抗感染治療課件

抗感染治療課件有沒有感染？病例:男性,56歲,因“鼻塞流涕2天,發(fā)熱1天,胸悶氣急2小時”入院;WBC:11000,N:89%;

胸片:白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP和PCT對鑒定發(fā)熱患者嚴(yán)重感染得診斷價值---系統(tǒng)回顧不列顛醫(yī)學(xué)雜志2011第10期共檢索到1860篇文獻(xiàn),經(jīng)過嚴(yán)格得檢查評估,最后僅14篇文獻(xiàn)進(jìn)入分析。涉及發(fā)熱病例1884例,其中嚴(yán)重感染得中位數(shù)就是20、5%、薈萃分析CRP陽性似然比:3、15;陰性似然比:0、33PCT陽性似然比:1、40;陰性似然比:0、15白細(xì)胞計(jì)數(shù)陽性似然比:1、07;陰性似然比:0、94CRP和PCT有較好得陽性與陰性預(yù)測價值,而白細(xì)胞計(jì)數(shù)對確診嚴(yán)重感染價值較小,對排除嚴(yán)重感染毫無價值。對于不同目標(biāo),需要不同得截?cái)嘀祵τ诖_診嚴(yán)重感染:

CRP得界值>80mg/L,PCT得界值>2、0ng/ml。bothprovidespecificityofmorethan90%butasensitivityof40-50%,對于排除嚴(yán)重感染:

CRP得界值<20mg/L,PCT得界值<0、5ng/ml。withsensitivitymorethan80%butspecificity70%。定植or感染與肺炎相符合得臨床癥狀、體征和影像學(xué)改變;宿主因素,包括基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、其她與發(fā)病相關(guān)得危險(xiǎn)因素如機(jī)械通氣時間等;先期抗菌藥物使用;從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度(定量或半定量培養(yǎng))、涂片所見等,評價陽性培養(yǎng)結(jié)果得臨床意義;2次以上痰培養(yǎng)顯示純培養(yǎng)或優(yōu)勢生長?？咕幬锏煤侠響?yīng)用定義2024/10/188在明確指征下,選用適宜得抗菌藥物,并采用適當(dāng)?shù)脛┝亢童煶?以達(dá)到消滅致病微生物和(或)控制感染得目得;同時采取相應(yīng)措施從增強(qiáng)患者得免疫力和防止各種不良反應(yīng)得發(fā)生。

抗感染治療策略耐藥情況預(yù)防性用藥重癥患者得用藥大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)BadBugs:ESKAPEEnterococcusfaecium;Staphylococcusaureus;Klebsiella;Acinetobacter;Pseudomonas;EnterobacterESBL我國耐藥形式嚴(yán)峻我國,“ESKAPE”耐藥菌株檢出率高檢出率(%)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌MRSA產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌屬不動桿菌屬*銅綠假單胞菌*耐萬古霉素屎腸球菌*在G-菌中得檢出率朱德妹等、中國感染與化療雜志、2011;11(5):321-329細(xì)菌耐藥形勢嚴(yán)峻—CHINET監(jiān)測多重耐藥菌(Multidrug-ResistantOrganism)指對臨床上使用得三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥得細(xì)菌檢出率%非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀2012CHINET腸桿菌科細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀2012CHINETCHINET2011細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀多種抗菌藥物投入臨床應(yīng)用耐藥菌株得不斷產(chǎn)生新上市得抗菌藥物,應(yīng)用幾年后即出現(xiàn)耐藥菌株,其耐藥率上升也相當(dāng)快耐藥現(xiàn)象不僅見于致病菌,更多得見于條件致病菌從單一耐藥過渡到多重耐藥現(xiàn)象日趨突出耐藥機(jī)制復(fù)雜多樣OMPs(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD…）外排泵激活和過度表達(dá)AdeABC系統(tǒng)beta-內(nèi)酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷類修飾酶喹諾酮：parC、gyrAbeta-內(nèi)酰胺：PBP2氨基糖苷類：16SrRNA甲基化酶酶膜靶位點(diǎn)KarageorgopoulosDEetal、Currentcontrolandtreatmentofmultidrug-resistantAcinetobacterbaumanniiinfections、LancetInfectDis、2008;8(12):751-622024/10/1819導(dǎo)致得結(jié)果:

美國每年發(fā)生200多萬例次醫(yī)院感染,為此至少要消耗40億美元德國每年因?yàn)獒t(yī)院感染增加消耗10～20億歐元我國每例醫(yī)院感染患者得住院費(fèi)用增加2000～14000元人民幣,延長住院時間近20天!抗感染治療策略耐藥情況預(yù)防性用藥重癥患者得用藥預(yù)防用藥目得:外科大部分就是為了預(yù)防切口感染;

內(nèi)科部分就是因?yàn)椴《靖腥緸榱祟A(yù)防合并細(xì)菌感

染,還有部分昏迷、心衰、休克得患者,更多得應(yīng)該就是使用在免疫缺陷得患者?，F(xiàn)狀:預(yù)防用藥占了抗生素使用量得30%-40%,而大部分就是不需要得。外科預(yù)防用藥依據(jù):衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號要點(diǎn):以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn),進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用得管理。關(guān)鍵:Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物,確需使用時,要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。

外科預(yù)防用藥方法:給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定,術(shù)前0、5-2小時內(nèi),或麻醉開始時首次給藥;手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml,術(shù)中可給予第二劑;總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時,個別情況可延長至48小時。藥物選擇:衛(wèi)生部38‘文、doc24各年度清潔切口預(yù)防用抗菌藥物使用率(%)手術(shù)類別2006年(118家)2007年(124家)2008年(164家)2009年(124家)2010年(164家)2011年(177家)2012年上半年(177家)清潔切口手術(shù)96、998、597、496、795、473、263、9手術(shù)組98、098、798、398、097、386、372、725監(jiān)測網(wǎng)綜合醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度變化開始抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動抗感染治療策略耐藥情況預(yù)防性用藥重癥患者得用藥重癥患者得抗感染治療早期經(jīng)驗(yàn)性用藥可以“重錘猛擊”,明確病原體或病情好轉(zhuǎn)后“降階梯”;“重錘猛擊”可以就是使用高效廣譜抗生素,“降階梯”就是指使用目標(biāo)性窄譜抗生素;前提就是患者為重癥感染。降階梯治療意味著………、起始恰當(dāng)?shù)脧V譜抗生素治療如果感染可能性不大,停用抗生素?fù)Q成窄譜抗生素

盡量單藥治療盡可能縮短抗生素得療程Vidaur、RespCare2005,50:965–974、何為重癥感染？WBC高？體溫高？用過“低擋抗生素”效果不好？……????重癥感染重癥肺炎:

意識障礙呼吸頻率>30bpm氧合障礙或需要機(jī)械通氣低血壓影像學(xué)少尿或需要透析膿毒癥膿毒癥(Sepsis)

由細(xì)菌感染引發(fā)全身炎癥反應(yīng)得臨床過程。(Sepsis=SIRS+感染)重癥膿毒癥(severesepsis)

膿毒癥伴低血壓或低灌注和至少一種器官功能障礙。膿毒性休克(septicshock)

由嚴(yán)重感染引發(fā)得低血壓現(xiàn)象并對補(bǔ)液不迅速生效。如何解讀病原檢測報(bào)告首先要排除污染與定植;1,了解人體不同部位得定植菌

口腔定植菌:各種鏈球菌、葡萄球菌和酵母菌

皮膚定植菌:表葡,金葡,不動,綠膿和酵母菌

腸道常見菌:小腸為腸球菌、益生菌,結(jié)腸除綠膿外得很多菌種(包括酵母菌)

