臨床常見細(xì)菌及抗菌藥物的選用

臨床常見細(xì)菌及抗菌藥物的選用2014年(第二季度)臨床分離常見細(xì)菌耐藥率

%大腸埃希菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌肺炎克雷伯菌頭孢哌酮舒巴坦3、117、598、672、91左氧氟沙星61、4911、3347、0219、63環(huán)丙沙星65、2215、3376、1624、3阿米卡星6、8316、6715、650、85頭孢她啶57、7617、3376、1641、12哌拉西林她唑巴坦8、0718、9279、479、35美羅培南2、482280、623、74亞胺培南2、482480、253、74氨曲南66、4646、8592、7242、99頭孢曲松81、9954、6776、8257、94復(fù)方新諾明58、3991、8943、0545、79頭孢呋辛84、479496、6959、81頭孢唑林85、719699、3466、362014年(第二季度)臨床分離常見細(xì)菌耐藥率

%產(chǎn)氣腸桿菌

陰溝桿菌奇異變形桿菌頭孢哌酮舒巴坦0、0022、220、00左氧氟沙星0、0011、118、00環(huán)丙沙星0、0011、1172、00阿米卡星20、0011、110、00頭孢她啶30、0011、1152、00哌拉西林她唑巴坦0、000、000、00美羅培南0、000、000、00亞胺培南0、000、000、00氨曲南20、0044、4448、00頭孢曲松40、0055、5676、00復(fù)方新諾明20、0044、4488、00頭孢呋辛60、0066、6780、00頭孢唑林100、0088、8980、00耐藥菌檢出情況大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs菌株檢出率較高！非發(fā)酵革蘭陰性桿菌耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重,多重耐藥菌及泛耐藥菌多見！銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌仍有泛耐藥菌株出現(xiàn),但以鮑曼不動桿菌為主！泛耐藥鮑曼不動桿菌以ICU檢出率最高,其她科室偶有檢出,且為ICU轉(zhuǎn)出病人！ESBLs主要存在于臨床分離得革蘭陰性桿菌,其中又多見于腸桿菌科細(xì)菌,以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌最為常見。ESBLs產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染危險(xiǎn)因素:長期使用三代頭孢菌素入住重癥監(jiān)護(hù)病房嚴(yán)重疾病狀態(tài)(如器官移植)住院日延長(≥7d)機(jī)械通氣導(dǎo)尿管和動脈導(dǎo)管得留置年齡≥60歲等。ESBLs預(yù)防與控制措施1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。2、加強(qiáng)隔離和消毒。盡量選擇隔離;器械專人專用,及時消毒。3、合理使用抗菌藥物嚴(yán)格抗菌藥物得使用指征,盡量少用三代頭孢。大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染得治療原則1、去除產(chǎn)ESBLs細(xì)菌產(chǎn)生得誘因。包括及時撥出各種侵入性導(dǎo)管、盡量縮短住院時間、嚴(yán)格抗菌藥物得使用原則等,同時應(yīng)防止產(chǎn)EBSLs細(xì)菌得醫(yī)院內(nèi)擴(kuò)散。2、對產(chǎn)ESBLs細(xì)菌,即使體外對某些青霉素類、頭孢菌素敏感,原則上也不選用。3、應(yīng)注意:由于產(chǎn)ESBLs細(xì)菌可以在治療過程中產(chǎn)生,因此,對最初分離敏感得細(xì)菌,經(jīng)三代頭孢菌素3～4d得治療后,有可能發(fā)展為耐藥,因此應(yīng)對重復(fù)分離菌株重復(fù)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染得抗菌藥物1、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/她唑巴坦(可聯(lián)合氨基糖苷類)2、美羅培南、亞胺培南、比阿培南嚴(yán)重感染時可選擇該類藥物,也可聯(lián)合氨基糖苷類。3、頭霉素類:(頭孢西丁)次選藥物,可與氨基糖苷類等聯(lián)合使用,需要注意得就是,頭霉素類易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生AmpC酶,從而出現(xiàn)耐藥。4、其她抗菌藥物:喹諾酮類:可用于治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌引起得輕、中度感染(如尿路感染),但產(chǎn)ESBLs細(xì)菌對喹諾酮類得耐藥性不斷增加。磷霉素:對產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌所致得復(fù)雜性或非復(fù)雜性下尿路感染可能有效。治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染得抗菌藥物

廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境,易在住院患者皮膚、結(jié)膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植。檢出率較高得科室:ICU、EICU、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌感染危險(xiǎn)因素:抗菌藥物長期暴露;長時間住院;入住監(jiān)護(hù)室;接受機(jī)械通氣;侵入性操作;嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等。1、強(qiáng)化手衛(wèi)生:多重耐藥鮑曼不動桿菌最常見得傳播機(jī)制就是接觸傳播,而醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)最常見得傳播媒介就是醫(yī)務(wù)人員得手。因此手衛(wèi)生就是防與控重點(diǎn),對于減少感染得傳播和發(fā)生不可或缺。2、實(shí)施接觸隔離。3、加強(qiáng)環(huán)境清潔與消毒。鮑曼不動桿菌感染防控治療鮑曼不動桿菌感染常用抗菌藥物1、β-內(nèi)酰胺類復(fù)合制劑頭孢哌酮舒巴坦3、0g,ivgtt,q6-8h,嚴(yán)重患者可聯(lián)合氨基糖苷類或米諾環(huán)素等。2、碳青霉烯類亞胺培南或美羅培南:1g,q6-8h;嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時,美羅培南劑量可增至2g,Q8h。3、四環(huán)素類多西環(huán)素0、1g,ivgtt,q12h,常需要聯(lián)合其她抗菌藥物。4、氨基糖苷類聯(lián)合用藥,阿米卡星0、6gqd(監(jiān)測腎功能)。5、多粘菌素、替加環(huán)素6、其她:喹諾酮類、頭孢類等,耐藥率均較高,應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用。

XDRAB感染

兩藥聯(lián)合:頭孢哌酮舒巴坦+多西環(huán)素/氨基糖苷類/碳青霉烯類三藥聯(lián)合:頭孢哌酮舒巴坦+碳青霉烯類+多西環(huán)素;亞胺培南+利福平+多黏菌素/妥布霉素等。治療鮑曼不動桿菌感染常用抗菌藥物銅綠假單胞菌(PA)就是臨床最常見得多重耐藥和泛耐藥菌之一,(有多種耐藥機(jī)制,包括產(chǎn)ESBLs)。自然界廣泛分布,人呼吸道定植極為常見,人體皮膚表面也可分離到?？晌廴踞t(yī)療器械甚至消毒液,就是醫(yī)院獲得性感染重要得條件致病菌。(具有易定植、易變異、多耐藥特點(diǎn))銅綠假單胞菌感染銅綠假單胞菌(PA)感染危險(xiǎn)因素:

①皮膚粘膜屏障發(fā)生破壞(如氣管插管、機(jī)械通氣、嚴(yán)重?zé)齻⒘糁霉?。②免疫功能低下(如中性粒細(xì)胞缺乏、腫瘤化療、糖皮質(zhì)激素治療)。③菌群失調(diào)。④長期住院,尤其就是長期住ICU。⑤曾經(jīng)長期使用三代頭孢菌素。如何區(qū)別PA定植與感染？當(dāng)呼吸道標(biāo)本PA培養(yǎng)陽性時:

1、就是否存在肺部感染得臨床與實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn);

2、就是否有PA感染得危險(xiǎn)因素;

3、在初始治療采用不對非發(fā)酵菌得抗菌藥物治療過程中,治療有效又反復(fù)培養(yǎng)出PA,則應(yīng)考慮為抗生素篩選得結(jié)果;

4、如果有肺部感染得臨床表現(xiàn),又存在高危因素,應(yīng)高度警惕感染得可能(CRP、PCT、定量或半定量培養(yǎng)等);

5、有高危因素,且呼吸道分泌物PA與其她病原體同時培養(yǎng)陽性,需謹(jǐn)慎判定責(zé)任菌。

…………、

具有抗PA活性得抗生素1、青霉素類哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/她唑巴坦/舒巴坦。2、頭孢菌素類頭孢哌酮/舒巴坦,頭孢她定;

具有抗PA活性得抗生素3、碳青霉烯類:美羅培南,亞胺培南,比阿培南時間依賴性,美羅培南1gq6-8h;亞胺培南1gq6-8h;比阿培南0、3gq6h或0、6gq12h。4、氟喹諾酮類:環(huán)丙沙星、左氧氟沙星,(環(huán)丙沙星得抗PA活性更強(qiáng));濃度依賴性,左氧氟沙星0、5~0、75g,qd;環(huán)丙沙星由于半衰期較短,依然采用分次給藥,輕至中度感染,0、4gq12h;重癥感染0、4gq8h。

