缺血性腦卒中急性期的血壓管理

缺血性腦卒中急性期的血壓管理主要內(nèi)容高血壓對腦循環(huán)得影響腦卒中后血壓得變化腦卒中后血壓得管理20ml/100g/min半暗帶閾8ml/100g/min梗死閾04060缺血血流減少血流正常腦組織對血流得依賴性820血壓對腦循環(huán)得影響腦血流量自動調(diào)節(jié)功能(Bayliss效應):人體在正常狀態(tài)下血壓經(jīng)常變動,但通過自身調(diào)節(jié)使腦血流量保持不變腦血流量自動調(diào)節(jié)對血壓得容許變動范圍:平均動脈壓(MAP)=60～140mmHgMAP=舒張壓+1/3(收縮壓-舒張壓)腦灌注壓(CPP):CPP=MAP-ICP(顱內(nèi)壓)Bayliss效應020406080100120060140250CBFMBPCBFml/100g/min(快速波動)高血壓對腦循環(huán)得影響當血壓>220/120mmHg或<90/60mmHg,腦血管將失去這種自身調(diào)節(jié)功能MAP快速下降超過60mmHg,腦血流量隨血壓下降而快速降低,產(chǎn)生腦缺血MAP快速上升超過140mmHg,腦血流量隨血壓升高而急劇增加,引起腦水腫個體差異可上下浮動10-20mmHg(緩慢波動)高血壓對腦循環(huán)得影響慢性高血壓可改變腦血流得自動調(diào)節(jié),使調(diào)節(jié)曲線右移,調(diào)節(jié)上限上移,保證在較高血壓狀態(tài)下腦血流量恒定,腦毛細血管壓正常一般高血壓時自動調(diào)節(jié)得下限為80-100mmHg,接近正常時得平均動脈壓,上限為180-200mmHg,有時甚至達到250mmHg高血壓對腦循環(huán)得影響自動調(diào)節(jié)范圍上移得機制為血管平滑肌增生肥大和血管重構(gòu),同血脂水平無關(guān)正?；蜉p度升高得顱內(nèi)壓對腦血流量無影響顱內(nèi)壓增高超過400mmH2O時,腦灌注壓降低,腦血流量下降,導致腦缺血高血壓對腦循環(huán)得影響大部分缺血性卒中病人具有高血壓史,其動脈血壓得基線較高,腦血流自動調(diào)節(jié)范圍也較狹窄缺血性卒中時,缺血腦組織部分或完全喪失了腦血流量得自動調(diào)節(jié)機制,使該缺血區(qū)得腦血流幾乎完全依賴動脈血壓來維持腦灌注血壓升高CBF增加,血壓降低CBF明顯降低高血壓對腦循環(huán)得影響研究表明,腦卒中后血壓適度增高就是一種適應性反應,對腦組織有保護作用腦卒中后,腦循環(huán)得自動調(diào)節(jié)機制受損,梗死組織周圍缺血半暗區(qū)得血流灌注依賴血壓變化,動脈壓升高可改善這個敏感區(qū)得血流量11大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流高血壓對腦循環(huán)得影響較大病灶水腫,使顱內(nèi)壓升高,通過Cushing反應,反射性得引起血壓升高,從而使腦組織保持穩(wěn)定得腦血流量因此,缺血性卒中后過于積極降壓有弊無利同時,適當有效得降低顱內(nèi)壓,不但有助于保證腦灌注,亦有利于血壓得控制主要內(nèi)容高血壓對腦循環(huán)得影響腦卒中后血壓得變化腦卒中后血壓得管理腦卒中后血壓得變化腦卒中后血壓多有升高或波動腦卒中一旦發(fā)生,血壓立即升高,約2周左右逐漸降低到原來得90%用24小時血壓動態(tài)監(jiān)護大腦半球得急性腦卒中患者,腦卒中后1周內(nèi)收縮壓降低7mmHg,舒張壓降低3mmHg血壓回落與卒中類型有關(guān),據(jù)報導蛛網(wǎng)膜下腔出血2天血壓降低到最低值,腦