馮雪·高尿酸醫(yī)學(xué)課

馮雪·高尿酸醫(yī)學(xué)課 2 9 9 心理：一增一減 “治標”的止痛藥物 “稍帶手”藥物 發(fā)刊詞｜別再說“三高”了，現(xiàn)在得關(guān)注“四高”讀者，你好歡迎來到我的《高尿酸醫(yī)學(xué)課》。我是馮雪，是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心臟康復(fù)中心的創(chuàng)始人和負責人。如果你之前關(guān)注我，會知道我在得到上開過“三高”系列，也就是高血壓、高血脂和高血糖的醫(yī)學(xué)課程。但是這一次我必須提醒你，只關(guān)注“三高”已經(jīng)過時了，現(xiàn)在得關(guān)注“四高”。多的這個高，就是高尿酸，全稱高尿酸血癥。尿酸，你不一定熟悉，你可能知道它有個小伙伴痛風(fēng)。不過高尿酸這事，遠沒有痛風(fēng)這么簡單，它是一個系統(tǒng)性的代謝問題。作為一個醫(yī)生，我可以很負責任地預(yù)測，從現(xiàn)在往后一百年，高尿酸會和其他“三高”一起，構(gòu)成人類要面對的、最多的死亡威脅。高尿酸為什么會成為這個新威脅呢？第一，它過去是“王者之病”，現(xiàn)在卻落入尋常百姓家。高尿酸引發(fā)的痛風(fēng)，這是一種非常古老的疾病，在西方醫(yī)學(xué)界有一個響亮的名號，TheDiseaseofKings，國王得的病。為什么國王會得這個病呢？因為他們吃得好啊。這些過去只有王室才可以享用的美味、水果、烈酒，現(xiàn)在你足不出戶、動動手指，外賣就送到家了。自然，過去的王者之病——痛風(fēng)，也就成了每個人的健康威脅。高尿酸成為新威脅的第二個原因，是它越來越年輕化。我們說高血壓、高血脂、高血糖的時候也都提到了年輕化，但到了高尿酸這里，這事就很夸張了。因為前三高是從五六十歲到四五十歲，我們就覺得很夸張了，然而最新統(tǒng)計資料表明，高尿酸的發(fā)病年齡主要集中在30-70歲，30歲已經(jīng)是患病高峰期了。如果你是男性，更要注意，因為高尿酸這事明顯更偏愛男性。50歲以前，男性出現(xiàn)高尿酸的風(fēng)險是女性的8倍，而且患病年齡更早。我在診室里碰到二十出頭就被痛風(fēng)折磨的男患者，比比皆是。所以，前面的三高或許你可以在慢慢變老前，一點一點了解。但是高尿酸，可能等不到你有思想準備，隨時就出現(xiàn)在你的體檢單上了。你是不是會想，高尿酸來就來了，也沒什么感覺，又能怎樣呢？這就是我要說的第三點，高尿酸的巨大危害。高尿酸發(fā)展成痛風(fēng)，有多疼呢？在一項超過3萬例的痛風(fēng)患者研究中，90%以上的人，無論男女，都認為這是他們此生經(jīng)歷最大的痛。如果把人類所有的疼痛分成十二等，最高是生孩子的痛，比那次一級的，就是痛風(fēng)發(fā)作。更不要說，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實，高尿酸和其他“三高”之間有剪不斷理還亂的關(guān)系。如果高尿酸合并了高血壓、高血糖、高血脂中的一個或幾個，那心梗、腦梗找上你的時間也會大大縮短。要想解決這個威脅，怎么辦？告訴你一個好消息，經(jīng)過最近30年的研究，高尿酸從本質(zhì)到機理、從全貌到干預(yù)，有了一系列全新的研究答案。而這些，也給了我做好這門課的底氣。在聽這門課的過程中，你會不斷刷新自己對高尿酸的認知。比如你可能聽說，高尿酸就是海鮮不能碰、肉也不能吃、酒也不能喝，但其實，你的尿酸升高最大的來源不在吃喝。我們吃進來的尿酸，只占尿酸來源的20%，80%來自于自身合成。而且，所有這些來源加在一起，也不是尿酸升高的主要原因，尿酸升高的核心，在于排泄減少。所以你看，關(guān)注了半天的吃喝問題，從機理上就站不住腳。關(guān)于人類尿酸代謝的機制，我將在第一講、第二講中給你呈現(xiàn)。再比如，你已經(jīng)知道，痛風(fēng)特別可怕，各種并發(fā)癥特別可怕，但是有沒有人告訴過你，它們不但有可能治愈，而且還可以在一定程度上預(yù)防？像高血壓、糖尿病這些，走到一定階段，醫(yī)學(xué)就不跟你談治愈了，只能靠終身吃藥來控制。高尿酸和痛風(fēng)就不一樣，只要不走到痛風(fēng)性腎病、腎功能不全，就都有挽救的余地。更不用說，大多數(shù)高尿酸都用不到吃藥，經(jīng)過正確科學(xué)的生活方式管理，就可以痊愈。這套方案是怎么樣的呢？這門課的三、四、五講，我給你講高尿酸從預(yù)防到治療的全套方案。還有一個好消息是，根據(jù)最新的研究成果，我們已經(jīng)可以找到美食和尿酸之間的平衡。如果是20年前的營養(yǎng)學(xué)指南，會把所有食物中嘌呤高的，直接列個清單甩給你，然后告訴你別吃這個、別碰那個。一頓兩頓還行，每天都這么吃，意志力再強的人也受不了。今天的醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實，苦行僧一樣的飲食并不能保證你的尿酸健康。那要怎么做呢？當然不是讓你大吃大喝，但是，我們已經(jīng)找到了一個舒適只要這些做到了，剩下都是我們可以騰挪的空間。這些具體策略，我都會在這門課里，詳細地給你說明。如果你身邊有朋友，或者你自己的尿酸已經(jīng)升高，可以挑一講，趕緊試好了，話不多說，現(xiàn)在已經(jīng)是“四高”時代了。作為一個醫(yī)生我想告訴你，如果你在今天多花點心思在健康上，我們才會期待，明天的生命給你對應(yīng)的回報。了解高尿酸這個第四高，就從現(xiàn)在開始。我是馮雪，我們課程里見。01｜本質(zhì)：尿酸究竟是什么？讀者，你好。我是馮雪。歡迎來到《高尿酸醫(yī)學(xué)課》。在前面的“三高醫(yī)學(xué)課”里，我們詳細說了高血壓、高血脂、高血糖的危害和應(yīng)對方法。這門課，我們就來正式說說另一高，高尿酸。提到血脂、血糖，你肯定比較熟悉，它們都是人體賴以生存的能量物質(zhì)，多了當然不好，但如果身體完全沒有它們，肯定更不成。但是高尿酸，高的這個尿酸到底是什么東西？有什么作用呢？不大知道，好像只有體檢的時候才會被提起，也沒聽說誰尿酸少了有什么不這一講，我們就從尿酸是什么、有什么用這些最基本的問題，來搞清楚高尿酸的本質(zhì)。尿酸究竟是什么其實，尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物。那嘌呤又是什么呢？嘌呤就是DNA的DNA有一堆復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，但是真正書寫人類遺傳信息的密碼只有四個，其中有兩個都是嘌呤，分別叫鳥嘌呤G和腺嘌呤A。除了是重要的遺傳物質(zhì)，嘌呤還是身體基本的能源傳遞和細胞調(diào)控的信號。你看嘌呤的這些作用，單看哪個都是至關(guān)重要的，但是仔細分析，就會發(fā)現(xiàn)一個特點：無論是作為遺傳物質(zhì)，還是作為能源傳遞、細胞調(diào)控的信號，嘌呤都只是郵差，快遞到了，任務(wù)就結(jié)束了，它們自己并不會被消耗掉。既然任務(wù)達成了，身體自然就要把它們代謝掉，嘌呤代謝的終產(chǎn)物，就是尿你不要以為它叫“尿酸”，就一定是去了尿液。雖然，尿酸最早是在尿液里被發(fā)現(xiàn)的，但這部分叫尿尿酸，對我們身體影響不大，而絕大部分的尿酸依然在血液中打轉(zhuǎn)，叫做血尿酸，這才是我們這門課關(guān)注的重尿酸升高的危害那么，血尿酸升高以后，給我們的身體究竟帶來了什么呢？第一方面就是，高尿酸作為一種代謝紊亂，會加速高血壓、高血糖、高血脂的發(fā)生。先說高血壓。實驗表明，兩組其他條件完全相同的人當中，有高尿酸的那組，高血壓的發(fā)病風(fēng)險增加80%。尿酸水平每增加1mg/dL，高血壓的風(fēng)險就增加30%。即便尿酸水平從體檢單上看還完全屬于正常范圍，我們也會看到，尿酸水平越高，高血壓的發(fā)病風(fēng)險也就越高。這個情況在年輕人和女性中尤醫(yī)學(xué)家們進一步發(fā)現(xiàn)，血清中的尿酸水平可以獨立地預(yù)測高血壓的發(fā)生，并且這種預(yù)測作用在青少年當中更加明顯。如果尿酸水平超過330μmol/L，患高血壓的可能性高達89%；而如果尿酸小于這個界值，不發(fā)生高血壓的可能性是96%。這就意味著，如果你20歲左右，觀察到尿酸水平一路升高或者超過正常范圍，這代表你離高血壓已經(jīng)很近了。除了高血壓之外，高尿酸對高血糖的預(yù)測也很準。瑞典有一項研究發(fā)現(xiàn)，高水平尿酸比低水平尿酸那組，糖尿病的風(fēng)險增加了5.8倍。更大規(guī)模的研究顯示，尿酸每升高10mg/dL，糖尿病風(fēng)險會增加20%。為什么會這樣呢？簡單來說，因為尿酸可以在人體內(nèi)，會通過各種渠道導(dǎo)致炎癥因子升高，而炎癥升高對“三高”都有不同程度的促進作用。之而來。進而就是心梗、腦梗。這其實就是高尿酸的第二大影響，高尿酸作為一個危險因素，會直接增加心臟、大腦、腎臟疾病的發(fā)生。心臟上，主要是冠心病，還會增加房顫和心衰的風(fēng)險；大腦則是腦缺血、腦中風(fēng)；再然后的第三個影響，就是咱們都熟悉的，高尿酸會導(dǎo)致痛風(fēng)。