專家課件傷口評(píng)估測(cè)量與記

專家課件傷口評(píng)估測(cè)量與記皮膚得解剖就是機(jī)體得第一層防御系統(tǒng)面積約1、2-2、0m2,占體重得8%,約4—5公斤Ph值4、5-5、5,就是弱酸性容納約1/3得血液循環(huán)和1/4得水份厚度:0、04mm(眼皮)到1、6mm(手掌/腳掌)可分為表皮和真皮及皮膚附屬器皮膚得功能屏障作用感覺(jué)作用吸收作用調(diào)節(jié)體溫作用分泌排泄作用新陳代謝作用一、傷口得定義正常皮膚組織在外界致傷因子得作用下所致得損害,皮膚完整性遭到破壞,伴有一定正常組織得丟失;同時(shí),皮膚得正常功能受損。二、傷口得分類以愈合時(shí)間分以受傷原因分以生理結(jié)構(gòu)分以愈合類型分以愈合過(guò)程分以不同顏色分以污染狀況分以組織缺損分傷口分類1-以愈合時(shí)間分

急性傷口:

愈合過(guò)程符合經(jīng)典創(chuàng)傷修復(fù)時(shí)間能快速正常得愈合如:手術(shù)切口、燒傷、供皮區(qū)等慢性傷口

愈合時(shí)限延長(zhǎng)得傷口需借助外力才能愈合得傷口不能正常愈合得傷口污染得傷口,發(fā)生感染后形成如:壓瘡、糖尿病足、下肢血管性潰瘍

傷口分類2--以受傷原因分

物理傷害得傷口電擊/觸電性傷口電療引起得傷口化學(xué)物品引起傷口溫度引起得傷口(凍傷或燒傷)動(dòng)靜脈血管功能障礙導(dǎo)致得傷口傷口分類3-以皮膚生理結(jié)構(gòu)分

部分皮膚缺損得傷口

全層皮膚缺損得傷口傷口分類4--以愈合類型分一期愈合切口(原發(fā)愈合)修復(fù)以原來(lái)細(xì)胞為主創(chuàng)緣整齊,對(duì)合良好愈合功能良好二期愈合傷口(瘢痕愈合)修復(fù)以纖維組織細(xì)胞為主創(chuàng)緣不齊,對(duì)合不好愈合功能不良,可引起狹窄、畸形傷口分類5--以愈合過(guò)程分傷口收縮與止血清除壞死組織炎癥期修復(fù)期成熟期肉芽組織形成上皮化毛細(xì)血管逐漸減少新生纖維組織轉(zhuǎn)型傷口分類6--以傷口顏色分紅色傷口黃色傷口黑色傷口混合傷口大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜傷口分類7—以污染狀況分清潔-污染傷口清潔傷口污染傷口感染傷口傷口分類8—以組織缺損程度分第一期

第二期

第三期

第四期三、影響傷口愈合得因素1全身性因素2局部性因素全身性因素

1652344全身性因素營(yíng)養(yǎng)不良血管功能不全新陳代謝疾病年齡藥物及心理肥胖及吸煙全身性因素1—血管功能不全動(dòng)脈功能不全:

血栓、血管硬化或狹窄、血供不足如:糖尿病、動(dòng)脈硬化、間隙性跛行靜脈功能不全:瓣膜功能不全、回流受阻靜脈壓力升高、組織水腫如:下肢靜脈曲張、深靜脈血栓等全身性因素2—營(yíng)養(yǎng)不良膠原蛋白合成不足:

減慢新生血管、成纖維細(xì)胞增殖及巨噬細(xì)胞形成促成白細(xì)胞及肉芽增生得主要因素就是:

---維生素A、B、C、D及鋅如:癌癥、廣泛燒傷、肥胖癥、壓瘡、胃腸功能受傷、糖尿病、精神病、慢性呼吸道疾病、年紀(jì)過(guò)大等全身性因素3—新陳代謝疾病

