淺談醫(yī)療質(zhì)量控制

PAGEPAGE9淺談醫(yī)療質(zhì)量控制何如鋼今天，感謝大家給我這樣一個(gè)機(jī)會(huì)，與同志們一起探討醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)問(wèn)題。我想就我20多年的一些工作體會(huì)，與大家一起分享，有不對(duì)的地方，還請(qǐng)大家批評(píng)，指正。什么是醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量是指醫(yī)療服務(wù)過(guò)程、診療技術(shù)效果及生活服務(wù)滿足病人預(yù)期康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)的程度。醫(yī)療質(zhì)量定義所包括的主要內(nèi)容有：診斷是否正確、及時(shí)、全面；治療是否及時(shí)、有效、徹底；診療時(shí)間的長(zhǎng)短；有無(wú)因醫(yī)、護(hù)、技和管理措施不當(dāng)給病人帶來(lái)不必要（心理或生理）的痛苦、損害、感染和差錯(cuò)事故；醫(yī)療工作效率的高低；醫(yī)療技術(shù)使用的合理程度；醫(yī)療資源的利用效率及其經(jīng)濟(jì)效益；病人生存質(zhì)量的測(cè)量；病人的滿意度（醫(yī)療服務(wù)與生活服務(wù)）。所以說(shuō)，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療技術(shù)、管理方法及其經(jīng)濟(jì)效益概念的綜合體現(xiàn)。下面我想從醫(yī)療服務(wù)過(guò)程、診療技術(shù)效果二個(gè)方面談?wù)劶訌?qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的一些體會(huì)。一，重視醫(yī)療服務(wù)過(guò)程質(zhì)量，從當(dāng)好醫(yī)生做起。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理永恒的主題。作為新畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，如何才能保證醫(yī)服務(wù)過(guò)程質(zhì)量，我認(rèn)為，首先應(yīng)從當(dāng)好醫(yī)生做起，它是保證醫(yī)療服務(wù)過(guò)程質(zhì)量的前題，也是保證醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。如果連做一個(gè)醫(yī)生都做不好，怎么可能保證醫(yī)療質(zhì)量。當(dāng)好醫(yī)生，我個(gè)人體會(huì)應(yīng)從以下幾方面做起：1、從做人做起，要有一顆善良的心。醫(yī)學(xué)本質(zhì)的特性是人性。醫(yī)學(xué)的對(duì)象是人。是活生生、有思想、有感情、有意識(shí)與意愿的人。我們每天工作的對(duì)象是人。所以，作為醫(yī)生，就應(yīng)該從做人做起，作為做人的最基本的要求是要有人性，人性的體現(xiàn)是善良，善待生命。作為醫(yī)生，治病救人是我們的天職，也是人類友愛(ài)的一種表達(dá)，也是人性的具體體現(xiàn)，更是一分社會(huì)責(zé)任?！吨袊?guó)醫(yī)師宣言》中醫(yī)師對(duì)社會(huì)的莊嚴(yán)承諾是：平等仁愛(ài)，患者至上，真誠(chéng)守信，精進(jìn)審慎，廉潔公正，終生學(xué)習(xí)。能做到此，我們就能從工作中不但收獲事業(yè)的成功，還可從中收獲職業(yè)的幸福。2、當(dāng)好醫(yī)學(xué)徒。