2024年醫(yī)院十八項(xiàng)核心制度（三篇）

第16頁(yè)共16頁(yè)2024年醫(yī)院十八項(xiàng)核心制度14、臨床輸血管理制度14.1《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》為臨床輸血管理提供關(guān)鍵依據(jù)。14.2在對(duì)病人進(jìn)行輸血前，需進(jìn)行血型鑒定及輸血四項(xiàng)檢查，包括：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBCAb、Anti-HCV、Anti-HIV、RPR。檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)附在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備后續(xù)信息反饋和查閱。14.3輸血計(jì)劃應(yīng)由主治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定，并經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審批。填寫完整的《臨床輸血申請(qǐng)單》需經(jīng)主治醫(yī)師確認(rèn)簽字后，連同受血者的血樣在預(yù)定輸血日期前或每周一、三、五上午九點(diǎn)前由指定人員交至輸血科。每張申請(qǐng)單僅能預(yù)約一天的用血量，電話和口頭申請(qǐng)不予受理。14.4預(yù)定計(jì)劃在指定日期內(nèi)有效，如需更改，需重新提交申請(qǐng)。14.5在決定進(jìn)行輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師需向病人或其家屬說(shuō)明同種異體血輸血可能引發(fā)的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，取得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字。該同意書(shū)應(yīng)歸入病歷。對(duì)于無(wú)自主意識(shí)且無(wú)家屬簽字的病人緊急輸血，需經(jīng)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意并記錄在案。14.6AB型血、血小板、RH(D)陰性等稀有血型的血制品，需謹(jǐn)慎考慮用血量，輸血科不儲(chǔ)備此類血液。原則上預(yù)約多少，使用多少。若已備好的血制品因故取消，且在有效期內(nèi)無(wú)法調(diào)配使用，導(dǎo)致血液報(bào)廢，相關(guān)費(fèi)用將從預(yù)訂科室的收入中扣除。14.7對(duì)于急診用血和未預(yù)約的用血，申請(qǐng)者需先與輸血科確認(rèn)庫(kù)存血情況。若無(wú)庫(kù)存血，由醫(yī)師完成相關(guān)檢查，輸血科派人取血或血液中心派人緊急送血，相關(guān)交通費(fèi)用由受血者承擔(dān)。若出現(xiàn)欠費(fèi)情況，將從申請(qǐng)者勞務(wù)費(fèi)中扣除。14.8輸血后，醫(yī)護(hù)人員攜帶輸血申請(qǐng)單和采血試管，當(dāng)面核對(duì)病人信息，采集血樣。輸血前，由醫(yī)師填寫合血單，醫(yī)護(hù)人員或指定人員將受血者血樣和申請(qǐng)單送至輸血科進(jìn)行核對(duì)。14.9輸血科需核對(duì)申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查血型，并常規(guī)檢查RH(D)血型。無(wú)誤后進(jìn)行交叉配血。每份合血單僅對(duì)應(yīng)一袋血。交叉配血試驗(yàn)結(jié)果需由雙人核對(duì)，一人值班時(shí)，需自我復(fù)核。14.10遇到交叉配血不合或特定情況，需按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行抗體篩選試驗(yàn)。14.11配血合格后，醫(yī)護(hù)人員需至輸血科取血。取血和發(fā)血雙方共同核對(duì)病人信息、血型、有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果及血液外觀等，無(wú)誤后雙方簽字確認(rèn)。病人家屬或陪人不得取血。14.12血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣應(yīng)保存在2-6℃的冰箱中，至少保存7天，以備輸血不良反應(yīng)的調(diào)查。14.13輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員需核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽內(nèi)容，檢查血袋完整性及血液顏色。確認(rèn)無(wú)誤后，使用標(biāo)準(zhǔn)輸血器進(jìn)行輸血。14.14輸血時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需攜帶病歷到病人床旁核對(duì)信息，確認(rèn)無(wú)誤后進(jìn)行輸血。輸血過(guò)程中應(yīng)保持血液溫度，避免劇烈震蕩，不得隨意添加藥物。輸血前后使用生理鹽水沖洗輸血管道，更換供血者時(shí)需沖洗輸血器。14.15輸血過(guò)程中應(yīng)控制輸血速度，密切觀察病人反應(yīng)。如出現(xiàn)異常，需立即處理。輸血科接到輸血異常通知時(shí)，應(yīng)及時(shí)到場(chǎng)，與醫(yī)護(hù)人員共同處理，查找原因，做好記錄，并保存好輸血反應(yīng)回報(bào)單，每月上報(bào)醫(yī)務(wù)部門。14.16輸血科室應(yīng)妥善回收血袋，至少保存24小時(shí)，然后集中處理。