肺癌的診斷與治療

第一章

肺癌CONTENTS1概述2病因和發(fā)病機(jī)制3分類(lèi)4臨床表現(xiàn)5影像學(xué)及其他檢查6診斷與鑒別診斷7肺癌的臨床分期8治療、預(yù)防與預(yù)后01.概述第二節(jié)概述定義WHO定義：起源于呼吸上皮細(xì)胞（支氣管、細(xì)支氣管和肺泡）的惡性腫瘤最常見(jiàn)的肺部原發(fā)性惡性腫瘤。分類(lèi)根據(jù)病理類(lèi)型分為小細(xì)胞癌和非小細(xì)胞癌。概述臨床表現(xiàn)臨床癥狀隱匿。主要表現(xiàn)：咳嗽、咳痰、咯血和消瘦等。X線影像學(xué)表現(xiàn)：肺部結(jié)節(jié)、腫塊影等。疾病分期與生存率約75%病人就診時(shí)已屬肺癌晚期。整體5年生存率在20%左右。防治重點(diǎn)重視早期診斷和規(guī)范化治療以提高生存率。概述流行病學(xué)發(fā)病高峰：55-65歲。性別差異：男性多于女性，男女比約為2.1∶1。全球情況疾病負(fù)擔(dān)2020年全球新發(fā)肺癌數(shù)220.0萬(wàn)，占所有癌癥（不包括非黑色素瘤皮膚癌）發(fā)病人數(shù)11.4%；死亡數(shù)180.0萬(wàn)，占所有癌癥死亡人數(shù)18.0%，是全球癌癥相關(guān)死亡最主要原因。趨勢(shì)變化過(guò)去20年間，西方國(guó)家男性肺癌發(fā)病率和死亡率有所下降，發(fā)展中國(guó)家持續(xù)上升；女性肺癌死亡率在世界大部分地區(qū)仍在上升。概述流行病學(xué)我國(guó)情況（2022年）發(fā)病與死亡人數(shù)新發(fā)肺癌數(shù)87.0萬(wàn)（男57.5萬(wàn)，女29.5萬(wàn)）；死亡數(shù)76.6萬(wàn)（男50.5萬(wàn)，女26.1萬(wàn)）。癌癥排名男性發(fā)病率和死亡率在所有癌癥中列首位女性發(fā)病率僅次于乳腺癌、結(jié)腸癌列第三位，死亡率僅次于乳腺癌列第二位。趨勢(shì)與以往數(shù)據(jù)相比，發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢(shì)。02.病因和發(fā)病機(jī)制第二節(jié)病因和發(fā)病機(jī)制吸煙：吸煙與肺癌的關(guān)系吸煙史比例：約85%肺癌病人有吸煙史（包括吸煙和診斷前戒煙至少12個(gè)月者）。吸煙量與風(fēng)險(xiǎn)吸煙20-30包-年者罹患肺癌危險(xiǎn)性明顯增加。與從不吸煙者相比，吸煙者發(fā)生肺癌危險(xiǎn)性平均高10倍，重度吸煙者可達(dá)10-25倍。肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別增加14倍、8倍和5倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)亦增加。開(kāi)始吸煙年齡越小，吸煙時(shí)間越長(zhǎng)，吸煙量越大，肺癌發(fā)病率和死亡率越高。兒童、青少年和成年時(shí)期習(xí)得吸煙行為后，戒煙影響已戒煙者危險(xiǎn)性比持續(xù)吸煙者降低，但與從不吸煙者相比仍有9倍升高危險(xiǎn)，隨戒煙時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)生肺癌危險(xiǎn)性逐步降低。病因和發(fā)病機(jī)制吸煙：環(huán)境煙草煙霧（二手煙）與肺癌的關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)增加情況：非吸煙者與吸煙者結(jié)婚共同生活多年后肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加20%-30%，且危險(xiǎn)性隨配偶吸煙量升高。與病理類(lèi)型關(guān)系：煙草列為A級(jí)致癌物，吸煙與所有病理類(lèi)型肺癌的危險(xiǎn)性相關(guān)。病因和發(fā)病機(jī)制空氣污染：室外大環(huán)境污染致癌物質(zhì)列舉：城市中的工業(yè)廢氣、汽車(chē)尾氣含苯并芘、氧化亞砷、放射性物質(zhì)、鎳、鉻化合物、SO2、NO以及不燃的脂肪族碳?xì)浠衔锏?。PM2.5相關(guān)PM2.5是大氣中化學(xué)組成復(fù)雜、危害大的污染物，與肺癌發(fā)病率及死亡率相關(guān)，隨其濃度升高而增加。城市肺癌發(fā)病率明顯高于農(nóng)村。病因和發(fā)病機(jī)制空氣污染：室內(nèi)小環(huán)境污染致癌因素列舉：室內(nèi)被動(dòng)吸煙、燃料燃燒和烹調(diào)過(guò)程產(chǎn)生致癌物。具體影響室內(nèi)接觸煤煙或其不完全燃燒物是肺癌危險(xiǎn)因素，對(duì)女性腺癌影響較大。烹調(diào)時(shí)油煙霧也是致癌因素。病因和發(fā)病機(jī)制電離輻射：電離輻射類(lèi)型可以是職業(yè)性或非職業(yè)性的，有來(lái)自體外照射或因吸入放射性粉塵和氣體引起的體內(nèi)照射。不同射線效應(yīng)如廣島原子彈釋放中子和α射線，長(zhǎng)崎僅有α射線，廣島患肺癌危險(xiǎn)性高于長(zhǎng)崎。電離輻射來(lái)源（美國(guó)1978年報(bào)道一般人群）49.6%來(lái)源于自然界。44.6%為醫(yī)療照射，其中X線診斷占36.7%。病因和發(fā)病機(jī)制飲食與體力活動(dòng)：飲食因素成年期水果和蔬菜攝入量低，肺癌發(fā)生危險(xiǎn)性升高。血清中β胡蘿卜素水平低的人，肺癌發(fā)生危險(xiǎn)性高。體力活動(dòng)因素中、高強(qiáng)度體力活動(dòng)使肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降13%-30%。病因和發(fā)病機(jī)制遺傳和基因改變：遺傳因素與肺癌相關(guān)性有早期肺癌（60歲前）家族史的親屬罹患肺癌危險(xiǎn)性升高2倍。相同煙草暴露水平下，女性發(fā)生肺癌危險(xiǎn)性高于男性。基因敏感性可能在重度吸煙者患肺癌中起作用（僅約11%重度吸煙者患肺癌）。基因改變機(jī)制肺癌可能是外因通過(guò)內(nèi)因而發(fā)病，外因誘發(fā)細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化和不可逆基因改變，包括原癌基因活化、抑癌基因失活、自反饋分泌環(huán)活化和細(xì)胞凋亡抑制。肺癌發(fā)生是多階段逐步演變過(guò)程，涉及一系列基因改變，多種基因變化積累才引起細(xì)胞生長(zhǎng)和分化控制機(jī)制紊亂致細(xì)胞癌變。病因和發(fā)病機(jī)制遺傳和基因改變：相關(guān)基因癌基因：HER家族、RAS基因家族、MYC基因家族、ALK融合基因、Sox基因、MDM2基因等。抑癌基因：TP53、RB1、CDKN2A、NME1、PTEN基因等。