所謂醫(yī)學(xué)徒是指醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后在擔(dān)任住院醫(yī)師的5年時(shí)間里稱之為醫(yī)學(xué)徒。學(xué)徒，學(xué)習(xí)別人，照著別人的辦法去做。一個(gè)醫(yī)生，真正要成熟，需要10年以上的時(shí)間。無(wú)論你有多么聰明，大概都不能速成。醫(yī)學(xué)是一門(mén)科學(xué)，有其自身的規(guī)律，但更多的還是一門(mén)經(jīng)驗(yàn)學(xué)，沒(méi)有足夠的臨床實(shí)踐，是不可能成長(zhǎng)為一名合格臨床醫(yī)師。3、要有獻(xiàn)身精神。作醫(yī)生是很苦的，需要終身學(xué)習(xí)，而且一直有病人在牽動(dòng)著我們，你必須對(duì)他負(fù)責(zé)，如果沒(méi)有一種獻(xiàn)身精神，你就不適合當(dāng)醫(yī)生，但并不代表你不優(yōu)秀。4、要有扎實(shí)的“三基”，即“基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論、基本技能”。5、要有良好的“三嚴(yán)”。即“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密方法、嚴(yán)肅態(tài)度”。6、必須永遠(yuǎn)走到病人床邊去工作，僅僅依賴檢驗(yàn)報(bào)告的醫(yī)生是危險(xiǎn)的。醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，為我們醫(yī)生的診斷治療帶來(lái)極大的方便，但醫(yī)生們對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查的依賴卻令人擔(dān)憂。7、學(xué)會(huì)與病人交流。一個(gè)好的醫(yī)生，一定是一個(gè)好的社會(huì)活動(dòng)家。一個(gè)不會(huì)與病人交流的醫(yī)生，技術(shù)再好，也是不完善的。怎樣交流呢，就是“三會(huì)”學(xué)會(huì)傾聽(tīng)，會(huì)針對(duì)不同人群講通俗易懂語(yǔ)言，會(huì)爭(zhēng)取融洽，創(chuàng)造和諧，獲得病人的信任。二、注重診療技術(shù)效果，確保醫(yī)療質(zhì)量。診療技術(shù)是我們醫(yī)生的一種能力，醫(yī)生掌握了好的診療技術(shù)，不一定就能獲得好的診療技術(shù)效果。沒(méi)有好的診療技術(shù)效果，就不可能有好的醫(yī)療質(zhì)量。診療又是一個(gè)過(guò)程，它是我們臨床活動(dòng)的核心，達(dá)到良好的診療技術(shù)效果，是我們整個(gè)診療活動(dòng)的目的，也能最直接、最客觀反應(yīng)我們的醫(yī)療質(zhì)量。病人判斷我們的醫(yī)療質(zhì)量好壞，最關(guān)心最直接、最令人信服的還是診療技術(shù)效果。因此，診療技術(shù)效果的滿意，就成為的我們醫(yī)療質(zhì)量的核心。如何才能保證診療技術(shù)效果的滿意呢，我認(rèn)為應(yīng)把好診斷關(guān)，二是把握好治療關(guān)。而嚴(yán)格執(zhí)行核心醫(yī)療制度，是把好診斷與治療關(guān)的制度保障。（一）、注重病歷書(shū)寫(xiě)屬性，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)。病歷書(shū)寫(xiě)制度能綜合反應(yīng)核心醫(yī)制度。規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷，能綜合反應(yīng)個(gè)人、科室、醫(yī)院的診療技術(shù)水平與管理水平。更是反應(yīng)我們醫(yī)療質(zhì)量的客觀記錄。