肝硬化的診治(二)

肝硬化（二）確定有無肝硬化尋找肝硬化原因肝功能評估肝硬化分期并發(fā)癥診斷肝硬化診斷（一）?確定有無肝硬化影像學(xué)見肝輪廓呈波浪樣改變，部分肝葉萎縮，超聲顯示肝回聲增強、不均，結(jié)節(jié)樣改變等征象有助于診斷肝硬化。臨床診斷失代償期肝硬化通常依據(jù)肝功能減退和門靜脈高壓兩大同時存在的證據(jù)群。當(dāng)肝功能減退和門靜脈高壓證據(jù)不充分、肝硬化的影像學(xué)征象不明確時，肝組織病理若查見假小葉形成，可建立診斷。肝硬化診斷（一）?確定有無肝硬化1.?肝功能減退包括前述臨床表現(xiàn)及反映肝細(xì)胞受損、膽紅素代謝障礙、肝臟合成功能降低等方面的實驗室檢查肝硬化診斷（一）?確定有無肝硬化2.?門靜脈高壓

門腔側(cè)支循環(huán)形成、脾大及腹腔積液是確定門靜脈高壓的要點。（1）體檢發(fā)現(xiàn)腹壁靜脈曲張及胃鏡觀察到EGV部分反映門腔側(cè)支循環(huán)形成。門靜脈高壓時，腹部超聲可探及門靜脈主干內(nèi)徑＞13mm，脾靜脈內(nèi)徑＞8mm，還可檢測門靜脈的血流速度及方向。腹部增強CT及門靜脈成像可清晰、靈敏、準(zhǔn)確、全面顯示多種門靜脈屬支形態(tài)改變、門靜脈血栓、海綿樣變及動靜脈瘺等征象，有利于對門靜脈高壓狀況進行較全面的評估。肝硬化診斷（一）?確定有無肝硬化2.?門靜脈高壓

門腔側(cè)支循環(huán)形成、脾大及腹腔積液是確定門靜脈高壓的要點。（2）脾大、少量腹腔積液、肝臟形態(tài)變化均可采用超聲、CT及MRI證實，顯然較體檢更敏感而準(zhǔn)確。血小板計數(shù)降低是較早出現(xiàn)的門靜脈高壓的信號，隨著脾大、脾功能亢進的加重，紅細(xì)胞及白細(xì)胞計數(shù)也降低。肝硬化診斷（一）?確定有無肝硬化2.?門靜脈高壓