分子發(fā)病機(jī)制其他方面還包括生長(zhǎng)因子信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路激活、腫瘤血管生成、細(xì)胞凋亡障礙和免疫逃避等。病因和發(fā)病機(jī)制其他因素：結(jié)核與肺癌美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)將結(jié)核列為肺癌發(fā)病因素之一，結(jié)核患者罹患肺癌危險(xiǎn)性是正常人群的10倍，主要組織學(xué)類(lèi)型為腺癌。慢性肺部疾病與肺癌某些慢性肺部疾病如慢阻肺病、結(jié)節(jié)病、特發(fā)性肺纖維化、硬皮病等與肺癌發(fā)生可能有一定關(guān)系。感染與肺癌病毒感染、真菌（黃曲霉）感染等與肺癌發(fā)生可能也有關(guān)系。03.分類(lèi)第二節(jié)分類(lèi)按解剖學(xué)部位分類(lèi)中央型肺癌發(fā)生在段及以上支氣管。鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞肺癌較多見(jiàn)。周?chē)头伟┌l(fā)生在段支氣管以下。腺癌較多見(jiàn)。分類(lèi)按組織病理學(xué)分類(lèi)分類(lèi)依據(jù)：2021版WHO肺腫瘤組織學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)。主要分類(lèi)非小細(xì)胞肺癌：最為常見(jiàn)，約占肺癌總發(fā)病率的85%。小細(xì)胞肺癌。腺體前驅(qū)病變：包括不典型腺瘤性增生（AAH）和原位腺癌（AIS）分類(lèi)非小細(xì)胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）鱗狀上皮細(xì)胞癌（簡(jiǎn)稱(chēng)鱗癌）。分類(lèi)鱗狀細(xì)胞癌、非特指型：包括角化型、非角化型和基底細(xì)胞樣鱗癌。典型鱗癌有細(xì)胞角化和/或細(xì)胞間橋；非角化型因缺乏相關(guān)特征需免疫組化證實(shí)鱗狀分化；基底細(xì)胞樣鱗癌基底細(xì)胞樣癌細(xì)胞成分至少＞50%。淋巴上皮癌：低分化鱗狀細(xì)胞癌伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，90%以上亞洲病例與EB病毒有關(guān)，歐美人群相關(guān)性低，原位雜交EBER大部分陽(yáng)性，需與鼻咽癌鑒別，免疫組化癌細(xì)胞CK5/6、p40和p63陽(yáng)性。分類(lèi)非小細(xì)胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）鱗狀上皮細(xì)胞癌（簡(jiǎn)稱(chēng)鱗癌）。起源與生長(zhǎng)特點(diǎn)多起源于段或亞段支氣管黏膜，傾向向管腔內(nèi)生長(zhǎng)，早期引起支氣管狹窄致肺不張或阻塞性肺炎，癌組織易變性、壞死，形成空洞或癌性肺膿腫。流行病學(xué)特點(diǎn)常見(jiàn)于老年男性。生物學(xué)行為及治療相關(guān)生長(zhǎng)較慢，轉(zhuǎn)移晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)較多，5年生存率較高，但對(duì)化療和放療敏感性不如小細(xì)胞肺癌。分類(lèi)非小細(xì)胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）腺癌微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）腫瘤以貼壁型成分為主，直徑≤3cm，浸潤(rùn)間質(zhì)最大直徑≤5mm，無(wú)支氣管、脈管和胸膜侵犯、腫瘤壞死以及氣腔內(nèi)播散。浸潤(rùn)性非黏液腺癌亞型分類(lèi)常見(jiàn)亞型包括貼壁型、腺泡型、乳頭型、微乳頭型和實(shí)體型，常多個(gè)亞型混合存在。分級(jí)方案由IASLC病理委員會(huì)提出，根據(jù)腺癌中占優(yōu)勢(shì)的組織學(xué)類(lèi)型以及高級(jí)別結(jié)構(gòu)的占比分成3級(jí)。1級(jí)（高分化）：貼壁為主型無(wú)高級(jí)別成分，或伴有＜20%高級(jí)別成分。2級(jí)（中分化）：腺泡或乳頭為主型無(wú)高級(jí)別成分，或伴有＜20%高級(jí)別成分。3級(jí)（低分化）：任何組織學(xué)類(lèi)型腺癌伴有≥20%的高級(jí)別成分。分類(lèi)非小細(xì)胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）腺癌浸潤(rùn)性黏液腺癌占肺腺癌3%，細(xì)胞呈杯狀或柱狀，含豐富黏液，細(xì)胞核小被推擠一側(cè)，周?chē)闻莩３錆M黏液，常貼壁型生長(zhǎng)，包括多種亞型，可與非黏液腺癌混合，免疫組化CK7陽(yáng)性、CK20及CDX2部分陽(yáng)性，TTF-1及NapsinA多為陰性。膠樣型腺癌發(fā)生率約0.14%-0.25%，以大量黏液蛋白破壞肺泡壁為特征，黏液含量＞50%，免疫組化CDX-20、CK20、Villin均陽(yáng)性。胎兒型肺腺癌（FLAC）占肺癌0.1%-0.5%，病理見(jiàn)類(lèi)似胎兒肺小管結(jié)構(gòu)，分為低級(jí)別和高級(jí)別。高級(jí)別FLAC：多見(jiàn)于老年男性，60-70歲多發(fā)，有重度吸煙史，可能血清AFP升高，就診多為Ⅲ-Ⅳ期。低級(jí)別FLAC：多見(jiàn)于年輕女性，30-40歲多發(fā)，就診多為Ⅰ-Ⅱ期。分類(lèi)非小細(xì)胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）大細(xì)胞癌定義與特征是未分化的非小細(xì)胞癌，少見(jiàn)，占肺癌10%以下。在細(xì)胞學(xué)、組織結(jié)構(gòu)及免疫表型等方面缺乏小細(xì)胞癌、腺癌或鱗癌的特征。免疫組化及黏液染色鱗狀上皮樣及腺樣分化標(biāo)志物陰性。診斷要求只用手術(shù)切除的標(biāo)本診斷，不適用小活檢和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本。轉(zhuǎn)移與手術(shù)相關(guān)轉(zhuǎn)移較晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)較大。