病歷書(shū)寫(xiě)具備以下屬性：完整性：歸檔病歷首頁(yè)無(wú)漏項(xiàng)。病歷各部分應(yīng)齊全，排列應(yīng)統(tǒng)一、有序時(shí)限性：在接診、醫(yī)囑開(kāi)列、首次病程及住院志完成、上級(jí)醫(yī)師查房等過(guò)程是否實(shí)時(shí)，病情變化觀察是否到位，搶救是否及時(shí)，對(duì)各種檢查報(bào)告分析、診療變更動(dòng)因分析是否及時(shí)，溝通告知是否適時(shí)。責(zé)任性：上級(jí)醫(yī)師是否按章審核、修改病歷相關(guān)記錄，對(duì)診斷、治療效應(yīng)是否有分析意見(jiàn)，是否有上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情及其演進(jìn)的評(píng)估。法理性：病種臨床診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)學(xué)教程及法律法規(guī)，符合醫(yī)療行業(yè)俗成約定，符合本院/本科總結(jié)歸納的約定。信息對(duì)等性：診治措施的施行是否溝通告知，是否有患者或患方知情同意及簽字認(rèn)可。（二）、臨床運(yùn)行與病歷書(shū)寫(xiě)同步化是保證病歷質(zhì)量的客觀要求病歷寫(xiě)什么，簡(jiǎn)單講，就記錄我們所做的。我們不但要做到位，還要寫(xiě)到位，即臨床運(yùn)行與病歷書(shū)寫(xiě)同步化。文字表達(dá)（病歷）與臨床運(yùn)行相符合，醫(yī)療作為到那步，文字表達(dá)應(yīng)跟進(jìn)到哪步，要實(shí)時(shí)記述。醫(yī)療作為的記錄；不是回憶錄。病歷的文字表達(dá)具有“后置性”與文字表述的實(shí)時(shí)性。”做了”才有你寫(xiě)的。做到位了才能寫(xiě)到位?！皩?xiě)”必須記錄你什麼時(shí)候做的。在我們的醫(yī)療質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)的是，運(yùn)行與文字表達(dá)“離散度”太大。往往是孕育醫(yī)療糾紛的“溫床”、為生成醫(yī)療糾紛提供難控性空間，是值得大家引起高度重視的問(wèn)題。我們的醫(yī)生現(xiàn)在是醫(yī)院查什么就做什么，成為”應(yīng)查式”的書(shū)寫(xiě)，鑄造出“應(yīng)付式”的病歷書(shū)寫(xiě)。最終導(dǎo)致做科研或?qū)懻撐碾y找到有價(jià)值的病歷記錄，打官司時(shí)隨處可見(jiàn)敗訴依據(jù)的病歷。（三）病歷書(shū)寫(xiě)是一種準(zhǔn)醫(yī)療行為。病歷是臨床運(yùn)行的文字表達(dá)！文字表達(dá)的“質(zhì)量”，代表著臨床運(yùn)行的“質(zhì)量”，病歷的個(gè)體疾病信息檔案，具有客觀、真實(shí)與科學(xué)性。也是醫(yī)學(xué)法律文書(shū)。牢固樹(shù)立醫(yī)療活動(dòng)的時(shí)間—行為觀念，什麼時(shí)間，該做什麼，承諾了什麼，兌現(xiàn)了什麼，當(dāng)用文字表達(dá)出臨床思維，文字要有條理性、流暢性、可讀性，要體現(xiàn)病歷書(shū)寫(xiě)的水來(lái)。要遵循臨床運(yùn)行的程序，抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)點(diǎn)及位點(diǎn)。適度、科學(xué)使用自由裁量權(quán)，發(fā)揮協(xié)作精神，個(gè)體操作應(yīng)及時(shí)兌現(xiàn)。一定要樹(shù)立“到位”意識(shí)。病歷書(shū)寫(xiě)是一種準(zhǔn)醫(yī)療行為。（四）病歷書(shū)寫(xiě)決不是記賬。病歷的書(shū)寫(xiě)，最重要的是病史的采集。