063.老年婦科患者圍手術期管理中國專家共識（2024年版）

老年婦科患者圍手術期管理中國專家共識（2024年版）演講人2024-07-01術前管理01術后管理02術中管理03結語04目錄目前，我國以年齡60歲以上作為老年人的標準，而世界衛(wèi)生組織（WHO）將60～74歲劃歸為年輕老年人，75歲以上才稱為老年人。老年女性是婦科疾病的高發(fā)人群，老年人常合并多種基礎疾病，組織器官不斷衰老退化，機體儲備功能下降，圍手術期的并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率、病死率以及醫(yī)療費用均較高，成為臨床需迫切關注的問題。臨床醫(yī)師應積極探索調整圍手術期管理策略，實現(xiàn)圍手術期的標準化管理，力爭達到平穩(wěn)康復的預期，保障患者安全和手術治療后的生活質量，提升醫(yī)療品質。圍手術期管理指術前、術中及術后各時間段為患者提供最適宜的治療和照護。其中包括術前全面綜合評估、有針對性地管理合并癥、選擇合適的手術路徑、術中精細化管理，術后密切監(jiān)測、積極預防、及時發(fā)現(xiàn)及處理并發(fā)癥等。為此，中國老年醫(yī)學學會婦科分會組織有關專家，基于國內(nèi)外文獻的查閱和遴選，廣泛討論并制定了老年婦科患者圍手術期管理中國專家共識（2024年版），以期為臨床決策提供參考。1術前管理01術前管理圍手術期指從患者擬定接受手術治療至術后基本康復這一階段，一般指術前5～7d至術后7～12d。老年患者作為特殊群體，其臨床管理不同于青壯年，部分患者合并有心腦血管、呼吸道等合并癥，若術前合并癥未得以規(guī)范、及時診治，不僅因推遲預期手術時間而導致住院時間延長，甚至因未能充分評估導致術中、術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，影響患者的預后。特別是老年腫瘤患者，由于高齡、多病、多藥聯(lián)合治療等導致機體恢復力差和脆弱性增加，某種程度上給圍手術期管理帶來很大的挑戰(zhàn)。老年女性患者術前管理重點包括基于風險的分層管理、營養(yǎng)狀態(tài)評估與干預、基礎疾病?？乒芾怼⒀L險評估與預防、麻醉風險評估等。初篩分層管理在擬定老年患者手術時，應根據(jù)婦科疾病本身、體能狀態(tài)、合并癥類型及程度、生活習慣、既往用藥史等進行分層管理，不同患者面臨的合并癥及體能狀態(tài)互有不同，個體化診療方案尤為重要［1］。根據(jù)病史及體格檢查，將老年患者分為適合直接手術和需要進行術前康復（也稱預康復，prehabilitation）兩類。初篩后身體狀況預計能夠順利度過圍手術期者，推薦進行一般性術前宣教和指導，包括飲食、運動、營養(yǎng)、心理、戒煙酒等［2］，一般術前戒煙至少8周、戒酒至少4周。常規(guī)指導高血壓、糖尿病患者通過合理用藥有效控制血壓和血糖，針對可疑感染灶進行抗炎對癥治療。預康復是指由臨床醫(yī)生、麻醉師、營養(yǎng)治療師、心理醫(yī)生、運動治療師、戒煙治療師、護士等組成的多學科團隊進行術前干預，旨在提高手術患者抵御手術風險的能力，進而改善手術結局和術后生活質量，降低醫(yī)療成本［3］。研究提示久坐或臥床的虛弱患者往往更能從預康復中獲益［4］。初篩分層管理預康復的具體實施需根據(jù)患者病情統(tǒng)籌規(guī)劃：營養(yǎng)治療師按照營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評定和營養(yǎng)干預的流程調整患者術前營養(yǎng)狀態(tài)運動治療師評估患者肌肉質量與器官功能儲備，若存在衰弱或肌肉減少癥，由其制定運動干預計劃；影響手術的合并癥需相關臨床醫(yī)師術前協(xié)助干預，減少并發(fā)癥對手術的影響，降低手術風險，促進術后康復；針對患者不良生活習慣等進行指導和干預；心理狀態(tài)評估和干預主要由心理醫(yī)生完成，減少焦慮和心理痛苦，以保障患者完成預康復的措施和增加對治療方案的依從性，一定程度上有利于術后康復護理團隊需在預康復的各個環(huán)節(jié)協(xié)助醫(yī)師完成相關評估和干預；麻醉師綜合各方面因素在干預過程中評估手術麻醉風險，與臨床醫(yī)生共同制定最佳手術時機和圍手術期管理策略［5-6］。