結(jié)核性腦膜炎的診斷與治療

結(jié)核性腦膜炎的診斷與治療2024/10/17七年制結(jié)核概述結(jié)核性腦膜炎,簡稱結(jié)腦若診斷不及時(shí)和治療不當(dāng),病死率及后遺癥得發(fā)生率高早期診斷和合理治療就是改善預(yù)后得關(guān)鍵。

2024/10/17七年制結(jié)核發(fā)病機(jī)制全身性粟粒性結(jié)核病得一部分。通過血行播散,結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液中所致。偶見脊椎、中耳或乳突得結(jié)核灶直接蔓延侵犯腦膜。2024/10/17七年制結(jié)核病理腦膜病變腦實(shí)質(zhì)損傷腦血管病變顱神經(jīng)損傷腦積水和腦室管膜炎脊髓病變臨床表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。中毒癥狀:不規(guī)則低熱、盜汗,伴納差、全身乏力、精神萎靡,亦可伴電解質(zhì)紊亂,尤以低鈉血癥多見。2024/10/17七年制結(jié)核神經(jīng)系統(tǒng)癥膜刺激征顱內(nèi)高壓癥狀與體征腦實(shí)質(zhì)損害癥狀腦神經(jīng)損害癥狀脊髓損害癥狀2024/10/17七年制結(jié)核2024/10/17七年制結(jié)核臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）晚期（昏迷期）早期(前驅(qū)期)典型結(jié)腦起病緩慢,人為分為三期

2024/10/17七年制結(jié)核早期(前驅(qū)期)

1、約l～2周;2、主要癥狀為性格改變,如少言、懶動、易倦、煩躁、易怒等;3、可有發(fā)熱、頭痛、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘等;2024/10/17七年制結(jié)核中期(腦膜刺激期)1、約1～2周;2、高顱壓癥狀,如頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或煩躁,可有驚厥,腦膜刺激征3、此期可有顱神經(jīng)癱瘓,如面神經(jīng)癱瘓、動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓;4、部分患者出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害得體征,如定向障礙、運(yùn)動障礙或語言障礙。2024/10/17七年制結(jié)核晚期(昏迷期)1、約l～3周;2、以上癥狀加重,出現(xiàn)昏迷。3、可有水、鹽代謝紊亂,驚厥頻繁→腦疝→死亡。大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)2024/10/17七年制結(jié)核不典型結(jié)腦①早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害者,表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙;②早期出現(xiàn)腦血管損害者,表現(xiàn)為肢體癱瘓;③合并腦結(jié)核瘤者可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn);④顱外結(jié)核病變極端嚴(yán)重,掩蓋腦膜炎表現(xiàn)。2024/10/17七年制結(jié)核診斷病史臨床表現(xiàn)腦脊液檢查其她檢查影像學(xué)檢查2024/10/17七年制結(jié)核病史結(jié)核接觸史:對小嬰兒診斷尤為重要卡介苗接種史:絕大多數(shù)未接種既往結(jié)核病史:1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病未經(jīng)治療近期急性傳染病史:常為結(jié)核病惡化得誘因2024/10/17七年制結(jié)核臨床表現(xiàn)

結(jié)核中毒癥狀結(jié)核早、中、晚期臨床表現(xiàn):性格改變、頑固性便秘、高顱壓、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害、抽搐、昏迷等。眼底檢查發(fā)現(xiàn)有脈絡(luò)膜粟粒結(jié)節(jié)對診斷有幫助。2024/10/17七年制結(jié)核腦脊液檢查

外觀:無色或微黃,呈毛玻璃樣。蜘蛛網(wǎng)狀膜:腦脊液靜置12～24小時(shí)后可形成蜘蛛網(wǎng)狀膜;壓力:增高;白細(xì)胞:多為50×106/L～500×106/L,腦膜新病灶或結(jié)核瘤破潰時(shí),白細(xì)胞數(shù)可>1000×106;分類:單核＞多核,早期可多核＞單核,以淋巴細(xì)胞比例增高為主;糖和氯化物:均降低,腦脊液葡萄糖,血糖比值<0、50具有重要診斷意義;蛋白:中度增高(1-2g/L);病原學(xué)檢查腦脊液細(xì)胞涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核感覺生長就是診斷金標(biāo)準(zhǔn),但檢出率極低。蜘蛛網(wǎng)狀膜時(shí)結(jié)核桿菌檢出率高,培養(yǎng)周期4-6周。聚合酶鏈反應(yīng),快速、簡單得方法,目前項(xiàng)技術(shù)尚不十分完善,檢測方法也未完全規(guī)范,不同實(shí)驗(yàn)室得結(jié)果差異較大,且對實(shí)驗(yàn)條件要求極高,假陽性率和假陰性率較高。PCR技術(shù)對TB得診斷價(jià)值應(yīng)慎重。2024/10/17七年制結(jié)核細(xì)胞因子測定腺苷脫氨酶腫瘤壞死因子(TNF-α)干擾素(γ-干擾素)特異性T細(xì)胞測定2024/10/17七年制結(jié)核