門腔側(cè)支循環(huán)形成、脾大及腹腔積液是確定門靜脈高壓的要點。（3）沒有感染的肝硬化腹腔積液，通常為漏出液；合并自發(fā)性腹膜炎，腹腔積液可呈典型滲出液或介于滲出液、漏出液之間。SAAG≥11g/L時，提示門靜脈高壓所致腹腔積液的可能性大；而SAAG＜11g/L時，提示結(jié)核、腫瘤等非門靜脈高壓所致腹腔積液的可能性大。肝硬化診斷（二）?尋找肝硬化原因診斷肝硬化時，應(yīng)盡可能搜尋其病因，以利于對因治療。（三）?肝功能評估見本篇第一章。肝硬化診斷（四）?肝硬化分期以往根據(jù)是否出現(xiàn)并發(fā)癥，將肝硬化分為2期，無并發(fā)癥者為代償期，一旦出現(xiàn)EVB、腹腔積液、感染、HE等嚴(yán)重并發(fā)癥者，為失代償期。近年根據(jù)對肝硬化自然史的大量臨床資料，提出了4期臨床分期（下表）。肝硬化進入失代償期后，中位生存時間由代償期的12年以上降至大約2～4年。肝硬化診斷（四）?肝硬化分期部分失代償期肝硬化病人在有效控制和去除病因、降低門靜脈壓力及改善肝臟免疫微環(huán)境后，進入下列狀態(tài)并穩(wěn)定至少12個月，稱為再代償（recompensation）：①不依賴?yán)騽┑母骨环e液消退；②無EGVB復(fù)發(fā)；③不依賴乳果糖或利福昔明的肝性腦病緩解；④白蛋白和膽紅素持續(xù)穩(wěn)定。肝硬化診斷（四）?肝硬化分期肝硬化診斷肝硬化分期EGV腹腔積液臨床并發(fā)癥代償期1期無無無2期有無無再代償失代償期3期有/無有無4期有有/無EGVB、感染、HE、肝腎綜合征等（五）?并發(fā)癥診斷1.?EGVB及門靜脈高壓性胃腸病消化內(nèi)鏡、腹部增強CT及門靜脈成像是重要的檢查方法。2.?膽石癥可采用腹部超聲及MRCP。肝硬化診斷（五）?并發(fā)癥診斷3.?自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎起病緩慢者多有低熱、腹脹或腹腔積液持續(xù)不減；病情進展快者，腹痛明顯、腹腔積液增長迅速，嚴(yán)重者誘發(fā)肝性腦病、出現(xiàn)中毒性休克等。體檢發(fā)現(xiàn)輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征。腹腔積液外觀渾濁，生化及鏡檢提示為滲出性，腹腔積液可培養(yǎng)出致病菌。肝硬化診斷（五）?并發(fā)癥診斷4.?肝性腦?。℉E）少部分肝性腦病病人肝病病史不明確，以精神癥狀為突出表現(xiàn)，易被誤診。故對有精神癥狀病人，了解其肝病史及檢測肝功能等應(yīng)作為排除肝性腦病的常規(guī)。肝硬化診斷①有嚴(yán)重肝病和/或廣泛門體側(cè)支循環(huán)形成的基礎(chǔ)及肝性腦病的誘因；②出現(xiàn)前述臨床表現(xiàn)；③肝功能生化指標(biāo)明顯異常和/或血氨增高；④頭部CT或MRI排除腦血管意外及顱內(nèi)腫瘤等疾病。診斷依據(jù)（五）?并發(fā)癥診斷5.?門靜脈血栓或海綿樣變臨床疑診時，可通過腹部增強CT及門靜脈成像證實6.?肝肺綜合征肝硬化病人有杵狀指、發(fā)紺及嚴(yán)重低氧血癥（PaO2＜70mmHg），99mTc-MAA掃描及造影劑增強的二維超聲心動圖可顯示肺內(nèi)毛細(xì)血管擴張。肝硬化診斷（五）?并發(fā)癥診斷7.?肝腎綜合征

肝硬化診斷①肝硬化合并腹腔積液；②急進型（Ⅰ型）血清肌酐濃度在2周內(nèi)升至2倍基線值，或226μmol/L（25mg/L），緩進型（Ⅱ型）血清肌酐＞133μmol/L（15mg/L）；③停利尿劑＞2天，并經(jīng)白蛋白擴容［1g/（kg·d），最大量100g/d］后，血清肌酐值沒有改善（＞133μmol/L）；④排除休克；⑤近期沒有應(yīng)用腎毒性藥物或擴血管藥物治療；⑥排除腎實質(zhì)性疾病，如尿蛋白＞500mg/d，顯微鏡下紅細(xì)胞＞50個/高倍視野或超聲探及腎實質(zhì)性病變。診斷依據(jù)影像檢查：肝葉萎縮肝臟變形肝活檢嘔血、黑便、腹脹、水腫、黃疸……疑診肝硬化門靜脈高壓側(cè)枝循環(huán)開放腹壁靜脈曲張（血流方向以臍為中心，分別向上或向下）食管胃靜脈曲張脾腫大、脾功能亢進腹水肝功能減退消化吸收障礙、營養(yǎng)不良

肝臟合成功能低下：低白蛋白血癥、PT延長、出血和貧血代謝功能不足：黃疸、不規(guī)則低熱（對致熱性激素等滅活降低）

內(nèi)分泌失調(diào)