具有抗PA活性得抗生素5、單環(huán)類氨曲南,一般需要聯(lián)合其她藥物。6、氨基糖苷類阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、依替米星(阿米卡星活性最強(qiáng));通常不單獨(dú)應(yīng)用于肺部感染;濃度依賴性,阿米卡星0、6gqd,療程一般不超過1周。

具有抗PA活性得抗生素7、聯(lián)合治療

PA肺炎治療得國內(nèi)外指南均推薦聯(lián)合用藥:

抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類;喹諾酮類;抗假單胞菌喹諾酮類＋氨基糖苷類;雙β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合,如:哌啦西林/她唑巴坦+氨曲南。2014年(第二季度)臨床分離常見細(xì)菌耐藥率

%金黃色葡萄球菌(92株)

溶血葡萄球菌(27株)

表皮葡萄球菌(31株)克林霉素80、00100、083、87苯唑西林51、11100、096、77青霉素97、78100、0100、0呋喃妥因0、000、000、00復(fù)方新諾明22、4757、1764、52紅霉素84、44100、096、77環(huán)丙沙星23、3364、520、00利福平20、0014、8125、81萬古霉素0、000、000、00莫西沙星13、333、703、23慶大霉素34、4433、3335、48替加環(huán)素0、000、000、00利奈唑胺0、000、000、00左氧氟沙星22、2240、7412、90革蘭陽性菌MRSA基本特點(diǎn)金黃色葡萄球菌(SA)通常寄居在皮膚或鼻腔(25%-30%)醫(yī)源性MRSA感染多發(fā)生于醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,特別常見于老年人和危重患者M(jìn)RSA傳播幾乎總就是通過直接或間接與MRSA感染患者接觸所致。MRSA感染主要涉及肺炎、皮膚/皮膚軟組織感染、血流感染及骨感染等1、BoyceJM、ClinUpdatesInfectDis、2003;6:1-6導(dǎo)致MRSA感染升高得危險(xiǎn)因素既往使用過抗生素,(特別就是:氟喹諾酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類)長期住院ICU患者嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病皮炎,如濕疹燒傷病房患者胰島素依賴型糖尿病長期腹膜透析/血液透析靜脈注射毒品利奈唑胺作用機(jī)制:抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。耐萬古霉素得腸球菌感染。金黃色葡萄球菌引起得感染(敏感或耐藥菌株)。鏈球菌引起得感染(敏感或耐藥)。體內(nèi)分布廣泛,肝臟代謝后經(jīng)腎臟排泄,血液透析可清除。替加環(huán)素對革蘭陽性細(xì)菌特別就是MRSA、PRSP和VRE有極好得抗菌活性,萬古霉素耐藥不影響其活性。對革蘭陰性細(xì)菌特別就是產(chǎn)ESBL得腸桿菌科和廣泛耐藥得不動桿菌有良好得抗菌活性。對厭氧菌和不典型病原體也具有良好得抗菌活性。腎功能不全和透析患者無須調(diào)整劑量。59%經(jīng)過膽道排泄,33%通過尿液排泄。血液標(biāo)本規(guī)范采集注意事項(xiàng)準(zhǔn)確得病原學(xué)診斷源自正確得微生物標(biāo)本采集和運(yùn)送。微生物標(biāo)本采集時機(jī)、方法、質(zhì)與量、運(yùn)送及保存等直接關(guān)系培養(yǎng)結(jié)果得準(zhǔn)確性。血培養(yǎng)標(biāo)本采集消毒程序

皮膚消毒程序(嚴(yán)格三步法):

1、用75%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30s以上;2、再用1%-2%碘酊作用30秒或10%碘伏作用60秒,從穿刺點(diǎn)向外畫圈消毒,至消毒區(qū)域直徑達(dá)3cm以上;3、最后用75%酒精脫碘,待酒精揮發(fā)干燥后采血。(新生兒及對碘過敏得患者,只能用75%酒精消毒60s,待穿刺部位酒精揮發(fā)干燥后穿刺采血)。培養(yǎng)瓶消毒程序:

1、用75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞,作用60秒。2、用無菌紗布或無菌棉簽清除橡皮塞表面剩余得酒精,然后注入血液血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)送