分類(lèi)非小細(xì)胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）其他腺鱗癌肉瘤樣癌肺NUT癌［伴有睪丸核蛋白（thenuclearproteinofthetestis，NUT）基因重排］唾液腺型癌（腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌）等分類(lèi)細(xì)胞肺癌（smallcelllungcancer，SCLC）病理特征是低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，包括小細(xì)胞癌和復(fù)合性小細(xì)胞癌。癌細(xì)胞小，圓形或卵圓形，胞質(zhì)少，邊緣不清，核呈細(xì)顆粒狀或深染，核仁缺乏或不明顯，核分裂常見(jiàn)，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，能分泌多種物質(zhì)，可引起類(lèi)癌綜合征。表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物如CD56、神經(jīng)細(xì)胞黏附分子、突觸素和嗜鉻粒蛋白，Ki-67增殖指數(shù)通常為50%-100%。臨床特征以增殖快速和早期廣泛轉(zhuǎn)移為特征，初次確診時(shí)60%-88%已有腦、肝、骨或腎上腺等轉(zhuǎn)移，約1/3病人局限于胸內(nèi)。多為中央型，典型表現(xiàn)為肺門(mén)腫塊和腫大的縱隔淋巴結(jié)引起的咳嗽和呼吸困難。分類(lèi)細(xì)胞肺癌（smallcelllungcancer，SCLC）治療相關(guān)對(duì)化療和放療較敏感。在肺癌中的占比在所有上皮細(xì)胞來(lái)源的肺癌中，與鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌等是主要類(lèi)型，約占所有肺癌的90%。04.臨床表現(xiàn)第二節(jié)原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征局部擴(kuò)展引起的癥狀和體征與腫瘤大小、類(lèi)型、發(fā)展階段、所在部位、有無(wú)并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移有關(guān)5％～15％的病人無(wú)癥狀臨床表現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征肺癌胸外表現(xiàn)咳嗽：早期癥狀，無(wú)痰或少痰的刺激性干咳痰血或咯血：多見(jiàn)于中央型肺癌，間歇或持續(xù)性痰中帶血?dú)舛袒虼Q：支氣管阻塞、胸腔積液、心包積液、膈肌麻痹、上腔靜脈阻塞或廣泛肺部侵犯胸痛：可表現(xiàn)為隱痛，與腫瘤的轉(zhuǎn)移或直接侵犯胸壁有關(guān)發(fā)熱：腫瘤壞死或繼發(fā)感染引起消瘦：為惡性腫瘤常見(jiàn)表現(xiàn)，食欲減退，可表現(xiàn)消瘦或惡病質(zhì)臨床表現(xiàn)——原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征胸痛：侵犯胸膜或胸壁、肋骨、神經(jīng)，不規(guī)則鈍痛或隱痛，或劇痛聲音嘶啞：壓迫喉返神經(jīng)（多見(jiàn)左側(cè)）吞咽困難：侵犯或壓迫食管胸腔積液：累及胸膜或肺淋巴回流受阻心包積液：直接侵犯心包或阻塞心臟淋巴引流上腔靜脈阻塞綜合征：壓迫或癌栓阻塞，靜脈回流受阻，上肢、頸面部水腫和胸壁靜脈曲張、視力模糊，頭暈Horner綜合征：壓迫頸交感神經(jīng)，病側(cè)上瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁少汗或無(wú)汗臨床表現(xiàn)——腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀和體征中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移：頭痛、惡心、嘔吐、肢體無(wú)力、偏癱、背痛、下肢無(wú)力、感覺(jué)異常，膀胱或腸道功能失控骨骼轉(zhuǎn)移：局部疼痛和壓痛，病理性骨折腹部轉(zhuǎn)移：食欲減退、肝區(qū)疼痛或腹痛，黃疸，肝腫大，腹腔積液及胰腺炎癥狀淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：鎖骨上窩淋巴結(jié)為常見(jiàn)部位，可單個(gè)、多個(gè)，固定質(zhì)硬，逐漸增大、增多臨床表現(xiàn)——腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征非轉(zhuǎn)移性的胸外表現(xiàn)，稱(chēng)之副癌綜合征，小細(xì)胞肺癌（SCLC）多見(jiàn)內(nèi)分泌綜合征：抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（SIADH）：低鈉血癥和低滲透壓血癥臨床表現(xiàn)低鈉血癥和低滲透壓血癥，伴厭食、惡心、嘔吐等水中毒癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（嗜睡、易激動(dòng)、定向障礙、癲癇樣發(fā)作或昏迷等），低鈉血癥也可因異位心鈉肽分泌增多引起。治療反應(yīng)多數(shù)病人癥狀在初始化療后1-4周內(nèi)緩解。臨床表現(xiàn)——肺癌的胸外表現(xiàn)內(nèi)分泌綜合征：異位ACTH綜合征：臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為庫(kù)欣綜合征，如色素沉著、水腫、肌萎縮、低鉀血癥、代謝性堿中毒、高血糖或高血壓等，但不典型，向心性肥胖和紫紋罕見(jiàn)，由SCLC或類(lèi)癌引起。高鈣血癥臨床表現(xiàn)輕癥口渴和多尿，重癥惡心、嘔吐、腹痛、便秘，甚或嗜睡、昏迷，是惡性腫瘤常見(jiàn)威脅生命的代謝并發(fā)癥。治療反應(yīng)切除腫瘤后血鈣水平可恢復(fù)正常，常見(jiàn)于鱗癌病人。臨床表現(xiàn)——肺癌的胸外表現(xiàn)內(nèi)分泌綜合征：其他異位分泌促性腺激素男性輕度乳房發(fā)育，常伴有肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病，多見(jiàn)于大細(xì)胞癌。類(lèi)癌綜合征因5-羥色胺等分泌過(guò)多引起，表現(xiàn)為喘息、皮膚潮紅、水樣腹瀉、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等，多見(jiàn)于SCLC和腺癌。臨床表現(xiàn)——肺癌的胸外表現(xiàn)骨骼-結(jié)締組織綜合征：原發(fā)性肥大性骨關(guān)節(jié)病流行病學(xué)：30%病人有杵狀指（趾），多為NSCLC。臨床表現(xiàn)受累骨骼發(fā)生骨膜炎，表現(xiàn)疼痛、壓痛、腫脹，多在上、下肢長(zhǎng)骨遠(yuǎn)端。X線顯示骨膜增厚、新骨形成，γ-骨顯像病變部位有核素濃聚。