升高的尿酸會形成大量的結(jié)晶體，沉淀在關(guān)節(jié)內(nèi)，為了對抗這些結(jié)晶體，人體會發(fā)生劇烈的炎癥反應(yīng)，于是紅腫熱痛也就隨之而來。如果反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)的骨頭還將被一點點破壞，留下不可修復(fù)的殘疾，這就是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。高尿酸是導(dǎo)致原發(fā)性痛風(fēng)的直接和唯一的元兇，關(guān)于痛風(fēng)的內(nèi)容，我會在后面跟你細說。為什么保留尿酸聽起來，尿酸的壞處可真不少，那么人類為什么還要保留尿酸呢？其實在很久以前，人類的祖先和其他哺乳動物一樣，可以分解尿酸，能把尿酸降解成尿囊素，甚至是二氧化碳和水，直接排出身體。但在距今1500萬年前，人類突然喪失了這個能力。從那時起，人類的尿酸水平就平均比其他哺乳動物高四到六倍。這難道是人類進化中的一次事實上，這是一次明確的自然選擇。在人類、大猿類、小猿類三個種群中，不約而同地發(fā)生了一個變化：沒有尿酸分解酶、尿酸水平偏高的種群存活下來，有尿酸分解酶、尿酸水平更低的，卻從地球上永遠消失經(jīng)過漫長的研究，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，選擇把尿酸保留在身體里的人類和一小部分靈長類，獲得了更高階的四類重要功能：第一個功能是，升高血壓血脂。我在《高血壓醫(yī)學(xué)課》中曾經(jīng)說過，人類利用鹽來維持更高的血壓，以滿足身體在直立下行走、奔跑、思考的血壓需求。但如果原始人類搞不到充分的鹽，那怎么辦呢？這時，尿酸就幫了他們一把。鹽分減少后，腎臟會減少尿酸的排出，通過升高尿酸來維持血壓。而且除了血壓，最近的研究還表明，尿酸也刺激了脂肪的存儲。你想，把更多的糖轉(zhuǎn)化成脂肪儲存在體內(nèi)，當然更有利于在艱苦的自然環(huán)境中生存尿酸的第二個功能是，刺激人類神經(jīng)。尿酸與咖啡因具有相似的結(jié)構(gòu)，所以能在一定程度上刺激人的神經(jīng)，使人類反應(yīng)更敏捷，智力更高。然后是第三個功能，增強免疫力。細胞死亡時，它遺傳物質(zhì)里的嘌呤會被降解成尿酸，釋放到身體中。如果細胞大量死亡，身體內(nèi)的尿酸含量就會升高。你想，什么情況下身體的細胞會大量死亡呢？很可能是遇到了危險。于是這時候，升高的尿酸就會成為一種危險信號，傳遞給免疫系統(tǒng)，刺激免疫系統(tǒng)更努力地工作。這種免疫增強，在一定程度上可以避免腫瘤的發(fā)生，因為新誕生的腫瘤細胞會被努力工作的免疫系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，并及時消滅。最后就是尿酸的第四個功能了，抗氧化、抗衰老。我們的身體日常會產(chǎn)生氧自由基，過量的話，就會導(dǎo)致各種慢性疾病、癌癥，也會加速衰老。而尿酸和維生素C、維生素E都是抗氧化劑，可以對抗身體的氧自由基。在生命漫長的演化中，維生素C的獲取時常匱乏，因此升高的尿酸就可以提高抗氧化功能，進而起到抗衰老、延長壽命的作用。尿酸的本質(zhì)聽到這里，你可能有些不解：這尿酸，怎么一會兒是促氧化劑，啟動了炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致了致命的心腦血管疾病和擺脫不掉的的痛風(fēng)，一會兒又是抗氧化劑，對抗衰老、腫瘤和慢性疾病的產(chǎn)生呢？其實，這恰恰就是尿酸在身體中的本質(zhì)。尿酸就像是一把雙刃劍：如果水平正常，它就是抗氧化劑，可以保護我們，增強免疫，對抗衰老；歷史上，尿酸的升高讓人類在進化中取得了至關(guān)重要的優(yōu)勢。但這些優(yōu)勢，在今天可能已經(jīng)變得不明顯，甚至起到了相反的作用。比如，現(xiàn)在我們可以輕松獲得充足的維生素C，起到抗氧化的作用，不再需要尿酸的這個功能了；再比如，現(xiàn)在我們不用高尿酸，血壓就已經(jīng)很高了，脂肪就已經(jīng)過量了，尿酸的升高，反而讓高血壓、肥胖等問題變得更加嚴重。但這件事，大概就像“欲戴王冠，必沉其重”。在進化的過程中，尿酸給了我們聰明、長壽的可能，給了我們站在全世界食物鏈頂端的榮耀，自然也為我們埋下了大坑。王冠的光榮已成過去，如果處理不好，王冠的重量當下就會把人壓垮。那么，人體內(nèi)的尿酸為什么會升高，甚至走到高尿酸這一步呢？下一講，我們詳細說說身體內(nèi)尿酸的來龍去脈。我是馮雪，我們下一講見。02｜代謝：尿酸為什么會升高？讀者，你好。我是馮雪，歡迎回到我的《高尿酸醫(yī)學(xué)課》。上一講，我把尿酸天使的一面和魔鬼的一面都展現(xiàn)給了你。我們清楚地知道，尿酸不是十惡不赦的敵人，需要從身體里徹底消滅，而是不能太高，太高會破壞健康。所以，我們的目的就非常清晰了，只要想辦法讓尿酸不升高就行。問題來了，人體的尿酸是如何升高的呢？你可能第一時間想到的是火鍋、啤酒、海鮮，你以為尿酸高就是沒管住嘴，但從醫(yī)生的角度來看，事實并非如此。這一講，我們就詳細說說尿酸在身體中的來源和去路，看看尿酸為什么在具體展開之前，我要給你一個尿酸范圍的全景圖，讓你做到心里有人類的尿酸，男性一般在150μmol/L-380μmol/L之間。絕經(jīng)前的女性低一些，在100μmol/L-300μmol/L之間，絕經(jīng)后就和男性一樣了。如果男性和絕經(jīng)后的女性尿酸濃度大于420μmol/L，或者絕經(jīng)前的女性大于360μmol/L，我們就稱之為“高尿酸”。當然，你肯定也發(fā)現(xiàn)了，正常的尿酸是一個范圍，當然不能太高，但太低也不行。雖然低到多少算有問題，醫(yī)學(xué)界沒有一個公認的值，但如果低到了120μmol/L以下，大多數(shù)都是由腎臟疾病導(dǎo)致的，也需要引起關(guān)尿酸的形成好，回到高尿酸。人體內(nèi)的尿酸是怎么形成的呢？上一講我們說過，尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，那自然，嘌呤從哪里來，人體的尿酸大致就從哪里來。具體來說，人體主要靠兩種途徑獲得嘌呤——一條是外源性的食物。不只人類會用嘌呤組成遺傳物質(zhì)、傳遞遺傳信息，幾乎所有的動植物也都共用這樣一套編碼系統(tǒng)來儲存自己的遺傳信息。也就是說，所有動植物細胞的DAN、RNA中都有嘌呤。于是當我們吃進這些食物的時候，當然就把它們DNA、RNA里的嘌呤一塊吃進身體了。這就是外源性的嘌呤。不過，它們中的絕大部分經(jīng)過小腸時就會被分解、排出體外，只有很小的一部分會進入血液，成為尿酸的來源。這部分只占我們尿酸來源的20%。那剩下80%的尿酸都是從哪兒來的呢？其實是我們身體自己合成的嘌呤分解后得到的。這就是我們要說的第二條途徑，也被稱為“內(nèi)源性合成”。你想，自己的遺傳物質(zhì)這么重要，當然還是自己合成更放心，所以我們的身體都可以從頭合成嘌呤。所有的嘌呤，無論是內(nèi)源性合成，還是外源性食物里的，在身體里沒有任務(wù)了，就會被逐步分解成尿酸。通常時候，我們身體分解嘌呤、生成尿酸的速度是非常恒定的，大約每天700mg。這其中，80%是我們自己合成的嘌呤，20%來自于高嘌呤的食物。聽到這里你可能會想：既然自己合成的占80%，那尿酸的升高是不是我們身體出了問題，合成的嘌呤太多了？其實不然。在正常情況下，人體內(nèi)部嘌呤的合成和分解都處于平衡狀態(tài)，不會過度增加。只在極少數(shù)情況下，比如患上了白血病這樣的惡性腫瘤，細胞大量無序復(fù)制、崩解，DNA進入血液導(dǎo)致血液里的嘌呤增多，嘌呤分解又導(dǎo)致尿酸急劇增加。你想，合成嘌呤是需要消耗大量氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)的，我們的身體當然不會平白無故地合成太多，浪費營養(yǎng)物質(zhì)了。這么分析下來你就會發(fā)現(xiàn)，雖然“吃”進來的只占人體尿酸的很小一部分，但由于內(nèi)源性尿酸是相對恒定的，一般不會變多變少，所以在尿酸來源這個問題上，不同的人尿酸水平的差異，還是“吃”主導(dǎo)得更多一尿酸的排泄當然，就算“吃”主導(dǎo)得多一點，也不過貢獻了20%，在尿酸升高這個問題上，好像起不到?jīng)Q定性的作用。沒錯，在尿酸升高中，最主要的問題并不是出在尿酸的來路上，而是出在了尿酸的去路，也就是排泄上。越來越多的研究表明，尿酸水平的升高，只有一小部分人是因為尿酸過度合成了，大部分人都是尿酸的排泄出了問題。仔細想想倒不難理解，上節(jié)課我們說到，人類是在某一次基因突變后開始保留高尿酸的，在此之前，尿酸都是可以被進一步分解。也就是說，生成尿酸這個能力人類一直就有，但是直接排泄尿酸，卻是在某個時間點之后突然需要具備的能力，自然也就不那么完備。接下來，我就帶你看看尿酸這兩條不完美的排泄通道，一條是腎臟，另一條是消化道。我們先看消化道。大約有1/3的尿酸會經(jīng)過消化道，最后從糞便排出。不過遺憾的是，這部分究竟是如何工作的，人類至今知之甚少，只知道和腸道菌群密切相看完了消化道，我們再來看腎臟排泄，大約有2/3的尿酸需要經(jīng)過腎具體來說，尿酸在腎臟中經(jīng)歷了排泄、重吸收、再排泄、再重吸收四步。