主要內(nèi)容TB-IGRA酶免法和T-SPOT得比較TB-SPOTT-SPOT法原理基于IGRA技術(shù)基于IGRA技術(shù)定性/定量定性定性抗原刺激培養(yǎng)18-24h16-20h樣本抗凝全血單個(gè)核細(xì)胞樣本處理不需要需要提取細(xì)胞單個(gè)樣本檢測孔數(shù)3孔(N、T、P)4孔(N、A、B、P)檢測結(jié)果T細(xì)胞分泌得IFN-γ得含量(pg/mL)分泌IFN-γ得T細(xì)胞得數(shù)量(斑點(diǎn)數(shù)量)檢測儀器酶標(biāo)儀肉眼判讀或放大鏡、斑點(diǎn)儀TB-SPOT靈敏性高于T-SPOT,對結(jié)核性腦膜炎診斷價(jià)值更高2024/10/17七年制結(jié)核其她檢查

結(jié)核菌抗原檢測:敏感、快速抗結(jié)核抗體測定:PPD-IgM和PPD-IgG抗體升高腺苷脫氨酶(ADA)活性測定:早期診斷方法結(jié)核菌素試驗(yàn):陽性對診斷有幫助腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng):可靠依據(jù)聚合酶鏈反應(yīng)(PCR):靈敏度和特異性高2024/10/17七年制結(jié)核影像學(xué)檢查X線檢查:85%有肺結(jié)核表現(xiàn),其中90%為活動性病變,粟粒型肺結(jié)核占48%。

CT掃描:腦積水、結(jié)核瘤、鈣化灶等,增強(qiáng)掃面基地池呈不規(guī)則強(qiáng)化,呈均勻鑄型強(qiáng)化,增厚得腦膜呈明顯線樣強(qiáng)化;頭顱MRI較CT更為敏感,可清晰顯示各種解剖結(jié)構(gòu),尤其就是視交叉、腦干、小腦。T1WI顯示基底池、側(cè)裂池、腦溝信號升高,T2WI呈更高信號;增強(qiáng)掃描基底池強(qiáng)化,腦膜線形增厚,有些病灶呈結(jié)節(jié)樣或“串珠”樣。2024/10/17七年制結(jié)核2024/10/17七年制結(jié)核(一)化膿性腦膜炎

病史:起病急,進(jìn)展快,伴寒戰(zhàn)、高熱臨床表現(xiàn):腦膜刺激征和高顱壓病變部位:腦膜改變?yōu)橹?病變主要在腦表面結(jié)核菌素試驗(yàn)多為陰性腦脊液檢查:外觀混濁,米湯樣,細(xì)胞數(shù)多在1000×106/L以上。以中性粒細(xì)胞為主。蛋白升高,糖明顯下降,涂片或培養(yǎng)可查到細(xì)菌。鑒別診斷2024/10/17七年制結(jié)核(二)病毒性腦膜炎夏秋季多發(fā),病前多有腹瀉或上感病史;急驟起病,高熱伴肌肉酸痛,多自限性;伴有病毒感染癥狀;腦脊液壓力正?；蚵栽龈?外觀無色透明,細(xì)胞數(shù)50～200×106/L,淋巴細(xì)胞為主,蛋白質(zhì)一般不超過1、0g／L,糖、氯化物正常。

2024/10/17七年制結(jié)核起病更緩,病程更長,臨床及CSF酷似結(jié)核;多有長期使用抗生素、免疫抑制劑史、鴿糞接觸史;發(fā)熱不明顯,顱內(nèi)壓顯著增高,頭痛劇烈,與腦膜炎得其她表現(xiàn)不平衡;可有視力障礙;腦脊液:壓力增高,白細(xì)胞數(shù)十至數(shù)百,蛋白增高,糖顯著降低。墨汁染色可找到厚莢膜圓形發(fā)亮得菌體;結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性,抗結(jié)核治療無效。