臨床表現(xiàn)——肺癌的胸外表現(xiàn)骨骼-結(jié)締組織綜合征：神經(jīng)-肌病綜合征肌無(wú)力樣綜合征（Eaton-Lambertsyndrome）臨床表現(xiàn)類(lèi)似肌無(wú)力癥狀，隨意肌力減退，早期骨盆帶肌群及下肢近端肌群無(wú)力，反復(fù)活動(dòng)后肌力可暫時(shí)改善，腱反射減弱。診斷鑒別70%以上病例對(duì)新斯的明試驗(yàn)反應(yīng)欠佳，低頻反復(fù)刺激動(dòng)作電位波幅遞減，高頻刺激波幅暫時(shí)性升高，可與重癥肌無(wú)力鑒別。流行病學(xué)及治療反應(yīng)多見(jiàn)于SCLC，有些病人化療后癥狀可改善。臨床表現(xiàn)——肺癌的胸外表現(xiàn)血液學(xué)異常及其他：神經(jīng)-肌病綜合征其他血液學(xué)異常凝血、血栓相關(guān)1%-8%病人有凝血、血栓或其他血液學(xué)異常，包括游走性血栓性靜脈炎（特魯索綜合征）、伴心房血栓的非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎、彌散性血管內(nèi)凝血伴出血等。肺癌伴發(fā)血栓性疾病預(yù)后較差。細(xì)胞計(jì)數(shù)相關(guān)包括貧血、粒細(xì)胞增多和紅白血病。其他表現(xiàn)皮肌炎、黑棘皮癥發(fā)生率約1%；腎病綜合征和腎小球腎炎發(fā)生率≤1%。臨床表現(xiàn)——肺癌的胸外表現(xiàn)05.影像學(xué)及其他檢查第二節(jié)X線胸片：是發(fā)現(xiàn)肺癌最常用的方法之一，但分辨率低，對(duì)早期肺癌微小結(jié)節(jié)和隱蔽部位病灶的檢出有局限性。中央型肺癌X線胸片表現(xiàn)直接征象腫瘤向管腔內(nèi)生長(zhǎng)引起支氣管阻塞征象，多為一側(cè)肺門(mén)類(lèi)圓形陰影，邊緣毛糙，可有分葉或切跡。與肺不張或阻塞性肺炎并存時(shí)，下緣可表現(xiàn)為倒S狀影像（右上葉中央型肺癌典型征象）。間接征象因支氣管被腫瘤部分或完全阻塞，形成局限性肺氣腫、肺不張、阻塞性肺炎和繼發(fā)性肺膿腫等。影像學(xué)檢查X線胸片：周?chē)头伟線胸片表現(xiàn)早期表現(xiàn)多呈局限性小斑片狀陰影，邊緣不清，密度較淡，也可呈結(jié)節(jié)、球狀、網(wǎng)狀陰影或磨玻璃影，易誤診為炎癥或結(jié)核。進(jìn)展期表現(xiàn)隨著腫瘤增大，陰影增大、密度增高，呈圓形或類(lèi)圓形，邊緣常呈分葉狀，伴有臍凹征或細(xì)毛刺，常有胸膜牽拉。向肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可見(jiàn)引流淋巴管增粗成條索狀陰影伴肺門(mén)淋巴結(jié)增大。癌組織壞死與支氣管相通后，表現(xiàn)為厚壁、偏心、內(nèi)緣凹凸不平的癌性空洞。繼發(fā)感染時(shí)，空洞內(nèi)可出現(xiàn)液平面。腺癌經(jīng)支氣管播散后，可表現(xiàn)為類(lèi)似支氣管肺炎的斑片狀浸潤(rùn)陰影。侵犯胸膜時(shí)引起胸腔積液，侵犯肋骨則引起骨質(zhì)破壞。影像學(xué)檢查胸部CT：胸部CT的優(yōu)勢(shì)分辨率高：能發(fā)現(xiàn)肺微小病變，可顯示普通X線胸片難以看到的部位，如心臟后、脊柱旁、肺尖、肋膈角及肋骨頭等。淋巴結(jié)檢查敏感：增強(qiáng)CT可敏感地檢出肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大，有助于肺癌臨床分期。細(xì)節(jié)顯示良好：螺旋式CT可顯示直徑小于5mm的小結(jié)節(jié)、中央氣道內(nèi)和第6-7級(jí)支氣管及小血管，能明確病灶與周?chē)鷼獾篮脱艿年P(guān)系。影像學(xué)檢查胸部MRI：優(yōu)勢(shì)與CT相比，在明確腫瘤與大血管之間的關(guān)系、發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)或腦膜轉(zhuǎn)移方面有優(yōu)越性。劣勢(shì)在發(fā)現(xiàn)肺部小病灶（＜5mm）方面不如CT敏感。影像學(xué)檢查核素閃爍顯像：骨γ閃爍顯像作用：了解有無(wú)骨轉(zhuǎn)移。診斷效能：敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為91%、88%和89%。若采用核素標(biāo)記生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物顯像則更有助于SCLC的分期診斷。正電子發(fā)射斷層成像（PET）和PET-CTPET原理及作用：通過(guò)跟蹤正電子核素標(biāo)記的化合物在體內(nèi)的轉(zhuǎn)移與轉(zhuǎn)變，顯示代謝物質(zhì)在體內(nèi)的生理變化，能無(wú)創(chuàng)性顯示人體內(nèi)部組織與器官的功能，并可定量分析。PET-CT優(yōu)勢(shì)：將PET和CT整合在一起，病人經(jīng)快速全身掃描可同時(shí)獲得CT解剖圖像和PET功能代謝圖像，能同時(shí)獲得生物代謝信息和精準(zhǔn)解剖定位，對(duì)發(fā)現(xiàn)早期肺癌和其他部位轉(zhuǎn)移灶、腫瘤分期與療效評(píng)價(jià)均優(yōu)于其他影像學(xué)檢查。注意事項(xiàng)：PET-CT陽(yáng)性的病人仍然需要細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查進(jìn)行最終確診。影像學(xué)檢查痰液細(xì)胞學(xué)檢查：特點(diǎn)是診斷中央型肺癌最簡(jiǎn)單方便的無(wú)創(chuàng)診斷方法。局限性有一定假陽(yáng)性和假陰性可能。提高陽(yáng)性率方法獲得氣道深部的痰液，及時(shí)送檢，至少送檢3次。診斷效能敏感性＜70%，分型較為困難，但特異性高。獲得病理學(xué)診斷的檢查胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查：檢查方法及目的通過(guò)胸腔穿刺術(shù)獲取胸腔積液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，目的是明確病理和進(jìn)行肺癌分期。診斷效能檢出率為40%-90%。提高診斷率的方法對(duì)胸腔積液離心沉淀后的細(xì)胞塊進(jìn)行石蠟包埋、切片和染色，可提高病理陽(yáng)性診斷率。應(yīng)用范圍對(duì)于位于其他部位的轉(zhuǎn)移性漿膜腔積液也可以通過(guò)穿刺獲取病理證據(jù)。獲得病理學(xué)診斷的檢查呼吸內(nèi)鏡檢查：支氣管鏡檢查地位和基本功能：是診斷肺癌的主要方法之一?？蛇M(jìn)入4-5級(jí)支氣管，觀察近端約1/3支氣管黏膜，通過(guò)活檢、刷檢和灌洗取材，聯(lián)合應(yīng)用這些方式能提高檢出率。