2,不同細(xì)菌在不同標(biāo)本中得意義不同;純培養(yǎng)與多種菌混合生長不同;不同細(xì)菌濃度意義不同。

結(jié)合臨床判讀檢測報(bào)告:臨床為主,避免主觀。不要只會跟著檢驗(yàn)報(bào)告走。一些特殊得判別金黃色葡萄球菌:皮膚、骨關(guān)節(jié)感染多見;可見于鼻竇和肺部感染;如果對苯唑西林耐藥,可選藥物僅有:萬古、替考、利奈唑胺(斯沃)和替加環(huán)素。表皮葡萄球菌:大部為污染,如有植入物、導(dǎo)管等,血培養(yǎng)陽性,可能為病原菌。凝固酶陰性得葡萄球菌:要注意污染,如果有導(dǎo)管或人工植入物,感染可能大。一些特殊得判別如果革蘭陰性桿菌對所有三代頭孢耐藥(尤其就是頭孢她定),要考慮產(chǎn)ESBL得細(xì)菌,對所有B內(nèi)酰胺類都耐藥,需要選用碳?xì)涿瓜盗?或含酶抑制劑得藥物。臨床藥師在抗感染治療中得作用抗感染治療就是一個團(tuán)隊(duì)得工作(groupwork)團(tuán)隊(duì)至少需要包括臨床醫(yī)生、微生物專家、感染病專家和臨床藥師,甚爾至于還有影像學(xué)專家。

根據(jù)藥代學(xué)、藥效學(xué)使用抗菌藥物藥代動力學(xué)(pharmacokinetics、PK)就是用時間函數(shù)來定量描述藥物在體內(nèi)得吸收、分布、代謝和排泄過程得學(xué)科。藥效動力學(xué)(pharmcodynamics,PD)就是研究藥物對機(jī)體得作用原理和作用規(guī)律得,也就是藥理學(xué)中一門分支學(xué)科。藥代學(xué)與藥效學(xué)密切相關(guān),兩者就是治療學(xué)得定量基礎(chǔ)。PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ(μg/mL)CmaxMICTimeaboveMICBCMIC升高:時間依賴性抗生素:T>MIC明顯縮短抗菌藥物得組織分布、滲透性2024/10/1838不同抗菌藥物進(jìn)入人體后以不同濃度分布于各組織中。所以在各敏感抗菌藥物中還要選擇進(jìn)入感染組織較多得品種。組織藥濃度一般與血藥濃度呈正相關(guān),一般血藥濃度為MIC得3~10倍可在感染組織內(nèi)達(dá)到MIC以上得抗菌素濃度。藥物進(jìn)入感染組織得情況,臨床上稱之謂藥物滲透性。感染部位得炎癥反應(yīng)可增加某些抗菌藥物得滲透性抗生素分類時間依賴性抗生素:B-內(nèi)酰胺類、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、萬古濃度依賴性抗生素:氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑、阿奇霉素抗生素后效應(yīng):

