克羅恩病的診治

克羅恩病克羅恩?。–D）是一種慢性炎性肉芽腫性疾病可累及全消化道，但以末段回腸及鄰近結(jié)腸多見，呈節(jié)段性分布。以腹痛、腹瀉、體重下降為主要臨床表現(xiàn)，常有發(fā)熱、疲乏等全身表現(xiàn)，肛周膿腫或瘺管等局部表現(xiàn)，以及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜等腸外表現(xiàn)。本病以青少年多見，發(fā)病高峰年齡為18～35歲男女患病率相近?？肆_恩病概述1.?CD大體形態(tài)特點(diǎn)

①節(jié)段性分布；②病變黏膜呈縱行潰瘍及鵝卵石樣外觀，早期可呈鵝口瘡樣潰瘍；③累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄。潰瘍穿孔可引起局部膿腫，或穿透至其他腸段、器官、腹壁，形成內(nèi)瘺或外瘺。腸壁漿膜纖維素樣壞死、慢性穿孔均可引起腸粘連?？肆_恩病病理2.?CD的組織學(xué)特點(diǎn)

①非干酪樣肉芽腫，由類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞構(gòu)成，可發(fā)生在腸壁各層和局部淋巴結(jié)；②裂隙潰瘍，呈縫隙狀，可深達(dá)黏膜下層、肌層甚至漿膜層；③腸壁各層炎癥，伴固有膜底部和黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集、黏膜下層增寬、淋巴管擴(kuò)張及神經(jīng)節(jié)炎等?？肆_恩病病理起病大多隱匿、緩慢，從發(fā)病早期出現(xiàn)癥狀至確診有時需數(shù)月至數(shù)年。病程呈慢性、長短不等的活動期與緩解期交替，遷延不愈。少數(shù)急性起病，可表現(xiàn)為急腹癥，部分病人被誤診為急性闌尾炎。腹痛、腹瀉和體重下降是本病的主要表現(xiàn)。但臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，與臨床類型、病變部位、病期及并發(fā)癥有關(guān)?？肆_恩病臨床表現(xiàn)——特點(diǎn)1.?腹痛

為最常見癥狀。多位于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作。體檢時常有腹部壓痛，多位于右下腹。如出現(xiàn)持續(xù)性腹痛和明顯壓痛，提示炎癥波及腹膜或腹腔內(nèi)膿腫形成?？肆_恩病臨床表現(xiàn)—消化系統(tǒng)2.?腹瀉

糞便多為糊狀，可有血便次數(shù)增多及黏液膿血便通常沒有UC明顯。病變累及下段結(jié)腸或肛門直腸者，可有黏液膿血便及里急后重?？肆_恩病臨床表現(xiàn)—消化系統(tǒng)3.?腹部包塊

見于10%～20%病人，多由于腸粘連、腸壁增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺或局部膿腫形成所致。多位于右下腹與臍周?？肆_恩病臨床表現(xiàn)—消化系統(tǒng)4.?瘺管形成

是CD較為常見且較為特異的臨床表現(xiàn)，是透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官的結(jié)果。分為內(nèi)瘺和外瘺，前者可通向其他腸段、腸系膜、膀胱、輸尿管、陰道、腹膜后等處，后者通向腹壁或肛周皮膚。腸段之間內(nèi)瘺形成可致腹瀉加重及營養(yǎng)不良。腸瘺通向的組織與器官因糞便污染可致繼發(fā)性感染。外瘺或通向膀胱、陰道的內(nèi)瘺均可見糞便與氣體排出。克羅恩病臨床表現(xiàn)—消化系統(tǒng)5.?肛門周圍病變

包括肛門周圍瘺管、膿腫及肛裂等病變。有時肛周病變可為本病的首發(fā)癥狀?？肆_恩病臨床表現(xiàn)—消化系統(tǒng)1.?發(fā)熱

與腸道炎癥活動及繼發(fā)感染有關(guān)。間歇性低熱或中度熱常見，少數(shù)病人以發(fā)熱為主要癥狀，甚至較長時間不明原因發(fā)熱后才出現(xiàn)消化道癥狀。出現(xiàn)高熱時應(yīng)注意合并感染或膿腫形成。2.?營養(yǎng)障礙由慢性腹瀉、進(jìn)食減少及慢性感染等因素所致。主要表現(xiàn)為體重下降，可有貧血、低白蛋白血癥和維生素缺乏等表現(xiàn)。青春期前發(fā)病者常伴有生長發(fā)育遲滯?？肆_恩病臨床表現(xiàn)—全身表現(xiàn)本病腸外表現(xiàn)與UC的腸外表現(xiàn)相似，但發(fā)生率較高以口腔黏膜潰瘍、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎及眼病為常見?？肆_恩病臨床表現(xiàn)—腸外表現(xiàn)有助于全面估計病情和預(yù)后，制訂治療方案。1.?疾病行為（B）

