嬰幼兒心肺復(fù)蘇

嬰幼兒心肺復(fù)蘇

中原油田總醫(yī)院第二分院兒科

譚哲喜一、基本概念：

⒈心臟驟停（heartcardiacarrest）：又叫循環(huán)驟停，是指各種原因引起的心臟突然停止搏動(dòng)，血液循環(huán)完全停止，全身器官處于無血流或極低血流狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為摸不到脈搏，窒息，無意識(shí)，死亡外觀。心臟驟停為意外的非預(yù)期性死亡，也叫猝死，多發(fā)生在24h以內(nèi)。一、基本概念：臨床表現(xiàn)為：①意識(shí)喪失，常伴有抽搐；②呼吸停止，心音和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失；③明顯紫紺；④瞳孔散大等。心跳停搏15s意識(shí)喪失；30s呼吸停止；60s瞳孔固定；4min糖的無氧代謝停止；5min腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止。心跳驟停在3min～4min以內(nèi)經(jīng)迅速有效地?fù)尵?，患兒可以恢?fù)，如果缺氧達(dá)4min～6min,則腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的改變。一、基本概念：

⒉臨床死亡：心臟驟停3min～4min，是指心臟驟停后的一個(gè)短暫的階段，臨床雖然表現(xiàn)為無呼吸、無脈搏、無意識(shí)的死亡外觀，全身器官處于完全缺血缺氧狀態(tài)，但是病理生理改變是可逆的，生命活力也是可逆的，若能及時(shí)搶救還可以完全恢復(fù)到心臟驟停以前的狀況。

一、基本概念：⒊生物學(xué)死亡：心臟驟停＞6min，是指臨床死亡的持續(xù)，腦和心臟產(chǎn)生不可逆的功能破壞，最后導(dǎo)致全部組織壞死，機(jī)體永久性不可逆死亡。⒋心肺復(fù)蘇（Cardio–pulmonorryresustationCPR）：是指對(duì)臨床死亡者采取心肺功能搶救措施，包括基本生命支持、進(jìn)一步生命支持和延續(xù)生命支持的技術(shù)和方法。一、基本概念：⒌基本生命支持：為心肺復(fù)蘇的第一階段，由在場人員立即對(duì)病人進(jìn)行搶救，包括通暢氣道、呼吸支持、循環(huán)支持等，不需特殊設(shè)備，給病人提供最基本的生命支持，使心、腦有少量血液灌注，為進(jìn)一步搶救爭取時(shí)間。⒍進(jìn)一步生命支持：為心肺復(fù)蘇的第二階段，一般在醫(yī)院或急救站進(jìn)行，由醫(yī)務(wù)人員氣管插管、給藥、輸液、心電監(jiān)測(cè)和心室纖維顫動(dòng)的治療，以恢復(fù)自主呼吸和心搏，給心腦等生命器官供血、供氣以恢復(fù)其功能。一、基本概念：⒎延續(xù)生命支持：為心肺復(fù)蘇的第三階段，一般在重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行，病人恢復(fù)呼吸心跳并趨于穩(wěn)定后，治療多器官功能衰竭，重點(diǎn)是腦功能的恢復(fù)，爭取存活而又不發(fā)生腦損害。⒏腦復(fù)蘇：是指針對(duì)心臟驟停后嚴(yán)重腦損傷所采取的一系列在維持或恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能的治療措施，其目的是減輕已經(jīng)發(fā)生的腦損害，逆轉(zhuǎn)正在進(jìn)行中的損傷，保護(hù)未受損害但處于危險(xiǎn)的腦組織。其總的目標(biāo)應(yīng)是：①維持足夠的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血流灌注；②降低顱內(nèi)壓，并維持其正常范圍；③降低腦代謝；④停止驚厥活動(dòng)；⑤減少自溶機(jī)制的形成；⑥消除自由基。二、病因：⒈意外事故：嚴(yán)重外傷、電擊、溺水、窒息、捂被綜合征、大出血。⒉CNS病變：腦疝（顱內(nèi)感染、腦血管意外）、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、原蟲感染等。對(duì)顱內(nèi)高壓的小兒不能過度檢查頸部情況，因?yàn)槿绻∧X蚓部有腫瘤，過度抬頭查頸部時(shí)會(huì)導(dǎo)致腫瘤下落于枕骨大孔形成枕骨大孔疝而死亡。⒊心臟疾患：心肌炎、心肌病、克山病、嚴(yán)重心律失常、急性心包填塞、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等。二、病因：⒋