以上內(nèi)容旨在確保臨床輸血的安全性和合法性，以保護(hù)病人權(quán)益。2024年醫(yī)院十八項(xiàng)核心制度（二）一、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》與《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的各項(xiàng)規(guī)定，倡導(dǎo)并實(shí)踐科學(xué)合理的用血原則，堅(jiān)決抵制血液資源的浪費(fèi)與濫用，確保臨床用血的安全與質(zhì)量。二、醫(yī)院輸血科，在輸血管理委員會(huì)的統(tǒng)籌指導(dǎo)下，承擔(dān)臨床用血管理的規(guī)范化、技術(shù)化指導(dǎo)任務(wù)，包括臨床用血計(jì)劃的申報(bào)、血液的儲(chǔ)存、本單位臨床用血制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，以及參與臨床相關(guān)疾病的診療與科研工作。三、在臨床用血前，必須向患者及其家屬明確告知輸血的目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)及通過(guò)血液途徑感染疾病的風(fēng)險(xiǎn)，并依據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行必要的檢驗(yàn)項(xiàng)目。隨后，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書(shū)，并將其納入病歷管理。四、對(duì)于無(wú)家屬簽字且缺乏自主意識(shí)的患者，在緊急情況下需進(jìn)行輸血時(shí)，應(yīng)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)并備案，同時(shí)將此情況詳細(xì)記錄于病歷之中。五、臨床用血的適應(yīng)癥嚴(yán)格遵循《輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行，明確臨床用血的指征，如血紅蛋白（Hb）水平等。六、對(duì)于平診臨床輸全血，單次用血或備血量超過(guò)規(guī)定限額時(shí)，需履行報(bào)批手續(xù)，由科室主任簽字后提交醫(yī)務(wù)科審批。而急診或搶救用血，雖可經(jīng)主管醫(yī)師以上級(jí)別同意后即時(shí)申請(qǐng)，但事后仍需按上述要求補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。七、臨床用血過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。一旦發(fā)生輸血不良反應(yīng)，應(yīng)立即按照輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行處理，并填寫《輸血不良反應(yīng)報(bào)告單》。八、輸血完成后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）粘貼于病歷中，并將血袋送回輸血科進(jìn)行妥善保存與處理。同時(shí)，做好輸血過(guò)程的觀察記錄。九、鑒于成分輸血在療效、副作用、血液資源節(jié)約及保存運(yùn)輸?shù)确矫娴娘@著優(yōu)勢(shì)，應(yīng)積極推廣成分輸血，并確保其比例高于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。十、結(jié)合本院實(shí)際情況，臨床用血需報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科審批。同時(shí)，建立健全信息安全管理制度，確保醫(yī)院信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行與數(shù)據(jù)安全。（一）計(jì)算機(jī)安全管理1.醫(yī)院計(jì)算機(jī)操作人員必須嚴(yán)格遵守計(jì)算機(jī)的正確使用方法，嚴(yán)禁非法使用計(jì)算機(jī)或蓄意破壞計(jì)算機(jī)軟硬件。2.未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng)。如需拆裝，應(yīng)通知信息科技術(shù)人員進(jìn)行。3.計(jì)算機(jī)的軟件安裝與卸載工作，必須由信息科技術(shù)人員負(fù)責(zé)執(zhí)行。4.計(jì)算機(jī)的使用權(quán)限應(yīng)嚴(yán)格限制在其合法授權(quán)者范圍內(nèi)，未經(jīng)授權(quán)者不得使用。5.醫(yī)院計(jì)算機(jī)主要用于內(nèi)部工作，原則上不得接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書(shū)面向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)審批后由信息科負(fù)責(zé)接入，并確保接入互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)安裝有正版反病毒軟件且實(shí)時(shí)升級(jí)。6.一旦發(fā)現(xiàn)或懷疑計(jì)算機(jī)病毒侵入，應(yīng)立即斷開(kāi)網(wǎng)絡(luò)連接，并通知信息科技術(shù)人員進(jìn)行處理。同時(shí)，信息科應(yīng)采取有效措施清除病毒，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?zhèn)浒浮?.醫(yī)院計(jì)算機(jī)內(nèi)不得安裝游戲、即時(shí)通訊等與工作無(wú)關(guān)的軟件，并盡量避免使用來(lái)歷不明的移動(dòng)存儲(chǔ)工具。