥的發(fā)生率，與解剖標(biāo)志定位經(jīng)皮氣管切開比，超聲可降低次要并發(fā)癥的發(fā)生率［164］。超聲聯(lián)合纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)皮氣管切開，既可以準(zhǔn)確定位并避免氣管前壁組織結(jié)構(gòu)的損傷與出血，亦可避免氣管后壁的損傷，從而最大化的減少并發(fā)癥發(fā)生。超聲引導(dǎo)環(huán)甲膜穿刺切開術(shù)推薦意見36：建議對肥胖或氣管移位的患者選用高頻線陣超聲探頭（5~10MHz）識(shí)別環(huán)甲膜，并定位環(huán)甲膜穿刺點(diǎn)（推薦強(qiáng)度：8.03）緊急環(huán)甲膜穿刺切開術(shù)適用于使用面罩、聲門上裝置無法維持患者氧合，或無法實(shí)施氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，且需要快速定位穿刺建立人工氣道實(shí)施通氣。有研究發(fā)現(xiàn)，在模擬緊急環(huán)甲膜穿刺，醫(yī)師按照體表標(biāo)志快速定位環(huán)甲膜的準(zhǔn)確性欠佳，超聲可以幫助確定環(huán)甲膜切開術(shù)的解剖標(biāo)志［165］。Barbe等［166］的研究發(fā)現(xiàn)，對住院醫(yī)師進(jìn)行觸診和超聲定位肥胖患者環(huán)甲膜的技能培訓(xùn)，無論培訓(xùn)結(jié)束當(dāng)時(shí)，抑或在培訓(xùn)6個(gè)月后，住院醫(yī)師使用超聲比體表標(biāo)志定位環(huán)甲膜準(zhǔn)確性更高。Owada等［167］報(bào)道了一例因右側(cè)頸部腫瘤壓迫，導(dǎo)致氣管向左側(cè)移位的患者突發(fā)意識(shí)喪失和氧合下降，使用超聲定位成功為患者進(jìn)行快速環(huán)甲膜穿刺切開術(shù)，無并發(fā)癥發(fā)生，因此建議，對疑似氣管移位的患者進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺切開前，使用超聲掃描定位。神經(jīng)阻滯推薦意見37：超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯技術(shù)在重癥領(lǐng)域有著廣泛的應(yīng)用前景，推薦更多的研究和探索（推薦強(qiáng)度：8.15）區(qū)域神經(jīng)阻滯是疼痛治療、骨科、血管治療、圍術(shù)期輔助麻醉等多領(lǐng)域的經(jīng)典操作。床旁超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)神經(jīng)阻滯，既能精確引導(dǎo)穿刺路徑和定位，亦能最大程度避免周圍組織損傷，并且依賴于超聲后續(xù)的組織結(jié)構(gòu)學(xué)和血流效應(yīng)等評估，可輔助預(yù)判阻滯的有效性［168,169］。在重癥領(lǐng)域嘗試使用神經(jīng)阻滯技術(shù)由來已久但遠(yuǎn)未普及，相信隨著重癥超聲的普及和認(rèn)知的進(jìn)步，此項(xiàng)技術(shù)將得到更廣泛的重視。1.各類鎮(zhèn)痛相關(guān)神經(jīng)阻滯，利于大幅減少全身鎮(zhèn)痛藥物使用，有機(jī)會(huì)改善預(yù)后，如多發(fā)肋骨骨折等。神經(jīng)阻滯2.交感阻滯如星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，適用于控制交感興奮相關(guān)效應(yīng)及血管反應(yīng)。針對生理儲(chǔ)備少、全身用藥耐受性差、長期全身用藥耐藥的重癥患者，未來，神經(jīng)阻滯有望成為一種治療選擇，并為患者帶來益處，如改善術(shù)后胃腸功能恢復(fù)［170］。當(dāng)然作為一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)，需要專業(yè)的指導(dǎo)和培訓(xùn)。