護(hù)理質(zhì)量管理制度匯編

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一.護(hù)理質(zhì)量管理制度

一.醫(yī)院成立由分管院長護(hù)理部主任（總護(hù)士長）.科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，

負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)及各項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實施控制與管理。

二.護(hù)理質(zhì)量實行護(hù)理部科室病區(qū)三級控制和管理C

1.病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組（I級）：由2-3人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對

護(hù)理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析,

制定改進(jìn)措施。檢查有登記記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報表報上

一級質(zhì)控組。

2科護(hù)理質(zhì)量控制組（H級）：由3-5人組成科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)每月有計劃地或根據(jù)科室

護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月表報護(hù)理部控制組對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問

題及時研究分析制定切實可行的措施并落實.

3護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組（HI級）:由8T0人組成護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)每月按質(zhì)量控制項目

有計劃有目的有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價,填寫檢查登記表及綜合報表及

時研究分析解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果提出整改意見限期

整改

三建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)

量檢查每月對出院患者的體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價不定

期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量填寫檢查登記表上報護(hù)理部

四對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控實現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn).

五各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果科室及病區(qū)于每月30日以前報護(hù)理部護(hù)理部負(fù)責(zé)對

全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價，填寫報表并在護(hù)士長例會上反饋檢查評價結(jié)果

六護(hù)理部隨時向主管院長匯報全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析

會每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報.

七護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考

二病房管理制度

--在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護(hù)士長負(fù)責(zé)科主任積極協(xié)助,全體醫(yī)護(hù)人員參與

二嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度加強對陪護(hù)人員的管理積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育主管護(hù)士應(yīng)及

時向新住院患者介紹住院規(guī)則醫(yī)院規(guī)章制度及時進(jìn)行安全教育，簽署住院患者告知書，教育

患者共同參與病房管理

三保持病房整潔舒適安靜.安全避免噪音,做到走路輕關(guān)門輕操作輕說話輕

四.統(tǒng)一病房陳設(shè)室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊固定位置未經(jīng)護(hù)士長同意不得任意搬動

五工作人員應(yīng)遵守勞動紀(jì)律堅守崗位工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙工作時

間不聊天不閑坐不做私事治療室.護(hù)士站不得存放私人物品.原則上工作時間不接私人電

話

六患者被服用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點回收并做終末處理

七護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn):設(shè)備,并分別指派專人管理建立賬目，定期清點如有遺失

及時查明原因，按規(guī)定處管管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)

八定期召開工休座談會聽取患者對醫(yī)療.護(hù)理醫(yī)技后勤等方面的意見對患者反映的問題要

有處理意見及反饋不斷改進(jìn)工作

九病房內(nèi)部接待非住院患者不會客值班醫(yī)生與護(hù)士及時清理非陪護(hù)人員，對可疑人員進(jìn)行

詢問.嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單廣告及推銷人員進(jìn)入病房

士注意節(jié)約水電按時熄燈和關(guān)閉水龍頭杜絕長流水明燈

十一.保持病房清潔衛(wèi)生注意通風(fēng)每日至少清掃衛(wèi)生間清潔無味

三搶救工作制度

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定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救知識涪訓(xùn)I,提高其搶救意識和搶救水平,搶救患者時做到人員到

位行動敏捷有條不紊分秒必爭

二搶救時做到明確分工密切配合聽從指揮堅守崗位

三每日核對搶救物品班班交接，做到賬物相符各種急救藥品器材及物品應(yīng)做到“五定”：定

數(shù)量品種，定點放置?定專人管理.定期消毒.滅菌.定期檢查維修.搶救物品不準(zhǔn)任意挪

用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài).無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用.

四.參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進(jìn)行.

五.嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確.及時填寫患者護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整.準(zhǔn)確.

六.嚴(yán)格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑.口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清

楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行：保留安甑以備事后查對.及時記錄護(hù)理

記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)災(zāi)后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明.

七.搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進(jìn)行初步處理.登記.

A.認(rèn)真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理.煩躁.昏迷及神志不清者，加床檔并采

取保護(hù)性約束，確保患者安全.預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生.

四.分級護(hù)理制度

分級護(hù)理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護(hù)理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達(dá).分為特別護(hù)

理，一級護(hù)理.二級護(hù)理和三級護(hù)理.

--特別護(hù)理

1.適用對象：

(1)病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者

(2)重癥監(jiān)護(hù)患者；

(3)各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

(4)嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

(5)使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

(6)實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

(7)其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

2護(hù)理要求：

(1)嚴(yán)密觀察患者病情變化，檢測生命體征；

(2)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療.給藥措施；

(3)根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

(4)根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理壓瘡護(hù)理氣道護(hù)理及

管路護(hù)理等，實施安全措施，

(5)保持患者的舒適和功能體位；

(6)實施床旁交接班。

二一級護(hù)理

1.適用對象：

(1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

(2)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

(3)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

(4)生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生的患者。

2護(hù)理要求：

(1)每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

(2)根據(jù)患者病情，測量生命體征；

(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療.給藥措施；

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(4)根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理壓瘡護(hù)理氣道護(hù)理及

管路護(hù)理等，實施安全措施，

(5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

三二級護(hù)理

1.適用對象：

(1)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

(2)生活部分自理的患者。

2護(hù)理要求：

(1)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

(2)根據(jù)患者病情，測量生命體征；

(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療給藥措施；

(4)根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施；

(5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

四三級護(hù)理

1.適用對象

(1)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

(2)生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

2護(hù)理要求

(1)每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

(2)根據(jù)患者病情，測量生命體征；

(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療。給藥措施；

(4)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

五護(hù)理交接班制度

一.病房護(hù)士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責(zé)護(hù)理患者。

二交班前，由護(hù)士長帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對危重患者手術(shù)后患者待產(chǎn)婦分娩后

