肺真菌病回顧性調查結果的啟示

肺真菌病回顧性調查結果的啟示研究設計多中心回顧性研究:共有10城市16家教學醫(yī)院參加調查對象:肺真菌病確診病例調查時間段:1998年1月—2007年12月研究實施時間:2008年8月—2010年7月調查方法:網絡直報(網址:)參加單位華北地區(qū)北京解放軍總醫(yī)院北京醫(yī)院北京朝陽醫(yī)院北京大學第三醫(yī)院北京協(xié)與醫(yī)院華中地區(qū)武漢同濟醫(yī)院中南大學湘雅醫(yī)院華南地區(qū)廣州呼吸病研究所華東地區(qū)山東省立醫(yī)院南京軍區(qū)南京總醫(yī)院上海中山醫(yī)院上海華東醫(yī)院東北地區(qū)中國醫(yī)科大學附一院沈陽軍區(qū)總醫(yī)院吉林大學第二醫(yī)院華西地區(qū)四川大學華西醫(yī)院確診標準得依據EORTC/MSG:侵襲性真菌病國際共識:2008年ClinInfectDis,2008,46:1813-1821

中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺真菌病診斷與治療專家共識:2007年中華結核與呼吸雜志,2007,30:821-834、

確診標準:肺酵母菌病具有肺部真菌感染得臨床表現、且符合以下任意一項病變肺組織標本用組織化學染色或細胞化學染色方法檢出酵母菌細胞與(或)假菌絲,并有相應炎癥反應;無菌采取得病變肺組織標本或胸腔積液培養(yǎng)有酵母菌生長;血液培養(yǎng)有酵母菌生長,且與下呼吸道標本得培養(yǎng)結果一致;病變肺組織標本、胸腔積液或血液鏡檢發(fā)現隱球菌。ClinInfectDis,2008,46:1813-1821EORTC/MSG2008確診標準:肺霉菌病具有肺部真菌感染得臨床表現、且微生物學檢查或組織病理學檢查符合以下任意一項病變肺組織標本用組織化學染色或細胞化學染色方法檢出菌絲與(或)球形體,并可見霉菌所致炎癥與肉芽腫;無菌采取得病變肺組織標本或胸腔積液培養(yǎng)有霉菌生長;血液培養(yǎng)有霉菌生長,其中,血培養(yǎng)有曲霉屬或青霉屬(除外馬尼菲青霉)生長時需結合臨床,排除標本污染確診標準:肺孢子菌病具有肺部真菌感染得臨床表現病變肺組織標本、支氣管肺泡灌洗液、痰液或氣管吸引物用組織化學或細胞化學方法染色發(fā)現肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內小體

確診標準:地方性真菌病及其她少見真菌病有真菌感染得臨床表現,且采集自病變部位得標本培養(yǎng)出組織胞漿菌、芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌、奴卡菌、放線菌等;有真菌感染得臨床表現,且采集自病變部位得標本經組織病理學或顯微鏡直接鏡檢發(fā)現有特殊形態(tài)得真菌啟示之一:

肺念珠菌病可能并非罕見肺念珠菌病就是否真得罕見？大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜醫(yī)療單位:UniversityofTexasM、D、AndersonCancer

Center

病例:所有接受過尸檢得癌癥死亡患者時間:Jan

1,1995—Dec31,1999、結果:研究期間共有676例癌癥患者死后進行了尸檢254(38%)例經組織病理學檢查證實患有肺炎36例經組織病理學檢查確診為肺念珠菌病,占肺炎患者得14%ClinInfectDis2002;34:400–403、中國肺真菌病多中心回顧性調查:

肺真菌病得致病原構成病原菌病例數%肺曲霉病18037、97肺念珠菌病16234、18肺隱球菌病7415、61肺孢子菌病234、85肺毛霉病102、11肺馬納菲青霉病40、84組織胞漿菌病20、42放線菌病20、42其她真菌183、80合計(人數)474100、00肺真菌病得致病原變遷:構成比474例肺真菌病得確診途徑病人數1801627438474例肺真菌病得念珠感染問題肺念珠菌病為什么“罕見”？基于尸檢得調查結果可能低估肺念珠菌病得發(fā)病率肺穿刺活檢9例纖支鏡活檢36例肺切除或胸腔鏡活檢9例尸檢0例血培養(yǎng)或胸腔積液培養(yǎng)陽性115例(其中7例同時有組織學依據)活檢比例較低,如果僅以活檢結果作為確診依據,可能低估其發(fā)病率合并嚴重基礎疾病得患者較多,無法實施活檢82、7%合并慢性基礎疾病40、1%住ICU30、9%接受機械通氣治療30、2%留置中心靜脈插管,35、8%留置尿管,42、6%留置胃管全因病死率37、7%臨床治療中藥物選擇相對容易,臨床醫(yī)生進行活檢得主動性差啟示之二:

對宿主因素得認識應更加全面

注意各類肺真菌病罹患危險因素得差別

非免疫缺陷患者得肺部真菌感染應引起重視EORTC/MSG2008:IFD得宿主因素Recenthistoryofneutropenia(<500/mm3for>10days)temporallyrelatedtotheonsetoffungaldiseaseReceiptofanallogeneicstemcelltransplantProlongeduseofcorticosteroids(excludingamongpatientswithallergicbronchopulmonaryaspergillosis)atameanminimumdoseof0、3mg/kg/dayofprednisoneequivalentfor13weeksTreatmentwithotherrecognizedTcellimmunosuppressants,suchascyclosporine,TNF-ablockers,specificmonoclonalantibodies(suchasalemtuzumab),ornucleosideanaloguesduringthepast90daysInheritedsevereimmunodeficiency(suchaschronicgranulomatousdiseaseorseverebinedimmunodeficiency)ClinInfectDis,2008,46:1813-1821474例肺真菌病患者中得免疫缺陷狀況基礎狀況病例數%發(fā)病時已持續(xù)應用糖皮質激素3周以上5411、39嚴重創(chuàng)傷或外科大手術后5411、39發(fā)病時正在接受免疫抑制劑治療479、92發(fā)病前30天內曾經接受免疫抑制劑治療347、17發(fā)病前60天內外周血中性粒細胞減少持續(xù)≥10天173、59實體器官移植術后173、59發(fā)病時外周血中性粒細胞計數<0、5×109/L,且持續(xù)>10天142、95骨髓移植術后30、63不存在以上免疫缺陷32568、57三種常見肺真菌病合并免疫缺陷得情況比較肺隱球菌病合并免疫缺陷得比例低于其她各組P<0、01三種常見肺真菌病合并基礎疾病得總體情況比較肺念珠菌病合并慢性基礎疾病得比例最高(與其她各組比較有顯著差異,P<0、01)肺隱球菌病合并慢性基礎疾病得比例最低(與其她各組比較有顯著差異,P<0、01)常見肺真菌病得主要基礎疾病比較序號肺念珠菌病肺曲霉病肺隱球菌病所有肺真菌病基礎疾病%基礎疾病%基礎疾病%基礎疾病%1腦血管疾病23、5肺結核20、0結締組織病8、1惡性實體瘤14、32惡性實體瘤22、8結構性肺病15、6肺結核5、4COPD11、23糖尿病21、6惡性實體瘤12、2糖尿病5、4肺結核10、84COPD21、0COPD7、8惡性實體瘤5、4糖尿病10、35冠心病17、9糖尿病6、1----腦血管疾病8、96腎功能不全15、4惡性血液病6、1----冠心病8、67心功能不全8、0--------腎功能不全8、68惡性血液病7、4--------結構性肺病7、69肺結核5、6--------惡性血液病5、7三種常見肺真菌病患者得抗生素使用史肺念珠菌病發(fā)病前使用抗生素得比例顯著高于肺曲霉病與或肺隱球菌病,P<0、01罹患危險因素:體內導管留置情況發(fā)生肺真菌病時體內導管留置情況病例數%未留置體內導管36375、63胃管8116、88留置尿管7515、63中心靜脈插管6012、50經口氣管內插管275、63氣管切開套管255、21經鼻氣管內插管112、29其她留置導管265、42肺念珠菌病:體內留置導管更常見中心靜脈插管:49例(30、2%)vs2例(1、1%)留置尿管:58例(35、8%)vs4例(2、3%)留置胃管:69例(42、6%)vs1例(0、6%)兩組間比較有顯著差異(P<0、01)