性激素代謝：男性性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等，蜘蛛痣及肝掌；女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等癥狀。腎上腺皮質(zhì)功能：皮膚色素沉著、肝病面容。確診肝硬化尋找病因評估肝功能

并發(fā)癥肝硬化的完整診斷腹水、肝大鑒

別肝硬化診斷流程預(yù)后肝病患者出現(xiàn):智力下降、健忘性格改變、行為異常、撲翼樣震顫陽性精神、意識障礙疑診肝性腦?。℉E）嚴(yán)重肝臟病史、肝功C級CT：廣泛門體側(cè)支循環(huán)門體分流手術(shù)后除外腦卒中及腦腫瘤尋找誘因：攝入過多蛋白類食物、上消化道出血低鉀性堿中毒：進食少、嘔吐、腹瀉、利尿排鉀低血容量與休克：消化道出血，大量放腹水、利尿便秘感染：原發(fā)性腹膜炎、肺炎、尿路感染等低血糖：攝入不足、降糖藥劑量不當(dāng)鎮(zhèn)靜、安眠藥其它：應(yīng)激狀態(tài)、手術(shù)、麻醉等分期：2-（昏迷前期）0-（潛伏期）

3-（昏睡期）1-（前驅(qū)期）

4-（昏迷期）肝性腦病肝性腦病診斷流程1.?引起腹腔積液和腹部膨隆的疾病需與結(jié)核性腹膜炎、腹腔內(nèi)腫瘤、腎病綜合征、縮窄性心包炎和巨大卵巢囊腫等鑒別。2.?肝大及肝臟結(jié)節(jié)性病變應(yīng)除外慢性肝炎、血液病、原發(fā)性肝癌和血吸蟲病等。肝硬化鑒別診斷3.?肝硬化并發(fā)癥①上消化道出血應(yīng)與消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等鑒別；②肝性腦病應(yīng)與低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜藥過量等鑒別；③肝腎綜合征應(yīng)與慢性腎小球腎炎、急性腎小管壞死等鑒別；④肝肺綜合征注意與肺部感染、哮喘等鑒別。肝硬化鑒別診斷治療原則代償期病人：治療旨在延緩肝功能失代償、預(yù)防肝細(xì)胞肝癌，爭取逆轉(zhuǎn)病變；失代償期病人：則以改善肝功能、治療并發(fā)癥、延緩或減少對肝移植需求為目標(biāo)。肝硬化治療（一）?保護或改善肝功能1.?去除或減輕病因抗肝炎病毒治療及針對其他病因治療。2.?慎用損傷肝臟的藥物避免不必要、療效不明確的藥物，減輕肝臟代謝負(fù)擔(dān)。肝硬化治療（一）?保護或改善肝功能3.?維護腸內(nèi)營養(yǎng)肝硬化時若碳水化合物供能不足，機體將消耗蛋白質(zhì)供能，加重肝臟代謝負(fù)擔(dān)。腸內(nèi)營養(yǎng)是機體獲得能量的最好方式，對于肝功能的維護、防止腸源性感染十分重要。只要腸道尚可用，應(yīng)鼓勵腸內(nèi)營養(yǎng)，減少腸外營養(yǎng)。肝硬化常有消化不良，應(yīng)進食易消化的食物，以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)攝入量以病人可耐受為宜，輔以多種維生素，可給予胰酶助消化。對食欲減退、食物不耐受者，可予預(yù)消化的、蛋白質(zhì)已水解為小肽段的腸內(nèi)營養(yǎng)劑。肝衰竭或有肝性腦病先兆時，應(yīng)減少蛋白質(zhì)的攝入。肝硬化治療（一）?保護或改善肝功能4.?保護肝細(xì)胞膽汁淤積時，微創(chuàng)手術(shù)解除膽道梗阻，可避免對肝功能的進一步損傷；由于膽汁中鵝脫氧膽酸的雙親性，當(dāng)與細(xì)胞膜持續(xù)接觸，可溶解細(xì)胞膜?？煽诜苋パ跄懰峤档透蝺?nèi)鵝脫氧膽酸的比例，減少其對肝細(xì)胞膜的破壞；也可使用腺苷蛋氨酸其他保護肝細(xì)胞的藥物如多烯磷脂酰膽堿、水飛薊賓、還原型谷胱甘肽及甘草酸二銨等，雖有一定藥理學(xué)基礎(chǔ)，但普遍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，一般同時選用＜2個為宜。肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療1.?腹腔積液（1）限制鈉、水?dāng)z入氯化鈉攝入宜＜2.0g/d，入水量＜1000ml/d如有低鈉血癥，則應(yīng)限制在500ml以內(nèi)肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療1.?腹腔積液（2）利尿常聯(lián)合使用保鉀及排鉀利尿劑，即螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米，劑量比例約為100∶40。一般開始用螺內(nèi)酯60mg/d+呋塞米20mg/d，逐漸增加至螺內(nèi)酯100mg/d+呋塞米40mg/d。利尿效果不滿意時，應(yīng)酌情配合靜脈輸注白蛋白。利尿速度不宜過快，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等。當(dāng)在限鈉飲食和應(yīng)用大劑量利尿劑時，腹腔積液仍不能緩解，治療性腹腔穿刺術(shù)后迅速再發(fā)，即為頑固性腹腔積液。肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療1.?腹腔積液（3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugularintrahepaticportosystemic-shunt，TIPS）：是通過介入途徑在肝靜脈與門靜脈之間建立肝內(nèi)分流通道，降低門靜脈壓力，減少或消除由于門靜脈高壓所致的腹腔積液和EGVB。TIPS可有效緩解門靜脈高壓，增加腎臟血液灌注，顯著減少甚至消除腹腔積液。肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療1.?腹腔積液（3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugularintrahepaticportosystemic-shunt，TIPS）：如果能對因治療，使肝功能穩(wěn)定或有所改善，可較長期維持療效，多數(shù)TIPS術(shù)后病人可不需限鹽、限水及長期使用利尿劑，減少對肝移植的需求。不建議在嚴(yán)重右心衰竭、充血性心力衰竭（射血分?jǐn)?shù)＜40%）、重度瓣膜性心功能不全、重度肺動脈高壓（平均肺動脈壓＞45mmHg）、Ⅲ期以上HE的病人應(yīng)用TIPS技術(shù)肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療2.?EGVB的治療及預(yù)防（1）一般急救措施和積極補充血容量詳見本篇第二十五章。血容量不宜補足，達(dá)到基本滿足組織灌注、循環(huán)穩(wěn)定即可。急診外科手術(shù)并發(fā)癥多，死亡率高，目前多不采用。肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療2.?EGVB的治療及預(yù)防（2）止血措施1）藥物：盡早給予收縮內(nèi)臟血管藥物如血管升壓素及其類似物（如垂體加壓素、特利加壓素）、生長抑素及其類似物（如奧曲肽），減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓，從而止血。生長抑素及奧曲肽因?qū)θ硌鲃恿W(xué)影響較小，不良反應(yīng)少，是治療EGVB最常用的藥物。生長抑素用法為首劑250μg靜脈緩注，繼以250μg/h持續(xù)靜脈泵入。半衰期極短，滴注過程中不能中斷，若中斷超過5分鐘，應(yīng)重新注射首劑。肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療2.?EGVB的治療及預(yù)防（2）止血措施1）藥物：生長抑素類似物奧曲肽半衰期較長，首劑100μg靜脈緩注，繼以25～50μg/h持續(xù)靜脈滴注。特利加壓素起始劑量為2mg/4h，出血停止后可改為每次1mg，每日2次，維持5天。