營養(yǎng)狀態(tài)評估及干預營養(yǎng)干預是預康復的重要組成部分，老年婦科患者常合并營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風險問題［7-8］，營養(yǎng)缺乏也會增加婦科疾病（尤其是惡性腫瘤）的易感性［9］。晚期婦科腫瘤患者多合并營養(yǎng)不良，營養(yǎng)篩查和評估是判斷手術耐受性、并發(fā)癥及預后的重要環(huán)節(jié)［10］。老年患者的營養(yǎng)評估和干預方法一般按照營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評定和營養(yǎng)干預的流程開展。營養(yǎng)風險篩查表（nutritionriskscreening，NRS-2002）［11-12］主要用于營養(yǎng)風險篩查，患者主觀整體評估指標（patient-generatedsubjectednutritionassessment，PG-SGA）［13-14］及預后營養(yǎng)指數(shù)（prognosticnutritionindex，PNI）［15］主要用于營養(yǎng)評定。國內(nèi)亦有推薦采用《老年人營養(yǎng)不良風險評估表》評估老年人營養(yǎng)狀況［16-17］，總分17～24分提示存在營養(yǎng)不良風險，≤17分提示存在營養(yǎng)不良。營養(yǎng)狀態(tài)評估及干預NRS-2002是目前證據(jù)級別較高的營養(yǎng)風險篩查量表，包含年齡、疾病嚴重程度評估和營養(yǎng)受損評估3方面，評分≥3分提示存在營養(yǎng)風險［18］，推薦作為老年住院患者首選營養(yǎng)篩查量表。近期一項研究表明，年齡＞65歲、腹水＞500mL或鉑耐藥上皮性卵巢癌患者營養(yǎng)不良風險顯著增加，NRS-2002≥3分患者的中位總生存期為7個月，＜3分患者為46個月（P=0.001），營養(yǎng)不良是不滿意腫瘤細胞減滅術的獨立預測因子，也是總生存期短的獨立預后因素［19］。貧血和低蛋白血癥是營養(yǎng)不良的直接證據(jù)。有研究表明，早期子宮頸癌伴低蛋白血癥和貧血的患者更容易出現(xiàn)腫瘤分期高、腫瘤直徑大、盆腔淋巴結轉移、淋巴脈管間隙浸潤，預后較差。因此，及時檢測血清白蛋白和血紅蛋白水平，改善營養(yǎng)狀況，對改善子宮頸癌的預后具有重要意義［20］。營養(yǎng)狀態(tài)評估及干預研究表明，診斷時血清白蛋白≤35g/L和≥36g/L的卵巢癌患者（35～36g/L之間的患者就近取整），中位生存期分別為31.5個月和50.4個月，在多變量分析之后，白蛋白水平作為獨立的生存指標仍然具有統(tǒng)計學意義［21］。Asher等［22］研究發(fā)現(xiàn)，白蛋白＜25g/L與＞35g/L的卵巢癌患者，二者中位生存期有顯著差異（4.8個月vs.43.2個月）。因此，推薦白蛋白水平糾正到35g/L以上進行手術可有利于患者的預后。當判斷患者存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險（NRS-2002篩查陽性）時，應積極進行營養(yǎng)干預。