缺血性腎病早期診治進(jìn)展

缺血性腎病早期診治進(jìn)展

定義病因流行病學(xué)病理診斷定義IRD(ischemicrenaldisease,IRD)指因腎動(dòng)脈狹窄或阻塞(≥60%),嚴(yán)重影響腎臟血流動(dòng)力學(xué),導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降,腎功能不全為主要表現(xiàn)得慢性腎臟疾病。

定義病因流行病學(xué)病理診斷

病因

腎動(dòng)脈狹窄(renalarterystenosis,RAS)

動(dòng)脈粥樣硬化(65~70%)纖維肌發(fā)育不良多發(fā)性大動(dòng)脈炎動(dòng)脈栓塞性腎臟病腎臟血管炎、微血管病變糖尿病腎病高血壓高血脂、膽固醇血栓移植后腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈主干及其分支狹窄及腎小球之前得大、中、小動(dòng)脈病變

腎臟供血不足

IRD

危險(xiǎn)因素

老年高血壓冠心病充血性心衰周圍血管病變

定義病因流行病學(xué)病理診斷

流行病學(xué)

美國有關(guān)報(bào)道(1991-1997年)IRD發(fā)病率年均上升速度為12、4%,超過糖尿病得8、3%,就是增長最快得終末期腎病(ESRD)得病因性疾病,占老年ESRD患者得15%~20%。IRD死亡率高,平均生存期僅27個(gè)月,5年生存率為18%,10年生存率為5%,遠(yuǎn)低于其她原因所致ESRD。在美國由IRD導(dǎo)致ESRD而需透析治療得病人約占總ESRD透析病人得25%。>50歲得人群發(fā)病率高,隨年齡增長而呈上升趨勢,腎動(dòng)脈粥樣硬化就是引起腎動(dòng)脈狹窄得最常見病因,占65%~70%,單純局限于腎動(dòng)脈得占15%~20%,腎動(dòng)脈硬化就是彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化得全身表現(xiàn)之一(約80%~85%),同時(shí)累及得血管有腹主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈或四肢動(dòng)脈等。

定義病因流行病學(xué)病理診斷病理

來自動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床腎活檢、尸檢得資料。主要表現(xiàn)在腎小管,也涉及腎血管和腎小球。5194例尸檢資料中,尸檢證實(shí)腎動(dòng)脈狹窄存在,而生前無診治記錄者高達(dá)93%。腎小管:腎小管上皮細(xì)胞剝脫,凋亡或性灶壞死,小管萎縮,小管基底膜多層化伴腎間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤和纖維化。腎血管:腎內(nèi)小動(dòng)脈中層增厚及玻璃樣變,弓形動(dòng)脈纖維彈性組織變性以及膽固醇結(jié)晶栓塞。腎小球:毛細(xì)血管袢缺血皺縮、閉鎖、小球硬化。長期慢性缺血可逐漸導(dǎo)致“腎單位纖維化”,或斑片狀腎皮質(zhì)疤痕形成,最終導(dǎo)致整個(gè)腎臟萎縮。

11大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流

定義病因流行病學(xué)病理診斷

診斷目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床主要根據(jù)腎動(dòng)脈狹窄和慢性腎功能不全同時(shí)存在而診斷,根據(jù)臨床線索和影像學(xué)檢查(分有創(chuàng)、無創(chuàng)兩類)IRD臨床表現(xiàn)(一)常為50歲以上個(gè)體常伴多部位動(dòng)脈粥樣硬化病表現(xiàn)伴或不伴高血壓

--高血壓于近期出現(xiàn)或者惡化

--常為高腎素性難治性高血壓

--對ACEI或ARB敏感,用藥后血壓驟降/出現(xiàn)急性腎衰竭IRD臨床表現(xiàn)(二)尿常規(guī)變化輕微腎功能進(jìn)行性減退腎小管功能損傷在先腎臟漸進(jìn)縮小,兩腎常不對稱有或無腹部血管雜音反復(fù)發(fā)生急性肺水腫IRD臨床表現(xiàn)(三)冠心病病人在行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)同時(shí)做腎動(dòng)脈造影,發(fā)現(xiàn)約20%病人有腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(程度>50%)具有外周血管動(dòng)脈粥樣硬化得病人做腎動(dòng)脈造影,發(fā)現(xiàn)約30%~50%病人有不同程度得腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄影像學(xué)檢查

不同得影像學(xué)檢查方法各有其優(yōu)點(diǎn)和局限性,根據(jù)臨床線索對IRD疑似病人應(yīng)積極選擇有關(guān)影像學(xué)檢查。