對于中晚期肝硬化，可予以第三代頭孢類抗生素，既有利于止血，也減少止血后的各種可能感染。肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療2.?EGVB的治療及預(yù)防（2）止血措施2）內(nèi)鏡治療：活動性出血時，可緊急采用內(nèi)鏡曲張靜脈套扎術(shù)（EVL），即經(jīng)內(nèi)鏡用橡皮圈套扎曲張的食管靜脈，局部缺血壞死、肉芽組織增生后形成瘢痕，封閉曲張靜脈。EVL不能降低門靜脈高壓，適用于單純食管靜脈曲張不伴胃靜脈曲張者。組織膠注射可用于胃或異位靜脈曲張出血。肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療2.?EGVB的治療及預(yù)防（2）止血措施3）血管介入治療：TIPS對急性大出血的止血率達(dá)到95%，大出血和估計內(nèi)鏡治療成功率低的病人應(yīng)在72小時內(nèi)（最好24小時內(nèi)）行TIPS。擇期TIPS對病人肝功能要求小于Child-Pugh評分B，急性大量EGVB時，TIPS對肝功能的要求可放寬至Child-Pugh評分C14。經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)（balloon-occludedretrogradetransvenousobliteration，BRTO）適合于阻塞伴有胃腎分流的胃曲張靜脈。肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療2.?EGVB的治療及預(yù)防（2）止血措施4）氣囊壓迫止血：藥物治療無效不具備內(nèi)鏡和TIPS操作的大出血時暫用三腔二囊管經(jīng)鼻腔插入，注氣入胃囊（囊內(nèi)壓50～70mmHg），向外加壓牽引，用于壓迫胃底；若未能止血，再注氣入食管囊（囊內(nèi)壓為35～45mmHg），壓迫食管曲張靜脈。為防止黏膜糜爛，一般持續(xù)壓迫時間不應(yīng)超過24小時，放氣解除壓迫一段時間后，必要時可重復(fù)應(yīng)用。氣囊壓迫短暫止血效果肯定，但痛苦大、并發(fā)癥較多，不宜長期使用肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療2.?EGVB的治療及預(yù)防（3）一級預(yù)防：主要針對已有食管胃底靜脈曲張，但尚未出血者①對因治療。②非選擇性β受體拮抗劑通過收縮內(nèi)臟血管，減少內(nèi)臟高動力循環(huán)。常用普萘洛爾或卡維地洛，治療劑量應(yīng)使心率不低于55次/分，收縮壓不低于90mmHg。對于頑固性腹腔積液病人，該類藥不宜應(yīng)用。③EVL可用于中度食管靜脈曲張。肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療2.?EGVB的治療及預(yù)防（4）二級預(yù)防：指對已發(fā)生過EGVB病人，預(yù)防其再出血。首次出血后的再出血率可達(dá)60%，死亡率33%。重視EGVB的二級預(yù)防，開始的時間應(yīng)早至出血后的第6天。肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療2.?EGVB的治療及預(yù)防（4）二級預(yù)防：1）病人在急性出血期間已行TIPS，止血后可不給予預(yù)防靜脈曲張出血的藥物，但應(yīng)采用多普勒超聲每3～6個月了解分流道是否通暢。2）病人在急性出血期間未行TIPS，預(yù)防再出血的方法：①以TIPS為代表的部分門體分流術(shù)；②包括EVL、經(jīng)內(nèi)鏡或血管介入途徑向EGV注射液態(tài)栓塞膠或其他栓塞材料的斷流術(shù)；③與一級預(yù)防相同的藥物。肝硬化治療（三）?肝性腦?。℉E）去除引發(fā)HE的誘因、維護肝臟功能、促進氨代謝清除及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。