第一次排泄時，基本上100%的尿酸都會被排掉，然后有超過98%的被吸收回來，吸收回來的這部分尿酸又會再次排泄，大概50%被排出，然后是再重吸收，把里面40%-44%的重新吸收回來。這么算下來，重吸收的效率非常高，最終只有6%-10%的尿酸被排到體外，其他90%多又都被吸收回來了。這也是人類維持尿酸水平的獨特機而在這個過程中，掌控尿酸最終排出量的是由基因編碼的尿酸轉(zhuǎn)運蛋白。排泄、重吸收、再排泄、再重吸收，每一步的量都由不同的尿酸轉(zhuǎn)運蛋白決定。這個過程有點像工廠的倉儲物流，尿酸是貨物，尿酸轉(zhuǎn)運蛋白是貨車，由貨車把貨物運出去。那你想，如果這些轉(zhuǎn)運尿酸的貨車出了問題，導(dǎo)致尿酸運不出去、堆積在倉庫里，人體的尿酸可不就會升高嗎？現(xiàn)在問題來了，到底是負責排泄的尿酸轉(zhuǎn)運蛋白出了問題，還是負責重吸收的尿酸轉(zhuǎn)運蛋白出了問題，把排泄出去的又過多地吸收了回來呢？研究發(fā)現(xiàn)，尿酸都正常運了出去，但是重新拉回倉庫的太多了。所以問題的焦點就落在了尿酸重吸收轉(zhuǎn)運蛋白上。至此，人類終于知道尿酸升高的問題出在哪里了——由于尿酸對于人體的重要作用，我們的腎臟在漫長的進化中做出了這樣的選擇，那就是把尿酸的重吸收效率定得高高的，盡可能把更多的尿酸留在體內(nèi)。于是，只要尿酸重吸收轉(zhuǎn)運蛋白稍微出了點兒問題，我們的尿酸就有升高的風(fēng)險?；蚺c環(huán)境聽到這里，你可能會有點兒失望：尿酸重吸收轉(zhuǎn)運蛋白是由基因編碼的，我也沒什么可做的呀。按照這個邏輯，我的尿酸升高與否，不就是基因決定，說白了就是靠遺傳，這尿酸升不升高，我命由天不由我??！其實不然。當我們清晰地知道，尿酸代謝的關(guān)鍵點在于尿酸重吸收轉(zhuǎn)運蛋白，然后就可以有的放矢地進行干預(yù)，讓尿酸多排出一點了。最簡單粗暴的當然是藥物。醫(yī)學(xué)想找到一些可以抑制重吸收過程中尿酸轉(zhuǎn)運貨車的物質(zhì)，不讓這些貨車再重吸收尿酸了，從而增加尿酸的排出量，把人體內(nèi)的尿酸水平降下來。像苯溴馬隆、丙磺舒、氯沙坦等，都是這個作用靶點。更重要的是，從上個世紀開始至今，人類尿酸的平均水平持續(xù)走高，尤其是近十年，幾乎翻了一倍。這顯然不是遺傳可以說得清的。隨著研究的深入，我們逐漸發(fā)現(xiàn)，生活方式，包括肥胖、甜食、酒精，還有高血脂、高血糖等等，都對這些蛋白的功能起到了很大的影響，使得尿酸排泄不易。而與此同時，高嘌呤食物，比如海鮮、啤酒、各種紅肉，我們獲得起來卻越來越容易。雖然這些外源性的食物影響不大，但多種因素疊加，也都成為了壓垮人類的最后一捆稻草，讓人們的尿酸水平越來越高。所以，尿酸的升高，說到底還是我們的基因和我們所處的環(huán)境不匹配的結(jié)果。如果我們能將生活方式中的危險因素消除，就可以最大程度地避免尿酸的升高。我們分析尿酸的升高，從外源性食物到內(nèi)源性合成，從腸道排泄到腎臟排泄，最終發(fā)現(xiàn)，只要阻止尿酸重吸收蛋白過于高效的工作，尿酸升高的問題迎刃而解。就像我們說的，有時解決問題只需要1%的努力，而找到問題的所在則要花費99%的精力。按照這個邏輯，如果我們要解決高尿酸給身體帶來的種種問題，就應(yīng)該清晰地了解尿酸升高后，疾病是如何發(fā)生、發(fā)展的，這樣我們就能找到那個要解決的關(guān)鍵節(jié)點了。下一講，我們繼續(xù)討論，看看高尿酸的病程全貌是怎么樣的。我是馮雪，我們下一講再見。03｜病程：正常尿酸走到痛風(fēng)，需要幾步？讀者，你好。歡迎回到我的《高尿酸醫(yī)學(xué)課》，我是馮雪。聽完前兩講，你已經(jīng)對高尿酸有了一個大概的了解。那么尿酸升高以后，會發(fā)生什么呢？前面已經(jīng)簡單提到過尿酸升高的一系列后果，我們大致可以把它們分為兩類：第一類是間接的，比如高血壓、高血糖、心梗、腦梗等一系列風(fēng)險。為什么說間接呢？因為這些后果是概率性的，不是絕對的。不是說尿酸高了就一定心梗，還要看是否合并了其他的危險因素。但是這第二類結(jié)果，痛風(fēng)，卻是很直接的。高尿酸直接就可以導(dǎo)致痛風(fēng)，不用其他因素參與，有點像高血糖直接指向了糖尿病。這一講，我就把高尿酸怎么發(fā)展到了痛風(fēng)，再到痛風(fēng)后身體的各種問題，這一全過程，原原本本地展示給你。痛風(fēng)有多可怕在講理論之前，我先給你講一個我遇到的痛風(fēng)病人，小郭。之所以是小郭，是因為我遇到他第一次發(fā)病的時候他只有22歲，大學(xué)還沒畢業(yè)。那是我的一個急診夜班，凌晨三點多，遠遠地就聽，走廊里傳來一陣嚎叫，真的不夸張，我覺得當天夜里，所有沒昏迷的病人都被嚇著了。隨著“哎呦，疼死了，快不行了，救救我”這樣斷斷續(xù)續(xù)的話越來越近，小郭被兩個同學(xué)抬到診室，指著自己的腳趾頭，痛得已經(jīng)是上氣不接下小郭其實一點也沒夸張，也不是他特別怕疼，在那個秋天的急診室里，我已經(jīng)遇到了三個要求打嗎啡鎮(zhèn)痛的痛風(fēng)病人了。我趕緊給小郭用完止疼藥，他才緩緩神講清了發(fā)病的過程。晚上同學(xué)聚會，吃的海鮮燒烤，喝了三瓶啤酒，十二點到了宿舍就睡著了。凌晨一點半，腳趾頭就像被無數(shù)個大頭針扎進去一樣，一下子就疼醒了。而且這個疼沒有半點喘息，一陣陣越來越重，越來越痛，最后連著整個腳都疼得不能碰。腳趾頭腫得皮膚繃得透亮，薄得像一層紙。用完藥沒幾天，小郭就又活蹦亂跳了。他是那種特別典型好了傷疤忘了疼的主。此后，我們基本每年，尤其秋風(fēng)乍起再后來，小郭研究生畢業(yè)，順利地留在了北京，也過上了老婆孩子熱炕頭的生活，不變的是他的痛風(fēng)發(fā)作。但他也不來醫(yī)院找我了，因為越來越有經(jīng)驗，自己吃上藥，半天一天也就不疼了。用他自己的話說，痛風(fēng)又不會死人，日子總要照舊過呀。我再次看見他的時候，他已經(jīng)微微有點謝頂，挺著中年人的啤酒肚，拿著一張腎功能嚴重損傷的檢查單，讓我給想想辦法。他把檢查單遞給我的時候，手上好幾處都能看見明顯的痛風(fēng)石，一種像石頭一樣沉積在關(guān)節(jié)處的結(jié)節(jié)。他跟我說，他去看了腎內(nèi)科，醫(yī)生說離尿毒癥要透析已經(jīng)不遠了。他還說他才40歲，老婆肚子里還懷著二胎呢，上有老，下有小，全家人生活的頂梁柱，他可不能去透析。我實在不知該說點什么，因為除了尿毒癥，這一次，他也查出了嚴重的冠心病，只是沒有發(fā)作而已。我開始后悔，后悔我跟他說這說那，說怎么管理生活，怎么吃藥，怎么就沒有好好跟他談?wù)?，如果做不到，他會有這樣的一天。面對他的要求，醫(yī)學(xué)已經(jīng)顯得那么無力。但“羅馬不是一天建成的”，痛風(fēng)也不是一下子就發(fā)展到無可挽回的地步的，我給你講這個故事，是因為按照今天的醫(yī)學(xué)水平，如果小郭一開始就重視起來，完全有能力把高尿酸留在原地，甚至逆轉(zhuǎn)它。接下來，我們就從臨床上高尿酸進展的四個階段入手，找到這個病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律。無癥狀的高尿酸血癥期我們先來看第一階段，無癥狀的高尿酸血癥期。剛才說了，目前中國高尿酸血癥的總體患病人數(shù)是1.8億人，大約每7個人里就有一個，這個數(shù)字還在逐年攀升。這么高的發(fā)病率，高尿酸患者自己知道嗎？答案是完全不知道。我們之前總說“三高”沒什么癥狀，但或多或少可能還會有一點點小征兆。比如高血壓，有不少人還是會頭疼頭暈，比如高血脂，有不少人會長脂肪粒。但是到了高尿酸這里，高得無聲無息，除非發(fā)展成痛風(fēng)，那真的是一丁點兆頭也沒給我們。所以，高尿酸只能靠自己去主動關(guān)注。關(guān)注什么呢？其實也很簡單，就是做好體檢、會看體檢報告就行?，F(xiàn)在，即使最簡單的體檢也會檢測尿酸水平，找到那一欄，看一下，如果血尿酸超過420μmol/L，一般我們會再復(fù)測一次，無論男性還是女性，如果2次都超過了，我們就稱之為高尿酸血癥。無感然后被忽略，是這個第一階段最大的特點。不僅你會如此，醫(yī)學(xué)家在漫長的時間里也認為，這個時期不會對身體有什么本質(zhì)的影響，不需要過多的關(guān)注。然而，隨著新的更敏感、更特異的影像學(xué)檢查方法的出現(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)在這些高尿酸血癥的病人身體里，存在著無數(shù)微小的晶體。這些晶體是什么？就是導(dǎo)致疾病第二階段，痛風(fēng)初期的罪魁禍首，尿酸鈉晶體。因此，越來越多的醫(yī)學(xué)家開始意識到，無癥狀高尿酸血癥和痛風(fēng)之間，可能沒有一條明確的界限，二者之間只是一個連續(xù)、慢性的病理過程。所以，痛風(fēng)的干預(yù)要從這個時期就開始，只要保持尿酸水平正常，尿酸就不會析出晶體，也就不會進入后面的階段。痛風(fēng)初期但如果，尿酸還在逐漸增高，這些微小的晶體就會逐漸累積，來到痛風(fēng)初期這個階段。這個階段，最要命的就是急性發(fā)作期了，就是剛才你聽到小郭來到急診的原因。表現(xiàn)也通常特別典型，見一次就終身難忘：比如第一次發(fā)作往往都是腳趾的大拇趾，但大部分一周以內(nèi)這個疼痛的來源，就是我們剛才提到的尿酸鈉晶體。