經(jīng)外周靜脈置入PICC推薦意見38：經(jīng)外周靜脈置入PICC前應(yīng)常規(guī)使用超聲，全面、全程評估目標(biāo)區(qū)域靜脈，首選貴要靜脈，根據(jù)避免過深（>1.2~1.5cm）或過淺（<0.3cm）的原則，選擇合適穿刺點(diǎn)（推薦強(qiáng)度：8.26）PICC置管前，應(yīng)對目標(biāo)置管區(qū)域的靜脈進(jìn)行全面、全程的超聲評估，充分了解靜脈的解剖形態(tài)及血流情況，發(fā)現(xiàn)可能的阻塞或意外的靜脈狹窄，以確定目標(biāo)靜脈［171］。PICC置管應(yīng)盡量選擇管徑粗、血流速度快的血管。由于上臂的貴要靜脈內(nèi)徑較大（>0.4cm）、分支少、靜脈瓣少、血流速度快不易形成血栓，穿刺時(shí)首選貴要靜脈。其他可選靜脈有肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈。經(jīng)外周靜脈置入PICC穿刺位置應(yīng)避開肘正中靜脈和貴要靜脈的連接點(diǎn)，以上臂中上1/3處最佳。穿刺前超聲探頭置于上臂肱二頭肌內(nèi)側(cè)預(yù)掃查靜脈［172］，觀察靜脈直徑大小、內(nèi)膜光滑度、靜脈走向、血管深度、是否靠近靜脈瓣、管腔內(nèi)是否有異?；芈暋⑴c動(dòng)脈走形的關(guān)系等，選擇合適的穿刺點(diǎn)。過深（>1.2cm）或過淺的外周靜脈（<0.3cm）均會(huì)降低置管成功率［171］。肱靜脈位于中上臂中心深處，不能肉眼觀察或觸及，選擇肱靜脈置管時(shí)應(yīng)注意識(shí)別、避開神經(jīng)和肱動(dòng)脈，需要超聲引導(dǎo)。經(jīng)外周靜脈置入PICC推薦意見39：經(jīng)外周靜脈置入PICC中應(yīng)聯(lián)合血管長短軸實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)，建議結(jié)合鎖骨上窩和頸內(nèi)靜脈超聲檢查以避免導(dǎo)管尖端錯(cuò)位（推薦強(qiáng)度：8.32）貴要靜脈在肘窩處呈斜行，位置較深，不利于盲穿，因此需要超聲實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)［172］。超聲直視引導(dǎo)下PICC置管，亦能顯著降低血胸、氣胸、導(dǎo)管異位發(fā)生率等及減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［173,174］。特別是在困難穿刺的患者中使用超聲引導(dǎo)PICC導(dǎo)管的置入，可減少嘗試次數(shù)，并將成功率提高2~3倍。靜脈穿刺時(shí)，應(yīng)聯(lián)合目標(biāo)血管的短軸和長軸超聲圖像實(shí)時(shí)引導(dǎo)，短軸切面更助于觀察穿刺針的置入，長軸切面有助于沿靜脈路徑實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)絲進(jìn)入情況［172］。一項(xiàng)Meta分析顯示，短軸技術(shù)與長軸技術(shù)比更易成功。故建議，經(jīng)驗(yàn)較少的操作者使用垂直于靜脈的短軸視圖觀察針尖；一旦經(jīng)驗(yàn)積累，即可探索長軸切面［175］。經(jīng)外周靜脈置入PICC導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈下1/3和右心房上1/3之間，以避免血栓形成［176］。有文獻(xiàn)報(bào)道，PICC置管過程中，導(dǎo)管尖端位置錯(cuò)位的發(fā)生率為40%［177］，其中超過50%的管尖錯(cuò)位是誤入同側(cè)頸內(nèi)靜脈。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)研究顯示，超聲引導(dǎo)PICC實(shí)時(shí)置管的管尖錯(cuò)位發(fā)生率降低52%［178］。