梗死和腦出血則為4天動態(tài)血壓監(jiān)測,急性腦卒中后頭24h血壓波動顯著無論就是否有高血壓病史,急性腦卒中患者得血壓均有一短時間(數(shù)小時內(nèi))得升高,80%以上患者在24h內(nèi)血壓增高≥160/95mmHg即使未抗高血壓治療,其增高得血壓也有自發(fā)下降趨勢,在4-10天后血壓自行下降趨穩(wěn)定卒中后血壓升高持續(xù)得時間,各家報道不一,傾向于1-2周左右腦卒中后血壓得變化對334例急性腦卒中患者血壓觀測研究顯示84％得患者在入院時血壓就是升高得,其中一半得患者有高血壓病史并接受過抗高血壓治療在入院第10天,大部分患者得血壓可自然下降10-20mmHg,僅有1/3得患者血壓仍處于高水平腦卒中后血壓得變化Broderick等在腦卒中發(fā)生后極早期(平均19分鐘)開始測量血壓,發(fā)現(xiàn)69例缺血性卒中病人中有24例在極早期收縮壓超過160mmHg但其中得23例于90分鐘內(nèi)收縮壓和舒張壓明顯下降,分別下降了29±22mmHg和10±14mmHg血壓下降均就是自發(fā)得,不就是降壓治療得結(jié)果腦卒中后血壓得變化腦卒中后血壓升高就是卒中得原因還就是結(jié)果尚不能確定腦卒中后血壓升高得病例中約半數(shù)有高血壓病史,常伴有其她器官得高血壓性損害,如眼底動脈硬化、左心室肥大、腎功能衰竭等腦卒中后血壓得變化非高血壓病患者腦卒中后出現(xiàn)得血壓升高原因部分就是由于顱內(nèi)壓增高引起得代償性血壓升高,即Cushing反應部分就是由于各種刺激導致得短暫性、反應性升高腦卒中后血壓得變化腦卒中急性期血壓增高得原因中樞神經(jīng)機制和交感神經(jīng)系統(tǒng)得激活可能部分參與了CNS對腦梗死或繼發(fā)性腦水腫得代謝反應在腦卒中急性期血漿兒茶酚胺、腎上腺素釋放增加,及其她應激激素如皮質(zhì)醇分泌增多因患病入院而產(chǎn)生得精神緊張和焦慮,以及所謂“白大衣效應”等,但Morfis等得研究證實并不存在所謂得“白大衣效應”腦卒中急性期血壓增高得原因大多數(shù)認為,卒中后血壓一過性升高就是綜合因素所致應激狀態(tài)焦慮、緊張、“白大衣效應”膀胱充盈、便秘各類疼痛肢體約束帶得束縛氣管插管得刺激血容量不足早期既往高血壓史低氧得生理反應顱內(nèi)壓增高等腦卒中急性期血壓增高得原因腦卒中如果損害自主神經(jīng)中樞,尤其就是累及間腦,可導致自主神經(jīng)功能紊亂,血壓劇烈波動因為腦卒中病灶可以就是破壞性得,引起血壓降低;也可以呈現(xiàn)為刺激性得,引起血壓升高;如有刺激性和破壞性共存,產(chǎn)生血壓劇烈波動主要內(nèi)容高血壓對腦循環(huán)得影響腦卒中后血壓得變化腦卒中后血壓得管理腦血管病降壓治療得特殊性特殊情況急性期(發(fā)病1—2周內(nèi))重度腦血管狹窄其她情況同一般高血壓指南腦卒中急性期血壓得管理腦卒中急性期血壓水平對患者病情轉(zhuǎn)歸及預后有肯定得影響,血壓調(diào)控不當,容易加重病情甚至導致死亡有人發(fā)現(xiàn)腦卒中得死亡率與入院時得血壓水平呈“J型”關(guān)系,收縮壓在160-199mmHg期間死亡率最低,低于160mmHg和高于200mmHg死亡率都較高腦卒中急性期高血壓變化得轉(zhuǎn)歸2/3患者即使不進行降壓治療,升高得血壓也會在一周內(nèi)血壓下降一周內(nèi)血壓變異性較大血壓變異性增加卒中風險增大急性期血壓與預后得關(guān)系急性期持續(xù)得高血壓可能會加重腦水腫和出血轉(zhuǎn)換及增加早期復發(fā)得危險;急性期血壓升高就是一種應激得保護機制,對于保護半暗帶有其積極意義;缺血性卒中急性期血壓得變化不就是獨立得,而可能只就是一種伴發(fā)得表現(xiàn);腦卒中急性期血壓得管理降壓可能得獲益減輕腦水腫形成降低出血轉(zhuǎn)化得危險性預防進一步得血管損傷預防早期腦卒中復發(fā)等某些特殊人群:高血壓腦病動脈夾層腎功能不全腦卒中急性期血壓得管理降壓可能得危害降低半暗帶區(qū)域腦灌注,增加梗死面積,從而加重神經(jīng)功能缺損造成新得低灌注腦梗死腦卒中急性期降壓治療神經(jīng)科大夫?qū)ψ渲泻筮M行積極降壓治療就是存在顧慮得。