1.?及早識別及去除HE發(fā)作的誘因（1）糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鉀性堿中毒是肝硬化病人在進食量減少、利尿過度及大量排放腹腔積液后，常出現(xiàn)的內(nèi)環(huán)境紊亂。因此，應(yīng)重視病人的營養(yǎng)支持，利尿藥的劑量不宜過大。（2）預(yù)防和控制感染。（3）慎用鎮(zhèn)靜藥及損傷肝功能的藥物：鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛藥及麻醉劑可誘發(fā)HE，在肝硬化特別是有嚴(yán)重肝功能減退時應(yīng)盡量避免使用。當(dāng)病人出現(xiàn)煩躁、抽搐時禁用阿片類、巴比妥類、苯二氮?類鎮(zhèn)靜劑，可試用異丙嗪、氯苯那敏等抗組胺藥。肝硬化治療（三）?肝性腦?。℉E）去除引發(fā)HE的誘因、維護肝臟功能、促進氨代謝清除及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。1.?及早識別及去除HE發(fā)作的誘因——（4）改善腸內(nèi)微生態(tài)，減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收。1）止血和清除腸道積血：上消化道出血是HE的重要誘因之一。止血后清除腸道積血可用：乳果糖口服導(dǎo)瀉；生理鹽水或弱酸液（如稀醋酸溶液）清潔灌腸。2）防治便秘：可給予乳果糖，以保證每日排軟便1～2次。乳果糖是一種合成的雙糖，口服后在小腸不被分解，到達(dá)結(jié)腸后可被細(xì)菌分解為乳酸、乙酸而降低腸道的pH，有利于不產(chǎn)尿素酶的乳酸桿菌生長，使腸道細(xì)菌產(chǎn)氨減少；此外，酸性的腸道環(huán)境可減少氨的吸收，并促進血液中的氨滲入腸道排出體外。乳果糖可用于各期HE及輕微HE的治療。肝硬化治療（三）?肝性腦?。℉E）去除引發(fā)HE的誘因、維護肝臟功能、促進氨代謝清除及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。1.?及早識別及去除HE發(fā)作的誘因——（4）改善腸內(nèi)微生態(tài)，減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收。3）口服抗生素：可抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌，減少氨的生成。常用的抗生素有利福昔明、甲硝唑、左氧氟沙星等。利福昔明具有廣譜、強效的抑制腸道細(xì)菌生長作用，口服不吸收，只在胃腸道局部起作用，劑量為0.8～1.2g/d，分2～3次口服。由于肝硬化病人腸黏膜屏障功能減弱，口服可吸收抗生素如左氧氟沙星，除了減少腸腔細(xì)菌量，也有助殺滅進入門靜脈血流中的細(xì)菌。肝硬化治療（三）?肝性腦?。℉E）去除引發(fā)HE的誘因、維護肝臟功能、促進氨代謝清除及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。2.?營養(yǎng)支持治療盡可能保證熱能供應(yīng)，避免低血糖；補充各種維生素；酌情輸注血漿或白蛋白。急性起病數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)（1～2期肝性腦病可限制在20g/d以內(nèi)）神志清楚后，從蛋白質(zhì)20g/d開始逐漸增加至1g/（kg·d）。門體分流對蛋白質(zhì)不能耐受者應(yīng)避免大量蛋白質(zhì)飲食，但仍應(yīng)保持小量蛋白質(zhì)的持續(xù)補充。肝硬化治療（三）?肝性腦?。℉E）去除引發(fā)HE的誘因、維護肝臟功能、促進氨代謝清除及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。3.?促進體內(nèi)氨的代謝