熒光支氣管鏡：利用腫瘤組織自體熒光特性與正常組織不同來(lái)檢查，聯(lián)合常規(guī)氣管鏡可提高對(duì)上皮細(xì)胞癌變和浸潤(rùn)性肺癌的診斷率。特殊引導(dǎo)技術(shù)：對(duì)于常規(guī)支氣管鏡無(wú)法觀察的病灶，可根據(jù)情況通過(guò)細(xì)或超細(xì)支氣管鏡、X線透視、徑向超聲探頭、電磁導(dǎo)航支氣管鏡等引導(dǎo)技術(shù)獲取病理標(biāo)本。超聲支氣管鏡（EBUS）引導(dǎo)下針吸活檢術(shù)：有助于明確大氣道管壁浸潤(rùn)病變、氣道外占位性病變和縱隔淋巴結(jié)的性質(zhì)，對(duì)肺癌TNM分期有幫助；外周病變可用小超聲探頭引導(dǎo)下肺活檢。獲得病理學(xué)診斷的檢查呼吸內(nèi)鏡檢查：胸腔鏡檢查用于支氣管鏡等方法無(wú)法取得病理標(biāo)本的胸膜下病變，還能觀察胸膜有無(wú)轉(zhuǎn)移病變，為制定治療方案提供依據(jù)?？v隔鏡檢查取樣較多，是鑒別縱隔淋巴結(jié)腫大的良惡性疾病的有效方法，也是評(píng)估肺癌分期和術(shù)前評(píng)估淋巴結(jié)分期的方法之一。不過(guò)操作創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大獲得病理學(xué)診斷的檢查針吸活檢術(shù)：經(jīng)胸壁穿刺肺活檢操作方式：在X線透視、胸部CT或超聲引導(dǎo)下對(duì)病灶進(jìn)行針吸或切割活檢。特點(diǎn)和適用范圍：創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便，能快速獲得結(jié)果，適合緊貼胸壁或離胸壁較近的肺內(nèi)病灶。淺表淋巴結(jié)活檢操作方式：對(duì)于鎖骨上或腋窩腫大的淺表淋巴結(jié)，可以做針吸活檢，也能通過(guò)手術(shù)進(jìn)行淋巴結(jié)活檢或切除。特點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便，可在門(mén)診進(jìn)行。開(kāi)胸肺活檢若經(jīng)上述多項(xiàng)檢查仍未能明確診斷，可考慮開(kāi)胸肺活檢。必須根據(jù)病人的年齡、肺功能等仔細(xì)權(quán)衡利弊后決定。獲得病理學(xué)診斷的檢查總體情況目前還沒(méi)有診斷敏感性和特異性都很高的腫瘤標(biāo)志物用于肺癌診斷。常用標(biāo)志物及意義癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)特異性烯醇酶（NSE）、細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）和胃泌素釋放肽前體（ProGRP）：這些標(biāo)志物單獨(dú)檢測(cè)或者聯(lián)合檢測(cè)，對(duì)肺癌的診斷和病情監(jiān)測(cè)有一定的參考價(jià)值。腫瘤標(biāo)記物監(jiān)測(cè)肺癌發(fā)生的基因原理與診斷價(jià)值肺癌的發(fā)生與原癌基因激活和抑癌基因缺失有關(guān)。癌基因產(chǎn)物如MYC基因擴(kuò)增、RAS基因突變，抑癌基因RB1、TP53異常等有助于早期肺癌的診斷。基因檢測(cè)在靶向治療中的作用基因檢測(cè)能夠識(shí)別靶向藥物的最佳用藥人群。目前主要針對(duì)非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）病人檢測(cè)多種基因情況：常見(jiàn)檢測(cè)基因：包括EGFR基因突變、間變性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因和ROS1融合基因重排、BRAFV600突變、RET重排、MET14外顯子跳躍突變、NTRK1/2/3重排。擴(kuò)展檢測(cè)基因：有MET擴(kuò)增或過(guò)表達(dá)、HER-2等情況的檢測(cè)。耐藥基因檢測(cè)：例如EGFR耐藥突變的T790M、C797S以及MET擴(kuò)增檢測(cè)等。肺癌的基因診斷及其他液體活檢的應(yīng)用情況當(dāng)難以獲取腫瘤組織標(biāo)本時(shí)，可以采用外周血游離腫瘤DNA（ctDNA）作為補(bǔ)充標(biāo)本評(píng)估基因突變狀態(tài)，這就是“液體活檢”。免疫治療相關(guān)標(biāo)志物檢測(cè)抗程序性細(xì)胞死亡蛋白配體1（PD-L1）免疫組化檢測(cè)可篩選出可能從免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療中獲益的NSCLC病人。腫瘤突變負(fù)荷（TMB）可能是預(yù)測(cè)免疫治療效果的標(biāo)志物，不過(guò)目前其檢測(cè)方法和閾值選擇還沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。肺癌的基因診斷及其他06.診斷與鑒別診斷第二節(jié)診斷CT確定部位組織病理學(xué)診斷分子病理學(xué)診斷CT確定部位檢查對(duì)象：有臨床癥狀或放射學(xué)征象懷疑肺癌的病人。檢查內(nèi)容及目的：先行胸部和腹部CT檢查，用于發(fā)現(xiàn)腫瘤的原發(fā)部位、縱隔淋巴結(jié)侵犯情況和其他解剖部位的播散情況。組織病理學(xué)診斷必要性：懷疑肺癌的病人必須獲取組織學(xué)標(biāo)本進(jìn)行診斷。獲取方式：腫瘤組織多數(shù)可通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)獲取，如支氣管鏡、胸腔鏡檢查，但不推薦僅靠痰細(xì)胞學(xué)確診肺癌。對(duì)于淺表可觸及的淋巴結(jié)或皮膚轉(zhuǎn)移病灶也應(yīng)進(jìn)行活檢。如果懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病變，像軟組織腫塊、溶骨性病變、骨髓、胸膜或肝病灶等，也應(yīng)獲取組織標(biāo)本。胸腔積液需要獲取足量細(xì)胞團(tuán)，或者通過(guò)胸腔鏡檢查。手術(shù)考慮：目前對(duì)于高度懷疑為Ⅰ期和Ⅱ期肺癌的患者，可直接進(jìn)行手術(shù)切除。診斷分子病理學(xué)診斷檢測(cè)內(nèi)容及目的：有條件的情況下，在病理學(xué)確診的同時(shí)，檢測(cè)腫瘤組織的EGFR基因突變、ALK融合基因、ROS1融合基因、BRAFV600、RET、MET14外顯子跳躍突變、KRAS和NTRK等情況，對(duì)于非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）還可以考慮檢測(cè)PD-L1的表達(dá)水平，這樣有利于制定個(gè)體化的治療方案。