091.心悸的診斷與治療

心悸的診斷與治療演講人2024-08-09目錄01.概念03.臨床表現(xiàn)05.問診要點02.病因與發(fā)生機制04.伴隨癥狀06.急診診治07.常見的心律失常的處理概念01Introduction

心悸是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感。不僅存在于心血管疾病，還可存在于其他系統(tǒng)疾病病因的進展和發(fā)作、病人自身的注意力、某些醫(yī)源性因素心率加快時心率緩慢時心臟跳動不適心臟搏動有力心悸時心率：可快、可慢、可正常心律：可齊、可不齊一、概念病因01心悸生理性心臟搏動增強劇烈運動、精神過度緊張飲酒、濃茶、咖啡之后應用某些作用于傳出神經(jīng)系統(tǒng)的藥物之后妊娠病理性二、病因病理性心悸更年期綜合征心臟搏動增強accordingtoyourneedtodrawthetextboxsizeβ-受體亢進綜合癥心臟神經(jīng)官能癥accordingtoyourneedtodrawthetextboxsize心律失常accordingtoyourneedtodrawthetextboxsize心力衰竭accordingtoyourneedtodrawthetextboxsize二、病因心臟搏動增強心律失常心力衰竭心臟神經(jīng)官能癥β-受體亢進綜合癥更年期綜合征其他心室肥大其他疾病病理性高血壓性心臟病、主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全、動脈導管未閉、室間隔缺損(增加心肌負荷)缺乏維生素B1（小動脈擴張，外周阻力減小，回心血量增多，心臟工作量增加）01020304甲狀腺功能亢進（基礎代謝率升高、交感神經(jīng)興奮）貧血（血液攜氧減少，加快心率提高心排量代償）發(fā)熱（基礎代謝率升高，心率加快，心排量增加）低血糖癥、嗜鉻細胞瘤（腎上腺素釋放增多）二、病因心臟搏動增強心律失常心力衰竭心臟神經(jīng)官能癥β-受體亢進綜合癥更年期綜合征其他心動過速心動過緩其他病理性竇性心動過速、陣發(fā)性室上性心動過速等心率緩慢，心室充分充盈，搏動強而有力高度房室傳導阻滯、竇性心動過緩等心跳不規(guī)則或有間歇期前收縮、心房撲動或顫動二、病因心臟搏動增強心律失常心力衰竭心臟神經(jīng)官能癥β-受體亢進綜合癥更年期綜合征其他各種原因引起的心力衰竭均可出現(xiàn)心悸病理性二、病因心臟搏動增強心律失常心力衰竭心臟神經(jīng)官能癥β-受體亢進綜合癥更年期綜合征其他由于自主神經(jīng)功能紊亂引起多見于青年女性焦慮、情緒激動等情況下更易發(fā)生心臟不發(fā)生器質(zhì)性病變病理性二、病因心臟搏動增強心律失常心力衰竭心臟神經(jīng)官能癥β-受體亢進綜合癥更年期綜合征其他由于自主神經(jīng)功能紊亂引起情緒激動等情況下更易發(fā)生發(fā)作時可探測到心電圖改變心臟改變?yōu)楣δ苄裕瑧闷章遢翣柡笮碾妶D改變可恢復病理性二、病因心臟搏動增強心律失常心力衰竭心臟神經(jīng)官能癥β-受體亢進綜合癥更年期綜合征其他女性絕經(jīng)期前后出現(xiàn)的一系列內(nèi)分泌與自主神經(jīng)功能紊亂癥狀病理性二、病因心臟搏動增強心律失常心力衰竭心臟神經(jīng)官能癥β-受體亢進綜合癥更年期綜合征其他大量胸腔積液（影響心臟搏動）高原?。ㄈ毖?，心排量增加代償）膽心綜合征（膽心反射）病理性二、病因發(fā)生機制03心臟活動過度是心悸發(fā)生基礎與心率、心律、心肌收縮力、心搏出量密切相關心動過速：心室肌與心瓣膜緊張度突然增加心動過緩：心室充盈增加，心肌收縮力增強期前收縮：一個較長的間歇后心室強有力的收縮1.心室肥大——心肌收縮力增強——心臟搏動增強2.代謝增強或交感神經(jīng)興奮——心率加快——心率加快無器質(zhì)性病變，由自主神經(jīng)功能紊亂引起。