常用L-鳥氨酸-L-天冬氨酸鳥氨酸能增加氨基甲酰磷酸合成酶和鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶的活性，其本身也可通過鳥氨酸循環(huán)合成尿素而降低血氨；天冬氨酸可促進谷氨酰胺合成酶活性，促進腦、腎利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺而降低血氨，減輕腦水腫。谷氨酸鈉或鉀、精氨酸等藥物理論上有降血氨作用，臨床應(yīng)用廣泛，但尚無證據(jù)肯定其療效。肝硬化治療（三）?肝性腦?。℉E）去除引發(fā)HE的誘因、維護肝臟功能、促進氨代謝清除及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。4.?調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)（1）氟馬西尼：拮抗內(nèi)源性苯二氮?所致的神經(jīng)抑制，對部分3～4期病人具有促醒作用。靜脈注射氟馬西尼0.5～1mg，可在數(shù)分鐘內(nèi)起效，但維持時間短，通常在4小時之內(nèi)。（2）減少或拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：支鏈氨基酸制劑是一種以亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸等為主的復(fù)合氨基酸。其機制為競爭性抑制芳香族氨基酸進入大腦，減少假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成。其療效尚有爭議，但對于不能耐受蛋白質(zhì)的營養(yǎng)不良者，補充支鏈氨基酸有助于改善其氮平衡。肝硬化治療（三）?肝性腦?。℉E）去除引發(fā)HE的誘因、維護肝臟功能、促進氨代謝清除及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。5.?阻斷門體分流TIPS術(shù)后引起的肝性腦病多是暫時的隨著術(shù)后肝功能改善、尿量增加及腸道淤血減輕，肝性腦病多呈自限性，很少需要行減小分流道直徑的介入術(shù)。對于肝硬化門靜脈高壓所致嚴(yán)重的側(cè)支循環(huán)開放，可通過TIPS術(shù)聯(lián)合曲張靜脈的介入斷流術(shù)，阻斷異常的門體分流。肝硬化治療（四）?其他并發(fā)癥治療1.?膽石癥應(yīng)以內(nèi)科保守治療為主，由于肝硬化并發(fā)膽石癥的手術(shù)死亡率約10%，尤其是肝功能Child-PughC級者，應(yīng)盡量避免手術(shù)。肝硬化治療（四）?其他并發(fā)癥治療2.?感染對肝硬化并發(fā)的感染，一旦疑診，應(yīng)立即經(jīng)驗性抗感染治療。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、膽道及腸道感染的抗生素選擇，應(yīng)遵循廣譜、足量、肝腎毒性小的原則，首選第三代頭孢類抗生素，如頭孢哌酮+舒巴坦。其他如氟喹諾酮類、哌拉西林鈉+他唑巴坦及碳青霉烯類抗生素，均可根據(jù)病人情況使用。一旦培養(yǎng)出致病菌，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗選擇窄譜抗生素。肝硬化治療（四）?其他并發(fā)癥治療3.?門靜脈血栓急性癥狀性血栓，一旦出現(xiàn)腸缺血或腸壞死表現(xiàn)，應(yīng)及時評估外科手術(shù)的必要性。非急性癥狀性血栓，可根據(jù)血栓的嚴(yán)重程度、范圍和動態(tài)演變，酌情考慮是否采取抗凝藥物治療?？鼓幬锟蛇x擇維生素K拮抗劑（如華法林）、肝素類藥物（如低分子量肝素）或新型口服抗凝藥物（如利伐沙班、達(dá)比加群）。TIPS適用于抗凝治療無效、有抗凝禁忌證、伴有食管胃底靜脈曲張出血或難治性腹腔積液等嚴(yán)重并發(fā)癥的肝硬化病人。肝硬化治療（四）?其他并發(fā)癥治療4.?肝硬化低鈉血癥輕癥者，通過限水可以改善；中至重度者，可選用血管升壓素V2受體拮抗劑（托伐普坦），增強腎臟處理水的能力，使水重吸收減少，提高血鈉濃度。肝硬化治療（四）?其他并發(fā)癥治療5.?肝腎綜合征TIPS有助于減少緩進型轉(zhuǎn)為急進型。肝移植可以同時緩解這兩型肝腎綜合征，是該并發(fā)癥有效的治療方法。在等待肝移植術(shù)的過程中，可以采取如下措施保護腎功能：靜脈補充白蛋白、使用血管升壓素、TIPS、血液透析以及人工肝支持等。肝硬化治療（四）?其他并發(fā)癥治療6.?肝肺綜合征吸氧及高壓氧艙適用于輕型、早期病人，可以增加肺泡內(nèi)氧濃度和壓力，有助于氧彌散。肝移植可逆轉(zhuǎn)肺血管擴張，使氧分壓、血氧飽和