休克：心原性、失血性、感染性等。⒌酸堿平衡失調(diào)：如嚴(yán)重高鉀血癥、重度代謝性酸中毒等。⒍藥物中毒或過敏：鼠藥中毒，農(nóng)藥中毒，毒蕈中毒（死亡率可達(dá)98﹪），曼佗羅中毒，CO中毒，各種藥物的過量中毒，藥物過敏及血液制品過敏等。二、病因：⒎手術(shù)或麻醉意外。⒏迷走神經(jīng)張力過高：氣管插管時(shí)，咽部刺激可導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力過高，有些自發(fā)性室上性心動(dòng)過速的病人，可用壓舌板壓舌根部→迷走神經(jīng)興奮，可糾正室上性心動(dòng)過速。⒐嬰兒猝死綜合征。三、病理生理:正常人腦的重量占人體的2﹪～2.5﹪，其血液供應(yīng)需要心輸出量的10﹪?？偤难趿空既砗难趿康?0﹪～30﹪（兒童占40﹪，嬰兒占50﹪）。⒈心輸出量急劇↓→冠狀動(dòng)脈血流量↓→心肌收縮力↓⒉心律失?！妮敵隽俊⒉±砩?⒊氧供應(yīng)中斷→機(jī)體缺氧缺血→無氧代謝↑→酸性代謝產(chǎn)物大量堆積→ATP生成障礙→Na＋-K＋-ATP泵功能喪失→Na＋及H＋內(nèi)流，H2O→細(xì)胞內(nèi)→細(xì)胞內(nèi)水腫→細(xì)胞外K＋↑→高鉀血癥→酸中毒→心肌收縮力進(jìn)一步↓→加重心律失?！翌潯呐K驟停。⒋呼吸停止→CO2在體內(nèi)大量堆積→竇房結(jié)和房室結(jié)受抑制，且可興奮心臟血管中樞→竇性心動(dòng)過緩，伴心律不齊。⒌CO2過高→腦血管擴(kuò)張→微循環(huán)通透性↑→血管源性腦水腫。四、臨床表現(xiàn)：

⒈與原發(fā)病無關(guān)的精神神經(jīng)癥狀。⒉意識(shí)突然喪失伴抽搐。⒊呼吸突然停止。⒋大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，（小嬰兒要觸股動(dòng)脈）。⒌瞳孔散大。⒍皮膚黏膜蒼白或明顯發(fā)紺。五、ECG監(jiān)測(cè)：

P-R間期正常為0.12s～0.2s。⒈

竇性心律失常：竇性心動(dòng)過緩、竇性心動(dòng)過速。⒉室性早搏：（1）寬大畸形的QRS波，心室內(nèi)某一個(gè)起搏點(diǎn)出現(xiàn)提前收縮去極化過程；（2）QRS波前無P波；（3）QRS波時(shí)間≥0.12s（4）T波方向與主波方向相反；（5）代償間期完全。⒊心室撲動(dòng)：連續(xù)而均齊的大振幅波動(dòng)，頻率＞250次/分。QRS-T互相融合而無法區(qū)分，亦無等電位線（所謂的“正弦波”）。五、ECG監(jiān)測(cè)：⒋