（二）網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范1.嚴(yán)禁在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播違反國(guó)家法律、法規(guī)的信息。2.不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動(dòng)。3.未經(jīng)允許，不得擅自修改計(jì)算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。4.未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。5.未經(jīng)允許，不得進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。6.未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或增加。7.未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲(chǔ)、處理或傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn)行刪除、修改或增加。8.嚴(yán)禁故意制作、傳播計(jì)算機(jī)病毒等破壞性程序。9.不得進(jìn)行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運(yùn)行的活動(dòng)。（三）網(wǎng)絡(luò)硬件的管理網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機(jī)等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。各職能部門、各科室應(yīng)妥善保管本部門內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路，不得破壞或擅自挪動(dòng)、轉(zhuǎn)移、增加、拆卸。因特殊情況需進(jìn)行上述操作時(shí)，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員并獲得允許。同時(shí)，未經(jīng)允許不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路；因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。（四）軟件及信息安全1.計(jì)算機(jī)及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動(dòng)程序應(yīng)交由網(wǎng)絡(luò)管理人員統(tǒng)一保管和維護(hù)。2.管理系統(tǒng)軟件的安裝范圍由網(wǎng)絡(luò)管理人員根據(jù)使用需求進(jìn)行分配；其他人員不得擅自安裝、復(fù)制或傳播此類軟件。3.網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理人員按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行分配；任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及信息。4.網(wǎng)絡(luò)使用人員應(yīng)妥善保管自己的密碼及身份認(rèn)證文件，不得將密碼及身份認(rèn)證文件交2024年醫(yī)院十八項(xiàng)核心制度（三）一、嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》之相關(guān)規(guī)定，積極倡導(dǎo)并實(shí)踐科學(xué)、合理的用血原則，堅(jiān)決遏制血液資源的浪費(fèi)與濫用現(xiàn)象，全力保障臨床用血的安全性與質(zhì)量。二、醫(yī)院輸血科，作為輸血管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的核心部門，承擔(dān)著臨床用血規(guī)范化管理、技術(shù)指導(dǎo)、計(jì)劃申報(bào)、血液儲(chǔ)存以及制度執(zhí)行情況的監(jiān)督與檢查等職責(zé)，并積極參與臨床疾病的診療與科研工作。三、在實(shí)施臨床用血前，務(wù)必向患者及其家屬明確告知輸血目的、潛在輸血反應(yīng)及經(jīng)血液途徑感染疾病的風(fēng)險(xiǎn)，并依據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范完成相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目。隨后，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書(shū)，并妥善保存于病歷之中。四、對(duì)于無(wú)家屬簽字且缺乏自主意識(shí)的患者，在緊急情況下需進(jìn)行輸血治療的，應(yīng)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)并備案，同時(shí)詳細(xì)記錄于病歷中。五、臨床用血適應(yīng)癥嚴(yán)格遵循《輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行，確保用血指征的明確性。其中，血紅蛋白（Hb）水平作為重要的參考指標(biāo)之一。六、對(duì)于平診臨床輸全血的情況，單次用血或備血量若超過(guò)規(guī)定限額，需履行報(bào)批手續(xù)，并經(jīng)科室主任簽字后上報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。