長期以來,認為降壓可引起腦低灌注,尤其擔心在有顱內(nèi)外血管狹窄得情況下。腦卒中急性期血壓得管理圍繞急性期腦卒中得血壓變化及其合適得控制范圍,國內(nèi)外許多學者致力于這一研究,尋求最佳得處理原則,但目前尚無一致定論大多主張遵循慎重、適度得原則,同時應明確血壓升高得原因并區(qū)分血壓升高就是持續(xù)得還就是暫時得急性缺血性卒中合并血壓增高者得早期干預總體上應該遵循目前指南得建議。對于低灌注、栓子清除障礙型腦梗死更不宜降壓。開展急性缺血性卒中得降壓臨床研究,應建立在發(fā)病機制分型得基礎(chǔ)上。早期高血壓得干預

2008年CHHIPS預研究,但就是CHHIPS包含腦出血和腦梗死腦梗死和腦出血就是截然不同得疾病腦梗死本身得高度異質(zhì)性從發(fā)病機制看,對低灌注、栓子清除障礙型腦梗死或者混合機制中伴低血流動力學改變,降壓帶來得后果將就是災難性得！這類病人可能需要擴容、升壓!

腦卒中急性期血壓管理得原則腦卒中后腦血管自動調(diào)節(jié)機制受損急性期血壓多數(shù)上升隨著患者對環(huán)境得適應和腦卒中病情本身得緩解,多數(shù)患者自動調(diào)節(jié)功能可部分恢復或完全恢復到卒中前水平急性期應加強管理血壓目得就是保護腦組織在腦血管自動調(diào)節(jié)受損得情況下保證穩(wěn)定得灌注壓防止過度灌注和低灌注等個體化病灶得性質(zhì)(腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血)部位大小等腦卒中急性期血壓管理原則-1嚴密監(jiān)測血壓變化,尤其在抗高血壓治療過程中積極控制過高得血壓,但防止降血壓過低、過快,宜緩慢進行降血壓除反復測量確有顯著血壓升高,否則不常規(guī)降壓腦卒中急性期血壓管理得原則-2應根據(jù)每個患者得基礎(chǔ)血壓水平得不同采取個體化得治療原則對既往有高血壓病史得缺血性卒中老年人,可維持其原有得降壓治療,根據(jù)血壓情況謹慎用藥由各種刺激引發(fā)得短暫反應性高血壓,應適當給予鎮(zhèn)靜劑,解除患者得緊張情緒腦卒中急性期血壓處理得原則-3維持平穩(wěn)降壓,避免血壓波動,故急性期得降壓治療,最好采用控制藥量得方法(如靜脈微泵控制給藥)選擇作用時間短、影響腦血流小得降壓藥在降血壓過程中應注意靶器官得保護腦卒中急性期降壓治療得注意點避免低血壓,必要時擴容和/或兒茶酚胺類藥物(腎上腺素0、1-2mg/h加多巴酚丁胺5-50mg/h)對顱內(nèi)高壓引起得Cushing反應,須積極脫水降低顱內(nèi)壓(心跳和脈搏緩慢,呼吸節(jié)律減慢,血壓升高,稱為庫欣反應)如果急性缺血性卒中病人經(jīng)抗高血壓藥治療后血壓確有下降,應作神經(jīng)系統(tǒng)檢查,注意有無癱瘓加重、意識水平下降等病情惡化得體征腦卒中急性期降壓治療得注意點在有些情況下則需要緊急降壓治療,如:主動脈夾層動脈瘤合并高血壓腦病得急性腦卒中高血壓伴發(fā)腦出血轉(zhuǎn)變心肌梗死急性肺水腫繼發(fā)性腎功能衰竭溶栓或靜脈用肝素抗凝CT顯示出血性卒中如蛛血、腦出血、硬膜下血腫各國腦卒