小兒患者以及有特殊情況的患者進(jìn)行床頭交接班。

三每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護(hù)士詳細(xì)報

告危重及新入院患者的病情.診斷及護(hù)理等有關(guān)事項。護(hù)士長根據(jù)報告作必要的總結(jié)，

扼要的布置當(dāng)天的工作。

四對規(guī)定交接班的毒麻劇限藥及醫(yī)療器械被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。

五除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應(yīng)提前1(H5分鐘到科室，清點

應(yīng)接物品，閱讀交接班報告和護(hù)理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重

手術(shù)小兒患者以及新入院患者進(jìn)行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。

凡因交接不清所出現(xiàn)的問題曰接班者負(fù)責(zé)。

六.值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室護(hù)士站清

潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。

七交班內(nèi)容

患者的心理情況病情變化當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事

項。當(dāng)天患者的總數(shù)新入院出院手術(shù)分娩病危.死亡.轉(zhuǎn)科(院)等及急救藥品器械、

特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。

八.交班方法

L文字交接：每班書寫護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班。

2床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術(shù)患者老年患者小兒患者

及特殊心理狀況的患者。

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避免盲目執(zhí)行。

二了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)

行藥物知識的介紹。

三嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。

三查：操作前、操作中、操作后登。

七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

四做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

五給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。用

藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，

填寫藥物不良反應(yīng)登記本。

六.用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、

液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。

七安全正確給藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污

染或藥效降低。

八治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理?？诜幈ㄆ谇逑聪?/p>

毒備用。

九如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

八、護(hù)理查房制度

一.護(hù)理部主任查房

L護(hù)理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護(hù)士勞動紀(jì)律，無菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制的執(zhí)行

情況，以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。

2每月進(jìn)行?？谱o(hù)理大查房一次，有詳細(xì)查房結(jié)果口

3選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。事先通知病房所查房內(nèi)容，由病房護(hù)士

長指定報告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時要簡單報告病史、診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理

措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并及時修訂護(hù)理計劃。

4每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項查房，嚴(yán)格考核、評價，促使護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

二護(hù)士長查房

1.護(hù)士長隨時巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。

2每兩周一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房記錄。

3組織教學(xué)查房，有目的、有計劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及

患者情況，組織大家共同討論，也可進(jìn)行提問，由護(hù)士長做總結(jié)。

三參加醫(yī)生查房：

病區(qū)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房，以便進(jìn)一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。

四.有條件的醫(yī)院，開展主任（副主任）護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師三級業(yè)務(wù)查房。

九、患者健康教育制度

一.護(hù)理人員對住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

L個體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、

季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護(hù)理患者

是，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。

2集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集中講解、示范、模

擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。

3文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進(jìn)行。

三對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

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1.門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。

2住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。

住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進(jìn)行效果評價，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬

簽名。

十、護(hù)理文書管理制度

1.護(hù)理文件包括醫(yī)囑單、體溫單、手術(shù)記錄單、護(hù)理記錄單等，由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，護(hù)士長

不在時，由主管護(hù)士管理，各班護(hù)理人員必須按管理要求執(zhí)行。

2文件記錄要用鋼筆、紅筆、藍(lán)筆按規(guī)定要求書寫，文字簡練，醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確，字跡清楚，

端正，無涂抹，各種表格排列整齊，不得撕毀或拆散。

3記錄要及時、準(zhǔn)確、全面，記錄核對者要簽全名。

4護(hù)理文件、表格要求要按衛(wèi)生廳統(tǒng)一規(guī)定的項目書寫。

5病人不得自行攜帶病歷出病房，外出會診或轉(zhuǎn)院時只許攜帶病歷摘要。

7.病人出院或死亡后，并立要按規(guī)定順序排列整齊。由病案室回收保管

8護(hù)士交班報告本、護(hù)士排班表保存一年，體溫記錄保存一月，輸液卡保存一周。

十一、病房一般消毒隔離管理制度

--病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡

片上做標(biāo)記。

二醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措施，必要時穿隔

離衣、戴手套等。

三一般情況下，病房應(yīng)定時開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時進(jìn)行空氣消毒。

發(fā)現(xiàn)明確污染時，應(yīng)立即消毒。忌者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。

四.患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換

下的衣物及床單元用品。

五醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。

六各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，

用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識，專人負(fù)責(zé)回收。

七對特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

八患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

九各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

十.病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記清楚。用后消毒液浸泡，并

清洗后晾掛備用。

十一.患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1-2次。病床濕式清掃，做到一床

一巾，每日1-2次。

十二重點部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室（KU、CCU、NICU等）、導(dǎo)

管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。

十三中哥朱疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。

十二、護(hù)理安全管理制度

--嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢查

考核。

二嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護(hù)士長每周總查對一次并登記、

簽名。

三毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后

督促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。

四.內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

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五各種搶救器材保持清潔、性能支好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每

周清點兩次并登記；無菌物品標(biāo)識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

六供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)瞼驗合格后方可發(fā)放。

七對于所發(fā)生的護(hù)理缺陷，科室應(yīng)及時組織討論，并上報護(hù)理部。

八對于有異常心理狀況的患者要將強監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

九工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保

安全用電。

十.制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。

十三、護(hù)理差錯、事故報告制定

各科室建立差錯、事故登記本，登記差錯、事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果等并及時上報。

二發(fā)生差錯、事故后，要采取積吸不救措施，以減少或消