糖尿病:動(dòng)脈硬化、血液循環(huán)受阻、血糖過(guò)高使炎癥反應(yīng)受阻、白細(xì)胞功能失常傷口感染機(jī)會(huì)增多腎功能衰竭:影響血液中廢物得排除、血壓得調(diào)節(jié)、水及電解質(zhì)平衡、凝血得功能神經(jīng)系統(tǒng)障礙:自衛(wèi)能力下降、活動(dòng)受限、潮濕刺激凝血得障礙:血友病、肝病、血小板減少、傷口出血時(shí)間延長(zhǎng)全身性因素4—年齡年齡增長(zhǎng),組織中成纖維細(xì)胞得周期明顯延長(zhǎng)正常得炎癥發(fā)應(yīng)減慢、新血管與膠原蛋白合成減少皮脂腺分泌功能減低、皮膚干燥再生能力減弱全身性因素5—肥胖及吸煙

肥胖:

影響心肺、免疫功能和血小板功能止血功能吸煙:尼古丁引起血管收縮煙齡及每日吸煙量全身性因素6—藥物

化療藥物:

抑制骨髓造血功能、生長(zhǎng)因子不足抑制代謝、創(chuàng)面膠原積累減少類固醇藥物:阻止蛋白水解酶及促炎癥反應(yīng)物質(zhì)、抑制炎癥反應(yīng)血液中鋅含量減少抗炎藥物:

抑制愈合過(guò)程得炎癥期精神壓力大、憂郁癥、失眠得病人:自身免疫力降低影響食欲:營(yíng)養(yǎng)攝入不足積極、樂(lè)觀、向上得心理:有利傷口愈合消極、悲觀、抑郁得心理:延遲傷口愈合全身性因素6—心理狀態(tài)局部性因素1234不當(dāng)?shù)镁植刻幚韨诘脺囟葷穸任⑸镂廴井愇锞植啃砸蛩?678活動(dòng)血流量和氧含量手術(shù)操作無(wú)效得血纖維蛋白分解局部性因素1—不當(dāng)?shù)镁植刻幚砜緹舭茨Υ碳ば缘脗谇鍧嵰哼x擇不當(dāng)?shù)猛庥盟幓蚍罅暇植啃砸蛩?—傷口得溫度和濕度創(chuàng)面溫度下降有絲分裂減慢升高創(chuàng)面溫度加快有絲分裂速度局部性因素3—微生物污染傷口得菌落數(shù)＞105/Cm2白細(xì)胞不能抑制大量細(xì)菌活動(dòng)傷口感染局部紅、腫、熱、痛、膿性分泌物局部性因素4—異物細(xì)菌壞死組織細(xì)胞碎片、痂皮外科縫線外界得灰塵、毛發(fā)等傷口敷料殘留物如:紗布纖維血腫、殘留血塊局部性因素5—活動(dòng)鄰近關(guān)節(jié)得傷口:

加重水腫及損傷新生得肉芽組織壓力、摩擦力或拉力:表面皮膚、深部血管及肌肉受損引起出血等局部性因素6—血流量和養(yǎng)含量血液循環(huán)好:

保證局部營(yíng)養(yǎng)和充足得免疫細(xì)胞利于壞死組織吸收、減少細(xì)菌繁殖局部養(yǎng)含量:不能加速愈合提高全身氧含量局部性因素7—手術(shù)操作術(shù)中過(guò)度牽拉皮瓣分離不當(dāng)傷口包扎過(guò)緊術(shù)中止血不徹底局部因素8—無(wú)效得血纖維蛋白分解血纖維蛋白沒(méi)有分解覆蓋傷口阻礙氧氣阻礙營(yíng)養(yǎng)得輸送抑制細(xì)胞內(nèi)廢物得排出獲得最佳護(hù)理方案得步驟……輔助治療治療原發(fā)病傷口評(píng)估全身性/局部性確定護(hù)理需求選擇合適產(chǎn)品跟蹤與繼續(xù)教育12345四、傷口評(píng)估目得判斷傷情及預(yù)后評(píng)估分析有利因素和不利因素,揚(yáng)長(zhǎng)避短為確定目標(biāo)和選擇方法提供基礎(chǔ)資料為調(diào)整護(hù)理目標(biāo)和方法提供動(dòng)態(tài)得反饋資料預(yù)知可能需要得治療時(shí)間和成本