診斷肺結(jié)核肺結(jié)核球人群特點(diǎn)：常見(jiàn)于年輕病人，多無(wú)癥狀。影像學(xué)特點(diǎn)：病灶多在肺上葉尖后段和下葉背段，邊界清楚，密度高，可有包膜，有時(shí)含鈣化點(diǎn)，周?chē)欣w維結(jié)節(jié)狀病灶，多年不變。肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核易混淆對(duì)象：易與中央型肺癌混淆。人群特點(diǎn)：多見(jiàn)于兒童、青年。臨床表現(xiàn)：有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。結(jié)核菌素試驗(yàn)常陽(yáng)性，抗結(jié)核治療有效。（三）急性粟粒性肺結(jié)核人群特點(diǎn)：年齡較輕。臨床表現(xiàn)：有發(fā)熱、盜汗等全身中毒癥狀。影像學(xué)特點(diǎn)：X線影像為細(xì)小、分布均勻、密度較淡的粟粒樣結(jié)節(jié)病灶。與腺癌（舊稱(chēng)細(xì)支氣管肺泡癌）對(duì)比，腺癌兩肺多有大小不等結(jié)節(jié)狀播散病灶，邊界清楚，密度較高，且進(jìn)行性發(fā)展和增大。鑒別診斷肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核人群特點(diǎn)：年齡較輕。臨床表現(xiàn)：有發(fā)熱、盜汗等全身中毒癥狀。影像學(xué)特點(diǎn)：X線影像為細(xì)小、分布均勻、密度較淡的粟粒樣結(jié)節(jié)病灶。與腺癌（舊稱(chēng)細(xì)支氣管肺泡癌）對(duì)比，腺癌兩肺多有大小不等結(jié)節(jié)狀播散病灶，邊界清楚，密度較高，且進(jìn)行性發(fā)展和增大。鑒別診斷肺炎臨床表現(xiàn)：有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，抗生素治療有效。肺癌關(guān)聯(lián)表現(xiàn)：若無(wú)中毒癥狀，抗生素治療后肺部陰影吸收緩慢，或同一部位反復(fù)發(fā)生肺炎時(shí)，應(yīng)考慮肺癌可能。炎性假瘤特點(diǎn)：肺部慢性炎癥機(jī)化形成團(tuán)塊狀炎性假瘤易與肺癌混淆。炎性假瘤形態(tài)不整，邊緣不齊，核心密度較高，易伴有胸膜增厚，病灶長(zhǎng)期無(wú)明顯變化。鑒別診斷肺膿腫臨床表現(xiàn)：起病急，中毒癥狀嚴(yán)重，有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰等癥狀。影像學(xué)特點(diǎn)：影像學(xué)可見(jiàn)均勻的大片狀陰影，空洞內(nèi)常見(jiàn)液平面。癌性空洞病人一般不發(fā)熱，繼發(fā)感染時(shí)有肺膿腫臨床表現(xiàn)，影像學(xué)癌腫空洞偏心、壁厚、內(nèi)壁凹凸不平。鑒別檢查：支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查有助于鑒別。結(jié)核性胸膜炎應(yīng)與癌性胸腔積液相鑒別（可參閱相關(guān)章節(jié)）。鑒別診斷肺隱球菌病影像學(xué)特點(diǎn)：可肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)和腫塊，大多位于胸膜下，單發(fā)病變易與周?chē)头伟┗煜?。鑒別檢查：肺活檢和血清隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)有助于鑒別。其他如肺良性腫瘤、淋巴瘤等，需通過(guò)組織病理學(xué)鑒別。鑒別診斷07.臨床分期第二節(jié)臨床分期IASLC第9版肺癌TNM分期系統(tǒng)2023年國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)（IASLC）公布了第9版肺癌TNM分期系統(tǒng)修訂稿。該分期系統(tǒng)對(duì)于肺癌的診斷、治療方案制定及預(yù)后評(píng)估有著重要的指導(dǎo)意義。它綜合考慮了腫瘤的大?。═）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況（M），對(duì)肺癌進(jìn)行詳細(xì)的分期劃分。小細(xì)胞肺癌（SCLC）分期SCLC可分為局限期和廣泛期。局限期指病灶局限于同側(cè)半胸，能安全地被單個(gè)放射野包圍。廣泛期指病灶超過(guò)同側(cè)半胸，包括了惡性胸腔積液或心包積液以及血行轉(zhuǎn)移等。TX：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，或通過(guò)痰細(xì)胞學(xué)或支氣管灌洗發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，但影像學(xué)及支氣管鏡無(wú)法發(fā)現(xiàn)T0：無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis：原位癌T1：腫瘤最大徑≤3cm，周?chē)@肺組織及臟層胸膜，支氣管鏡見(jiàn)腫瘤侵及葉支氣管，未侵及主支氣管T1a：腫瘤最大徑≤1cmT1b：腫瘤最大徑1~2cmT1c：腫瘤最大徑>2~3cmTNM分期——原發(fā)腫瘤T2：腫瘤最大徑>3~5cm;侵犯主支氣管（不常見(jiàn)的表淺擴(kuò)散型腫瘤，不論體積大小，侵犯限于支氣管壁時(shí)，雖可能侵犯主支氣管，仍為T(mén)1），但未侵及隆突；侵及臟層胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺不張。符合以上任何一個(gè)條件即歸為T(mén)2T2a：腫瘤最大徑>3~4cmT2b：腫瘤最大徑>4~5cmT3：腫瘤最大徑>5~7cm;直接侵及以下任何一個(gè)器官，包括：胸壁(包含肺上溝瘤)、膈神經(jīng)、心包；全肺肺不張肺炎；同一肺葉出現(xiàn)孤立性癌結(jié)節(jié)。符合以上任何一個(gè)條件即歸為T(mén)3T4：腫瘤最大徑>7cm;無(wú)論大小，侵及以下任何一個(gè)器官，包括：縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經(jīng)、主氣管、食管、椎體、膈?。