(三)隱球菌腦膜炎2024/10/17七年制結(jié)核(四)腦腫瘤無發(fā)熱及感染癥狀;少見抽搐及昏迷;顱內(nèi)高壓癥狀明顯,與腦膜刺激征不相平行PPD陰性;腦脊液改變輕微,多為正常;腦部CT掃描或磁共振(MRI)有助于診斷。2024/10/17七年制結(jié)核神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病腦脊液改變2024/10/17七年制結(jié)核并發(fā)癥及后遺癥最常見得并發(fā)癥:腦積水、腦實(shí)質(zhì)損害、腦出血及顱神經(jīng)障礙;嚴(yán)重后遺癥:腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語、癲癇及尿崩癥等;晚期結(jié)腦發(fā)生后遺癥者約占2/3,而早期結(jié)腦后遺癥甚少。2024/10/17七年制結(jié)核一般及對癥治療

臥床休息,細(xì)心護(hù)理保證足夠熱量經(jīng)常變換體位

糾正水、電解質(zhì)紊亂抗驚厥治療

治療2024/10/17七年制結(jié)核糾正水、電解質(zhì)紊亂稀釋性低鈉血癥:室上核、室旁核病變,垂體分泌抗利尿激素↑,造成稀釋性低鈉。治療:控制入量,3%氯化鈉靜滴。腦性失鹽綜合征:中腦、間腦病變,導(dǎo)致醛固酮分泌↓,或促尿鈉排泄激素↑,尿鈉排出↑。治療:補(bǔ)液用2:1等張含鈉液,酌情用3%氯化鈉。低鉀血癥:0、2%氯化鉀靜滴或口服補(bǔ)鉀。由于結(jié)核性腦膜炎早期診斷困難且病殘率和病死率極高;專家共識和臨床指南均一致建議:高度懷疑結(jié)核性腦膜炎患者應(yīng)盡早開始抗結(jié)核藥物治療,以提高治愈率、降低病死率、減少后遺癥;結(jié)核性腦膜炎同樣適用早期、足量、聯(lián)合、規(guī)則、全程治療原則,選擇具有殺菌、滅菌作用且血-腦屏障通透性良好得藥物。2024/10/17七年制結(jié)核血腦屏障通透性2024/10/17七年制結(jié)核異煙肼(INH)對細(xì)胞內(nèi)外代謝活躍、連續(xù)繁殖或近乎靜止得結(jié)核桿菌均具有殺菌作用,尤其發(fā)病早期殺菌作用最強(qiáng),易透過血-腦屏障。主要不良反應(yīng)有肝功能損害和周圍神經(jīng)病變。利福平(RFP,簡稱R)為廣譜抗生素,對細(xì)胞內(nèi)外代謝旺盛和偶爾繁殖得結(jié)核桿菌均有殺菌作用,但不易透過血-腦屏障;主要不良反應(yīng)為肝腎功能損害、胃腸道反應(yīng)、流感樣綜合征,白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)減少。2024/10/17七年制結(jié)核吡嗪酰胺(PZA,簡稱Z)就是目前針對酸性環(huán)境中緩慢生長得吞噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核桿菌得最佳殺菌藥物,血-腦屏障通透性極高,因此在結(jié)核性腦膜炎得治療中具有極為重要得地位;肝功能損害和血清尿酸水平升高致關(guān)節(jié)痛就是主要不良反應(yīng)。乙胺丁醇(ETH,簡稱E)為抑菌藥,血一腦屏障通透性欠佳,但結(jié)核性腦膜炎患者得通透性有所提高;不良反應(yīng)以視神經(jīng)損害常見。2024/10/17七年制結(jié)核氨基糖苷類抗生素[鏈霉素(SM,簡稱S)、阿米卡星(AMK,簡稱A)、卡那霉素(KM,簡稱K)]通過阻止結(jié)核桿菌蛋白質(zhì)合成而發(fā)揮抑菌作用,具有較強(qiáng)治療作用;不良反應(yīng)為腎毒性和神經(jīng)毒性作用。喹諾酮類抗生素[左氧氟沙星(LFX,簡稱V)、莫西沙星(MOX)]具有抑制結(jié)核桿菌活性作用,且與現(xiàn)有得抗結(jié)核藥物之間無交叉耐藥性,可在耐多藥患者中長期應(yīng)用。2024/10/17七年制合理聯(lián)合用藥英國抗感染學(xué)會(BritishInfectionSociety)公布得結(jié)核性腦膜炎治療指南將異煙肼、利福平和吡嗪酰胺列入核心抗結(jié)核藥物;第4種藥物可以選擇乙胺丁醇、鏈霉素或氟喹諾酮類中得任意一種;提出異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇／異煙肼+利福平(2HRZE／10HR)治療方案,必要時(shí)可延長療程。2024/10/17七年制結(jié)核2024/10/17七年制結(jié)核抗結(jié)核治療原則:聯(lián)合應(yīng)用易透過血腦屏障得抗結(jié)核殺菌藥物,分階段治療。強(qiáng)化治療階段:聯(lián)合使用INH、RFP、PZA及SM,療程3～4個(gè)月。