營養(yǎng)干預的內(nèi)容包括營養(yǎng)咨詢、膳食調整、口服營養(yǎng)補充劑和腸外營養(yǎng)等。術前早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持是營養(yǎng)干預的重要組成部分。營養(yǎng)狀態(tài)評估及干預推薦意見：推薦NRS-2002為老年婦科患者首選的營養(yǎng)風險篩查工具，評分≥3分提示存在營養(yǎng)風險，推薦進一步聯(lián)合《老年人營養(yǎng)不良風險評估表》、白蛋白及血紅蛋白水平等評估營養(yǎng)不良程度；存在營養(yǎng)不良風險及營養(yǎng)不良患者，推薦進行包括營養(yǎng)咨詢、飲食調整、腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持等營養(yǎng)干預，糾正患者營養(yǎng)狀態(tài)（推薦等級：2A類）。體能狀態(tài)評估及干預對老年患者來說，體能狀態(tài)評估可以了解患者的生理功能儲備和狀態(tài)，與手術入路、手術范圍等手術因素密切相關。虛弱是指多個系統(tǒng)功能、機體儲備能力和抵御能力下降，是圍手術期并發(fā)癥和不良預后的重要因素［23-24］。一項基于人群的大型研究發(fā)現(xiàn)，30%的術后死亡歸因于老年患者的虛弱［25］。常用的虛弱評估工具包括：衰弱篩查量表（FRAILscale）、改良5因子虛弱指數(shù)（5modifiedfrailtyindex，5-mFI）、虛弱指數(shù)（friedindex，F(xiàn)I）、愛德蒙頓虛弱量表（EFS）等。5-mFI專用于術前指標，主要包括：術前30d有充血性心力衰竭病史、有慢性阻塞性肺疾病病史或近期患有肺炎、不能自主生活（部分或完全依賴）、需要藥物治療的高血壓、糖尿病等5項，每項計1分，用以量化評估手術時老年人的虛弱程度，體能狀態(tài)評估及干預可更全面系統(tǒng)了解老年人的健康狀況，并預測住院時間和預后［26］。一項納入19888例60歲以上行子宮切除術患者的研究中，5-mFI得分3分或以上，表明是有相對嚴重合并癥的虛弱人群，經(jīng)腹子宮切除術比腹腔鏡子宮切除術的并發(fā)癥如感染、血栓、切口愈合不良、二次入院、二次手術、死亡等發(fā)生率更高［27］。另有回顧性研究亦表明，5-mFI評估的衰弱狀態(tài)是老年腹部手術患者術后并發(fā)癥的獨立危險因素［28］。擇期手術的衰弱患者可通過運動、營養(yǎng)支持和心理干預等措施協(xié)助解決與衰弱相關的健康問題。運動項目包括有氧訓練，阻力訓練，吸氣肌肉訓練或上述方法的組合，建議至少在術前4周開始運動干預［29］。體能狀態(tài)評估及干預美國東部腫瘤協(xié)作組（EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG）提出的體能活動狀態(tài)評分表，即ECOG評分表，主要應用于婦科腫瘤患者的體力狀態(tài)評估，能客觀地評估患者的日常生活能力和活動水平，從而指導治療決策、評估預后和治療效果。老年綜合評估（comprehensivegeriatricassessment，CGA）系統(tǒng)用于評估老年癌癥患者身體、功能、心理和社會環(huán)境，以及與癌癥治療相關的生活質量和耐受性密切相關的其他問題［30］。老年婦科患者術前體能狀態(tài)干預包括營養(yǎng)、理療、運動、老年病、康復等多方面，涉及多學科協(xié)作，根據(jù)評估結果提出干預方案。當存在衰弱和肌肉減少癥時，需進行運動干預，制定相應的運動處方。運動對婦科老年患者尤其是合并腫瘤的患者在改善身體機能、改善疲勞、提高睡眠質量、減少焦慮和抑郁等方面具有益處，甚至能降低腫瘤復發(fā)，改善生存期［31］。有關運動處方相關內(nèi)容參見《運動處方中國專家共識（2023）》［32］。