傷口評(píng)估傷口評(píng)估就是傷口處理得開(kāi)始應(yīng)該貫穿整個(gè)治療過(guò)程就是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程關(guān)系到正確選擇方法和敷料要求客觀、準(zhǔn)確、符合病人狀況使用必要得工具傷口評(píng)估定期對(duì)傷口狀況做系統(tǒng)及正確得觀察、測(cè)量、記錄、回顧、思考以相同方法和工具評(píng)估傷口,可以避免臨床醫(yī)護(hù)人員使用方法不同而致偏差或相互難以溝通評(píng)估目得評(píng)估目得治療原發(fā)病確定局部處理得時(shí)機(jī)和方法血管功能營(yíng)養(yǎng)得評(píng)估潛在疾病年齡肥胖與吸煙藥物與心理人口學(xué)資料受傷得原因和時(shí)間疼痛得評(píng)估完整得傷口評(píng)估內(nèi)容個(gè)人因素全身因素局部因素創(chuàng)面解剖處理傷口類型大小創(chuàng)面局部表現(xiàn)傷口溫度濕度局部感染體征局部異物評(píng)估方法及步驟交流:獲得主、客觀資料傷口測(cè)量:測(cè)量評(píng)分診斷性檢查:細(xì)菌培養(yǎng)血管多普勒檢查組織病理檢查血糖監(jiān)測(cè)記錄傷口得情況收集資料導(dǎo)致傷口得原因患者得整體情況影響傷口得愈合因素觀察傷口得情況交流獲取主客觀資料詢問(wèn)致傷原因和傷口持續(xù)時(shí)間(急性傷口按小時(shí)計(jì)算,慢性傷口按天計(jì)算)詢問(wèn)既往所接受得傷口處理方法及效果了解病人及其家屬對(duì)傷口得認(rèn)識(shí)與反應(yīng)、態(tài)度、期望值與價(jià)值觀、經(jīng)濟(jì)承受能力全身評(píng)估獲得系統(tǒng)資料與傷口愈合有關(guān)得原發(fā)病營(yíng)養(yǎng)狀況得評(píng)估活動(dòng)能力和方式評(píng)估生活方式得評(píng)估心理狀態(tài)得評(píng)估評(píng)估工具無(wú)菌棉簽數(shù)碼尺或米尺換藥包無(wú)菌手套數(shù)字化疼痛估計(jì)表手電筒數(shù)碼相機(jī)局部評(píng)估流程

一視:觀察傷口部位、顏色、形狀、滲液性狀等二嗅:聞傷口氣味三觸:觸摸傷口周圍組織腫脹得程度和范圍四量:測(cè)量傷口大小、深度和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)伍攝:攝取照片六查:作必要得診斷性檢查(血液檢查、血管檢查、病理檢查、血糖檢查、細(xì)菌培養(yǎng)等)七記就是記錄評(píng)估結(jié)果和各種有價(jià)值得檢查結(jié)果傷口評(píng)估技術(shù)流程