采集病史應(yīng)注意：病人入院方式?jīng)Q定了疾病信息收集的內(nèi)容，對(duì)采集的疾病信息進(jìn)行分析整理，確定主訴。主訴與現(xiàn)病史應(yīng)呼應(yīng)，應(yīng)注意癥狀、體征、醫(yī)技檢查（客觀指征）與主訴及下一環(huán)節(jié)（診斷）的關(guān)聯(lián)性。病種變異信息收集，針對(duì)癥狀、體征、醫(yī)技檢查（客觀指征）應(yīng)注意找好“參照系”。三、從病歷記錄看醫(yī)療質(zhì)量存在的問(wèn)題（一）信息收集不足與過(guò)當(dāng)。信息欠分析，“首問(wèn)當(dāng)主訴”，信息間的呼應(yīng)、關(guān)聯(lián)性差“參照系”意識(shí)淡薄，”變異”觀念缺如；本次所患病種信息與變異信息混雜、裹絞不清。信息歸納、整理欠佳，用作診斷依據(jù)的信息，往往“月朦朧，鳥(niǎo)朦朧”。漠視/不知”，硬性滿足行政性要求。“主訴”概念不清、對(duì)多形信息較少分辨。二元/多元主訴?！白儺悺睌[布混亂。（變異即“并發(fā)癥”、“伴發(fā)病”的統(tǒng)稱。包括病種相關(guān)性變異、病種非相關(guān)性變異、干預(yù)性變異、病種與病種變異間的交互影響等）。（二）診斷。正確的診斷來(lái)源于既有病種以及相應(yīng)變異信息的臨床思維邏輯。診斷中應(yīng)考慮到診斷存在的可能性，或然性，實(shí)然性。對(duì)病種、相應(yīng)變異診斷要件的把握程度應(yīng)正確掌握。（三）治療。診斷確立后，設(shè)定治療方案選取進(jìn)一步的診療措施。選取時(shí)應(yīng)考慮方案的經(jīng)典性、約定性、經(jīng)驗(yàn)化、個(gè)體化?！敖炭茣?shū)推薦”與“雜志介紹”的差異。治療時(shí)限：何時(shí)兌現(xiàn)、何時(shí)終結(jié)。治療承諾?！隘煶獭北嫖龅?。往往缺乏與患者的溝通與約定。（四）病程觀察存在的問(wèn)題：“自由裁量”過(guò)當(dāng)，”治療矛盾”裁處不力，“大包圍”，只要有“癥”，就給你“對(duì)”上?！卑斯伞蔽淖郑骸罢?qǐng)示上級(jí)醫(yī)師”……?！弊儺悺碧幹眉案嬷涣Φ鹊鹊鹊?。病程觀察的關(guān)鍵點(diǎn)：生命指征；臨床干預(yù)下癥狀、體征、客觀指標(biāo)的演進(jìn)；運(yùn)作的整體性、層次性、連續(xù)性、規(guī)定性、動(dòng)態(tài)性；互補(bǔ)與連帶效應(yīng)，治療變更、病情突變、干預(yù)下病種與病種變異間的交互影響、相應(yīng)的告知、患者生活回歸、主觀感受的詢問(wèn)、記錄。（五）”參照系”慘白凌亂，癥狀、體征、客觀指征演進(jìn)較少定性/定量分析、辨別。病程記錄里的疏漏、空白與此有關(guān)。定性表述或者是患者主觀感受，或者是醫(yī)生主觀感受。治療變更、變更動(dòng)因較少記錄。此點(diǎn)甚為紊亂。一挨惹糾紛，常難于自圓其說(shuō)。（六）各級(jí)醫(yī)師的能級(jí)、職責(zé)、效率欠明確。很難辨認(rèn)上級(jí)醫(yī)師責(zé)任內(nèi)診療指令的能級(jí)、執(zhí)行力度、執(zhí)行時(shí)效與實(shí)效，暢通度（如診斷、治療、療效評(píng)價(jià)，檢測(cè)結(jié)果分析，診療相關(guān)進(jìn)展等）。很難判別下級(jí)醫(yī)師對(duì)指令的理解、把握、執(zhí)行力、表達(dá)力，對(duì)現(xiàn)實(shí)病情進(jìn)展、下步診療安排的掌控。各種門(mén)類的交接班、討論、小結(jié)、會(huì)/轉(zhuǎn)診、高新技術(shù)應(yīng)用的準(zhǔn)入準(zhǔn)行，存在不同程度紊亂。（七）文字記錄了診療安排，即做出了診療承諾，卻很少見(jiàn)兌現(xiàn)的記錄。