體能狀態(tài)評估及干預老年女性在疾病診療中常面臨及時性和安全性的沖突，采用量化的評估工具對患者進行體能評估，對非虛弱女性應該接受標準化、最大努力的手術，以避免治療不足；虛弱女性先進行適當?shù)目祻驮\療，以期進行標準化的手術。推薦意見：對老年婦科患者，需進行體能狀態(tài)評估，通過5-mFI量表、ECOG評分篩選虛弱人群，對其進行包括營養(yǎng)、運動、理療、老年病、康復等多方面涉及多學科的團隊制定個體化干預措施，恢復體能狀態(tài)，以利于更好地耐受手術（推薦等級：2A類）。合并癥評估及處理4.1心血管疾病心血管疾病是老年女性患者最常見的合并癥，主要包括高血壓、冠心病等。老年患者心血管儲備功能降低，圍手術期發(fā)生心血管意外風險增加［33-34］。圍手術期主要心臟不良事件（majoradversecardiacevent，MACE）包括術后心臟驟停、心肌梗死和心力衰竭，是非心臟手術患者圍手術期并發(fā)癥和病死的重要原因［35］。常規(guī)術前評價包括血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、心臟功能檢查，必要時行24h動態(tài)心電圖和冠脈CT、冠脈造影等檢查。此外，N端B型腦鈉肽前體（N-terminalpro-Btypenatriureticpeptide，NT-proBNP）、肌鈣蛋白等檢測對老年女性圍手術期MACE亦具有一定提示作用［36］。合并癥評估及處理4.1心血管疾病心臟功能評估常用工具包括代謝當量（metabolicequivalents，METs）和杜克活動狀態(tài)指數(shù)（Dukeactivitystatusindex，DASI）。METs是指運動時代謝率相對安靜時代謝率的倍數(shù)，可有效評估心肺功能，常通過詢問患者日常活動對其心功能狀態(tài)進行評價，METs≤4提示活動耐受性較差，有研究認為其與非心臟手術術后心血管并發(fā)癥的發(fā)生密切相關［37］。DASI也是評價患者術前心功能狀態(tài)的工具，指數(shù)越高提示患者功能狀態(tài)越好。術前準確心臟風險分層對于老年患者手術可行性和術后管理的個性化決策至關重要。修訂心臟風險指數(shù)（revisedcardiacriskindex，RCRI）常用于評估老年非心臟手術患者術后MACE的風險［38］。RCRI可用于任何年齡組，最高得分6分，得分越高，圍手術期MACE發(fā)生率越高［39］，合并癥評估及處理4.1心血管疾病僅存在0或1個預測因子的患者，圍手術期MACE風險較低，存在≥2個預測因子的患者風險會顯著升高。2017年，美國學者提出采用老年敏感性心臟風險指數(shù)（geriatricsensitivecardiacriskindex，GSCRI）模型預測老年非心臟手術術后不良事件發(fā)生風險［40］，該模型由美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（AmericanSocietyofAnesthesiology，ASA）分級、手術類型、血清肌酐、活動能力、心力衰竭、腦卒中和糖尿病共7個指標構成，在接受非心臟手術的老年患者中，GSCRI模型是一個較好的心臟風險預測工具。雖然GSCRI模型具有簡約易用、預測準確的優(yōu)點，但其能否作為中國老年非心臟手術患者術后心血管風險預測的工具仍需進一步驗證。合并癥評估及處理4.1心血管疾病經(jīng)風險評估后，對于心血管功能較差的老年患者，需進行圍手術期心血管健康管理：（1）圍手術期血壓管理。研究顯示，針對腹部手術患者，在術中以保持患者靜息狀態(tài)下的心臟指數(shù)（cardiacindex，CI）為目標進行的液體輸注方式能夠有效減少術后主要圍手術期并發(fā)癥，與常規(guī)護理相比，個性化血流動力學管理可顯著降低主要術后并發(fā)癥和術后30d內(nèi)病死率［41］。