原理非常簡單，就是血尿酸濃度過高，超過了自身在液體中的飽和度，從液體中析出了。這個物理現(xiàn)象叫結(jié)晶。這就類似我們在水中加鹽，加著加著，水中的鹽超過了飽和度，就出現(xiàn)了不溶于水的鹽塊。但是尿酸在體內(nèi)的溶解度可比鹽低多了。當尿酸持續(xù)增高，超過了420μmol/L，這些析出的晶體就會選擇沉淀在我們身體的各個部位，像關(guān)節(jié)、軟組織、血管壁等等。但是沉積也要挑地方。大江大河的主干道，滾滾江水裹挾著泥沙傾瀉而下，沉積下來的機會是小的。而進入小溪小溝就不一樣了，水流緩了，泥沙也就是這些晶體自然就沉積下來。人體的小河溝在哪呢？當然就是手腳，腳的末梢循環(huán)更不好，這一般就是這些晶體最先找到的沉積點。這些尿酸的晶體就像水晶簇一樣，不規(guī)則而且有尖銳的棱角。等到這些晶體長大了，等到某天尿酸突然更高了，比如你喝啤酒吃海鮮，或者等到周圍環(huán)境合適，比如突然冷了，末梢循環(huán)不好了，它們就出來惹事了，和我們巡邏的人體免疫系統(tǒng)打起來，形成炎癥，就變成了痛風(fēng)發(fā)急性期發(fā)作完之后，就進入了間歇期。這個間歇期，像極了之前的無癥狀高尿酸階段，這個時候的痛風(fēng)患者與正常人完全沒區(qū)別。這時候大部分的患者就會覺得，自己好了，沒事了，海鮮吃起來，啤酒喝起來。即便如此，有的人也會半年一年甚至好幾年都不發(fā)作了。就算反復(fù)發(fā)作，他自己也有經(jīng)驗，會吃點止疼藥處理了。剛才我們的小郭就是這樣，覺得痛風(fēng)不過如此，每當我說要降尿酸、降尿酸，他都覺得這醫(yī)生怎么又來了，這些尿酸晶體不疼不癢，與我何其實這個階段，醫(yī)生擔心的并不是你的痛風(fēng)什么時候發(fā)作，而是你的關(guān)節(jié)會不會因為反復(fù)發(fā)作而受損。在痛風(fēng)初期，如果尿酸成功降下來，這些晶體就可以重新溶解到血液中，達到逆轉(zhuǎn)疾病的效果。痛風(fēng)石病變期但是在反復(fù)的炎癥后，尿酸鈉的晶體會被層層纖維組織包裹，形成“痛風(fēng)結(jié)節(jié)”，又叫“痛風(fēng)石”，這就是疾病的第三個階段。這些石頭小的像芝麻，大的有雞蛋那么大，剛開始它們是軟的，沒過多久就會鈣化變硬，而且越來越硬。可以說，痛風(fēng)石是“病入膏肓”的標志。它意味著尿酸結(jié)晶已經(jīng)大舉進攻我們的各個臟器。除了不會長到大腦里去，我們?nèi)砀鱾€關(guān)節(jié)，還有腎臟、輸尿管、膀胱、皮膚，幾乎所有臟器都會形成“痛風(fēng)石”。這些小石頭的破壞力極其強大，它們不僅會讓你的關(guān)節(jié)活動不自如，更重要的是會一點點破壞組織的正常細胞，損傷腎臟的功能，“吃掉”我們的關(guān)節(jié)里的骨頭，所到之處關(guān)節(jié)變形、皮膚破潰，久久不能愈合。到了這個階段，要想把這些小石頭都清除掉可沒有那么容易了。我們要動用一切降低尿酸的方法，而且一定要快，要趕在痛風(fēng)石還沒有變硬之前，讓血液中的尿酸水平足夠低，才可能將這些尿酸石溶解掉。如果已經(jīng)鈣化了，即便尿酸水平降低，也不能完全溶解它們，就需要手術(shù)切除痛風(fēng)腎病時期痛風(fēng)石雖然已經(jīng)很難搞，但不至于沒有一絲希望。這個疾病的致命一擊，在腎臟，也就是我們說的第四個階段，痛風(fēng)腎病。長期痛風(fēng)的患者，幾乎每一位都有腎損害，只是程度不同而已。那為什么沒有察覺呢？因為我們的腎臟，是所有器官中的孺子牛，從不抱怨，有著極強的忍耐力和抗壓性。大部分尿酸都需要在腎臟濾過，重吸收。尿酸增加，就讓腎臟長期地超負荷工作，損傷也就日復(fù)一日，年想要降低損傷，顯然還是要降低尿酸，減輕腎臟的負荷。我見過很多患者，剛開始只是夜里上廁所多幾次，后面等到發(fā)現(xiàn)尿少了、腿腫了，才到醫(yī)院，一檢查，已經(jīng)是腎衰竭的終末期了。此時除了透析，就沒有什么更好的路了。講完了高尿酸病程的四個階段，你會發(fā)現(xiàn)，每一個階段，我都提到了“降低尿酸”。沒錯，這就是根本解決之道。更重要的是，只要尿酸沒高起來，你根本就不用進入剛才說的任何一個階段。所以，不管你現(xiàn)在尿酸高沒高，這都是一個必須了解的話題。下一講，我們就先從健康人著手，如果你尿酸還沒高，怎么預(yù)防它升高呢？好，我是馮雪，我們下一講見！04｜預(yù)防：如何防止高尿酸和痛風(fēng)？讀者，你好。我是馮雪，歡迎回到我的《高尿酸醫(yī)學(xué)課》。在心血管門診近五年來，我遇到的最年輕的病人就是高尿酸患者，大多都是十八歲的大學(xué)生，三十多歲的公司精英們，比比皆是。雖然“三高”的發(fā)病也越來越年輕，但像高尿酸這樣，大部分患者都集中在年輕人的，也是其他“三高”不能比的。過去醫(yī)學(xué)界認為，高尿酸患者大部分是中老年男性和絕經(jīng)后的女性，總之都是上了點年紀的。但最新的統(tǒng)計資料表明，30歲是高尿酸的發(fā)病高峰期。而且男性發(fā)病更早，集中在18-29歲。上一講我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，一旦尿酸過高，后續(xù)就是痛風(fēng)，接著痛風(fēng)石，接著痛風(fēng)腎。就像一塊牛皮糖，想甩掉是很不容易的。但是在尿酸升高之前，我們可以主動做一些事情，避免自己掉入高尿酸的陷阱。這一講，我就把高尿酸預(yù)防領(lǐng)域最前沿的研究結(jié)果給到你。只調(diào)整飲食不可取在說具體的預(yù)防方法之前，我給你講一個我的病人鄒先生的故事。鄒先生是個港商，30歲出頭，來大陸做生意，有一次因為急性胃腸炎來看急診，留院觀察的時候拿著體檢報告，讓我給看看。三甲醫(yī)院的急診很擁擠，病床上的他卻穿著馬甲、系著領(lǐng)結(jié)，穿戴一絲不茍。我印象很深，他在每一處體檢不好的地方都做了標注，詳細寫上該注意什么。我掃了一眼體檢報告，覺得都還好，只是尿酸有點兒高，到了正常范圍的上限了，于是就告訴他，說你注意一下尿酸。他還想再問的時候，我已經(jīng)被護士拖走，瞧一個消化道大出血的病人去了。三年后，我在門診出診，一個穿著馬甲、打著領(lǐng)結(jié)的病人很打眼。一見面就沖我喊：“馮醫(yī)生你真是神算，還記得我嗎，我姓鄒?。∥医衲瓿醺吣蛩崃?，怎么也搞不好，打聽了很多人才找到你?！彼f，那次我讓他注意尿酸之后，他就開始調(diào)整飲食，跟他的廚師講，每天的肉要定量，2周吃一次紅肉，從來不吃黃豆，吃油一定吃橄欖油，結(jié)果還是高尿酸了。他說一定要來問問我，為什么知道他會高尿酸？為什么自己做了那么多預(yù)防，結(jié)果尿酸還是高了？我說很簡單，你對預(yù)防的概念還停留在毛皮上，只在毛皮上使勁，自然就事倍功半。通過前面的分析我們知道，人體尿酸的高低，很大程度上取決于尿酸的排泄。管住嘴當然有用，但尿酸只有20%來源于經(jīng)口的食物，所以就算把飲食管理得嚴絲合縫，也只是對尿酸升高的一小部分因素做了預(yù)防，剩下的大部分都沒有注意，可不就是事倍功半。問題來了，如何把剩下的大部分都管起來，預(yù)防尿酸的升高呢？經(jīng)過全世界醫(yī)生的研究，有確切證據(jù)的建議有三類，下面我一一給到你。建議一：減肥這第一類建議，就是減肥。減肥對于高尿酸的預(yù)防起到?jīng)Q定性作用。最近一項全美的分析預(yù)測，從理論上來說，減肥可以預(yù)防90%以上的高尿酸。為什么這么有效呢？其實是多種因素疊加的結(jié)果。首先，減肥后，身體的能量減少了，合成的嘌呤也會直接減少，嘌呤少尿酸自然就少。減少合成、促進排泄、切斷各種代謝問題的聯(lián)系，可謂是全面改善。在你還沒有高尿酸的時候，用什么方法減肥都可以。不管是地中海飲食，還是生酮低碳飲食，只要能減，就都可以預(yù)防高尿酸。換句話說，只要能減肥，不管黑貓白貓，抓到耗子就是好貓。不過，如果你已經(jīng)高尿酸了，就不是什么方法都有用了，必須得使用針對性的方法減肥才能降尿酸。這一點，我在后面第七講詳細跟你說。建議二：選飲料接下來是第二類建議，這類建議都集中在飲料飲品上，簡單來說就是，酒少喝，果糖飲料不喝，牛奶可以多喝。首先是酒。全球所有高尿酸的指南一致認為，所有的酒，只要是含酒精，就都會增加尿酸水平，增加高尿酸的風(fēng)險。換句話說，戒酒可以預(yù)防高尿酸。當然，這句話在理論上行得通，但是在實際生活中可能很難執(zhí)行。這時候，我們的生活就要有個底線原則，底線你不能碰，剩下的能做好我們鼓勵，做不到我們不糾結(jié)。從預(yù)防高尿酸的角度來說，底線只有一個，就是掌握喝進去的酒精總量不超標。這個總量，大約是每天不超過10ml的酒精，換算下來，白酒就是一兩，紅酒是一杯，啤酒是一瓶。這時候，可能有些同學(xué)會問：不是啤酒不能喝嗎？聽說啤酒是高尿酸的罪魁禍首。確實，很多人回憶痛風(fēng)發(fā)作前，都有那么一出啤酒喝嗨了的戲。因為啤酒不僅有酒精本身的危害，里面還有不少的鳥苷酸，喝進去之后，可以直接升高身體的嘌呤，進而升高尿酸。但其實，在你還不是高尿酸的時候，只要控制住量，這個增加的部分就并不明顯。所以預(yù)防的時候，我們還不需要區(qū)分啤酒、白酒還是紅酒。