可分為非狹窄非穿透型（B1）、狹窄型（B2）和穿透型（B3）以及伴有肛周病變（P）。各型可有交叉或互相轉(zhuǎn)化。2.?病變部位（L）可分為回腸末段型（L1）、結(jié)腸型（L2）、回結(jié)腸型（L3）和上消化道型（L4）。L1、L2、L3可同時合并L4。3.?嚴(yán)重程度

根據(jù)主要臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度及并發(fā)癥計算CD活動指數(shù)（CDAI）用于區(qū)分疾病活動期與緩解期、估計病情嚴(yán)重程度（輕、中、重）和評定療效克羅恩病臨床表現(xiàn)—臨床分型腸狹窄引起的腸梗阻最常見其次是腸壁穿透引起的腹腔膿腫偶可并發(fā)腸急性穿孔或大量便血炎癥遷延不愈者癌變風(fēng)險增加克羅恩病并發(fā)癥1.?實(shí)驗(yàn)室檢查

同UC。2.?內(nèi)鏡檢查

結(jié)腸鏡應(yīng)作為CD的常規(guī)首選檢查，鏡檢應(yīng)達(dá)回腸末端。鏡下一般表現(xiàn)為節(jié)段性、非對稱性的各種黏膜炎癥。其中具有特征性的表現(xiàn)為非連續(xù)性病變、縱行潰瘍和鵝卵石樣外觀。膠囊內(nèi)鏡適用于懷疑小腸CD者，檢查前應(yīng)先排除腸腔狹窄，避免膠囊滯留。小腸鏡適用于病變局限于小腸，其他檢查手段無法診斷，特別是需要取組織學(xué)活檢者。克羅恩病實(shí)驗(yàn)室和其他檢查腸道病變特征：1.阿弗他潰瘍或縱行潰瘍（A）；2.黏膜鵝卵石樣改變（B），腸腔狹窄、腸壁增厚、腸壁僵硬及炎性息肉等；3.病變之間黏膜外觀正常，病變呈節(jié)段性（C）、非對稱性分布。結(jié)腸鏡（A）、小腸鏡（B）及CT（C）ABCCD組織病理:

常呈全腸壁炎癥，伴充血、水腫、淋巴管擴(kuò)張、淋巴組織和結(jié)締組織增生。較典型的改變有裂隙狀潰瘍（D），隱窩結(jié)構(gòu)大多正常，杯狀細(xì)胞不減少；非干酪性肉芽腫（E、F）由類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞（G）構(gòu)成，可發(fā)生于腸壁各層和局部淋巴結(jié)。裂隙狀潰瘍呈縫隙狀，可深達(dá)粘膜下層甚至肌層。EFGD內(nèi)鏡檢查3.影像學(xué)檢查CT或磁共振腸道顯像（CTE/MRE）可反映腸壁的炎癥改變、病變分布的部位和范圍、狹窄的存在、腸腔外并發(fā)癥如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等，可作為小腸CD的常規(guī)檢查?；顒悠贑D典型的CTE/MRE表現(xiàn)為腸壁明顯增厚、腸黏膜明顯強(qiáng)化伴有腸壁分層改變，黏膜內(nèi)環(huán)和漿膜外環(huán)明顯強(qiáng)化，呈“靶征”或“雙暈征”；腸系膜血管增多、擴(kuò)張、扭曲，呈“梳樣征”；相應(yīng)系膜脂肪密度增高、模糊；腸系膜淋巴結(jié)腫大等。肛周磁共振有助于確定肛周病變的位置和范圍、了解瘺管類型及其與周圍組織的解剖關(guān)系?？肆_恩病實(shí)驗(yàn)室和其他檢查3.影像學(xué)檢查胃腸鋇劑造影及鋇劑灌腸檢查陽性率比較低，已被內(nèi)鏡及CTE/MRE所代替。對于條件有限的單位仍可作為CD的檢查手段?？梢娔c黏膜皺襞粗亂、縱行潰瘍或裂溝、鵝卵石征、假息肉、多發(fā)性狹窄或腸壁僵硬、瘺管形成、腸管假憩室樣擴(kuò)張等征象，病變呈節(jié)段性分布特性。腹部超聲檢查方便價廉，對判斷病變腸段炎癥程度，發(fā)現(xiàn)瘺管、膿腫和炎性包塊有一定價值，可用于疾病隨訪過程的監(jiān)測及引導(dǎo)腹腔膿腫的穿刺引流克羅恩病實(shí)驗(yàn)室和其他檢查對慢性起病，反復(fù)腹痛、腹瀉、體重下降，特別是伴有腸梗阻、腹部壓痛、腹部包塊、腸瘺、肛周病變、發(fā)熱等表現(xiàn)者，臨床上應(yīng)考慮本病，需行內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查；如內(nèi)鏡或影像學(xué)表現(xiàn)符合本病特征，則可擬診CD如病理組織學(xué)支持本病的診斷，同時排除其他病因后，可以考慮診斷CD。由于本病的診斷缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”，下列征象符合越多，CD的可能性越大：①病變呈非連續(xù)性或節(jié)段性；②鵝卵石樣外觀或縱行潰瘍；③腸壁呈全層炎性反應(yīng)；④非干酪樣肉芽腫；⑤裂溝、瘺管；⑥肛周病變。對初次診斷的病人，應(yīng)隨訪觀察3～6個月，以便進(jìn)一步確立診斷克羅恩病診斷CD需與各種腸道感染性或非感染性炎癥疾病及腸道腫瘤鑒別急性發(fā)作時須除外闌尾炎慢性者常需與腸結(jié)核、腸淋巴瘤進(jìn)行鑒別病變僅累及結(jié)腸者應(yīng)與UC進(jìn)行鑒別。克羅恩病鑒別診斷1.?腸結(jié)核克羅恩病鑒別診斷克羅恩病腸結(jié)核主要癥狀腹痛、水樣便腹痛及大便性狀改變病變分布末端回腸和右半結(jié)腸回盲部發(fā)熱盜汗少見多見便血多見少見腹水少見多見癭管形成多見少見內(nèi)鏡表現(xiàn)縱行或匍行潰瘍，周圍粘膜正常或鵝卵石樣改變環(huán)形潰瘍，回盲瓣受累病理改變節(jié)段性全壁炎，裂隙潰瘍，非干酪性肉芽腫干酪性肉芽腫2.?腸淋巴瘤臨床表現(xiàn)為非特異性的胃腸道癥狀，如腹痛、腹部包塊、體重下降、腸梗阻、消化道出血等較為多見，與CD鑒別有一定困難。如X線檢查見一腸段內(nèi)廣泛侵蝕、呈較大的指壓痕或充盈缺損超聲或CT檢查腸壁明顯增厚、腹腔淋巴結(jié)腫大，有利于淋巴瘤的診斷淋巴瘤一般進(jìn)展較快小腸鏡下活檢或必要時手術(shù)探查可獲病理確診?？肆_恩病鑒別診斷3.?UC鑒別

要點(diǎn)見本章第一節(jié)4.?急性闌尾炎

腹瀉少見，常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，壓痛限于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計數(shù)增高更為顯著。5.?其他

如血吸蟲病、阿米巴腸炎、其他感染性腸炎（耶爾森菌、空腸彎曲菌、艱難梭菌等）、貝赫切特病、藥物性腸病（如NSAIDs所致）、嗜酸性粒細(xì)胞性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎、膠原性結(jié)腸炎、各種腸道惡性腫瘤以及各種原因引起的腸梗阻，應(yīng)根據(jù)各疾病臨床特點(diǎn)加以鑒別?？肆_恩病鑒別診斷CD治療目標(biāo)為誘導(dǎo)和維持緩解，預(yù)防并發(fā)癥，改善生命質(zhì)量。治療的關(guān)鍵目標(biāo)是黏膜愈合。通常需要藥物維持治療以預(yù)防復(fù)發(fā)。（一）?控制炎癥反應(yīng)（二）?對癥治療（三）?手術(shù)治療（四）?病人教育克羅恩病治療（一）?控制炎癥反應(yīng)1.?活動期（1）糖皮質(zhì)激素：對控制疾病活動有較好療效適用于活動期CD病人的癥狀緩解，劑量為潑尼松0.75～1mg/（kg·d）。病變局限在回腸末端、回盲部或升結(jié)腸的輕至中度病人可考慮使用局部作用的激素布地奈德，口服劑量每次3mg，3次/日。克羅恩病治療（一）?控制炎癥反應(yīng)1.?活動期（2）免疫抑制劑：硫唑嘌呤或巰嘌呤適用于激素治療無效或依賴的病人劑量為硫唑嘌呤1.5～2.5mg/（kg·d）或巰嘌呤0.75～1.5mg/（kg·d）該類藥起效慢，約需3～4個月才能達(dá)到最大治療效果。不良反應(yīng)主要是白細(xì)胞減少等骨髓抑制表現(xiàn)，應(yīng)用時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。對硫唑嘌呤或巰嘌呤不耐受者可換用甲氨蝶呤?？肆_恩病治療（一）?控制炎癥反應(yīng)1.?活動期（3）生物制劑及口服小分子藥物：近年針對IBD炎癥通路的各種生物制劑及口服小分子藥物在治療IBD取得良好療效。生物制劑包括抗TNF-α單克隆抗體如英夫利昔單抗及阿達(dá)木單抗、阻斷淋巴細(xì)胞向腸道炎癥部位遷移的維得利珠單抗、抗IL-12/IL-23與受體結(jié)合的烏司奴單抗，口服小分子藥物如JAK抑制劑烏帕替尼，上述藥物均被證實(shí)對傳統(tǒng)治療無效的活動性CD有效，可用于CD的誘導(dǎo)緩解與維持治療?？肆_恩病治療（一）?控制炎癥反應(yīng)1.?活動期（4）全腸內(nèi)營養(yǎng)：對于常規(guī)藥物治療效果欠佳或不能耐受者，特別是青少年病人全腸內(nèi)要素飲食對控制癥狀、降低炎癥反應(yīng)有幫助克羅恩病治療（一）?控制炎癥反應(yīng)1.?活動期（5）抗菌藥物：主要用于并發(fā)感染的治療，如合并腹腔膿腫或肛周膿腫，在充分引流的前提下使用抗生素。常用有硝基咪唑類及喹諾酮類藥物，也可根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素?？肆_恩病治療（一）?控制炎癥反應(yīng)2.?緩解期