罹患危險因素:機械通氣肺念珠菌病更多患者接受過有創(chuàng)機械通氣治療,與其她兩組比較P<0、01啟示之三:

肺曲霉病并非免疫缺陷患者得專利肺曲霉病并非免疫缺陷患者得專利大多數肺曲霉患者并無嚴格意義上得免疫缺陷合并肺結核與結構性肺病得患者較常見37、8%得患者甚至無任何慢性基礎疾病免疫缺陷病例數%發(fā)病時外周血中性粒細胞計數<0、5×109/L,且持續(xù)>10天63、33發(fā)病前60天內外周血中性粒細胞減少持續(xù)≥10天63、33發(fā)病時正在接受免疫抑制劑治療105、56發(fā)病前30天內曾經接受免疫抑制劑治療95、00發(fā)病時已持續(xù)應用糖皮質激素3周以上105、56骨髓移植術后21、11實體器官移植術后10、56嚴重創(chuàng)傷或外科大手術后31、67啟示之四:

應注意各類肺真菌病臨床表現與影像表現得差異474例肺真菌病得臨床癥狀或體征癥狀或體征病例數%咳嗽39883、97咯痰34572、78發(fā)熱(直腸溫度>38℃或腋表>37、5℃)27457、81肺部濕羅音21545、36呼吸困難20944、09咯血15232、07胸痛9319、62肺部干鳴音8718、35紫紺8016、88喘鳴6714、14寒戰(zhàn)6513、71胸腔積液體征6513、71肺部實變體征5311、18胸膜摩擦音51、05三種常見肺真菌病得臨床癥狀比較三種常見肺真菌病得呼吸系體征比較474例肺真菌病得肺部異常影像肺部影像例數%按葉或段分布得實變影13227、85結節(jié):直徑介于5cm與1cm間得軟組織影8317、51磨玻璃樣浸潤影8016、88空洞6213、08腫塊:直徑>5cm得軟組織影5511、60單側胸腔積液5010、55雙側胸腔積液479、92小結節(jié):直徑介于1cm與3mm間得病灶388、02空氣新月征173、59微小結節(jié):直徑小于3mm得粟粒樣病灶51、05暈征40、84結節(jié)、小結節(jié)或腫塊主要見于肺隱球菌病與肺曲霉病空洞在肺曲霉病中更常見與肺念珠菌病或肺隱球菌病比較有顯著差異,P<0、01)實變及胸腔積液在肺念珠菌病中更常見與肺曲菌病或肺隱球菌病比較有顯著差異,P<0、05啟示之五:

肺曲霉病得影像表現與基礎免疫狀態(tài)關系密切典型得空氣新月征與暈征并不常見肺曲霉病:空氣新月征與暈征并不常見肺部影像病例數%結節(jié):直徑介于5cm與1cm間得軟組織影4827、12空洞4525、42“肺梗死樣”實變4324、29腫塊:直徑>5cm得軟組織影2614、69磨玻璃樣浸潤影1910、73空氣新月征169、04小結節(jié):直徑介于1cm與3mm間得病灶147、91雙側胸腔積液137、34單側胸腔積液137、34暈征42、26微小結節(jié):直徑小于3mm得粟粒樣病灶21、13免疫缺陷患者肺曲霉病得常見影像免疫功能持續(xù)低下:血管侵襲性改變Halosign肺梗死樣楔形實變影多發(fā)結節(jié)免疫功能重建空洞或空氣新月征慢性肺曲霉病Ballholesign內壁不規(guī)則得厚壁空洞免疫正常患者肺曲霉病得常見影像慢性肺曲霉病Ballholesign空洞,伴或不伴空氣新月征氣道播散性肺曲霉病細支氣管炎或支氣管肺炎樹芽征非對稱團片影或/與雙側向心性實變慢性壞死性肺曲霉病:不規(guī)則厚壁空洞CNACNA慢性肺曲霉病:Ballholesign氣道播散性肺曲霉病:從細支氣管炎到向心性實變啟示之六:

肺隱球菌病容易誤診,應引起重視臨床癥狀輕微咳嗽79、73%咯痰44、59%發(fā)熱32、43%9、46%無任何癥狀缺乏呼吸系陽性體征肺部濕啰音最多見,但陽性患者也僅有13、51%82、43%得患者無任何