醫(yī)學(xué)教材 《傳染病學(xué)》第9版課件-百日咳

《傳染病學(xué)》第9版課件—百日咳主講人：XXX12345概述病原學(xué)流行病學(xué)發(fā)病機制與病理臨床表現(xiàn)目錄CONTENTS678910并發(fā)癥實驗室及其他檢查診斷和鑒別診斷治療與預(yù)后預(yù)防目錄CONTENTS百日咳（pertussis）是由百日咳桿菌引起的急性呼吸道傳染病，病程較長，未經(jīng)治療，咳嗽癥狀可持續(xù)2~3個月，故名“百日咳”。臨床特點為陣發(fā)性、痙攣性咳嗽，以及咳嗽終止時伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征。本病在不同年齡組均有發(fā)病，但多發(fā)生于兒童，尤其是5歲以下的小兒。雖然計劃免疫接種早已推廣，其發(fā)病率明顯下降，但百日咳尚未能在全球得到控制，近年來有復(fù)燃趨勢。一、概述二、病原學(xué)（一）病原菌鮑特菌屬（Bordetella）的百日咳鮑特菌（B.pertussis），又稱百日咳桿菌。革蘭染色陰性，兩端著色較深的短桿菌，長約1.0~1.5μm，寬約0.3～0.5μm。該菌為需氧菌，最適生長溫度為35~37℃，最適pH為6.8~7.0。（二）致病因子外膜蛋白中的凝集抗原（絲狀血凝素，filamentoushemagglutinin,FHA）、百日咳桿菌黏附素（pertactin，PRN，分子量69kD）。其他毒性物質(zhì)還包括百日咳外毒素（PT）、內(nèi)毒素（ET）、不耐熱毒素（HLT）、腺苷酸環(huán)化酶毒素（ACT）、氣管細胞毒素（TCT）和皮膚壞死毒素（DNT）等。目前認為外膜蛋白中的凝集抗原、黏附素與外毒素等具有誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生保護性抗體的作用。（三）抵抗力本菌對理化因素抵抗力弱，56℃經(jīng)30分鐘或干燥3~5小時可死亡，對紫外線和一般消毒劑敏感。三、流行病學(xué)（一）傳染源百日咳患者、隱性感染者以及帶菌者為本病的傳染源。從潛伏期開始至發(fā)病后6周均有傳染性，尤以潛伏期末到病后卡他期2～3周內(nèi)傳染性最強。（二）傳播途徑主要由呼吸道飛沫傳播，咳嗽、說話、打噴嚏時分泌物散布在空氣中形成氣溶膠，通過吸入傳染，所以家庭內(nèi)傳播較為多見，間接傳染的可能性小。（三）人群易感性人群對百日咳普遍易感，5歲以下小兒易感性最高。由于母體缺乏足夠的保護性抗體傳遞給胎兒，所以6個月以下嬰兒發(fā)病率較高，新生兒也可以發(fā)病。兒童經(jīng)菌苗接種若超過12年，體內(nèi)抗體水平下降，其發(fā)病率仍可達50%以上，近年來國外報告為數(shù)不少的成人百日咳患者。（四）流行特征百日咳無明顯季節(jié)性。全年均可發(fā)病，但較多見于冬春季節(jié)。地理分布以溫寒帶多發(fā)?，F(xiàn)一般散發(fā)，而在集體機構(gòu)中可發(fā)生流行。（一）發(fā)病機制百日咳桿菌侵入呼吸道后，通過分泌毒素，黏膜纖毛上皮細胞變性、纖毛麻痹、蛋白合成減少，細胞器破壞。由于纖毛運動障礙，使炎癥產(chǎn)生的黏稠分泌物排出障礙，滯留的分泌物刺激呼吸道末梢神經(jīng)，反射性的引起連續(xù)痙攣性咳嗽，直至分泌物排出為止。痙攣時患兒處于呼氣狀態(tài)，痙咳末，由于吸入大量空氣通過痙攣的聲門而發(fā)出高音調(diào)似雞鳴樣的吸氣聲。四、發(fā)病機制與病理（二）病理特點百日咳桿菌主要引起支氣管和細支氣管黏膜的損害，主要是黏膜上皮細胞基底部有中性粒細胞和單核細胞浸潤，并可見細胞壞死。支氣管和肺泡周圍間質(zhì)炎性浸潤明顯，氣管和支氣管旁淋巴結(jié)常腫大，分泌物阻塞支氣管時可引起肺不張或支氣管擴張。并發(fā)腦病者腦組織可有水腫、充血或彌散性出血點、神經(jīng)細胞變性等。四、發(fā)病機制與病理五、臨床表現(xiàn)（一）潛伏期約2～21天，平均7～10天。典型臨床經(jīng)過可分為以下三期。（二）卡他期從起病到陣發(fā)性痙咳的出現(xiàn)。此期可有低熱、咳嗽、噴嚏、流淚和乏力等癥狀，類似感冒，持續(xù)約7～10天?？人蚤_始為單聲干咳，3～4天后熱退，但咳嗽加劇，尤以夜晚為甚。