通過右鎖骨上窩超聲能同時(shí)顯示右鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頭臂靜脈和上腔靜脈，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)引導(dǎo)PICC導(dǎo)管從鎖骨下靜脈進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的1/3位置，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入右側(cè)頭臂靜脈時(shí)，將超聲圖像深度增加，盡可能觀察導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈。同時(shí)，鎖骨上窩和頸內(nèi)靜脈超聲能及時(shí)發(fā)現(xiàn)管尖位置錯(cuò)誤，以便及時(shí)調(diào)整［179］。置管后可進(jìn)一步采用超聲改良微泡檢測法精確定位PICC尖端位置［180］。經(jīng)外周靜脈置入PICC推薦意見40：重癥超聲可用于PICC留置期間及拔管后血栓并發(fā)癥的監(jiān)測（推薦強(qiáng)度：8.23）PICC相關(guān)的有癥狀性上肢靜脈血栓形成的發(fā)生率為3%~20%，無癥狀血栓形成的發(fā)生率高達(dá)61.9%［181］。診斷上肢靜脈血栓最常用的檢查是超聲，可通過加壓血管，觀察靜脈的可壓縮性，以及與血栓區(qū)域相對應(yīng)的可變回聲區(qū)域來診斷，該方法是定位周圍血栓的首選方法，診斷上肢靜脈血栓的敏感度為97%，特異度為96%。Duplex超聲被用于診斷偏中心位置的血栓，因?yàn)殡y以加壓靜脈，通過靜脈段血流情況進(jìn)行評估，如瓦爾薩爾瓦動(dòng)作，無血流提示血栓。臨床高度懷疑上肢靜脈血栓，且超聲檢查不能診斷、不確定或難以發(fā)現(xiàn)時(shí)，可行靜脈造影，管腔內(nèi)填充缺陷可診斷上肢靜脈血栓［181］。建議在放置PICC后2周內(nèi)使用超聲篩查靜脈血栓，無論是否存在癥狀［182］。及時(shí)通過超聲檢查PICC相關(guān)靜脈血栓有助于啟動(dòng)抗凝治療，可逆轉(zhuǎn)血栓形成過程，降低發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對急性深靜脈血栓患者。拔管后需監(jiān)測血栓形成和血管梗阻情況。經(jīng)外周靜脈置入PICC推薦意見41：超聲引導(dǎo)下PICC穿刺應(yīng)成為靜脈治療?？谱o(hù)士必備技能（推薦強(qiáng)度：8.41）PICC操作者必須熟練掌握超聲動(dòng)態(tài)引導(dǎo)穿刺技術(shù)，避免操作不當(dāng)導(dǎo)致出現(xiàn)并發(fā)癥［172，183］?；谀M的培訓(xùn)有助于熟練掌握超聲動(dòng)態(tài)引導(dǎo)血管穿刺技能，特別是在對針尖的動(dòng)態(tài)掌握上［183］。通過模擬穿刺練習(xí)（跟蹤針尖訓(xùn)練5次以上），可快速達(dá)到學(xué)習(xí)曲線的平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)操作同質(zhì)化［184］。兒科超聲引導(dǎo)下相關(guān)操作的特點(diǎn)推薦意見42：兒科患兒因其體質(zhì)和解剖結(jié)構(gòu)不同年齡差異很大，重癥超聲引導(dǎo)有利于提高操作的成功率和安全性，使得個(gè)體化診療的優(yōu)勢更為凸顯（推薦強(qiáng)度：8.39）兒童期機(jī)體處于不斷生長發(fā)育階段，解剖結(jié)構(gòu)和生理的差異，使其尚無單一的衡量、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，因此兒科重癥操作難度更大、風(fēng)險(xiǎn)更高。近年來多項(xiàng)研究表明，與解剖定位技術(shù)比，超聲引導(dǎo)下的患兒中心靜脈置管成功率提高，操作時(shí)間縮短，并發(fā)癥減少［30，185］。盡管中心靜脈置管置入的困難似乎與血管大小和患兒體重有關(guān)，但超聲引導(dǎo)下的中心靜脈置管快速、安全。