（2）術中體溫管理。術中低體溫可誘發(fā)術后心血管并發(fā)癥的發(fā)生，以你次術中應注意保溫毯的應用。（3）麻醉用藥管理。高齡（＞70歲）、術前合并房顫病史者，新斯的明與格隆溴銨可能增加術后心血管并發(fā)癥的發(fā)生［42］。（4）其他藥物應用管理。對長期或正在應用抗血小板藥物的患者，術前停用可能會增加術后心血管并發(fā)癥風險［43］，推薦術前至少停藥5d且術后24h恢復使用。對于長期服用血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）藥物的患者，在婦科手術24h前應暫停使用，術后盡快重新開始使用［36］。合并癥評估及處理4.1心血管疾病推薦意見：對老年婦科女性患者，尤其是合并心血管基礎疾病者，應進行心血管疾病風險評估，心血管功能較差的患者，應由心內(nèi)科醫(yī)生進行圍手術期藥物管理，同時麻醉師進行術中管理，以降低圍手術期心血管相關并發(fā)癥發(fā)生風險（推薦等級：2A類）。合并癥評估及處理4.2呼吸系統(tǒng)疾病老年人肺功能通常明顯下降，肺的順應性差，圍手術期耐受性降低，容易發(fā)生肺部疾病并發(fā)癥。因此，為保證老年人圍手術期安全，對于既往有呼吸系統(tǒng)疾病、吸煙史或近期曾有上呼吸道感染等高?；颊咝g前應行全面檢查，以評估肺功能是否符合手術標準，必要時應用藥物改善肺功能后再行手術。進行術前戒煙宣教。研究顯示，術前6～8周戒煙可顯著降低術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。應對老年女性患者術前常規(guī)進行肺功能測定、肺CT檢查、血氣分析，根據(jù)病情進行圍手術期肺功能鍛煉和圍手術期氧療［44］。合并癥評估及處理4.2呼吸系統(tǒng)疾病若存在急性上呼吸道感染應控制感染后再行手術，避免圍手術期感染加重、呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。為降低老年人術后墜積性肺炎的發(fā)生，圍手術期需指導患者及家屬如何正確咳痰和叩背排痰，加速痰液排出。推薦意見：推薦術前進行常規(guī)肺功能評估，術前6～8周戒煙，必要時進行肺功能鍛煉和圍手術期氧療（推薦等級：2A類）。合并癥評估及處理4.3內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病婦科疾病多與激素相關，可能合并有代謝相關疾病。如糖尿病是子宮內(nèi)膜癌的危險因素，子宮內(nèi)膜癌的患者較多合并有糖尿病，存在胰島素抵抗導致胰島素相對或絕對不足，加上手術應激，易出現(xiàn)酮癥酸中毒、低滲性昏迷等嚴重代謝紊亂，甚至繼發(fā)心腦血管疾??；切口愈合不良或延遲愈合也是糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一。圍手術期發(fā)生高血糖和低血糖均為手術后并發(fā)癥和死亡事件發(fā)生的危險因素。一般認為，糖尿病患者術前空腹血糖應≤7.8mmol/L，餐后2h血糖≤10.0mmol/L［45］，糖化血紅蛋白目標值建議＜8%［46］。擇期手術患者術前糖化血紅蛋白≥8%，建議推遲手術，經(jīng)內(nèi)分泌科醫(yī)生系統(tǒng)調整血糖后決策手術時機。同時還需評估患者對降糖藥物的敏感性、是否合并心血管疾病、周圍神經(jīng)病變程度以及認知功能狀態(tài)等［47］。合并癥評估及處理4.3內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病甲狀腺功能異常也是老年女性常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)合并癥。