煌瑐?cè)不同肺葉內(nèi)出現(xiàn)孤立癌結(jié)節(jié)TNM分期——原發(fā)腫瘤NX：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：同側(cè)支氣管周?chē)埃ɑ颍┩瑐?cè)肺門(mén)淋巴結(jié)以及肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括原發(fā)腫瘤直接侵及的肺內(nèi)淋巴結(jié)N2：同側(cè)縱隔內(nèi)及（或）隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a：同側(cè)縱隔內(nèi)（或隆突下）淋巴結(jié)單發(fā)轉(zhuǎn)移N2b：同側(cè)縱隔內(nèi)及（或）隆突下淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移N3：對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門(mén)、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移TNM分期——區(qū)域淋巴結(jié)MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a：局限于胸腔內(nèi)，包括胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）以及對(duì)側(cè)肺葉出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)M1b：遠(yuǎn)處器官單發(fā)轉(zhuǎn)移灶M1c：多個(gè)或單個(gè)器官多處轉(zhuǎn)移M1c1：?jiǎn)蝹€(gè)胸腔外器官內(nèi)的多發(fā)轉(zhuǎn)移M1c2：多個(gè)胸腔外器官的多發(fā)轉(zhuǎn)移TNM分期——遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM分期與臨床分期08.治療、預(yù)防與預(yù)后第二節(jié)治療依據(jù)多因素制定治療方案肺癌治療需根據(jù)病人的體力活動(dòng)狀態(tài)（PS）評(píng)分、病理學(xué)類(lèi)型（包括分子病理診斷）以及侵及范圍（臨床分期）來(lái)綜合考量。采用多學(xué)科綜合治療模式強(qiáng)調(diào)采取多學(xué)科綜合治療模式，即合理組合手術(shù)、化療、生物靶向、免疫治療和放射治療等多種手段。明確治療目的旨在達(dá)到根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率，同時(shí)改善病人生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。手術(shù)治療手術(shù)治療地位及目的手術(shù)是早期肺癌的最佳治療方法，分為根治性與姑息性手術(shù)。應(yīng)力爭(zhēng)根治性切除，以達(dá)到切除腫瘤、減少轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的目的，并可進(jìn)行TNM分期，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）手術(shù)治療情況適用人群：主要適用于Ⅰ期及Ⅱ期病人。根治性手術(shù)切除是首選治療手段。T3N1和T4N0～1以及部分T1～3N2的Ⅲa期病人需通過(guò)多學(xué)科討論采取綜合治療方法，包括手術(shù)治療聯(lián)合術(shù)后化療或序貫放化療、同步放化療等。輔助治療：除Ⅰ期外，Ⅱ～Ⅲ期肺癌根治性手術(shù)后需術(shù)后輔助化療。術(shù)前化療（新輔助化療）可使原先不能手術(shù)的病人降低TNM分期而可以手術(shù)。術(shù)后根據(jù)病人最終病理TNM分期、切緣情況，選擇再次手術(shù)、術(shù)后輔助靶向治療、化療、免疫治療或放療。對(duì)不能耐受肺葉切除的病人可考慮行楔形切除。手術(shù)治療小細(xì)胞肺癌（SCLC）手術(shù)治療情況總體情況：90%以上SCLC就診時(shí)已有胸內(nèi)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般不推薦手術(shù)治療。特定情況：經(jīng)病理學(xué)縱隔分期方法（如縱隔鏡、縱隔切開(kāi)術(shù)等）檢查陰性的T1～2N0的病人，可考慮肺葉切除和淋巴結(jié)清掃。但單純手術(shù)無(wú)法根治SCLC，所有術(shù)后的SCLC病人均需采用含鉑的兩藥化療方案化療4～6個(gè)療程。藥物治療藥物治療的地位和適用情況藥物治療主要用于肺癌晚期或復(fù)發(fā)病人，包括化療、免疫治療和靶向治療/應(yīng)用抗血管生成藥?；熂懊庖咧委熯€可用于手術(shù)后病人輔助化療、術(shù)前新輔助化療及放療聯(lián)合治療等?；熛嚓P(guān)要點(diǎn)適應(yīng)證考慮因素：化療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，考慮疾病分期、體力狀況、自身意愿、藥物不良反應(yīng)、生活質(zhì)量等，避免過(guò)度或不足治療。病人體力狀況評(píng)分≤2分且重要臟器功能可耐受者可化療。常用藥物列舉：常用藥物有鉑類(lèi)（順鉑、卡鉑）、吉西他濱、培美曲塞、紫杉類(lèi)（紫杉醇、多西他賽）、長(zhǎng)春瑞濱、依托泊苷和喜樹(shù)堿類(lèi)似物（伊立替康）等。化療方案推薦：一線化療推薦含鉑的兩藥聯(lián)合方案，二線化療推薦多西他賽或培美曲塞單藥治療。療效評(píng)估與監(jiān)測(cè)：一般治療2個(gè)周期后評(píng)估療效，密切監(jiān)測(cè)和防治不良反應(yīng)，酌情調(diào)整藥物和/或劑量。藥物治療靶向治療相關(guān)要點(diǎn)治療原理：以腫瘤組織或細(xì)胞驅(qū)動(dòng)基因變異及相關(guān)信號(hào)通路特異性分子為靶點(diǎn)，利用分子靶向藥物特異性阻斷靶點(diǎn)生物學(xué)功能，從分子水平逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞惡性行為，抑制腫瘤生長(zhǎng)甚至使腫瘤消退。適用人群及藥物列舉：主要應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌中的腺癌病人。如EGFR突變陽(yáng)性為靶點(diǎn)的EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI），包括厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼、奧希替尼、阿美替尼；ALK重排陽(yáng)性為靶點(diǎn)的克唑替尼、艾樂(lè)替尼、色瑞替尼、洛拉替尼、恩沙替尼；ROS1重排陽(yáng)性為靶點(diǎn)的克唑替尼或恩曲替尼；MET14外顯子跳躍突變?yōu)榘悬c(diǎn)的谷美替尼；BRAFV600突變陽(yáng)性為靶點(diǎn)的達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼和RET融合基因陽(yáng)性的塞普替尼，可用于一線治療或化療后維持治療，對(duì)局部晚期和轉(zhuǎn)移的NSCLC作用顯著，能延長(zhǎng)生存期。