焦慮，緊張，情緒激動，注意力集中時易誘發(fā)1.心力衰竭——交感神經(jīng)興奮——去甲腎上腺素分泌增多——心率加快2.心力衰竭——心排量降低——腎血流量減少——腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活——心肌收縮力增強血流動力學改變心律失常神經(jīng)體液調(diào)節(jié)神經(jīng)精神因素二、發(fā)病機制伴隨癥狀04伴心前區(qū)痛冠心病、心肌炎、心包炎伴貧血急性失血伴呼吸困難急性心肌梗死、心力衰竭、重癥貧血伴消瘦及出汗甲狀腺功能亢進癥伴暈厥或抽搐竇性停搏。高度房室傳導阻滯、陣發(fā)性室性心動過速伴發(fā)熱急性傳染病、風濕熱、感染性心內(nèi)膜炎四、伴隨癥狀問診要點05問診要點發(fā)作誘因、時間、頻率、病程有無相關癥狀：心前區(qū)痛、發(fā)熱、頭暈、頭痛、暈厥、抽搐、呼吸困難、消瘦及多汗、失眠、焦慮有無相關病史：心臟病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。卓?、嗜鉻細胞瘤）、呼吸系統(tǒng)疾?。ǚ螝饽[）、血液系統(tǒng)疾?。ㄘ氀?、神經(jīng)癥有無使用相關藥物：腎上腺素、麻黃素、咖啡因、阿托品、甲狀腺素、氨茶堿有無相關生活因素：嗜好濃茶、咖啡、煙酒，有無精神刺激史1.心悸發(fā)作的誘因勞累、進食（包括飲酒）、睡眠、藥物服用和情緒等。2.心悸發(fā)作的特點發(fā)作持續(xù)時間，發(fā)作時的心率、心律、伴隨癥狀。3.心悸發(fā)作的緩解方式心悸發(fā)作起止方式有助于對心悸病因的判斷。4.和心悸相關的既往病史心悸發(fā)作的病程及相關病因的詢問。急診診治06六、急診診治體格檢查：一般生命體征檢查聽診心率、心律、心音及有無雜音聽診肺部呼吸音、有無干濕性啰音有無面部潮紅、皮膚蒼白、突眼、甲狀腺腫大等評估系統(tǒng)性疾病。六、急診診治輔助檢查：常規(guī)心電圖——最重要、最便捷的檢查方法，可發(fā)現(xiàn)有無心律失常及其性質(zhì)；若靜息時心電圖無異常，可囑患者適當運動，或行24h動態(tài)心電圖。超聲心動圖——評估是否有器質(zhì)性心臟病及其嚴重程度。X線胸片——有助于排除氣胸、肺氣腫、肺梗死、胸腔積液等原因。實驗室檢查——懷疑系統(tǒng)性疾病或藥物原因引起的心悸，可行血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、甲狀腺功能、腎功能、血地高辛濃度等協(xié)助診治。精神科評定量表——懷疑精神心理性原因，可進行精神狀態(tài)評價。其他——如運動負荷試驗、冠脈CT、冠脈造影、心臟電生理檢查等。六、急診診治診斷流程圖：六、急診診治診斷思維圖：六、急診診治治療原則：1.明確病因，積極治療原發(fā)病。2.心律失常者，則根據(jù)其類型作相應處置。3.非心律失常者，對癥治療，鎮(zhèn)靜、吸氧、休息等。常見的心律失常的處理07陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)其多數(shù)由房室旁路折返傳導所形成。心電圖表現(xiàn)：起始突然，通常由一個房早所觸發(fā)，頻率150～250次/min，QRS波群形態(tài)與時限均正常，P波常埋藏在前一激動的QRS-T波群內(nèi)（多數(shù)為逆行P）。陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)臨床上多采用以下方法以終止其發(fā)作：（1）興奮迷走神經(jīng)深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動作；按摩頸動脈竇；壓迫眼球；冷水面部浸浴，等。（2）應用升壓藥適當升高血壓。（3）藥物治療：