影像學(xué)檢查1、彩色多普勒超聲:就是IRD篩查得首選方法,敏感性約95%,特異性約90%,作為一種非創(chuàng)傷性檢查,價(jià)格低廉,可反復(fù)檢查,直接定位檢查腎動(dòng)脈直徑、粥樣硬化斑塊存在及大小、腎臟體積、血流動(dòng)力學(xué)變化。間接推斷狹窄、阻塞程度。缺點(diǎn):①無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn);②對腎動(dòng)脈分支狹窄診斷較困難;

③診斷得準(zhǔn)確性受檢查者經(jīng)驗(yàn)水平影響較大;

④受患者肥胖、憋氣時(shí)間不足、腸道氣體和組織影像干擾,檢測腎動(dòng)脈局部血液流動(dòng)學(xué)指標(biāo)失效率可達(dá)8%-25%。

只能做為初篩檢查

影像學(xué)檢查2、卡托普利腎圖:為目前篩選腎動(dòng)脈狹窄得常用方法之一,其診斷RAS敏感性達(dá)90%,特異性為83%。方法:用核素標(biāo)記物99mTc-二乙三胺五醋酸(99mTc-DTPA)、123I-鄰碘馬尿酸鈉(123I-DIH)或99mTc-巰基乙酰三甘氨酸(99mTcMAG3)進(jìn)行普通腎圖檢查,數(shù)天后口服卡托普利25-50mg,同時(shí)飲水500-1000ml(約10ml/kg體重),1小時(shí)后重復(fù)腎圖檢查。缺血腎臟得GFR依賴于血管緊張素對出球小動(dòng)脈得收縮作用,如果存在腎動(dòng)脈狹窄,當(dāng)使用ACEI后使腎臟血管緊張素水平下降,出球小動(dòng)脈擴(kuò)張明顯,則GFR和腎血流量顯著下降,有助于判斷單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈病變。缺點(diǎn):①不能確定腎動(dòng)脈病變位置和判斷其嚴(yán)重程度;②患者嚴(yán)重腎功能不全(GFR<10ml/min)或腎動(dòng)脈閉塞或檢查前服用ACEI制劑者,此項(xiàng)檢查得敏感性較低。目前不少指南已廢棄此項(xiàng)檢查

影像學(xué)檢查3、螺旋CT血管造影(SCTA):診斷RAS得敏感性及特異性可達(dá)95%,靜脈注射造影劑可獲得腎動(dòng)脈及腎實(shí)質(zhì)影象,可三維成像,任意角度旋轉(zhuǎn)觀察,對腎動(dòng)脈分支狹窄和腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄優(yōu)于磁共振血管成像(MRA),可與腎動(dòng)脈造影媲美。優(yōu)點(diǎn):不需動(dòng)脈插管,特異性及敏感性高。缺點(diǎn):碘造影劑需要量多(約150ml),碘過敏或Scr>3mg/dl時(shí)禁用此檢查。

碘對比劑腎病得診斷通常認(rèn)為造影后2d內(nèi)Scr迅速升高,比造影前升高44、2umol/L(0、5mg/dl)或升高>25%,即可診斷Scr通常于造影后1~2d后升高,3~5d達(dá)到峰值,7~10d后恢復(fù)到原來水平

碘對比劑腎病得防治病人選擇:Scr>2、5~3、0mg/dl禁用,老年人(>70歲)、糖尿病病人慎用水化處理:造影前后6h輸液(0、9%氯化鈉溶液或者130mEq/L得碳酸氫鈉溶液)撤除相關(guān)藥物:非甾體消炎藥等造影劑選擇:非離子化等(低)滲造影劑造影劑劑量:發(fā)病與造影劑劑量相關(guān)預(yù)防性血液過濾:適用于高危且不能水化處理者

影像學(xué)檢查4、磁共振血管成像(MRA):對診斷RAS得敏感性為94%-100%,特異性為93%-99%,對腎動(dòng)脈起始部和主干狹窄診斷敏感性可達(dá)100%。更適用于動(dòng)脈粥樣硬化性RAS診斷。優(yōu)點(diǎn):靜脈注射釓-二乙烯三胺五乙酸(Gd-DTPA),不用碘造影劑,無創(chuàng)。缺點(diǎn):①對腎動(dòng)脈分支血管狹窄診斷敏感性差,為25%;②非功能性檢查;③價(jià)格昂貴;④體內(nèi)存有金屬異物得患者不宜實(shí)驗(yàn)該項(xiàng)檢查(如置放心臟起搏器、顱內(nèi)存有金屬夾、眼內(nèi)異物等);⑤不適用于對纖維肌性發(fā)育不良患者診斷。