很少見(jiàn)關(guān)于診療活動(dòng)時(shí)間的記錄。甚至包含搶救時(shí)間的記錄。（帶著表的醫(yī)生們卻很少看表）。（八）病區(qū)內(nèi)的病人流、文書(shū)流、標(biāo)本流、藥械流的漏誤，幾乎一眼即可看見(jiàn)。（九）“變異”的診斷、處置幾乎缺乏交待?！案嬷⑼狻蔽寤ò碎T(mén)；請(qǐng)注意，告知、同意，是準(zhǔn)醫(yī)療行為，不能看作只是“義務(wù)”。醫(yī)療行為時(shí)間觀念甚差。幾分或十幾分鐘的查房被記錄為“今晨”、“今日”的文字通篇可見(jiàn)。醫(yī)護(hù)行為記錄的”雙軌”現(xiàn)象十分嚴(yán)重。（十）忽視病種與變異之間的交互影響。缺乏病程可控、非可控觀念；診療流程是可控的；病情演進(jìn)、療效卻是非可控的或者說(shuō)是兩可的。而記錄中主觀、武斷的判定性的文字屢見(jiàn)不鮮。這一點(diǎn)一滴，無(wú)一不體現(xiàn)著“核心醫(yī)療制度”。（十一）療效判定：。療效判定的主觀性、隨意性隨處可見(jiàn)。在進(jìn)行階段療效判定與終結(jié)性判定時(shí)，要明確判定要件（生命指征穩(wěn)態(tài)、癥狀體征演進(jìn)、客觀指標(biāo)演進(jìn)、變異演進(jìn)），對(duì)要件進(jìn)行綜合、歸納，記錄（兩類常見(jiàn)文字。）往往前后記錄欠匹配，甚或相悖。缺乏科室的”整體意志”。常能看到不同醫(yī)生在不同班次對(duì)同一患者療效判定的差異。（十二）轉(zhuǎn)歸：在院診療終結(jié)或終止的告知。出院后注意事項(xiàng)的告知。隨診事項(xiàng)的告知簡(jiǎn)單、粗造、馬虎“愧”不忍睹，可說(shuō)是難讀的“天書(shū)”。告知，一定要“明明白白你的心”。（十三）怎樣做才能做到同步化：重視歷質(zhì)量的時(shí)間—行為自控。在診療程序的各個(gè)環(huán)節(jié)上找問(wèn)題點(diǎn)、布作為點(diǎn)。認(rèn)真對(duì)待。不做“事后諸葛亮”。認(rèn)真進(jìn)行出院時(shí)的終末核查。點(diǎn)的選擇在具有明確的指向。針對(duì)性強(qiáng)。做一點(diǎn)就是一點(diǎn)。具有”立時(shí)”效應(yīng)。改了，效果就顯示出來(lái)了。實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)這樣做是可行的，效果是顯見(jiàn)的。（十四）時(shí)間——行為準(zhǔn)確表達(dá)，確保控制環(huán)節(jié)質(zhì)量。在診療過(guò)程中，作為患者判定我們的診療效果是否滿意，是否負(fù)責(zé)，往往是從我們醫(yī)護(hù)人員時(shí)間行為上進(jìn)行判定。如果我們的表達(dá)說(shuō)不清，道不明，無(wú)法準(zhǔn)確表述自已的醫(yī)療行為與時(shí)間的關(guān)系。常常令患者對(duì)我們的診療效果產(chǎn)生不滿意。任何醫(yī)療活動(dòng)都可以抽象為時(shí)間——行為。行為——時(shí)間的表達(dá)，成為判斷處置是否及時(shí)，措施是否得的依據(jù)，也是人們關(guān)注的焦點(diǎn)，1、時(shí)間相關(guān)性的點(diǎn)：接診時(shí)、首程完成時(shí)、醫(yī)囑開(kāi)列時(shí)、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)、醫(yī)囑修改時(shí)、查房時(shí)、病程記錄時(shí)、病情變化時(shí)、醫(yī)生到位時(shí)、醫(yī)生/護(hù)士到位時(shí)、應(yīng)急處理時(shí)、上級(jí)醫(yī)生診視時(shí)、與患方溝通告知時(shí)，2、行為相關(guān)性的點(diǎn)：醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