但如果已經(jīng)高尿酸了，啤酒增加的那一點點尿酸，可能就是導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作的最后一根稻草。這時候，盡量不要喝酒，非要喝的話也不要選擇啤其次是含果糖的飲料。果糖的甜度是蔗糖的1.8倍，作為自然界中最甜的糖類，在能夠大規(guī)模工業(yè)化生產(chǎn)之后，已經(jīng)成為食品、飲料里最常用的甜味劑。但是，果糖是所有碳水化合物中，目前已知的唯一能夠升高尿酸的。而且，它還會增加胰島素抵抗，影響尿酸的排泄。研究發(fā)現(xiàn)，每天喝2杯含果糖的甜飲料的人，與每個月不超過1杯甜飲料的相比，痛風(fēng)風(fēng)險增加1.85倍。所以，如果你的生活、工作不是離不開含果糖的飲料，我建議干脆戒掉。想喝飲料，我們有很多替代品，比如代糖飲料，比如茶和咖啡，都最后就是奶制品了。很早之前人們就發(fā)現(xiàn)，吃奶制品的多少和尿酸水平正好成反比，也就是說，奶制品吃得越多，尿酸就越低。為什么？因為牛奶中的乳清酸、乳清蛋白和酪蛋白，可以促進尿酸的排所以，推薦每天都喝低脂或者脫脂奶制品，可以降低尿酸水平，從而起到預(yù)防高尿酸的作用。建議三：攝入膳食補充劑預(yù)防高尿酸，在減肥和飲料飲品上有確切的醫(yī)學(xué)建議，而我要給你第三類醫(yī)學(xué)建議，多數(shù)研究也顯示都有效果，但具體機制不是那么確切，那就是關(guān)于營養(yǎng)補充劑。簡單點說就是，我們吃點什么保健品是可以預(yù)防高尿酸的？國內(nèi)外這類研究非常多，大多數(shù)結(jié)論還是很一致的，那就是，有三類營養(yǎng)補充劑——維生素C、維生素B（尤其是葉酸）、魚油，對高尿酸有一定的預(yù)防作用。關(guān)于維生素C的研究是開始最早的。因為從進化角度判斷，尿酸之所以在人體中被保留下來，正是因為當時的人類沒有辦法獲得穩(wěn)定的、大量的維生素C作為抗氧化劑。所以如果我們補充充分的維生素C，是不是就可以降低尿酸呢？確實可以。綜合多個研究的結(jié)論，每日如果口服500mg維生素C，30天，可以降低尿酸21μmol/L。維生素B也有一定的效果。在一項針對28000多名健康人群的膳食調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，凡是維生素B1、B2、B9，也就是葉酸，攝入更高的人，尿酸水平就更低。至于具體的原因，醫(yī)學(xué)界還給不出確切的答案，但人群中的結(jié)果是顯著的。魚油補充劑在體外試驗中發(fā)現(xiàn)，也可以明確減少尿酸轉(zhuǎn)運蛋白的重吸收，從而讓更多尿酸排出體外，降低尿酸。所以對于這三類營養(yǎng)補充劑，我的態(tài)度是，如果你的日常飲食不能保證充足的攝入，你可以考慮吃一些，對于預(yù)防高尿酸會起到一定作用。但如果你已經(jīng)有了高尿酸，就別在營養(yǎng)補充劑上花心思了，這三類補充劑起不到那么大的降尿酸作用，也不能減少痛風(fēng)的發(fā)作。這一講，到這里就結(jié)束了。在預(yù)防上，我們從尿酸升高的源頭出發(fā)，找到了日常生活中影響尿酸的關(guān)鍵節(jié)點，然后像排雷一樣，把它們一個一個摘除掉，既沒有影響到你的健康，又能讓你游刃有余地享受生活。但是，如果不幸已經(jīng)高尿酸了，不要緊，我們還有挽救的辦法。下一講，我們詳細說說高尿酸的整體防治策略。我是馮雪，我們下一講再05｜綜合策略：體檢發(fā)現(xiàn)尿酸高，怎么降下讀者，你好。歡迎回到我的《高尿酸醫(yī)學(xué)課》，我是馮雪。上一講，我們講了健康人如何預(yù)防高尿酸，那么如果體檢發(fā)現(xiàn)尿酸已經(jīng)高了，怎么辦呢？這一講，我就帶你一起看看當下對付高尿酸的全套策略。了解了全局，無論你站在高尿酸的哪一個節(jié)點上，都能做到落子無不過，我的臨床經(jīng)驗告訴我，人無論自己得病與否，都不大關(guān)心離自己遠的事，尤其是像防治策略這種聽起來很空的事?；貞浺幌挛医哟^的高尿酸患者，我腦子里會立馬閃現(xiàn)這樣一些場景：也不知道除了尿酸這個指標，還要去看看腎臟，看看有沒有高血壓、有沒有心臟病等等；只能看到一次兩次，再看見他們的時候，不是痛風(fēng)發(fā)作，就是已經(jīng)合并了其他疾病。為什么會這樣呢？因為跟其他三高相比，今天我們降尿酸的治療效果遠沒有這么好。只靠某一個單點的戰(zhàn)術(shù)，比如只靠吃藥、只靠飲食，往往不能解決問題。必須要先有戰(zhàn)略，再有多角度戰(zhàn)術(shù)的全面配合，才能打得好。既然如此，那我們有必要先看一下降尿酸的總體戰(zhàn)略，再細說一下每個階段的戰(zhàn)術(shù)?？傮w戰(zhàn)略：生活方式降尿酸無論是沒有癥狀的高尿酸，還是痛風(fēng)、痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，甚至痛風(fēng)石、痛風(fēng)腎，我們的總體戰(zhàn)略都是圍繞著生活方式進行的。在西方，醫(yī)生很早就把痛風(fēng)稱為“TheDiseaseofKings”，也就是國王得的病。顯然他們已經(jīng)意識到，這個疾病和生活方式息息相關(guān)。雖然今天的醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，有超過180個基因影響著高尿酸的水平，但加在一起也就只占到了尿酸水平變化因素的8%左右。事實上，中國十年內(nèi)的高尿酸病人增長了足足200%，基因不可能短時間內(nèi)變這么多，原因還是要從生活方式上找。歸根到底，高尿酸還是一種生活方式疾病。既然是生活方式導(dǎo)致的，治療當然要以生活方式為主，而且要貫穿高尿酸、痛風(fēng)一直到痛風(fēng)并發(fā)癥的全程。說到生活方式，你可能以為是要從此滴酒不沾、海鮮也不能碰了。其實，好的生活方式管理，從來就不是把你變成苦行僧，只要把最核心的做好，你照樣能在生活中自在舒服。這些必要的生活方式管理包括飲食、減肥、運動和心理四個方面。前面三個——飲食、運動和減肥，內(nèi)容比較多，我會在后面的三講一一為你但是高尿酸的心理管理，它既是最容易被你忽視的，同時也是整個生活方式管理的前提，我先好好說一說，打好基礎(chǔ)。這里有一增一減兩條最簡單的經(jīng)驗，可以幫你應(yīng)對所有問題。第一，自己在心里，給高尿酸這事加一加壓。如果你體檢出來已經(jīng)有高尿酸了，一定去聽聽第三講里小郭的故事，給自己一點壓力。有了這份戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢的壓力，你就有了降尿酸的動力。很明確的是，尿酸升高是痛風(fēng)和所有并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的根本原因。對于高尿酸來說，只要尿酸水平長期達標，不僅可以預(yù)防痛風(fēng)，還能治愈痛風(fēng)。所以，無論我們用什么樣的方法，目標只有一個，尿酸達標。根據(jù)風(fēng)險程度不同，我們會將尿酸控制的目標錨定在240μmol/L-420μmol/L之間的不同水平。你個人的風(fēng)險程度越高，尿酸的目標水平就要越低。如果執(zhí)行生活方式治療方案后能達標，就不需要吃藥了。但是如果執(zhí)行得不好，或者確實沒有辦法達標，即使走到了終身服藥這一步，也得配合醫(yī)生。所以，當你在執(zhí)行生活方式方案沒有動力時，你就回過頭來，想一想這第二，把除了高尿酸以外的事都減一減壓。臨床里，我碰到很多高尿酸患者都是社會精英，是別人心里的成功人士。但也正因為這份成功，壓力和熬夜已經(jīng)成為他們生活的一部分。壓力對身體不好，不只是說說而已，它會增加機體的應(yīng)激反應(yīng)，增加兒茶酚胺分泌，導(dǎo)致DNA損傷，然后引起嘌呤代謝紊亂，最終加重高尿所以，如果你每天也覺得壓力很大，可以考慮試一下正念呼吸、冥想、瑜伽、太極，這四種方法，已經(jīng)有明確的證據(jù)表明，它們對減壓很有好無癥狀高尿酸階段總體戰(zhàn)略已經(jīng)講清楚了，最重要的就是通過生活方式讓尿酸水平達標。之后的戰(zhàn)術(shù)，不過是在每一個階段制定更細化的手段而已。具體戰(zhàn)術(shù)可以分為兩塊：一是沒有癥狀的高尿酸階段，二是痛風(fēng)。在沒有癥狀的階段，如果你兩次化驗血尿酸都大于420μmol/L，就需要開啟全面的生活方式治療。如果不努力，留給你的就剩下藥物這一種方還沒有痛風(fēng)，需不需要吃藥呢？要判斷是否開啟用藥，醫(yī)生需要綜合三個方面的因素：第一，是基于你的尿酸水平高低；會增加12%。疾病的發(fā)病情況。一般來說，如果已經(jīng)有痛風(fēng)，吃藥大概率是跑不掉的，但是就算沒有痛風(fēng)，也有可能要吃藥。下面是無癥狀階段用藥的條件，你可以看看自己有沒有中槍：高血脂、糖尿病、肥胖、腦梗、冠心病、心功能不全、尿酸性腎結(jié)石、由此也可以逆推，當你發(fā)現(xiàn)自己是高尿酸，在問醫(yī)生是否要吃藥的時候，你要把剛才提到這三個方面的基本情況，全面地告知你的醫(yī)生。如果你對比一下就會發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)的高尿酸防治指南在藥物治療的開啟時機上，確實比歐美的醫(yī)學(xué)指南更嚴格一點。