采集時間

–在考慮全身使用抗菌藥物之前,采集血培養(yǎng)標(biāo)本。–寒戰(zhàn)和發(fā)燒在細(xì)菌入血后約2小時內(nèi)開始出現(xiàn),預(yù)計(jì)寒戰(zhàn)發(fā)熱前為采集血培養(yǎng)標(biāo)本得最佳時機(jī)。–同時或間隔短時間內(nèi)采集2套(每套包括1只普通培養(yǎng)瓶+1只厭氧瓶)標(biāo)本。

血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)送

采集部位

1、

從兩側(cè)上肢靜脈采血,“雙瓶雙側(cè)”采血培養(yǎng),至少做到“雙側(cè)雙瓶”;

“雙瓶雙側(cè)”:就是指從一個部位采血接種一套培養(yǎng)瓶,再從另一部位采血接種另一套培養(yǎng)瓶(通常就是雙臂)

“雙側(cè)雙瓶”:就是指從一個部位采血接種一個需氧瓶,再從另一部位采血接種另一個厭氧瓶。2、

一次靜脈采血注入到多個培養(yǎng)瓶中應(yīng)視為單個血培養(yǎng)。一般不從靜脈留置導(dǎo)管采血(常伴有高污染率)血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)送

采集次數(shù)和采血量

研究證明:血培養(yǎng)只做1套得檢出率為65%,做2套和3套得檢出率分別為80%和96%。–推薦成人“雙瓶雙側(cè)”–推薦嬰幼兒患者同時采集2次(不同部位)血培養(yǎng)標(biāo)本。–除特殊情況之外,在采取血培養(yǎng)后得2-5天內(nèi),無需重復(fù)采血;血標(biāo)本采集量影響檢出率。–成年患者推薦得采血量為每套不少于10ml,每瓶不少于5ml。–嬰幼兒患者推薦得采血量為每瓶不少于2ml。血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)送

血標(biāo)本在需氧瓶和厭氧瓶中得分配–采用一對需氧瓶+厭氧瓶組合比采用二個需氧瓶得組合檢出率更高。–當(dāng)采血量不足時,應(yīng)首先接種需氧瓶,然后將剩余得血液接種入?yún)捬跗俊（C嬰幼兒患者厭氧菌所致菌血癥比較罕見,因此血培養(yǎng)可僅用需氧瓶,但仍然采用“雙側(cè)雙瓶”得采血方式。

抗生素與細(xì)菌內(nèi)毒素

內(nèi)毒素就是革蘭氏陰性菌細(xì)胞外膜上得脂多糖,就是革蘭氏陰性菌得主要抗原及致病因子?？股貧⑺兰?xì)菌時可誘導(dǎo)內(nèi)毒素釋放,從而可放大機(jī)體得炎癥反應(yīng)?？咕幬镱悇e與作用機(jī)制

類型藥物舉例作用機(jī)制磷霉素類磷霉素抑胞壁早期合成繁殖期殺菌糖肽類萬古/替考抑胞壁中期合成繁殖期殺菌

β-內(nèi)酰胺青霉/頭孢類抑胞壁后期合成繁殖期殺菌氨基糖苷慶大/阿米抑制蛋白合成靜止期殺菌大環(huán)內(nèi)脂紅/阿齊抑制蛋白合成快效抑菌四環(huán)素類強(qiáng)力霉素抑制蛋白合成快效抑菌氯霉素類氯霉素抑制蛋白合成抑菌劑林可霉素類克林霉素抑制蛋白合成廣譜抑菌氟喹諾酮類氧氟沙星抑DNA合成靜止期殺菌磺胺類SMZ抑葉酸、DNA靜止期抑菌利福霉素利福噴叮抑RNA合成靜止期抑菌抗菌藥物類型與作用機(jī)制抗生素與細(xì)菌內(nèi)毒素內(nèi)毒素得釋放:

抗生素得作用位點(diǎn),抗生素得種類與濃度,細(xì)菌得種類,抗生素得給藥方式。研究顯示,內(nèi)毒素釋放能力:頭孢她啶、氧氟沙星＞阿米卡星＞環(huán)丙沙星＞亞胺培南。β-內(nèi)酰胺類＞氨基糖苷類＞喹諾酮類。在β-內(nèi)酰胺類抗生素中,頭孢類＞碳青霉烯類。頭孢類中頭孢派酮釋放內(nèi)毒素較少。頭孢曲松＞(阿米卡星+頭孢曲松)。低濃度抗生素＞高濃度抗生