對穩(wěn)定型的甲狀腺機能低下患者，允許施行擇期手術；大型及高風險手術則需推遲擇期手術，并給予甲狀腺素補充治療［47］。推薦意見：老年婦科女性主要內(nèi)分泌疾病為糖尿病，圍手術期血糖推薦空腹血糖≤7.8mmol/L，餐后2h血糖≤10.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜8%。存在甲狀腺功能異常的患者，進行大型或高風險手術時及時藥物調整甲狀腺功能（推薦等級：2A類）。合并癥評估及處理4.4靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）風險評估與預防VTE是老年患者術后常見的并發(fā)癥，包括深靜脈血栓形成（deepvenousthromboembolism，DVT）和肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）。臨床多采用Caparini評分模型對手術患者進行圍手術期血栓風險預測［48］。國內(nèi)針對婦科患者采用G-Caparini評分模型進行評分［49］，包括年齡≥50歲、高血壓、靜脈曲張、手術時間≥3h、術后臥床時間≥48h、開腹手術等6項，每項賦值1分，根據(jù)評估總分劃為4個風險等級，低危：0分；中危：1分；高危：2分；極高危：≥3分。低危患者以健康教育、鼓勵活動為主，也可以選擇機械預防；中?；蚋呶；颊呷缬锌鼓?，可單用機械預防；高?；颊呷鐭o藥物抗凝禁忌，建議機械預防與藥物預防聯(lián)合應用［50］。4合并癥評估及處理4.4靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）風險評估與預防高齡、惡性腫瘤、手術均為血栓危險因素。推薦血栓風險中危及以上患者常規(guī)進行雙下肢深靜脈超聲檢查、D-二聚體檢測，發(fā)現(xiàn)下肢血栓者需進一步評估肺、腦血栓情況。需根據(jù)血栓風險評分，進行分層管理，血栓預防物理治療包括防血栓梯度襪和雙下肢氣壓泵治療；藥物預防包括皮下注射低分子肝素或者口服抗凝藥物利伐沙班等。對于術前口服抗血小板藥物的老年患者，如手術出血風險高，術前建議停用阿司匹林或者氯吡格雷至少5d、替格瑞洛至少3d、普拉格雷至少7d，建議術后24～48h內(nèi)恢復使用。對于術前使用抗凝藥物治療的患者如合并房顫，婦科手術前可停用華法林采用低分子肝素橋接，術后根據(jù)出血及切口情況恢復低分子肝素及華法林的使用［51］。合并癥評估及處理4.4靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）風險評估與預防推薦意見：老年婦科患者，血栓風險評分中危及以上者推薦常規(guī)進行下肢深靜脈超聲檢查和D-二聚體檢測，根據(jù)風險評分進行機械預防或藥物預防，降低圍手術期血栓風險。因合并癥正在進行抗凝或抗血小板治療的患者，可考慮采用低分子肝素橋接（推薦等級：2A類）。心理狀態(tài)評估老年婦科患者常因疾病本身或社會經(jīng)濟等原因出現(xiàn)不同程度的心理問題如抑郁、焦慮等，影響手術和治療效果。臨床上常用焦慮自評量表（self-ratinganxietyscale，SAS）、焦慮抑郁量表（hospitalanxietyanddepressionscale，HADS）等評分工具鑒別是否存在焦慮抑郁問題［52］。老年女性患者的圍手術期心理干預有其特殊性，針對生殖器官的切除，婦科醫(yī)生應給予相應的疏導，幫助患者理解手術的目的和預期治療效果。麻醉評估麻醉評估是老年女性術前評估的重要組成部分，目前常用的工具為ASA分級，于麻醉前根據(jù)患者體質狀況和手術危險性進行分類，用于評估患者的功能儲備和麻醉風險［1］，但ASA分級未納入年齡。