這首先是因為，高尿酸非常兇險。尿酸每增加60μmol/L，高血壓發(fā)病風(fēng)險就會增加1.4倍，新發(fā)糖尿病的風(fēng)險增加17%，冠心病的死亡風(fēng)險也另一個原因是，2019年，一項著名的研究發(fā)現(xiàn)，在治療這些無癥狀的高尿酸血癥后，能夠顯著降低患者未來心梗、腦梗的發(fā)生率，同時也能延緩他們腎功能不全的時間?？紤]到這兩個因素，國內(nèi)指南會規(guī)定得相對嚴一點。治療的目標，不同的人也不同。普通人群控制在420μmol/L以下就可以，如果有合并癥，建議控制在360μmol/L以下。除了生活方式和藥物，在這個沒有癥狀的階段我們還有一個小戰(zhàn)術(shù)，就是堿化尿液，讓尿液的pH值高一些。這個方案效果挺好，副作用還小，可以說是事半功倍。為什么要堿化尿液呢？因為尿的酸性越大，尤其是pH<6的時候，是尿酸性腎結(jié)石形成的重要原因。不止如此，當我們服用促進尿酸排泄的藥物時，尿液當中的尿酸濃度自然就會明顯升高，尿的酸性就會更強，也增加了尿酸性腎結(jié)石形成的風(fēng)險。因此指南建議，如果尿酸已經(jīng)高了，尿液的pH值最好保持在6.2-6.9之間。怎么做呢？操作很簡單。你需要買一個簡便的尿pH儀器，測量自己早晨尿液的pH值，告訴醫(yī)生。醫(yī)生聽到這個數(shù)值后，告訴你怎么使用一點碳酸氫鈉來堿化我們的尿液。這件事一點也不復(fù)雜，藥物也簡單到了極點，但卻需要醫(yī)生和你之間的默契配合，尤其是如果你在服用促進尿酸排泄的藥物時，更要重視這一痛風(fēng)階段那么，如果已經(jīng)到了痛風(fēng)階段該怎么辦呢？對于這個問題，各國學(xué)者的意見基本一致。大家都認為，此時生活方式必須堅守的，但降尿酸的藥物治療要同步，控制的目標也要更加嚴格。就像剛才說的，不同的尿酸水平、痛風(fēng)發(fā)作情況、有沒有合并風(fēng)險等等，都會影響你怎么用藥，以及尿酸需要降到多少。下面是痛風(fēng)患者用藥的條件。你先結(jié)合自己的情況看看，跟醫(yī)生交流的時候，也能心里有不全、腎結(jié)石、腎功能一定損害，甚至是40歲以下發(fā)病都算。對于沒舉個例子：如果你38歲，今年已經(jīng)發(fā)作過兩次痛風(fēng)了，現(xiàn)在的血尿酸是430μmol/L，那么你就不僅僅只是靠生活方式改善，而是應(yīng)該開啟大量的醫(yī)學(xué)證據(jù)都顯示，痛風(fēng)患者的尿酸水平如果降到360μmol/L以下，不僅可以使一年內(nèi)痛風(fēng)的復(fù)發(fā)率降到14%以下，而且還能讓已經(jīng)形成的尿酸鹽結(jié)晶溶解，晶體數(shù)量減少、體積縮小。從長遠來說，可以減少痛風(fēng)患者的心血管、腎臟疾病的發(fā)病，降低死亡率。相反，如果痛風(fēng)患者的尿酸水平超過480μmol/L，痛風(fēng)的復(fù)發(fā)率就會超過50%。當然，這樣的復(fù)發(fā)也就必然帶來前面我們說的第三、第四階段、痛風(fēng)石、痛風(fēng)腎。到了這時候，情況就嚴重了。順便說一句，就算進入了痛風(fēng)階段，堿化尿液依然有效。尤其是如果已經(jīng)出現(xiàn)了腎結(jié)石，它在溶解腎結(jié)石上就顯得更為重要了。好了，這一講到這里就要結(jié)束了。我想再強調(diào)一下，由于高尿酸沒有什么特效的、立竿見影的治療手段，所以綜合防治策略就顯得特別重要。而生活方式，是貫穿全程的核心戰(zhàn)略，其中療效最快的就是飲食方案。下一講，我們就從這里入手，我們下一講見。06｜飲食：怎么吃才能降尿酸？讀者，你好。我是馮雪。歡迎回到我的《高尿酸醫(yī)學(xué)課》。對于已經(jīng)高尿酸的人，調(diào)節(jié)飲食是所有生活方式里降尿酸起效最快，但也是誤區(qū)最多的。如果我一上午門診有5個高尿酸病人，那這5個人的說法一定是五花八門。有說吃芹菜、喝咖啡可以降尿酸的；有說不能吃蘑菇、吃豌豆的；有說能喝蛋花湯，不能喝味增湯的；也有說葡萄酒沒事，但是果酒不行的……其實，這并不怪我們的患者道聽途說了很多小道消息，而是營養(yǎng)學(xué)自身是不斷發(fā)展的，經(jīng)歷了曾經(jīng)那樣一段讓人無所適從的時期后，才回歸了今天的正道。這一講，我們就回歸正途，從前沿的營養(yǎng)學(xué)的角度，看看想要降尿酸，飯應(yīng)該怎么吃。飲食的作用聽到剛才的內(nèi)容，可能有同學(xué)會好奇：為什么飲食是降尿酸最快的生活方式，不是只有20%的尿酸源于食物嗎？確實，我們在第二講強調(diào)了，身體里的尿酸80%源于自己合成的嘌呤，飲食并不占大頭。這一點在普通人中尤其明顯——一項16760人的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，無論你采用什么飲食模式，是地中海飲食還是大魚大肉，是素食還是高脂肪，對健康人的尿酸影響非常小。飲食里的嘌呤多，排出去的尿酸也多；飲食里的嘌呤少，排出去的也少。換句話說，尿酸是基因、代謝、生活方式的綜合產(chǎn)物。在健康人的身體里，尿酸的生成和排泄是一個穩(wěn)定的平衡系統(tǒng)。在你沒有高尿酸血癥的時候，不必因為擔心自己將來高尿酸而糾結(jié)吃什么、不吃什么。那幾條需要特別注意的，咱們在第四講已經(jīng)講過了。這和高血壓、高血脂、高血糖不一樣，這“三高”都是只要提早從飲食上注意，就可以在很大程度上預(yù)防。但這是對健康人而言的。對于已經(jīng)高尿酸的人來說，就完全是另一回事了。首先，這20%的升高就是壓垮人體的最后一根稻草。你會發(fā)現(xiàn)，“海鮮加啤酒，痛風(fēng)跟著走”，每次高嘌呤飲食，尿酸就會迅速升高，痛風(fēng)就很容易發(fā)作。其次，高嘌呤的飲食也會加劇腎臟的負擔，降低尿酸排泄效率。這一來一去，尿酸就會飆升。也因此我們說，對于已經(jīng)高尿酸的人來說，飲食是降尿酸最快的生活方過去的建議：低嘌呤飲食在營養(yǎng)學(xué)家意識到這一點后，就開始建議高尿酸、痛風(fēng)患者杜絕一切高嘌呤飲食。而且，隨著對食物成分、尿酸代謝越來越精細化的理解，我們對飲食也有了越來越明確的區(qū)分。我遇到的高尿酸患者都有一套自己的說法，哪些能吃、哪些不能吃，其實背后的邏輯，就是盡量讓攝入的嘌呤更少一點。根據(jù)這個邏輯，營養(yǎng)學(xué)家把食物分成了三種不同的嘌呤含量。低嘌呤的食物是能吃并且建議多吃的。高嘌呤的食物是禁止或者不推薦吃的，而夾在兩者之間的中等嘌呤食物，可以適量少吃。高嘌呤的重災(zāi)區(qū)是什么呢？比如各種豆類，黃豆綠豆黑豆蠶豆；各種動物內(nèi)臟，豬牛羊雞鴨鵝的都包括；大部分的海鮮還有河鮮，什么生蠔魷魚小龍蝦，都得避開。這個單子很長，我給你準備了一份表格，你可以保存下來做個參考。**表格很長，請拉到本講底部**但是，并不用把這個表當作金科玉律。為什么呢？坦白說，嚴格執(zhí)行這個飲食方案，不吃高嘌呤食物，當然不會有什么大問題，但長時間這么吃，你是什么感覺——復(fù)雜、麻煩、記不住、想想就不好吃……不僅如此，隨著研究時間的拉長，研究規(guī)模的擴大，醫(yī)學(xué)家還發(fā)現(xiàn)了一個更大的問題——吃了這么大的苦之后，我們并不能從這種簡單粗暴的飲食方案中獲得長期控制尿酸的效果。原因有兩個：首先是堅持不了。動物蛋白都不讓多吃了，植物里高蛋白的也都高嘌呤，也不讓多吃，這飯確實不好吃?。∧阄医苑踩?，自制力是有限額的。你看低嘌呤那張表，綠葉菜、主食、水果，海鮮也只有幾種，每天只吃這些，臉都綠了。其次，這種嚴格的低嘌呤飲食，本質(zhì)上也是低蛋白飲食，會導(dǎo)致碳水化合物和脂肪的補償性攝入增加。什么意思呢？就是說，如果你堅持吃很少的蛋白質(zhì)，需求能量的本能會讓你加倍渴望口感良好的精制主食、甜食和各類油膩的食物。而我們知道，這些食物很可能會引起高血糖、高血脂，反過來加重高尿酸。所以，單純的低嘌呤飲食降低尿酸水平的長期有效性，是存在巨大DASH飲食降尿酸那該怎么吃呢？醫(yī)學(xué)家又在這個基礎(chǔ)上做了大量的研究，最終回到了今天的正道上——以綜合的飲食結(jié)構(gòu)，代替單純的吃或不吃某個食物。這就是DASH飲食。如果你對我的《高血壓醫(yī)學(xué)課》有印象，就會知道，DASH飲食是一種用于減少高血壓的綜合飲食方案，它以豐富的蔬菜、水果為主，主食是粗糧類的全谷物，肉類以魚蝦、雞鴨鵝等禽類為主，同時包含低脂脫脂奶、豆類和堅果，主要避開的就是高鹽、甜食和紅肉。你發(fā)現(xiàn)了沒有？這是一種很全面、很均衡的飲食，并不太糾結(jié)于某一種食物的嘌呤高不高。這種飲食的效果怎么樣呢？有一項全世界著名的研究發(fā)現(xiàn)，在對1731例確診的痛風(fēng)患者隨訪了26年后，明確DASH飲食方案可以降低這些痛風(fēng)患者的尿酸水平，減少痛風(fēng)發(fā)作。DASH飲食方案的勝出，讓高尿酸患者終于可以以均衡的飲食結(jié)構(gòu)進食，而不用糾結(jié)于某一兩種食物能不能吃了。只要不是急性痛風(fēng)發(fā)作的時候，你的飲食里可以每天都有豆類，每天都有一點魚蝦或者雞鴨肉，但要保證均衡營養(yǎng)。什么叫均衡營養(yǎng)呢？