有研究表明，接受心臟手術(shù)的新生兒和嬰兒中，超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管的成功率為80%（體重小于5kg）和100%（體重大于5kg）［186］。兒童患病人群，特別是小年齡、有基礎(chǔ)疾病或存在容量不足的患兒，均可存在外周靜脈通路建立困難。兒科超聲引導(dǎo)下相關(guān)操作的特點(diǎn)既往研究發(fā)現(xiàn)，患兒外周靜脈通路首次嘗試穿刺的成功率約為75%，超聲未顯示出明顯優(yōu)勢［187］，但超聲引導(dǎo)提高了穿刺的速度，減少了反復(fù)嘗試的次數(shù)和穿刺針重新定向的次數(shù)［188］。Vinograd等［189］的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究，對預(yù)測有靜脈通路建立困難的患兒，應(yīng)用超聲引導(dǎo)技術(shù)可提高首次嘗試的成功率，并能延長外周靜脈留置針的使用壽命，避免更有侵入性的操作，包括中心靜脈置管或骨內(nèi)通路的放置及其相關(guān)并發(fā)癥。嬰兒和兒童的動(dòng)脈細(xì)小，動(dòng)脈置管的觸診操作難度大，從兒童到更具挑戰(zhàn)性的新生兒，超聲引導(dǎo)同樣可以提高成功率，縮短操作時(shí)間，減少穿刺部位血腫等并發(fā)癥［190,191,192］。氣管插管術(shù)在兒科的實(shí)施，同樣較成人患者難度大，變數(shù)多，既往報(bào)道兒科氣管插管相關(guān)不良事件達(dá)35%~39%，插管位置錯(cuò)誤比例高［193,194］。兒科超聲引導(dǎo)下相關(guān)操作的特點(diǎn)一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)（綜合多種床旁超聲干預(yù)措施，包括頸部超聲、肺/膈肌超聲、氣管插管尖端超聲）顯示，床旁超聲是判斷和確認(rèn)危重患兒氣管插管位置的可行方案［195］。兒科腰椎穿刺術(shù)的失敗和損傷發(fā)生率高，可達(dá)50%，尤其是嬰兒和肥胖患兒。超聲通過確認(rèn)中線、椎間隙水平、估測腰穿針進(jìn)入深度，可提高腰穿成功率，減少并發(fā)癥，但超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)在腰穿操作中并不便利［105，196,197］。重癥超聲在兒科重癥操作中的應(yīng)用有明顯優(yōu)勢。兒科超聲引導(dǎo)下相關(guān)操作的特點(diǎn)推薦意見43：兒童重癥超聲引導(dǎo)操作的流程和方法，是基于兒童年齡和生長發(fā)育特點(diǎn)形成的（推薦強(qiáng)度：8.15）兒科人群的體格差異，使得重癥操作的流程和方法不是一成不變的，從需求出發(fā)，優(yōu)化流程和改進(jìn)方法，在保障安全和提高成功率的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大超聲引導(dǎo)操作的適應(yīng)人群，改善超聲成像的局限性，減少操作者的依賴性。意大利長期靜脈通路設(shè)備小組（GAVeCeLT）制訂了用于新生兒、嬰兒和兒童中心靜脈置管的集束化循證策略，通過前瞻性研究驗(yàn)證了其能優(yōu)化操作的安全性，減少即時(shí)、早期和晚期并發(fā)癥的假設(shè)［198］，這是基于成人的研究，并結(jié)合了兒科的特點(diǎn)。在方法學(xué)上，Quan等［199］采用雙顯影線聲影超聲，通過雙盲平行試驗(yàn)與傳統(tǒng)超聲引導(dǎo)進(jìn)行比較，進(jìn)一步提高小兒橈動(dòng)脈穿刺的成功率，減少操作者的依賴性。面對橈動(dòng)脈深度不足2mm的新生兒，Ye等［200］通過皮下注射生理鹽水的方法，增加橈動(dòng)脈的皮下深度，達(dá)到2~4mm，規(guī)避超聲成像的局限性，改善嬰兒動(dòng)脈和導(dǎo)管尖端的可辨識(shí)性，兒科超聲引導(dǎo)下相關(guān)操作的特點(diǎn)從而縮短操作時(shí)間和提高置管成功率。