此期傳染性最強。（三）痙咳期2～6周或更長。此期已不發(fā)熱，但有特征性的陣發(fā)性、痙攣性咳嗽，簡稱痙咳。陣咳發(fā)作時連續(xù)10余聲至20～30聲短促的咳嗽，繼而深長的吸氣。吸氣時由于聲帶仍然處于緊張狀態(tài)，空氣通過狹窄的聲帶而發(fā)出雞鳴樣吸氣聲，接著連續(xù)陣咳，如此反復(fù)，直至排出大量黏稠痰液和吐出胃內(nèi)容物為止。嬰幼兒和新生兒由于聲門較小，可無痙咳就因聲帶痙攣使聲門完全關(guān)閉，加以黏稠分泌物的堵塞而發(fā)生窒息，出現(xiàn)深度紫紺，亦可因腦部缺氧而發(fā)生抽搐，稱為窒息性發(fā)作。此發(fā)作常在夜晚發(fā)生，若搶救不及時，?？梢蛑舷⒍劳?。（四）恢復(fù)期陣發(fā)性痙咳次數(shù)減少至消失，持續(xù)2～3周后咳嗽好轉(zhuǎn)痊愈。若有并發(fā)癥，病程可長達數(shù)周。六、并發(fā)癥最常見并發(fā)癥是支氣管肺炎，嚴重者可并發(fā)肺不張、肺氣腫及皮下氣腫和百日咳腦病，由于診斷水平提高和抗菌藥物的應(yīng)用，近年來這些并發(fā)癥少見。七、實驗室及其他檢查血象檢查白細胞總數(shù)增高，常達（20～50）×109/L，其中淋巴細胞占60%～80%，多為成熟的小淋巴細胞。甚至出現(xiàn)類白血病反應(yīng)。淋巴細胞增多為本病特點。細菌學(xué)檢查目前常用鼻咽拭培養(yǎng)法。培養(yǎng)越早陽性率越高，卡他期培養(yǎng)陽性率可達90％，發(fā)病第3～4周培養(yǎng)陽性率下降，僅50％左右。血清學(xué)檢查ELISA檢測特異性IgM，可作早期診斷。雙份血清凝集試驗或補體結(jié)合試驗若抗體效價遞增4倍可確診。分子生物學(xué)檢查檢測患者鼻咽分泌物的百日咳桿菌DNA，敏感度、特異度均高，具有快速、敏感、特異的診斷價值。（一）診斷根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)史，若患兒有發(fā)熱，體溫下降后咳嗽反而加劇，尤以夜間為甚且無明顯肺部體征，結(jié)合白細胞計數(shù)和淋巴細胞分類明顯增高可以作出臨床診斷。確診需靠細菌學(xué)、分子生物學(xué)或血清檢查。（二）鑒別診斷痙咳期患者較易診斷，但需與百日咳綜合征、痙攣性支氣管炎、肺門結(jié)核等疾病鑒別。八、診斷和鑒別診斷（一）治療一般治療和對癥治療按呼吸道傳染病隔離，保持室內(nèi)安靜、空氣新鮮和適當(dāng)溫度、濕度。半歲以下嬰兒常突然發(fā)生窒息，應(yīng)有專人守護。痙咳劇烈者可給鎮(zhèn)靜劑，如苯巴比妥鈉、安定等。沙丁胺醇亦能減輕咳嗽，可以試用?？咕委煱偃湛葪U菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素仍較敏感，治療的目的是清除鼻咽部的病原體，減少傳播，通常不能縮短病程。但近年來也有研究指出早期治療可降低重癥患兒的死亡率。阿奇霉素、羅紅霉素和克拉霉素等不良反應(yīng)較少。此外SMZ-TMP亦可應(yīng)用。療程為2周。我國已有大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的百日咳桿菌的報道。九、治療與預(yù)后（二）預(yù)后與年齡、原有健康狀況及有無并發(fā)癥等有關(guān)。年長兒經(jīng)治療預(yù)后良好。年齡越小，預(yù)后越差。新生兒和嬰兒易并發(fā)肺炎及腦病預(yù)后較差。佝僂病或營養(yǎng)不良患兒百日咳病情重，預(yù)后也差。九、治療與預(yù)后十、預(yù)防（一）管理傳染源在流行季節(jié)，確診的患者應(yīng)立即隔離至病后40天，對密切接觸者應(yīng)觀察至少3周，若有前驅(qū)癥狀應(yīng)盡早治療。（二）切斷傳播途徑保持室內(nèi)通風(fēng)，對痰液和口鼻分泌物進行消毒處理。（三）提高人群免疫力所有兒童都應(yīng)進行百日咳的預(yù)防接種。接種疫苗的起始年齡為≥6周齡，且不晚于8周齡，并保持至少3劑有質(zhì)量保證的百日咳疫苗高水平覆蓋率（≥90%）。我國衛(wèi)生部于2007年印發(fā)了《擴大國家免疫規(guī)劃實施方案》，其中百白破三聯(lián)疫苗中原是