簡單來說，首先是全谷物的主食，搭配豐富的蔬菜、水果，占我們能量結(jié)構(gòu)的一半多點；其次是蛋白質(zhì)，像雞蛋、牛奶、肉類、豆制品都是每天必須的，大約占能量結(jié)構(gòu)的1/4；最后再搭配一些油脂、堅果。關(guān)于DASH飲食方案的更具體內(nèi)容，我在前面的“三高”課程里詳細說過，你可以去參考，這里就不具體展開了。戰(zhàn)國的子思在《中庸》里說過一句話：“致中和，天地位焉，萬物育焉”，意思就是，如果不偏不倚，萬物便生長發(fā)育。對于降尿酸，其實道理是一樣的——長期堅持豐富均衡的食譜，也是我們的身體找回平衡，降低尿酸的制勝關(guān)鍵。當然，這里我還要再多說一句：剛才那個表，也不是全然沒用的。其中高嘌呤的食物，能避免的話當然最好，尤其是在痛風(fēng)的發(fā)作期。但是不發(fā)作的時候，只要堅持上面的DASH飲食，有時候沒忍住，偶爾吃了一兩次高嘌呤的食物，只要量不過分，也基本不會有大問題。關(guān)于“喝”的建議關(guān)于吃的部分，我們就說得差不多了，但高尿酸同我們喝的東西也有極強的相關(guān)性。這里我也展開說說。第一，高尿酸患者能不能喝酒？這個要分別對待。痛風(fēng)發(fā)作的時候，必須滴酒不沾；痛風(fēng)過去了，最好還是不喝，但如果實在堅持不住，那就少喝一點。保證每天不超過一杯150ml葡萄酒，或者一兩白酒，或者一瓶啤酒。如果過了這條線，所有證據(jù)都表明，酒精的量和尿酸的水平、痛風(fēng)的風(fēng)險，都呈現(xiàn)強烈的正相關(guān)。而且，喝什么酒也有講究。紅酒最合適，其次是白酒，最好不要選擇啤酒。因為過量以后，啤酒帶來的痛風(fēng)風(fēng)險是最高的。第二，喝飲料會有問題嗎？有的。所有含糖飲料都會阻止尿酸的排泄，從而大大增加痛風(fēng)的風(fēng)險，尤其是果糖、玉米糖漿。如果看見這類添加劑出現(xiàn)在了你的飲料配料表中，就躲得遠遠的。甚至在痛風(fēng)期間，我們都不推薦吃含糖量太高的水而且，為了減少尿液濃縮的尿酸結(jié)晶，建議所有的高尿酸人群每天的飲水量在2L以上。第三，推薦喝茶還是咖啡？如果你聽過前面的“三高”課程，可能會記得，好像我都會推薦茶或者咖啡。但那是另外“三高”。如果尿酸還沒高，這兩個都可以喝。但如果是高尿酸，我就不推薦茶了，到目前為止，沒有證據(jù)證明茶可以降尿酸，反而有不少研究認為，喝茶的量可能和尿酸風(fēng)險增加呈正相但是，黑咖啡可以推薦給你，它對降低尿酸有幫助。飲食方案是我們生活方式調(diào)整的基礎(chǔ)，但從長遠來看，對于高尿酸，還有一種效果更持久的方案，那就是運動。我是馮雪，我們下一講繼續(xù)。第6版第二冊首次收錄了我國十七類490種食物中嘌呤含量的數(shù)據(jù)，分來自黑龍江省，少部分來自北京、浙江、廣東。讀者，你好。我是馮雪，歡迎回到我的《高尿酸醫(yī)學(xué)課》。前面飲食固然是降尿酸中最快最好用的，那么運動呢？你的想法是不是，生命在于運動，肯定有好處啊。再說前面“三高”課里說過，高血壓治療中運動能當一片降壓藥用，高血糖治療中呢，降血糖的效果也是立竿見影。可惜，運動跟高尿酸的關(guān)系沒那么簡單。甚至你去問很多痛風(fēng)的人，他們會一臉痛苦地回憶起，自己去了一次健身房、跑了一次步，回家就發(fā)那么，我們是不是可以得出這樣的結(jié)論：運動容易誘發(fā)痛風(fēng)的發(fā)作，不適合高尿酸？不可以。你要知道，醫(yī)學(xué)不是一個只看現(xiàn)象的經(jīng)驗性科學(xué)，如果我們要得出可靠的結(jié)論，就需要循證醫(yī)學(xué)來回答兩個問題：第一，是短期，運動的當下，身體的尿酸代謝發(fā)生了什么改變？為什么會誘發(fā)痛風(fēng)？第二，從長期來看，很多運動的高尿酸人群，他們的尿酸水平如何了？身體如何了？我先說答案，運動誘發(fā)痛風(fēng)只是表象，真相是，運動可以降低尿酸，減少痛風(fēng)發(fā)作。這一講我們掰開了談一談，我們?nèi)绾斡煤眠\動，把不同階段的高尿酸降下來。運動后尿酸的代謝情況為什么很多人運動后會痛風(fēng)發(fā)作呢？我們就要看看運動后，尿酸的代謝如果運動超過了一定強度，我們的身體會大量消耗人體中一種重要的供能物質(zhì)，叫ATP。這個ATP分解以后，就產(chǎn)生了大量的腺嘌呤，嘌呤代謝的產(chǎn)物就是尿酸，自然尿酸的來源就增加了。同時，運動還誘導(dǎo)了一種應(yīng)激激素，去甲腎上腺素的產(chǎn)生，這種激素也能讓嘌呤合成增加，尿中尿酸排泄減少。兩邊一疊加，就引起了痛風(fēng)的發(fā)作。那么長期看怎么樣呢？研究發(fā)現(xiàn)，這些尿酸雖然在有氧運動后立即增加，但隨后會慢慢下降。如果是多次規(guī)律的長期運動，這種變化更為明顯。一項有46萬個樣本的觀察研究發(fā)現(xiàn)，與尿酸水平正常但不運動的人群相比，無癥狀高尿酸血癥患者進行適度運動，可以增加4-6年的預(yù)期壽命，而且還可以完全消除高尿酸的死亡風(fēng)險。為什么會有這樣的效果呢？醫(yī)學(xué)家推測，可能是尿酸反復(fù)輕度增加后，身體受到了刺激，使得自己對于尿酸排泄的能力反而得到增強，因此，尿酸就更低了。這時候，我們就能得到一個明確的結(jié)論，運動對于高尿酸，就像披著灰太狼外殼的喜羊羊。如果用得好，多了解，多長期接觸一下，它就會露出喜羊羊的真面目，是降尿酸的利器。如果乍一看到，它就是灰太狼，分分鐘就讓你的痛風(fēng)發(fā)作起來。好，我們已經(jīng)知道，在高尿酸的生活方式里，運動方案不可或缺。那么緊接著的問題就是：究竟要怎么做運動，才算專業(yè)和精準的醫(yī)學(xué)治療？這里需要分開說，因為不同的高尿酸階段，運動方案差異非常大。無癥狀的高尿酸階段先來看無癥狀的高尿酸階段。因為痛風(fēng)還沒發(fā)作，這個階段我們可以發(fā)揮得比較多，限制得比較少，但也有幾個點要注意。具體來說，你確定好四個維度，包括運動類型、運動強度、運動頻次和運動時間，然后按自己的情況去執(zhí)行就OK。運動類型以有氧運動為主，就是快走、慢跑、騎車、游泳、爬山這些，還有飛盤、球類運動也都可以，但不是為了打比賽。除此之外，也可以加一些小量低強度的力量訓(xùn)練，像是啞鈴、推舉、卷腹、平板支撐這些。但要注意，這些力量訓(xùn)練既不能大量，更不能高強度。除了剛才說過的原因，力量訓(xùn)練時肌肉更容易發(fā)生無氧代謝，產(chǎn)生大量的乳酸堆積。這些乳酸排出體外時，跟尿酸走的是一條通道，也會大大降低尿酸的排那么這個強度的界限在哪兒呢？醫(yī)學(xué)家發(fā)現(xiàn)，只要在運動時，肌肉不發(fā)生無氧代謝，就不會產(chǎn)生腺嘌呤的增加。對大部分人來說，中等強度就剛剛好，也就是最大運動心率的70%以內(nèi)。如果你沒有心腦血管、其他三高等疾病，你可以用這個公式來計算出你中等強度運動的心率范圍：最大心率=220-實際年齡為了運動安全有效，你可以在鍛煉的時候，用智能手表給自己設(shè)定這么一個心率區(qū)間。再說運動時間和運動頻次。推薦每周定期的體育鍛煉在150-300分鐘，頻次你可以自己根據(jù)喜好來定，只要保證總量150分鐘以上，你可以每天30分鐘，做5天，也可以每天50分鐘，做3天，選擇能堅持的方式就是王道。但是，千萬別一口氣把這150分鐘都做完。如果一次持續(xù)1.5小時以上的運動，我們會看到強度越高，血尿酸水平也越高，所以像馬拉松、長時間的打球，這些都不推薦。除了這些規(guī)律的運動外，近年來有一種最簡單的運動形式，越來越受到醫(yī)學(xué)家的認可，那就是打破久坐。每天連續(xù)坐著工作、學(xué)習(xí)的時間不要超過90分鐘，90分鐘后站起來，走走也行，活動一下也好，舒展一下胳膊腿也行，總之就是不能一直坐著。最近，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，打破久坐對于高尿酸、高血糖、高血脂這類代謝性疾病效果非常好。慢性痛風(fēng)階段接下來是慢性痛風(fēng)階段的運動方案，也分兩種情況。一種是痛風(fēng)急性發(fā)作了，這時候運動顯然會增加關(guān)節(jié)的損傷，不適合任何運動。說實話，這時候我就算給你推薦了什么運動，也疼得完全不可能做吧？就乖乖躺著，多休息為上策。等急性疼痛消失得差不多了，才需要從非常低的強度開始，站起來，走一走，慢慢增加強度。另一種情況是沒有發(fā)作痛風(fēng)的時候，也就是間歇期。這時候的運動方案和剛才說的無癥狀階段基本一致，只不過需要注意一點，不能誘發(fā)過度的應(yīng)激。前面我們也說了，運動本身就會引起應(yīng)激激素上升，導(dǎo)致尿酸合成增多，排泄減少，如果再疊加了其他誘發(fā)應(yīng)激的因素，隨時都會有痛風(fēng)發(fā)作的危險。什么會誘發(fā)我們?nèi)梭w的應(yīng)激呢？你被身后突如其來的老虎嚇到，這個肯定會應(yīng)激，實際一點，和運動相關(guān)的，就是脫水和寒冷。脫水，對身體來說本身就是一個應(yīng)激的信號，再加上運動過程中出汗，血液濃縮，局部循環(huán)減慢，血尿酸的濃度會相對升高，這些都使尿酸更容易結(jié)晶，沉積下來。寒冷也是一個身體應(yīng)激的敏感信號，尤其是痛風(fēng)患者，對外界的氣溫變化極為敏感。