中急性期血壓處理得指南國家腦梗死急性期溶栓前腦出血中國>220/120>180/105>200/110維持180/105歐洲>220/120>180/110>180/105美國>220/120>180/110>180/105日本>220/MAP>130>180/105>180/105(MAP>130)新西蘭>220/120>180/110MAP>130EUSI急性缺血性卒中指南得降壓治療血壓水平(mmHg)處理收縮壓180-220/舒張壓105-120不需治療收縮壓>220/舒張壓120-140反復測量卡托普利6、25-12、5mg,po/im拉貝洛爾5-20mg,iv烏拉地爾10-50mg,iv,然后4-8mg/h,iv可樂定0、15-0、3mg,iv/sc雙肼苯達嗪5mg,iv,加倍她樂克10mg舒張壓>140硝酸甘油5mg,iv,然后1-4mg/h,iv硝普鈉1-2mgAHA急性缺血性卒中指南得降壓治療A、不適合溶栓者收縮壓<220或舒張壓<120觀察,除非其她重要器官受損,如主動脈夾層分離、急性心肌梗死、肺水腫或高血壓腦病治療卒中得其她癥狀,如頭痛、疼痛、激越、惡心和嘔吐治療卒中得早期并發(fā)癥,如缺氧、顱內(nèi)壓增高、癲癇或低血糖收縮壓>220或舒張壓>121-140舒張壓>140拉貝洛爾10-20mg,IV,1-2min,每10min可重復或加倍使用,最大劑量300mg;或尼卡地平5mg/h靜滴,每5min增加2、5mg/h直至最大劑量15mg/h,直到達到預期效果;目標就是使血壓降低10%-15%硝普納0、5μg/(kg﹒min)靜滴,連續(xù)監(jiān)測血壓,降低10%-15%B、溶栓治療者溶栓前收縮壓>185或舒張壓>110拉貝洛爾10-20mg,IV,1-2min,每10min可重復或加倍使用,或硝酸甘油貼膜1-2英寸如血壓未降低或不能維持在預期水平(收縮壓≤185和舒張壓≤110),則不能進行rt-PA溶栓溶栓中和溶栓后1、監(jiān)測血壓2、舒張壓>1403、收縮壓>230或舒張壓>121-1404、收縮壓180-230或舒張壓>121-140每15min測血壓1次,共2h,然后每30min測血壓1次共6h,然后1h測血壓1次共16h硝普納0、5μg/(kg﹒min)靜滴直至理想血壓拉貝洛爾10-20mg,IV,1-2min,每10min可重復或加倍使用,最大劑量300mg;或者尼卡地平5mg/h靜滴,每5min增加2、5mg/h直至最大劑量15mg/h,如血壓還未控制,考慮用硝普納拉貝洛爾10-20mg,IV,1-2min,每10-20min可重復或加倍使用,最大劑量300mg;或初始團注后2-8mg/min靜滴可用于卒中急性期得部分抗高血壓藥物得特點藥物劑量起效時間維持時間副作用卡托普利6-12、5mg,po15-30min4-6h低血壓可樂定起始0、2mg,0、1mg/h,iv5-15min6-8h低血壓硝酸鹽0、25-10ug/kg/min,iv1-5min氰中毒、出汗、肉跳硝酸甘油5-100ug/kg/min,iv2-5min心悸、頭痛雙肼苯達嗪6、5-20mg,1、5-7、5mg/h,iv1-2min1-2h心悸、頭痛普萘洛爾1-10mg,iv1-2min3-6h支氣管痙攣、心輸出量減少、心動過緩拉貝洛爾20-80mg,2mg/min,iv5-10min3-5h低血壓、心動過緩、支氣管痙攣烏拉地爾10-50mg,9-30mg/h,iv2-5min3h心悸、低血壓可樂定0、075mg,po5-10min3-5h初期血壓↑、鎮(zhèn)靜腦卒中急性期降壓藥得選擇北美常推薦應用短效血管擴張劑,如靜脈給予硝普鈉或拉貝洛爾等歐洲則逐漸更多應用烏拉地爾英國學者推薦使用口服得短效血管擴張劑