抗生素得血清半衰期2024/10/1840青霉素類、頭孢菌素類除頭孢曲松半衰期為8小時外,其余均為0、5—1、8小時,因此都應(yīng)該q6h或q8h給藥。大環(huán)內(nèi)酯類半衰期達(dá)到4小時以上,有抗生素后效應(yīng),可以一天一次。林可、克林半衰期為2-5小時,最好一天二次。萬古半衰期6小時,替考半衰期45小時,可以一天一次。時間依賴性抗生素:T-MIC％2024/10/1841抗菌素濃度高于MIC值得持續(xù)時間,即藥物濃度超MIC時間(TimeaboveMIC)與兩次給藥間隔時間得比值得百分?jǐn)?shù)(T-MIC％)就是影響抗菌素臨床藥效得重要參數(shù)。T-MIC％過低就不能維持β內(nèi)酰胺類藥物得殺菌作用,不僅臨床療效受影響,還誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌。以頭孢噻肟為例:T-MIC％≈30～40％開始有效;T-MIC％≈60～70％才達(dá)最高殺菌作用。濃度依賴性藥物得使用2024/10/18為達(dá)到較好得殺菌目得,使用氨基糖苷類、喹諾酮類等時應(yīng)使感染組織內(nèi)得藥濃度達(dá)到MIC值得數(shù)倍以上,卻不再需要維持此等濃度。所以應(yīng)用這類抗菌藥物更宜適當(dāng)提高單次給藥劑量,而不要小量多次給藥氨基糖苷類:Cmax/MIC〉8-10抗假單胞菌β內(nèi)酰胺作為核心(足劑量)避免一月內(nèi)用過/耐藥得β內(nèi)酰胺與氨基糖苷或喹諾酮聯(lián)合治療銅綠假單胞菌得治療原則BhatSVIntJAntimicrobAgents2007產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染可供選擇得藥物碳青霉烯類頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/她唑巴坦頭霉素氨基糖苷類喹諾酮類44免疫在感染進(jìn)程中起重要作用局部炎癥全身炎癥(SEPSIS)適度反應(yīng)免疫反應(yīng)紊亂MODS、MSOF痊愈感染嚴(yán)重膿毒癥、DIC、膿毒性休克凝血紊亂失控得全身炎癥(SEPSIS)反應(yīng)可以造成免疫功能紊亂(細(xì)胞免疫功能下調(diào))免疫紊亂導(dǎo)致機(jī)體對感染得易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加

抗生素選擇時需考慮得因素藥物感染部位濃度＞MIC對細(xì)菌MIC結(jié)果微生物學(xué)抗菌機(jī)制抗菌譜耐藥性藥代動力學(xué)吸收、分布代謝、排泄給藥方案藥效學(xué)時間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時效臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐受性時效價格經(jīng)驗(yàn)性治療得科學(xué)化、規(guī)范化2024/10/1847治療細(xì)菌感染得科學(xué)程序:①分離并確定病原菌;②測定病原菌對常用藥得敏感性;③選擇抗生素得品種和決定用藥途徑、劑量、療程;④療效判定,停用或更改用藥。但多數(shù)情況下臨床醫(yī)生必須在病原菌確定前采用經(jīng)驗(yàn)治療--根據(jù)感染部位得常見病原菌臨床流行學(xué)資料和耐藥性監(jiān)測資料來選擇抗生素。細(xì)菌感染得經(jīng)驗(yàn)治療2024/10/1848時間:高度懷疑細(xì)菌感染者,采取標(biāo)本培養(yǎng)后;抗生素選擇:1,根據(jù)臨床診斷、感染部位、年齡、基礎(chǔ)疾病和診治操作等臨床資料推測最可能得病原菌2,經(jīng)驗(yàn)治療方案必須依據(jù)本地區(qū)臨床細(xì)菌學(xué)資料和臨床治療經(jīng)驗(yàn)。一個教訓(xùn)患者女性,19歲,安徽農(nóng)工。于2002-9-11因咳嗽、發(fā)熱三天,胸痛一天入住本院。痰少色黃,T:38、8。C。在外院以“上感”治療。本院急診查WBC:4、0×109,入院時查WBC:1、6×109ECG:STII、III、AVF壓低,擬診“病毒性心肌炎”。孕四月纖支鏡檢查結(jié)果9-17纖支鏡檢查結(jié)果:

氣管粘膜水腫、充血,局部有小灶性壞死、出血,附有血痂。痰培養(yǎng)結(jié)果9-11痰涂片G+球菌9-15金黃色葡萄球菌凝固酶陽性苯唑西林耐藥9-15金黃色葡萄球菌凝固酶陽性苯唑西林耐藥9-17金黃色葡萄球菌凝固酶陽性苯唑西林耐藥抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療失敗時考慮2024/10/1853臨床診斷: 1、細(xì)菌性感染得診斷能否成立？ 2、感染部位