同時，越是寒冷的時候，我們身體外周的血管越是收縮，這時身體外周的血液循環(huán)速度大大減慢，比如手腳的關(guān)節(jié)，那么尿酸就有可能在這里開始結(jié)晶，導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作。所以，這個階段如果運動，在運動的前中后都要及時補充水分，注意保暖，避開寒冷的環(huán)境。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎階段最后是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。這個階段，關(guān)節(jié)已經(jīng)受損，運動即便有好處，也成了一個大難題。臨床上，我們看到許多患有關(guān)節(jié)炎的人，因為擔心關(guān)節(jié)受損、害怕疼痛，在運動面前望而卻步，反過來加重了高尿酸、痛風(fēng)，非常可惜。其實，全世界的運動醫(yī)學(xué)都驗證了，有規(guī)律的體育活動可以緩解成人關(guān)節(jié)炎的疼痛，就像藥物一樣有效。此時的運動方案有四個特點：第一，選擇對關(guān)節(jié)容易的活動，比如步行、騎自行車、水中的有氧運動或者跳舞。這些活動受傷的風(fēng)險很低，也不會因為過度扭曲而“撞擊”第二，如果你沒有運動的習(xí)慣，要從少量多次開始。例如，每天2次，每次3-5分鐘的慢走，每次只增加一點運動量。第三，此時的力量訓(xùn)練很重要。這個力量訓(xùn)練，你不能把它理解成在健身房用一堆器械，而是每個肌肉群在不負重的情況下，簡單的訓(xùn)練動作，比如卷腹、深蹲這些，力所能及就好。每周4-5次，針對身體主要肌群進行一組8-10次的鍛煉。隨著肌肉變得更強壯，它會為關(guān)節(jié)提供更強大的支持，不僅能減輕關(guān)節(jié)的負荷，也能很好地緩解疼痛。最后，為了保持關(guān)節(jié)的活動度，需要日常做一些柔韌性鍛煉，比如拉伸每天，把全身各個關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)一轉(zhuǎn)，每個關(guān)節(jié)重復(fù)5-10次。拉伸運動呢，建議每周至少做4-5天，每次拉伸保持在一個感受到拉伸的位置10-15秒男性和女性的運動方案除此之外，我還要提醒一件事，就是運動方案對于男性和女性的效果也雖然在高尿酸這個問題上，全世界的男性都比女性更容易中招，然而，運不運動這件事，對女性高尿酸產(chǎn)生的影響卻要比男性大得多。是不是具體來說，對于男性，飲食習(xí)慣對高尿酸影響更大。對于女性，工作類型、通勤方式和鍛煉，這些和運動相關(guān)的生活方式因素影響更大。比如，如果一位女性的工作類型是久坐不動，或開車上下班，或每周鍛煉少于一次，這些為她帶來的高尿酸風(fēng)險，相比男性都要大。所以如果你是女性，就要更關(guān)注運動。講到這里，專業(yè)精準的降尿酸運動方案，你都已經(jīng)了解了?；剡^頭你會發(fā)現(xiàn)，運動之于尿酸，外表是壞的，內(nèi)核卻是好的。如果不了解本質(zhì)，你就難免多走彎路。下一講，我們來開啟降尿酸生活方式里最關(guān)鍵的一個方案，它比吃什么、怎么運動加在一起還要重要。它是什么呢？我是馮雪，我們下一講08｜減肥：降尿酸最關(guān)鍵的方案是什么？讀者，你好。我是馮雪。歡迎回到我的《高尿酸醫(yī)學(xué)課》。前面兩講，我們把降尿酸要用到的飲食方案、運動方案都給到了你。但其實，在所有生活方式中還有一個更重要的問題，比吃不對和不運動加在一起還要重要，那就是“肥胖”。聽過《科學(xué)減肥課》的同學(xué)可能會覺得，好用的減肥方法那門課里不是都講清楚了嗎？為什么還要專門用一講來說呢？這是因為，很多好用的減肥方法，在降尿酸這里就不好用了，甚至用不好，尿酸還有增加的風(fēng)險。所以，高尿酸減肥，是個值得單獨說說的話為何減肥如此重要？在講具體的方法之前，我們先解決一個問題：肥胖本身又沒有增加尿酸，為什么我卻說肥胖是導(dǎo)致高尿酸的最重要的生活方式問題呢？要回答這類問題，醫(yī)學(xué)有兩個方法：一個是做大規(guī)模的人群調(diào)查，另一個是探究人體本身的機理。首先是大規(guī)模的人群調(diào)查。這個并不復(fù)雜，大量科學(xué)研究表明，體重、體質(zhì)指數(shù)，也就是BMI，與尿酸水平、痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險呈正相關(guān)。也就是說，體重越大、BMI越高，痛風(fēng)的發(fā)病風(fēng)險也就越大。僅僅超重這一項，就影響了痛風(fēng)總發(fā)生率的31%。體重越大，尿酸水平越高，這算是發(fā)現(xiàn)了體重和高尿酸之間的相關(guān)性。但我們知道，相關(guān)不代表因果，它們可能只是碰巧同時出現(xiàn)的兩件事，也可能是高尿酸導(dǎo)致了肥胖呢？所以在發(fā)現(xiàn)相關(guān)性之后，我們還要更進一步地看看，如果一個人沒有肥胖，是不是就沒有高尿酸；或者是給胖子減肥，看看他們的高尿酸能不能緩解。如果體重降低，尿酸就下去了，那才說明真的是肥胖導(dǎo)致了尿酸升高和痛風(fēng)。這樣的證據(jù)也比較多。一項針對12000多名男性的大規(guī)模研究證明，減肥可以讓高尿酸男性的尿酸水平接近正常，效果甚至比常規(guī)的藥物更明顯。而且除了降尿酸之外，這些人的高血壓、高血脂、高血糖的風(fēng)險也大大降低了。這就說明了，肥胖是因，高尿酸是果。說完了大規(guī)模人群調(diào)查，咱們再來看第二個方法——機理研究，也就是搞清楚肥胖導(dǎo)致高尿酸的機理，看看肥胖到底怎么影響人體，最終導(dǎo)致了高尿酸。這個機理也已經(jīng)被揭開了。首先，脂肪組織通過三種途徑增加了內(nèi)源性尿酸的合成。這個非常復(fù)雜，咱們就不展開了。其次，肥胖的人，體內(nèi)胰島素水平下降，還會產(chǎn)生胰島素抵抗，也就是胰島素對血糖不敏感了，這會嚴重影響尿酸的排泄，間接促進尿酸水平的升高。你看，合成得多了，排泄得少了，尿酸可不就升上去了嘛。兩種方法，雖然都是研究這個世界最本質(zhì)的關(guān)系——因果關(guān)系，角度卻完全不同。第一個是從宏觀角度，利用大規(guī)模的人群調(diào)查，發(fā)現(xiàn)因果關(guān)系；第二個則完全是微觀角度，利用一個人身體的幾種細胞、十來個分子，解釋因果邏輯。但殊途同歸，都證明了肥胖會導(dǎo)致高尿酸。不能采用的方案我們言歸正傳。既然減肥的效果這么好，高尿酸人群自然會迫不及待地用上。然而，高尿酸減肥卻遠沒有你想得那么簡單，我給你講一個真實小高，34歲，海歸博士，年紀輕輕已經(jīng)是大廠的中層管理者了，但是嚴重超重，178的個子，180多斤，BMI高達28.7，兩年前，發(fā)現(xiàn)自己的尿酸高了。眼看著自己的父親就是因為滿不在乎才一路從高尿酸、痛風(fēng)，發(fā)展成了全身性的痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎，所以小高早早就意識到，一定要把尿酸控制下來。小高畢竟是高級知識分子，一番信息搜索下來，馬上確定了減肥是當務(wù)之急，然后就開啟了自律的飲食和運動控制。來到我這里的時候，他3個月減了10斤，相當不錯了。但是在這3個月里，他犯了兩次痛風(fēng)。他說，實在不知道是怎么回事，怎么別人越減肥尿酸越低，到他這里就是越減尿酸越高呢？仔細詢問一番我發(fā)現(xiàn)，飲食上，小高選擇的是減肥速度相對較快的低碳水飲食，吃的都是高蛋白、高脂肪的食物；運動上呢，小高也很自律，每天30分鐘高強度運動。當時正值冬天，小高就在下班以后擠時間，每天晚上10點多戶外運動，運動完洗澡睡覺。結(jié)果兩次都是半夜痛風(fēng)發(fā)作，被疼醒了以后到醫(yī)院看急診。如果前兩節(jié)課的內(nèi)容你都掌握了，我想你已經(jīng)可以給小高一些初步分析了。哪些是高尿酸人群在減肥時不能做的呢？第一就是，不能采用低碳水飲食或者生酮飲食。低碳水或生酮飲食，也就是那種主食很少、肉很多的飲食，會不可避免地使人攝入的能量結(jié)構(gòu)中，蛋白質(zhì)和脂肪的比例大幅度增加。這么多的蛋白質(zhì)食物，必然含有大量嘌呤，于是嘌呤直接升高尿酸，誘發(fā)痛風(fēng)。低蛋白、高脂肪的食物也不行。因為這樣蛋白是少了，但營養(yǎng)不均衡，大量的脂肪很可能會升高血脂，反過來影響人體的代謝系統(tǒng)，提高其他代謝疾病的風(fēng)險，其中就包括痛風(fēng)。高尿酸人群減肥第二個不能做的，就是不能劇烈運動，尤其是在寒冷的這個我們上一講已經(jīng)剖析過了。小高就是在北京干燥的冬季，先是寒冷刺激，然后身體在劇烈運動中丟失大量水分，洗澡時身體又丟失一些水分，睡覺前又沒有及時補充，睡著后暖氣又加劇了水分丟失，所有因素疊加，就導(dǎo)致血液里的尿酸水平直線升高。所以我們看到，低碳水外加不合適的運動，小高的體重確實降低了，但尿酸的水平卻在增加，最終導(dǎo)致了痛風(fēng)的發(fā)作。這里多說一句。除了上面這兩點之外，還有第三個誤區(qū)是高尿酸減肥時