而急診或搶救用血，雖可即時(shí)申請(qǐng)并經(jīng)主管醫(yī)師同意，但事后仍需補(bǔ)辦上述手續(xù)。七、在臨床用血過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，一旦發(fā)生輸血不良反應(yīng)，應(yīng)立即按照輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行處理，并填寫《輸血不良反應(yīng)報(bào)告單》進(jìn)行記錄。八、輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（含交叉配血報(bào)告單）粘貼于病歷之中，并將血袋送回輸血科進(jìn)行妥善保存與處理。同時(shí)，做好輸血過(guò)程中的觀察記錄工作。九、鑒于成分輸血在療效、副作用、血液資源節(jié)約以及保存運(yùn)輸便利性等方面的顯著優(yōu)勢(shì)，應(yīng)積極推動(dòng)其應(yīng)用，確保成分輸血率達(dá)到既定目標(biāo)以上。十、結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，臨床用血需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批后方可實(shí)施。同時(shí)，建立健全信息安全管理制度以保障醫(yī)院信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。（一）計(jì)算機(jī)安全管理1.醫(yī)院計(jì)算機(jī)操作人員必須嚴(yán)格遵守計(jì)算機(jī)使用規(guī)范進(jìn)行操作，嚴(yán)禁非法使用或蓄意破壞計(jì)算機(jī)軟硬件。2.未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng)；如需拆裝，應(yīng)通知信息科技術(shù)人員進(jìn)行。3.計(jì)算機(jī)軟件的安裝與卸載工作必須由信息科技術(shù)人員負(fù)責(zé)執(zhí)行。4.計(jì)算機(jī)的使用權(quán)限應(yīng)嚴(yán)格限制在其合法授權(quán)者范圍內(nèi)。5.醫(yī)院計(jì)算機(jī)原則上僅供醫(yī)院內(nèi)部工作使用，不得接入互聯(lián)網(wǎng)；因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書(shū)面向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)并獲批準(zhǔn)后，由信息科負(fù)責(zé)接入并安裝正版反病毒軟件以確保網(wǎng)絡(luò)安全。6.一旦發(fā)現(xiàn)或懷疑計(jì)算機(jī)病毒侵入情況應(yīng)立即斷開(kāi)網(wǎng)絡(luò)連接并通知信息科技術(shù)人員進(jìn)行處理；同時(shí)向主管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?zhèn)浒浮?.醫(yī)院計(jì)算機(jī)內(nèi)禁止安裝游戲、即時(shí)通訊等與工作無(wú)關(guān)的軟件；并盡量避免使用來(lái)歷不明的移動(dòng)存儲(chǔ)工具以防病毒傳播。（二）網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范1.禁止在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播違反國(guó)家法律法規(guī)的信息。2.不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行任何違法活動(dòng)。3.未經(jīng)允許不得擅自修改計(jì)算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)相關(guān)的設(shè)置。4.未經(jīng)允許不得私自添加、刪除醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)相關(guān)軟件或更改其配置。5.未經(jīng)允許不得非法進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或使用網(wǎng)絡(luò)資源。6.禁止對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行非法刪除、修改或增加操作。7.未經(jīng)允許不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲(chǔ)、處理或傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn)行非法刪除、修改或增加操作。8.嚴(yán)禁故意制作或傳播計(jì)算機(jī)病毒等破壞性程序以危害網(wǎng)絡(luò)安全。9.禁止進(jìn)行其他任何危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運(yùn)行的活動(dòng)。（三）網(wǎng)絡(luò)硬件管理1.各職能部門及科室應(yīng)妥善保管本部門內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路以確保其正常運(yùn)行。2.禁止破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路；因事故造成網(wǎng)絡(luò)連接中斷的將依據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰或賠償。3.未經(jīng)允許不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路；因生產(chǎn)需要停電