硫唑嘌呤或巰嘌呤是常用的維持治療藥物，常用于糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解后的維持治療。使用生物制劑或JAK抑制劑誘導(dǎo)緩解的病人，通常使用同種藥物維持治療。克羅恩病治療（二）?對癥治療注意糾正水、電解質(zhì)紊亂貧血者可輸血，低白蛋白血癥者輸注人血白蛋白。有養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不良應(yīng)給予營養(yǎng)支持治療。全腸內(nèi)要素飲食除營養(yǎng)支持外，還有助于誘導(dǎo)緩解。腹痛、腹瀉明顯時可酌情使用抗膽堿藥或止瀉藥。合并感染者給予廣譜抗生素治療?？肆_恩病治療（三）?手術(shù)治療因手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，故手術(shù)適應(yīng)證主要是針對并發(fā)癥，包括腸梗阻、腹腔膿腫、急性穿孔、不能控制的大量出血及癌變。瘺管的治療比較復(fù)雜，需內(nèi)外科醫(yī)生密切配合，根據(jù)具體情況決定個體化治療方法，包括內(nèi)科治療與手術(shù)治療。對于病變局限且已經(jīng)切除者，術(shù)后可定期隨訪。大多數(shù)病人需使用藥物預(yù)防復(fù)發(fā)，免疫抑制劑、生物制劑及JAK抑制劑均可用于術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防克羅恩病治療（四）?病人教育吸煙是疾病活動及復(fù)發(fā)的危險因素，強(qiáng)調(diào)病人必須戒煙。其他注意事項(xiàng)同本章第一節(jié)?？肆_恩病治療雖然少數(shù)病人可自行緩解，但大多數(shù)病人易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。規(guī)范的治療對緩解癥狀，提高黏膜愈合率，恢復(fù)病人正常生活非常重要。部分病人在其病程中因出現(xiàn)并發(fā)癥而需手術(shù)治療?？肆_恩病預(yù)后潰瘍性結(jié)腸炎治療首選藥物是

A.甲硝唑

B.阿莫西林

C.強(qiáng)的松

D.柳氮磺胺吡啶

E.環(huán)磷酰胺潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸鏡檢查錯誤的是

A.呈大小深淺不同的潰瘍

B.潰瘍間黏膜正常

C.黏膜粗糙輕觸易出血

D.可有炎性息肉

E.活檢呈非特異性炎性病變潰瘍性結(jié)腸炎腹痛特點(diǎn)是

A.腹痛-便意-便后加劇

B.腹痛-便意-便后緩解

C.腹痛-進(jìn)食-緩解

D.腹痛-便意-便后無變化

E.腹痛多遍及全腹?jié)冃越Y(jié)腸炎的主要癥狀是

A.發(fā)熱

B.便秘

C.食欲不振

D.腹脹

E.腹瀉

練習(xí)題病例分析

楊某，男性，33歲，反復(fù)左下腹痛、腹瀉5月，大便一般每天6-10次，有時達(dá)20-30次，伴膿血便，食欲下降。既往體健。體查：T3