研究表明，接受婦科腫瘤手術的老年患者（≥70歲）中ASAⅢ級和Ⅳ級患者，與ASAⅠ級和Ⅱ級患者相比，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率更高，ASAⅢ級和Ⅳ級手術的病死率為3%［53］。術中管理02術中管理據(jù)統(tǒng)計，老年患者圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率更高［54］，術中管理重點包括手術入路選擇、手術范圍的個體化、術中生命體征監(jiān)測、液體管理、藥物管理等。手術入路選擇老年女性生殖系統(tǒng)萎縮，手術入路需根據(jù)手術范圍、疾病本身、身體功能狀態(tài)等綜合評定。高齡不是微創(chuàng)手術的禁忌證。老年婦科患者手術需兼顧患者耐受程度及手術創(chuàng)傷，條件允許下微創(chuàng)手術對老年患者可能獲益更大。多項研究表明，盡管老年女性患者術前合并癥較多，但腹腔鏡或機器人輔助婦科手術仍是安全的［55-56］。Meta分析顯示，隨著患者年齡的增加，達芬奇機器人相對開腹手術治療老年子宮內(nèi)膜癌患者總體并發(fā)癥風險的降低幅度更大［57］。然而，老年患者需注意氣腹相關CO2吸收、腹內(nèi)壓升高等可能加重老年患者基礎呼吸系統(tǒng)疾病。另外，微創(chuàng)手術常采用臀高頭低位，氣道阻力增加，胸肺順應性減低，重者通氣/血流比例失調和通氣功能障礙。因此，老年患者在微創(chuàng)手術前應充分評估心肺功能及耐受性，必要時需進行麻醉評估，能否耐受手術體位導致的心肺負荷增加，手術中應盡量保持腹腔內(nèi)壓力的穩(wěn)定。手術入路選擇對老年女性進行陰式手術或需經(jīng)陰道取出切除標本時，需注意老年人陰道狹窄且脆弱易傷，腫瘤經(jīng)陰道完整取出的難易程度、陰道及周圍器官損傷風險、手術切除范圍等均需納入考慮范疇。綜上所述，手術入路的選擇應根據(jù)患者病情、術前各器官功能評估而定，須強調做到個體化評估和管理，充分綜合考慮患者基礎狀態(tài)、手術耐受程度、疾病治療需要及術后可能的治療措施，以及所在醫(yī)院綜合診治的能力，最大限度地保障患者圍手術期安全。手術安全管理2.1.1血流動力學管理維持足夠的器官血流灌注及壓力在麻醉管理中尤為重要，特別是心血管功能較差的老年患者，要嚴格控制輸液量和輸液速度，避免引起負荷過重。建議采用“目標導向液體療法”，即建立連續(xù)血流動力學監(jiān)測，動態(tài)監(jiān)測和調整補液量，提高補液效果，不僅保證充分的器官組織液體灌注，而且還可有效防止灌注過多導致的肺水腫或急性心衰等并發(fā)癥。當患者出現(xiàn)心動過緩或低血壓時，可適當加快輸液速度，必要時使用血管活性藥物。手術安全管理2.1.2體溫管理老年患者基礎代謝低，自身調節(jié)能力下降，更容易出現(xiàn)術中低體溫［57］。術中低體溫不僅增加手術出血量、影響凝血功能、增加術后感染風險，甚至可引起嚴重心腦血管事件發(fā)生［58］。為最大限度地減少不良事件，需及時識別和治療低體溫的原因，注重術中體溫監(jiān)測，必要時采用加熱毯、加溫輸液器、溫熱沖洗液沖洗等保溫措施，預防低體溫的發(fā)生。手術安全管理2.2手術彈性化管理手術入路和范圍一般在術前已完成預案，但對于老年女性術中需彈性管理。在制定手術方案時，應結合患者病情及身體狀態(tài)綜合判定手術范圍，預計手術時間、術中出血量、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等均應在術前做好充分預案。手術時麻醉醫(yī)生應隨時與手術醫(yī)生溝通，以便及時調整手術體位、入路、范圍，必要時甚至需中斷手術調整患者狀態(tài)。