范（醫(yī)囑開(kāi)列的標(biāo)記、簽名確切、清楚，符合治療原則，符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范，不得涂改，執(zhí)行人簽字確切清楚）；醫(yī)囑是否體現(xiàn)治療原則；已執(zhí)行醫(yī)囑（含臨時(shí)醫(yī)囑）病程中是否作記錄；首程是否8小時(shí)內(nèi)完成；首程是否列鑒別診斷；變更醫(yī)囑，病程中是否實(shí)時(shí)記錄，作否診斷變更分析，作否治療變更分析；病程記錄是否反映主要癥狀演進(jìn)，主要體征演進(jìn)；醫(yī)技檢測(cè)結(jié)果是否用于診斷相關(guān)性分析，用于療效相關(guān)性分析；有否干預(yù)相關(guān)性不良反應(yīng)；有否病種變異；有創(chuàng)（含手術(shù)）操作前是否溝通；告知內(nèi)容是否具體；上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)能否確切表述，上級(jí)醫(yī)師是否簽署職級(jí)；3、呼應(yīng)性（有涉臨床思維）的點(diǎn)：現(xiàn)病史與主訴是否呼應(yīng)；治療原則與診斷是否呼應(yīng)；療效與治療原則是否呼應(yīng)；醫(yī)技檢測(cè)結(jié)果與主要癥狀、體征演進(jìn)是否呼應(yīng)；醫(yī)技檢測(cè)結(jié)果與療效是否呼應(yīng)；病種變異及其臨床處置與病種關(guān)聯(lián)性；臨床承諾與實(shí)際兌現(xiàn)的對(duì)應(yīng)性；實(shí)際運(yùn)行與診療程序、環(huán)節(jié)、位點(diǎn)的對(duì)應(yīng)性；文字表述與實(shí)際操作的一致性醫(yī)、護(hù)兩線行為的一元性。四、關(guān)于病種變異的概念臨床變異：有鑒于人體疾病全身與局部的關(guān)系、器官/組織間疾患的聯(lián)患效應(yīng)、同一生物體多臟器/多部位病患同時(shí)存在并互為關(guān)聯(lián)影響的情形，本項(xiàng)目把這些情況界定為病種的臨床變異。病種相關(guān)性變異：凡本病累及其他系統(tǒng)、器官的界定為病種相關(guān)性變異如糖尿病與心血管病變；病種非相關(guān)性變異：其他系統(tǒng)、臟器因之誘發(fā)或一并發(fā)生的病癥界定為病種非相關(guān)性變異，如膽囊結(jié)石患者同時(shí)患前列腺增生癥；干預(yù)性變異：因診療活動(dòng)而發(fā)生的界定為干預(yù)性變異，如青霉素過(guò)敏。病種臨床變異，是一個(gè)客觀存在。以這種觀念來(lái)替換業(yè)內(nèi)約定俗成的“并發(fā)癥”、“伴發(fā)病”的說(shuō)法，更能客觀地表述現(xiàn)時(shí)臨床上眾多說(shuō)不清、道不明、復(fù)雜多樣的診療問(wèn)題。五、怎樣規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷。1、住院病歷應(yīng)熟悉標(biāo)準(zhǔn)。（含在線病歷、表格病歷、?？啤２〔v）2、要按《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)“住院志”。應(yīng)有欄目填寫(xiě)無(wú)漏項(xiàng)。病歷所載時(shí)間一律使用00.00時(shí)序標(biāo)示。3、按診療進(jìn)程逐項(xiàng)填寫(xiě)病歷首頁(yè)，不得涂改。4、患方提供的疾病信息特殊情況須由患方簽字、確認(rèn)。5、主訴須關(guān)乎第一診斷；現(xiàn)病史記述“本次”病種病患詳情。