關(guān)鍵因素：靶向治療成功關(guān)鍵是選擇特異性標(biāo)靶人群。藥物治療抗血管生成治療相關(guān)要點(diǎn)腫瘤血管生成原理：腫瘤血管生成是惡性腫瘤重要特征，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）和VEGF受體2（VEGFR2）結(jié)合的信號(hào)通路控制血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、存活和遷移，形成新生血管，腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移依賴血管生成，抗VEGF治療可抑制腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。血管生成抑制劑分類(lèi)及代表藥物：主要有3類(lèi)，①VEGF單克隆抗體（貝伐珠單抗）；②VEGFR單克隆抗體（雷莫蘆單抗）；③VEGFR酪氨酸激酶抑制劑（索拉菲尼、安羅替尼、尼達(dá)尼布、阿帕替尼、瑞戈非尼等）。聯(lián)合治療療效：抗血管生成治療聯(lián)合化療、靶向治療和免疫治療或單藥治療應(yīng)用于晚期肺癌均有明顯療效。如貝伐珠單抗聯(lián)合化療能提高晚期NSCLC化療效果并延長(zhǎng)腫瘤中位進(jìn)展時(shí)間；安羅替尼是我國(guó)自主研發(fā)的口服小分子多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑，有抗腫瘤血管生成和抑制腫瘤生長(zhǎng)雙重作用，用于晚期NSCLC病人三線及以上治療可延長(zhǎng)中位無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間及生存時(shí)間。藥物治療免疫治療相關(guān)要點(diǎn)免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）原理：采用針對(duì)免疫檢查點(diǎn)PD-（L）1的單克隆抗體抑制PD-1與腫瘤細(xì)胞表面PD-L1結(jié)合，產(chǎn)生抗腫瘤免疫作用。治療突破及地位：近年來(lái)為晚期驅(qū)動(dòng)基因陰性NSCLC治療帶來(lái)重大突破，病人5年生存率從化療時(shí)代的5%提升至13.4%-23.2%，已成為晚期NSCLC標(biāo)準(zhǔn)治療。常用藥物列舉：常用免疫檢查點(diǎn)抑制劑包括帕博利珠單抗、阿替利珠單抗、卡瑞利珠單抗、信迪利單抗、替雷利珠單抗、舒格利單抗、特瑞普利單抗、阿得貝利單抗。藥物治療NSCLC化療在NSCLC中的作用及效果總體反應(yīng)情況：NSCLC對(duì)化療反應(yīng)較差。對(duì)于晚期和復(fù)發(fā)NSCLC病人，聯(lián)合化療方案能緩解癥狀、提高生活質(zhì)量和生存率。部分緩解率約30%-40%，完全緩解率近5%，中位生存期9-10個(gè)月，1年生存率為30%-40%?；煼桨竿扑]：目前一線化療推薦含鉑兩藥聯(lián)合化療，如卡鉑或順鉑加上紫杉醇、長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱、培美曲塞或多西他賽等，治療周期為4-6個(gè)。對(duì)于化療后腫瘤緩解或疾病穩(wěn)定且未進(jìn)展的病人，可進(jìn)行維持治療。一線治療失敗后，推薦多西他賽或培美曲賽單藥二線化療；若一線未接受免疫治療，二線治療也可使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）。藥物治療NSCLCEGFR-TKI在NSCLC中的應(yīng)用一線治療優(yōu)勢(shì)：對(duì)于EGFR突變陽(yáng)性的Ⅳ期NSCLC，一線給予EGFR-TKI（奧希替尼、阿美替尼、厄洛替尼、吉非替尼和阿法替尼）治療，相較于一線含鉑的兩藥化療方案，在治療反應(yīng)、無(wú)進(jìn)展生存率（PFS）方面更具優(yōu)勢(shì)，且毒性反應(yīng)更低。二線及三線治療應(yīng)用：EGFR-TKI也可用于化療無(wú)效的二線或三線口服治療。若發(fā)生耐藥（一般在治療后9-13個(gè)月）或疾病進(jìn)展，如出現(xiàn)T790M突變，可使用奧希替尼、阿美替尼或伏美替尼。ALK和ROS1抑制劑在NSCLC中的應(yīng)用對(duì)于ALK和ROS1重排陽(yáng)性的病人，可選擇克唑替尼/色瑞替尼等ALK抑制劑進(jìn)行治療。藥物治療NSCLC抗血管藥物聯(lián)合化療在NSCLC中的應(yīng)用對(duì)于Ⅳ期非鱗狀細(xì)胞癌的NSCLC，若病人無(wú)咯血及腦轉(zhuǎn)移，可考慮在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合抗腫瘤血管藥物如貝伐珠單抗。免疫治療在NSCLC中的應(yīng)用對(duì)于PD-L1表達(dá)陽(yáng)性（≥1%）的驅(qū)動(dòng)基因陰性的NSCLC病人，一線推薦化療聯(lián)合免疫治療；若PD-L1高表達(dá)（≥50%）的驅(qū)動(dòng)基因陰性的NSCLC病人，免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療獲益更明顯，也可進(jìn)行免疫單藥治療。藥物治療SCLC化療在SCLC中的地位和基本方案SCLC對(duì)化療非常敏感，化療是治療的基本方案。一線化療藥物包括依托泊苷或伊立替康聯(lián)合順鉑或卡鉑，共進(jìn)行4-6個(gè)周期。對(duì)于手術(shù)切除后的病人，推薦輔助化療。不同分期SCLC的綜合治療方案局限期（Ⅱ-Ⅲ期）：推薦以放、化療為主的綜合治療。廣泛期：以化療聯(lián)合免疫治療為主的綜合治療，常用方案有依托泊苷+卡鉑+阿替利珠單抗、依托泊苷+鉑類(lèi)+度伐利尤單抗、依托泊苷+鉑類(lèi)+阿得貝利單抗或依托泊苷+鉑類(lèi)+斯魯利單抗。對(duì)于廣泛期和腦轉(zhuǎn)移病人，根據(jù)是否有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可在全腦放療之前或之后給予化療。復(fù)發(fā)SCLC的治療方案大多數(shù)局限期和幾乎所有的廣泛期SCLC都會(huì)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)SCLC病人要根據(jù)復(fù)發(fā)類(lèi)型選擇二線化療方案，或者再次使用一線化療方案。放射治療放射治療的分類(lèi)及作用根治性放療：用于病灶局限、因解剖原因不便手術(shù)或其他原因不能手術(shù)者，若輔以化療可提高療效。姑息性放療：目的在于抑制腫瘤發(fā)展