同樣，由于兒科人群生長發(fā)育和個(gè)體差異的特點(diǎn)，對氣管插管直徑的預(yù)測相對困難，基于年齡的計(jì)算公式預(yù)測插管成功率高低不等，而采用超聲檢測聲門下氣道最小橫徑預(yù)測氣管插管大小的成功率高。一項(xiàng)前瞻性觀察性研究發(fā)現(xiàn)，先天性心臟病患兒，基于年齡的公式預(yù)測最佳氣管插管直徑時(shí)，相關(guān)性較差（27.5%），而超聲測量為87.8%，是一種安全、準(zhǔn)確的方法［201］。完成氣管插管，進(jìn)一步確認(rèn)插管位置，除是否改善患兒的生理狀態(tài)外，通常采用肺部聽診和床旁X線攝片。Tessaro等［202］將氣管插管的套囊用生理鹽水填充，在胸骨上窩處進(jìn)行超聲檢查確認(rèn)氣管插管位置，以纖維支氣管鏡確認(rèn)為金標(biāo)準(zhǔn)，其敏感度為98.8%，特異度為96.4%，且超聲檢查的平均時(shí)間為4.0s，是確定兒童氣管插管正確進(jìn)入深度的準(zhǔn)確而快速的方法。Ahn等［203］比較了聽診和使用肺部超聲評估肺滑動(dòng)征的方法，確認(rèn)2歲以下患兒氣管插管深度的最優(yōu)位置，結(jié)果顯示，超聲方案的準(zhǔn)確性更高。重癥超聲引導(dǎo)操作，是從臨床實(shí)踐出發(fā)，基于兒科人群的實(shí)際需求，不斷優(yōu)化流程和改進(jìn)方案，提高有創(chuàng)操作的成功率，并保障安全和減少并發(fā)癥。兒科超聲引導(dǎo)下相關(guān)操作的特點(diǎn)推薦意見44：實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)新生兒臍靜脈置管，是一種快速、有效的操作，可減少并發(fā)癥的發(fā)生（推薦強(qiáng)度：8.09）世界范圍內(nèi)，臍靜脈導(dǎo)管置入是圍產(chǎn)期建立中央血管通路的首選方法，但失敗率達(dá)25%~50%［204］，10多年前即有報(bào)道，與常規(guī)盲法置管比，超聲引導(dǎo)下置管速度快、操作少，并減少了X線檢查［205］。兒科超聲引導(dǎo)下相關(guān)操作的特點(diǎn)成功的臍靜脈導(dǎo)管放置需要導(dǎo)管通過臍靜脈到達(dá)門靜脈竇（亦稱臍隱窩），然后通過未閉的靜脈導(dǎo)管到達(dá)下腔靜脈和右心房的交界處。最常見的失敗原因是導(dǎo)管進(jìn)入并卡在肝門靜脈中，具有引發(fā)門靜脈血栓形成及肝臟和胃腸道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)時(shí)超聲導(dǎo)引，以肝臟為聲窗，識(shí)別臍靜脈、門靜脈竇、左右門靜脈和靜脈導(dǎo)管，并在超聲直視下推進(jìn)導(dǎo)管，與傳統(tǒng)憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行的盲法不同，超聲提供實(shí)時(shí)視覺反饋，允許操作者根據(jù)患兒的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行有效的調(diào)整，聯(lián)合肝臟按壓法更利于導(dǎo)管的正確置入。有研究表明，上述新興的臍血管置管技術(shù)，可顯著提高臍靜脈導(dǎo)管置入的成功率［185，206］，同時(shí)亦有許多研究表明，對臍靜脈導(dǎo)管尖端位置的評估，超聲優(yōu)于放射線評估，具有更高的準(zhǔn)確性。X線不能顯示靜脈，臨床醫(yī)生必須根據(jù)其他放射學(xué)標(biāo)志，如椎體、心臟廓形和橫膈輪廓推斷位置，而超聲可以清楚地看到靜脈和導(dǎo)管本身。兒科超聲引導(dǎo)下相關(guān)操作的特點(diǎn)有研究顯示，20%~25%的導(dǎo)管在胸部X線上被判斷為正確的位置，而在超聲引導(dǎo)后被重新調(diào)整［207］。因此，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)用于尖端導(dǎo)航和臍靜脈導(dǎo)管尖端定位準(zhǔn)確、安全，但床旁超聲在新生兒監(jiān)護(hù)病房中并未普遍應(yīng)用，需要對新生兒醫(yī)護(hù)人員進(jìn)