惡性腫瘤患者術中過度追求手術徹底性可能導致手術時間延長、手術創(chuàng)傷較大、圍手術期并發(fā)癥風險增加，從而延長術后恢復時間甚至造成不可逆的損傷，也可能延誤術后輔助治療，影響患者預后。手術安全管理2.3術中出血防控老年女性常合并心腦血管合并癥，術前可能長期口服抗血小板藥物，增加了圍手術期出血風險。為降低手術出血風險，常需在?？漆t(yī)生指導下臨時停用或換用藥物，為避免停藥期間血栓栓塞或并發(fā)癥加重，術后需及時恢復用藥，因此術中確切止血尤為重要。精細的操作、精準的縫扎、更精準的手術設備和器械、保障重要組織和器官灌注前提下控制血壓、術中止血藥物應用（氨甲環(huán)酸等）等均可降低老年患者圍手術期出血風險。蛇毒血凝酶類藥物無血小板凝聚作用，不會增加血栓形成危險，可輔助用于老年人外科手術淺表創(chuàng)面滲血的止血［59］。手術安全管理2.4預防性應用抗生素預防性應用抗生素是預防手術部位感染的一項重要措施，一般根據(jù)手術切口類別、手術時間、發(fā)生感染的危險性等綜合考慮。多采用一、二代頭孢菌素類±甲硝唑預防，推薦在皮膚或黏膜切開前0.5～1h給藥［60］。需注意的是，抗菌藥物的預防性應用不能代替無菌術，手術室嚴格消毒、手術中的精細操作、術中保溫、圍手術期血糖控制等仍很重要。推薦意見：老年患者圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率更高，基于多學科協(xié)作選擇合適的手術方案，注意術中體溫、血流動力學、呼吸等重要指標的監(jiān)測及管理（推薦等級：2A類）。3術后管理03術后管理老年患者通常在術后3d內(nèi)出現(xiàn)意外或并發(fā)癥。因此，術后應密切監(jiān)測患者生命體征及各項指標，幫助患者盡快恢復，對于高齡患者需循序漸進做好術后活動的指導工作。接受微創(chuàng)手術的老年患者實施加速康復外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）有可能對預后產(chǎn)生積極影響。生命體征監(jiān)測體溫管理。需要注意術后低體溫和術后發(fā)熱。術后低體溫多出現(xiàn)在麻醉蘇醒后，可導致周圍血管阻力增加、心臟收縮力減弱、心排血量減少、神經(jīng)系統(tǒng)受抑制、凝血酶功能異常及凝血功能障礙。術后除注意保暖外，在輸注低溫液體和庫存血液時，建議使用加溫裝置，預防低體溫的發(fā)生［61］。術后發(fā)熱多為吸收熱或感染所致。高齡是術后感染的高危因素，老年人更容易合并肺膨脹不全、肺炎、尿路感染、化膿性或非化膿性靜脈炎、切口愈合不良、創(chuàng)面感染等［62］，預防性應用抗生素、精細化手術操作、個體化麻醉方式、有效控制血糖等可能預防術后感染的發(fā)生。術后應避免長時間留置尿管、引流管，以降低導管相關感染。Ⅱ、Ⅲ類切口抗生素的選擇通常應用一、二代頭孢菌素類藥物±甲硝唑，若頭孢類過敏，可選擇氨基糖苷類或克林霉素±甲硝唑等進行抗炎治療。生命體征監(jiān)測血氧管理。老年患者常有呼吸系統(tǒng)合并癥，如支氣管炎、慢性肺炎、慢性阻塞性肺病等，呼吸功能下降，術后可能出現(xiàn)低氧血癥、肺炎、肺栓塞等并發(fā)癥，術后保持氣道通暢、鼓勵排痰、應用霧化和化痰藥物、早期離床活動、預防性抗凝藥物應用等可降低嚴重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。3.2麻醉相關不良反應術后譫妄是老年患者麻醉后常見的術后并發(fā)癥，可能會導致一系列不良臨床后果甚至圍手術期死亡。據(jù)調查，婦科術后譫妄的老年患者（≥65歲）占4.7%［63］。因其急性發(fā)作和波動特點，通常表現(xiàn)短暫且不易發(fā)現(xiàn)。手術當天夜間主觀睡眠