釓對比劑腎毒性早期(上世紀(jì)90年代)臨床觀察認(rèn)為對輕-中度腎病病人安全,故被廣泛使用。近期(2003~2008年)研究報(bào)道,釓對比劑過敏發(fā)生率為1、5%~2、5%,碘對比劑腎毒性發(fā)生率為6、5%~45%,尤其就是腎功能不全和釓對比劑劑量較大時(shí)。

釓對比劑腎毒性近年發(fā)現(xiàn),GFR<30ml/min時(shí),釓對比劑體內(nèi)潴留,釋放出毒性釓離子,導(dǎo)致腎源性系統(tǒng)性纖維化(NSF)得發(fā)生,發(fā)生率約3%~5%。輕者呈皮膚病變(腫脹、硬結(jié)、失去柔韌性、活動(dòng)受限、致殘),重者肌肉、內(nèi)臟受累(肝、肺、心等),并可致死。釓對比劑使用推薦意見①中、重度腎疾病患者接受釓制劑得MR增強(qiáng)檢查和MR血管成像檢查可能會(huì)出現(xiàn)致殘或致死得NSF。②發(fā)現(xiàn)疑診為NSF得患者應(yīng)與醫(yī)師取得聯(lián)系。③NSF患者需要進(jìn)行影像檢查時(shí),應(yīng)盡可能地選擇非釓增強(qiáng)得MRI或MR血管成像技術(shù);如果患者接受了釓對比劑,應(yīng)考慮立即進(jìn)行透析治療。④醫(yī)務(wù)人員和患者通過電話或網(wǎng)站向FDA報(bào)告NSF得可能原因。釓對比劑毒性防治對于需要進(jìn)行透析治療得慢性腎病患者以及腎小球?yàn)V過率<30ml/min得患者,原則上盡量不使用釓對比劑。如必須使用,應(yīng)告知患者目前關(guān)于NSF得相關(guān)信息,并請患者簽署使用釓對比劑得同意書,檢查中盡可能地使用最少劑量但可獲得可診斷影像得對比劑。增強(qiáng)檢查前得平掃序列如能獲得足夠得診斷信息則無須進(jìn)行釓增強(qiáng)MR檢查。血液透析得患者應(yīng)盡可能在使用釓對比劑后得最初3h內(nèi)進(jìn)行血液透析,在24h內(nèi)進(jìn)行第2次血液透析。腹膜透析患者應(yīng)至少在釓對比劑應(yīng)用后48h進(jìn)行頻繁得手工置換或自動(dòng)化腹膜透析,確保無干腹階段。對于非透析得腎功能障礙患者應(yīng)慎重選擇透析治療。

影像學(xué)檢查5、數(shù)字減影血管造影(DSA):就是診斷IRD得金標(biāo)準(zhǔn),準(zhǔn)確顯示腎動(dòng)脈狹窄部位、程度、范圍及側(cè)枝循環(huán)形成情況。缺點(diǎn):為有創(chuàng)性檢查,且需注射碘造影劑。近年來DSA應(yīng)用可獲得高分辨率圖像,又減少了造影劑劑量,同時(shí)插管導(dǎo)管口徑縮小減少了穿刺相關(guān)得并發(fā)癥:如腎動(dòng)脈損傷及膽固醇結(jié)晶栓塞。并選用非離子化造影劑,造影后迅速水化處理如輸液及多飲水加速造影劑排出,減少造影劑對腎臟損害。

IRD行DSA指征非侵入性血管照影顯示>50%得腎動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄非侵入性血管照影顯示腎動(dòng)脈狹窄處血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)展性異常非侵入性血管照影技術(shù)達(dá)不到要求,或結(jié)果含糊懷疑為動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良導(dǎo)致得腎動(dòng)脈狹窄雖然藥物控制血壓,但仍見腎臟縮小或腎功能進(jìn)行性下降,尤其就是在應(yīng)用ACEI或ARB控制血壓時(shí)

IRD得鑒別診斷

高血壓腎硬化腎血管性高血壓糖尿病腎病尿酸性腎病藥物誘導(dǎo)得間質(zhì)性腎炎自身免疫性疾病診斷IRD常用方法

敏感性％

特異性％同位素檢查68-8575-85外周血管腎素活性50-8084開搏通腎圖68-9383-95血管超聲9