室性陣發(fā)性心動(dòng)過速：（1）心室的異位起搏點(diǎn)連續(xù)或快速發(fā)放≥3次起搏沖動(dòng)，QRS間限≥0.12s。（2）T波方向與主波方向相反。（3）P波的頻率＜心室率，P波與QRS波群無固定關(guān)系。（4）發(fā)現(xiàn)P波傳入心室則稱心室奪獲或心室融合波。⒌室性早搏的RonT或RonP：最易引起室速或室顫，即室早出現(xiàn)在前一個(gè)周期的T波上，這是最危險(xiǎn)的情況；或室早出現(xiàn)在前一個(gè)周期的P波上。RonP會(huì)突然轉(zhuǎn)變?yōu)镽onT。心室撲動(dòng)是室顫的一個(gè)過度狀態(tài)。五、ECG監(jiān)測(cè)：⒍病態(tài)竇房結(jié)綜合征：心動(dòng)過速和心動(dòng)過緩交替出現(xiàn)叫病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS），為竇房結(jié)傳導(dǎo)障礙所致的一系列快慢綜合征。主要ECG表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩、竇性靜止和/或竇房阻滯，。⒎緩慢型心律失常：⑴P波＜40次/分，會(huì)出現(xiàn)阿-斯綜合征。⑵傳導(dǎo)阻滯：II°型竇房傳導(dǎo)阻滯：發(fā)生周期性的QRS波脫漏（莫氏型，Ⅱ型）；P-R間期越來越長（文氏型，Ⅰ型）。右束支傳導(dǎo)阻滯意義不大，左束支傳導(dǎo)阻滯為病理性改變。左、右束支傳導(dǎo)阻滯說明將發(fā)生阿-斯綜合征。五、ECG監(jiān)測(cè)：⒎

緩慢型心律失常：⑶ST-T改變：代表QRS波，心室激動(dòng)產(chǎn)生的QRS波時(shí)間延長，心肌缺血、肥厚。ST段壓低見于心肌缺血，洋地黃中毒。ST段抬高見于急性心包炎。T波高尖代表高血鉀。巨大的T波倒置說明扭轉(zhuǎn)的室速或室顫早期。⑷U波：為心肌激動(dòng)后的后電位。U波振幅加大，QT-U延長說明血鉀低。洋地黃中毒、奎尼丁中毒、嚴(yán)重心律失常出現(xiàn)U波低電壓。五、ECG監(jiān)測(cè)：⒎

緩慢型心律失常：⑸尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TDP）：為界于室速與室顫之間的一個(gè)特殊類型的心律失常，見于用胺碘酮后、低血鉀、低血鎂。

TDP診斷標(biāo)準(zhǔn)：先兆改變有①陣發(fā)性心動(dòng)過速（200次/分～250次/分）；②QRS波波幅呈進(jìn)行性改變，波幅圍繞等電軸扭轉(zhuǎn)；③持續(xù)數(shù)個(gè)波后自行停止，每次的QRS波形、持續(xù)時(shí)間不一樣；④它可演變成5～10個(gè)形態(tài)一致的室速和室顫。五、ECG監(jiān)測(cè)：心臟驟停時(shí)ECG改變：①心室顫動(dòng)，ECG示QS波消失，HR＞600次/min,連續(xù)規(guī)律；②心室停止：無波形，呈等電位或偶爾出現(xiàn)P波；③心電機(jī)械分離：ECG可呈緩慢的20～30次/分的矮小寬大的心室自動(dòng)節(jié)律。即使使用起搏器也很難成功。六、心臟驟停的診斷：

主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，另外可參考ECG表現(xiàn)。七、復(fù)蘇術(shù)：