用物準(zhǔn)備:數(shù)碼尺、數(shù)碼相機(jī)、紅外線測(cè)溫儀、無(wú)菌棉簽1包、清潔手套1副、清潔紗布1塊、傷口評(píng)估記錄單。流程:洗手戴口罩,擦洗治療盤(pán)及治療車上層-------準(zhǔn)備用物-------鋪治療盤(pán)(內(nèi)放棉簽1包、紗布1塊、手套1副)-------治療車上準(zhǔn)備數(shù)碼相機(jī)、數(shù)碼尺、測(cè)溫儀、醫(yī)用汽油、擦手液-------推至治療床邊-------說(shuō)明目得請(qǐng)患者配合-------拉屏風(fēng)-------鋪中單-------協(xié)助患者擺放舒適體位-------暴露傷口部位-------戴手套揭除傷口敷料-------評(píng)估傷口滲液量-------紅外線測(cè)量傷口床溫度及周圍皮膚溫度-------汽油除去膠布痕跡,紗布擦干-------檢查傷口周圍皮膚有無(wú)紅腫、浸漬、濕疹、破潰等-------檢查傷口床肉芽有無(wú)生長(zhǎng)過(guò)度、老化、水腫、蒼白、腐敗等-------數(shù)碼尺測(cè)量傷口大小(長(zhǎng)、寬)并攝取傷口照片-------全層傷口用棉簽測(cè)量垂直深度-------潛行按鐘表方向測(cè)量并描述-------按公式計(jì)算傷口容積[2(長(zhǎng)*深)+2(寬*深)+(長(zhǎng)*寬)]-------詢問(wèn)受傷原因和時(shí)間、既往所接受得治療和效果-------了解患者及家屬對(duì)傷口治療得期望值和相關(guān)知識(shí)-------了解患者飲食習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)、活動(dòng)方式及活動(dòng)量-------小結(jié)-------擦手液擦手-------整理用物,物歸原處-------洗手,記錄評(píng)估結(jié)果。注:用物準(zhǔn)備在清潔區(qū)或治療準(zhǔn)備間局部評(píng)估獲得客觀資料傷口部位傷口大小傷口深度傷口顏色深夜量及性狀傷口氣味有無(wú)腔洞或潛行、竇道方向深度傷口邊緣及周圍情況感染

傷口部位(Location)

手、足、膝部傷口愈合較慢臀部、大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)壓瘡愈合較慢血供好得部位愈合快:面部、頭部傷口部位作為愈合時(shí)間得一個(gè)參照點(diǎn)需做好文字記錄

滲液(Exudate)評(píng)估

類型:血清性－清亮透明;血性－含新鮮血液;血漿性－淡黃色含少量血液;膿性－含膿液、數(shù)量:少量、中量、大量顏色:淡黃色、有腥味或無(wú)味為正常;綠色或藍(lán)色為感染指征氣味:無(wú)味、腥味、臭味(多遠(yuǎn)距離聞到)

周圍皮膚狀況顏色彈性硬化水腫完整性浸潤(rùn)皮炎、糜爛

疼痛(Pain)

傷口疼痛分全身和局部得與疼痛相關(guān)得疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、感染或存留得異物(鋼板、鋼釘、支架)與傷口處理或產(chǎn)品相關(guān)得疼痛:揭敷料、清洗、清創(chuàng)、使用敷料疼痛估計(jì):數(shù)字化評(píng)估面部表情評(píng)估感染傷口評(píng)估局部:紅、腫、熱、痛、膿液、惡臭全身性:發(fā)熱、白細(xì)胞升高細(xì)菌培養(yǎng):細(xì)菌數(shù)大于10000/CM2傷口延遲愈合細(xì)菌培養(yǎng)得目得

找出引起傷口感染得細(xì)菌找出細(xì)菌對(duì)抗生素得抗藥性和敏感性評(píng)估抗生素得效用傷口培養(yǎng)標(biāo)本采集流程清創(chuàng)去除壞死組織生理鹽水清洗傷口NS徹底沖洗避免觸摸傷口十字法刮取傷口30秒傷口得測(cè)量以患者得頭為中心(身體縱軸平行為長(zhǎng))傷口得長(zhǎng)、寬、深和潛行二維面積得評(píng)估:長(zhǎng)和寬三維面積得評(píng)估:長(zhǎng)、寬、深體積測(cè)量:無(wú)菌生理鹽水注入和回抽測(cè)量傷口測(cè)量竇道:周圍皮膚和傷口床之間形成得縱形腔隙,能探道腔隙得底部或盲端。瘺管:兩個(gè)空腔器官之間,或從一個(gè)空腔器官到皮膚之間得通道稱瘺管。潛行:傷口皮膚邊緣與傷口床之間得袋狀空穴稱潛行。傷口測(cè)量二維面積:長(zhǎng)

寬結(jié)痂傷口需先除去上面結(jié)痂,才可測(cè)得深度使用測(cè)量尺拍照頭腳頭腳傷口測(cè)量三維面積:長(zhǎng)

寬

深傷口注膜傷口注水工具:探針、棉棒、換藥鉗/鑷頭腳

使用測(cè)量工具或參照