異搏定（維拉帕米）：5mg溶于20～40ml液體中緩慢靜脈推注，若無效10分鐘后可以重復，24小時總量不超過15mg。

胺碘酮（可達龍）：是目前糾正各種快速型心律失常的常用的廣譜抗心律失常藥。150mg溶于20～40ml液體中緩慢靜脈推注，時間大于10分鐘，10～15分鐘可重復一次，然后以1～1.5mg/min靜點6小時，以后據(jù)病情減量至0.5mg/min，24小時最大量為2000mg。

普羅帕酮（心律平）：70mg溶于20ml液體中緩慢靜注，若無效10～15分鐘后重復，24小時總量不得超過210mg。陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)上述藥物均有負性肌力作用，且可抑制心臟傳導系統(tǒng)，故心功能不全、病竇及傳導阻滯者慎用或禁用。此外，去乙酰毛花苷（西地蘭）、ATP、腺苷、以及射頻消融術、食道調(diào)搏、直流電同步電復律等在一定的條件下也可以選擇。

心房顫動(AF)心電圖特征為P波消失，代之以大小不等、形態(tài)各異的鋸齒樣波形(F波)，R-R間距絕對不等。治療原則：（1）減慢心室率、恢復滿意的血流動力學狀態(tài)；（2）轉(zhuǎn)復或維持竇性心律、減少房顫發(fā)生；（3）用藥物或電復律難以恢復竇律或房顫復律后易復發(fā)的高?；颊摺⒁约坝谰眯苑款?，則應以控制心室率、抗血小板、抗凝防止血栓和栓塞事件發(fā)生為原則；（4）消除或治療原發(fā)病及誘發(fā)因素。心房顫動(AF)快速性房顫、或房顫合并心功能不全者，宜首選西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜脈注射，若無效，2小時后重復，其次可選胺碘酮。如果心室律控制不滿意，可加用β受體阻滯劑。冠心病、心肌梗死后、CABG術后及心功能不全者，宜選用胺碘酮治療，150mg稀釋后緩慢靜脈推注，無效時10～15分鐘后可重復注射一次，轉(zhuǎn)復后改為口服（150mg/天）維持。直流電電擊復律：采用直流電電擊作用于心臟，使大部分心肌同時除極，使竇房結重新取得對心臟的控制，從而恢復竇性心律。但是，目前臨床上已很少應用，僅適用于除發(fā)房顫（發(fā)作不足24小時）、且心房內(nèi)無血栓形成者。頻繁發(fā)作的陣發(fā)性房顫患者，可考慮行射頻消融術根治之。預激綜合征（W-P-W綜合征）logo指激動經(jīng)正常房室傳導系統(tǒng)尚未到達心室肌之前，從預激旁路下傳者已使部分心肌提前激動，導致正常激動的同步性受到干擾而形成的心律失常。心電圖特征為P-R間期縮短（小于0.12秒），QRS波群寬大畸形、起始部鈍挫形成Δ波。預激綜合征（W-P-W綜合征）治療：（1）藥物治療：普羅帕酮、胺碘酮可有效終止其發(fā)作，禁用洋地黃類藥物（加快旁路傳導）、鈣拮抗劑和腺苷（阻礙房室結前傳），盡量避免使用β受體阻滯劑（阻礙房室結前傳）。（2）W-P-W伴房顫或房撲有低血壓時，應立即行電轉(zhuǎn)復。（3）W-P-W伴AF、W-P-W伴心動過速，盡早施行射頻消融術。室性心動過速(VT)心電圖特征：3個或3個以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；QRS波群寬大畸形，時限大于0.12秒，T波倒置；心室率通常為100～250次/min，心律規(guī)則或略不規(guī)則；房室分離，偶有心室奪獲；通常發(fā)作突然開始；室性融合波；可分為單形性室速和多形性室速，偶見尖端扭轉(zhuǎn)形室速。室性心動過速(VT)A.藥物治療：a.胺碘酮唯一具有正性肌力作用、并能夠抗心肌缺血的廣譜抗心律失常藥，尤其適用于器質(zhì)性心臟病合并心功能不全的患者。靜脈用藥同前。靜脈給藥同時口服給藥，0.2g,q8h,以后逐漸減量至0.2g,qd維持。b.利多卡因50～100mg稀釋后靜脈注射，10分鐘后可重復,轉(zhuǎn)復后以1～4mg/min靜點維持。 c.β受體阻滯劑 口服用藥能夠顯著減少心肌梗塞及心力衰竭患者的猝死率、降低總死亡率，預防惡性室性心律失常的發(fā)生。d.普羅帕酮可用于無器質(zhì)性心臟病和心功能良好的VT患者，1～2mg/kg，稀釋后靜注，20分鐘后可重復，轉(zhuǎn)復后以0.3mg/min靜脈維持。室性心動過速(VT)B.電復律（電除顫）室性心動過速如經(jīng)藥物治療不能很快糾正，或伴有嚴重低血壓、急性肺水腫、意識障礙等，應立即采用同步電復律，能量100～200J。其他如心房食道調(diào)搏術、射頻消融術、外科手術治療及ICD也可以作為選擇。心室撲動(VP)與心室顫動(VF)心電圖特點：VP呈正弦圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150～300/min有時難以同室速鑒別；VF之波形、振幅及頻率都極不規(guī)則，無法辨認QRS波群、ST段與T波。搶救：在迅速給以開通氣道、人工呼吸或呼吸機輔助呼吸、胸外按壓及藥物治療（腎上腺素是CPR的首選藥物）的同時，應立即進行電除顫。采用雙向波電除顫能量選擇150～200J；選擇單向波電除顫應為360J?？芍貜统澕斑M行CPR。竇性心動過緩、竇性停搏和竇房傳導阻滯單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。竇性心動過緩、竇性停搏和竇房傳導阻滯竇緩之竇性頻率低于60次/min，且常常伴有竇性心律不齊，心電圖表現(xiàn)為P-P間距差異大于0.12秒竇性心動過緩、竇性停搏和竇房傳導阻滯竇性停搏心電圖則表現(xiàn)為P波間歇或連續(xù)停止發(fā)生，出現(xiàn)長P-P間期，可伴有逸搏或逸搏心律（交界性或室性）竇性心動過緩、竇性停搏和竇房傳導阻滯竇房阻滯之Ⅰ型表現(xiàn)為PP間期進行性縮短