6、本次住院前有診療經(jīng)過(guò)的，須問(wèn)清診療時(shí)間、診療機(jī)構(gòu)、診療情況、診療效應(yīng)并照實(shí)記錄。7、詳細(xì)記述過(guò)敏史、輸血史、社區(qū)感染病史8、診斷依據(jù)必須逐點(diǎn)詳細(xì)記述，不得以“根據(jù)‘病史’、‘體檢’、‘醫(yī)技檢查結(jié)果’”一筆帶過(guò)。9、患者入住醫(yī)院時(shí)診斷明確的須寫(xiě)擬診討論。待確診的須寫(xiě)鑒別診斷。進(jìn)行實(shí)時(shí)診斷告知。10、治療原則與具體措施須匹配；醫(yī)囑開(kāi)列符合規(guī)范要求，不得涂改。11、首次病程符合《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求。由本機(jī)構(gòu)有執(zhí)業(yè)資格醫(yī)生書(shū)寫(xiě)。應(yīng)有病例特點(diǎn)、擬診討論或鑒別診斷、相應(yīng)診療計(jì)劃。12、按《規(guī)范》規(guī)定的時(shí)程作病程記錄。查房時(shí)間、醫(yī)護(hù)操作實(shí)施時(shí)間、病情變化及醫(yī)護(hù)到位時(shí)間、搶救處置時(shí)間實(shí)時(shí)具體到分鐘。13、48小時(shí)內(nèi)須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄；病人住院一周內(nèi)須有副主任（及以上）醫(yī)師（或科主任）查房記錄。14、記述診療干預(yù)下患者臨床癥狀演進(jìn)情況、臨床體征演進(jìn)情況、運(yùn)用并記述輔助檢查資料分析病情進(jìn)展以及診療干預(yù)效果。記述診療變更動(dòng)因。15、各種門(mén)類的常規(guī)診療性操作如胸、腰、骨、腹等漿膜腔穿刺，活檢，治療，務(wù)須實(shí)時(shí)記錄并有告知同意手續(xù)。16、結(jié)合病情演進(jìn)作診斷認(rèn)定或修訂以及療效判定，對(duì)診療干預(yù)下的病情演進(jìn)進(jìn)行評(píng)估。17、有與患方進(jìn)行診斷、或修訂診斷、治療方案、病程進(jìn)展、療效判定溝通告知的記錄。溝通告知詳細(xì)記錄具體時(shí)間，溝通告知地點(diǎn)，溝通告知對(duì)象、參與人員，具體內(nèi)容，雙方簽字。18、出院注意事項(xiàng)須具體詳實(shí)。19、按《規(guī)范》要求及時(shí)作疑、危、重癥病例討論記錄。記錄參與人員及其職稱、職務(wù)。20、搶救起、止時(shí)間記錄到分鐘。完整記述搶救過(guò)程。搶救記錄須于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。21、按《規(guī)范》要求作死亡記錄；于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡討論須在患者死亡后一周內(nèi)完成。22、輸血：指征明確，申用流程、輸血前4項(xiàng)完備，有觀察記錄。23、放療，化療，特殊檢診、治療項(xiàng)目須告知適應(yīng)癥、目的、注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的意外情況、費(fèi)用情況，有患者簽署的知情同意書(shū)。24、手術(shù)程序及文字表達(dá)：按手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定，每一術(shù)種均需明確記述手術(shù)指征，適應(yīng)癥、禁忌癥，經(jīng)治醫(yī)師術(shù)前小結(jié)，經(jīng)治科室術(shù)前討論，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，溝通告知，患者選擇、同意、簽字或委托選擇、同意、