心肺復(fù)蘇術(shù)分三個(gè)階段，即基本生命支持、進(jìn)一步生命支持、延續(xù)生命支持。共有七個(gè)步驟（ABCDEFG）㈠

基本生命支持（BasicLifeSupportBLS）：此階段為現(xiàn)場初步救生，必須迅速識(shí)別循環(huán)呼吸停止。目的是保證腦、心臟的緊急供氧。A氣道通暢（airway）：①先判定意識(shí)，嬰兒可拍足底、壓眶，同時(shí)采取仰頭舉頦法。目的：使舌根離開咽后壁，以避免舌后墜。②清除口腔異物，保持呼吸道通暢。七、復(fù)蘇術(shù)：㈠基本生命支持B呼吸支持（Breathing）：小兒容易發(fā)生痰液堵塞而窒息，多采取口對(duì)口人工呼吸，面罩吹氣法。吹氣頻率：嬰兒20次/min，幼兒16次/min，兒童12次/min。胸外按壓與吹氣的比例是5︰1，即按按壓心臟5次，深吹氣1次。氣管插管的適應(yīng)癥：①昏迷，反射消失或氣道阻塞者；②有氣道異物吸入病史；③初步救生無法保持呼吸道通暢；④需要長期的機(jī)械通氣；⑤需進(jìn)行氣道內(nèi)吸引或沖洗的。七、復(fù)蘇術(shù)：㈠基本生命支持緊急氣管插管的優(yōu)點(diǎn)：①能迅速建立有效的通暢氣道，充分吸痰及吸出異物和返流物；②有利于有效地人工呼吸和吸氧；③有比靜脈注射和心內(nèi)注射還要快的給藥方法；④通暢的氣道可以使體內(nèi)的CO2有效排出。七、復(fù)蘇術(shù)：㈠基本生命支持C循環(huán)支持（Circulation）：在硬板床上進(jìn)行胸外心臟按按壓。按壓部位在胸骨體中下1/3處，按壓時(shí)使胸骨下陷4cm～5cm，頻率為80～100次/分，嬰兒胸骨下陷2cm，大孩子4cm～5cm，按壓與放開時(shí)間比為3︰2。（見表1）有血胸或氣胸時(shí)，如果胸外按壓無效，可行胸內(nèi)心臟按壓。七、復(fù)蘇術(shù)：㈠基本生命支持表1各年齡組胸外心臟按壓比較表＜1歲1～8歲＞8歲按壓方法環(huán)抱法用一手掌跟雙手掌跟按壓深度2cm左右3cm左右4～5cm按壓頻率＞100次/分80～100次/分80～100次/分按壓與5︰15︰1單人

15：2呼吸比雙人5：1按壓部位胸骨中線胸骨中線下胸骨中線中中部與乳頭1/3處下1/3交界處連線下一橫指七、復(fù)蘇術(shù)：㈡

進(jìn)一步生命支持（AdvancedLifeSupportALS）D藥物（Drug）治療：⒈腎上腺素（Adrenaline）：作用于α受體和β受體(①α受體：→全身血管收縮，BP↑,心肌供血↑。②β受體：→冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，心肌收縮力↑，擴(kuò)張氣管)。Sig：常規(guī)劑量：0.01mg/kg·次i.v.ori.p.效果不好時(shí)5min后可重復(fù)使用。大劑量：0.2mg/kg·次i.v.ori.p.。七、復(fù)蘇術(shù)：㈡進(jìn)一步生命支持⒉多巴胺（DA）和多巴酚丁胺：DA可興奮α受體、β受體、DA特異受體以及腸道DA受體。⑴DA

的三個(gè)劑量：

①小劑量：2～4ug/kg·min，擴(kuò)張血管、利尿作用明顯。

②中劑量：5～10ug/kg·min，正性肌力作用↑→心排血量↑。

③大劑量：10～15ug/kg·min，α受體作用明顯↑→BP↑。⑵多巴酚丁胺：增強(qiáng)心肌收縮力，2～10ug/kg·min。七、復(fù)蘇術(shù)：㈡進(jìn)一步生命支持⒊異丙腎上腺素：興奮β受體，興奮竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)功能。Sig：0.1～0.5ug/kg·mini.v.gtt.⒋阿托品：對(duì)嚴(yán)重的室性心動(dòng)過緩者有效，可加速房室傳導(dǎo)阻滯，解除迷走神經(jīng)的興奮性。七、復(fù)蘇術(shù)：㈡進(jìn)一步生命支持⒌利多卡因：常用于室顫及室律不齊，提高室顫閾值，可降低心肌的應(yīng)激性。Sig：①首劑：1mg/kg。②維持量：無充血性心力衰竭時(shí)用量為35～8