DB3311T 282-2024 蛇咬傷診療規(guī)范

ICS11.020.20CCSC05

DB3311浙 江 省 麗 水 市 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB3311/T282—2024蛇咬傷診療規(guī)范2024-04-26發(fā)布 2024-05-26實(shí)施麗水市市場(chǎng)監(jiān)督管理局??發(fā)布DB3311/T282—2024DB3311/T282—2024PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANII目 次前 言 II范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語(yǔ)和定義 1蛇的分類 1診斷與鑒別診斷 1診斷 1鑒別診斷 2表3毒蛇咬傷的常規(guī)毒素類型鑒別要點(diǎn)（續(xù)） 3毒蛇咬傷的治療 3院前急救 3急診處置 3院內(nèi)綜合救治 4中醫(yī)治療 6心理干預(yù) 6康復(fù) 6隨訪 6前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則 第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由麗水市衛(wèi)生健康委員會(huì)提出并歸口。本文件起草單位：麗水市中心醫(yī)院、縉云縣第二人民醫(yī)院、麗水市衛(wèi)生健康委員會(huì)。本文件主要起草人：蘭頻、章曉斌、王培怡、潘群婕、謝璐濤、賴林杰、杜望、劉明俊、劉皖娟、陳頌如。本文件屬首次發(fā)布。DB3311/T282—2024DB3311/T282—2024PAGEPAGE1蛇咬傷診療規(guī)范范圍本文件適用于蛇咬傷后的診療。規(guī)范性引用文件本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。術(shù)語(yǔ)和定義本文件沒(méi)有需要界定的術(shù)語(yǔ)和定義。蛇的分類本地常見(jiàn)蛇及其毒素的分類見(jiàn)表1。表1 本地常見(jiàn)蛇及其毒素分類分類毒素分類蛇種無(wú)毒蛇無(wú)王錦蛇、赤鏈蛇、烏梢蛇、滑鼠蛇、玉斑錦蛇、翠青蛇、魚游蛇、草游蛇、水蛇等毒蛇神經(jīng)毒素銀環(huán)蛇血液毒素竹葉青蛇、原矛頭蝮蛇細(xì)胞毒素舟山（中華）眼鏡蛇混合毒素尖吻蝮蛇短尾蝮蛇診斷與鑒別診斷診斷主要依據(jù)病史診斷，病史詢問(wèn)的重點(diǎn)是蛇咬傷的時(shí)間、地點(diǎn)、癥狀和體征。可以根據(jù)發(fā)病地域，患者捕捉到蛇、拍攝到蛇的照片或已看見(jiàn)蛇并能通過(guò)圖譜進(jìn)行辨認(rèn)，以此判斷蛇種。對(duì)診斷不明者，可依托現(xiàn)有通訊平臺(tái)，建立市、縣各級(jí)蛇傷救治群，實(shí)現(xiàn)云會(huì)診，同時(shí)結(jié)合患者臨床癥狀和體征判斷病情嚴(yán)重程度。鑒別診斷毒蛇咬傷與無(wú)毒蛇咬傷的鑒別根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行鑒別。毒蛇與無(wú)毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)及鑒別見(jiàn)表2。表2 毒蛇與無(wú)毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)及鑒別臨床表現(xiàn)蛇的分類毒蛇咬傷無(wú)毒蛇咬傷牙痕成對(duì)的牙痕，呈“..”或“::”兩排細(xì)小的鋸齒牙痕，呈咬傷傷口及肢體傷口劇痛難忍（神經(jīng)毒蛇咬傷疼痛不明顯）、瘀甚至出現(xiàn)骨筋膜室綜合征輕度疼痛、少許出血全身表現(xiàn)全身各部位可出現(xiàn)自發(fā)性出血、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、休克、心肌損害，急性腎損傷、多器官功能障礙綜合征（MODS）、急性呼吸衰竭等無(wú)實(shí)驗(yàn)室檢查血小板下降、凝血功能異常a、肝腎功能異常等無(wú)明顯異常a凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)，纖維蛋白原（Fig）降低、甚至無(wú)法檢測(cè)。毒蛇咬傷的鑒別毒蛇咬傷的常規(guī)毒素類型鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表3。表3 毒蛇咬傷的常規(guī)毒素類型鑒別要點(diǎn)蛇種毒素類型癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查（中華）眼鏡蛇細(xì)胞毒素局部疼痛、出血、水腫，咬傷處皮膚及皮下筋膜壞死(一般不累及肌層)，可能出現(xiàn)跳躍式壞死可出現(xiàn)凝血功能異常尖吻蝮蛇血液毒素細(xì)胞毒素泌尿生殖道和近期創(chuàng)傷或愈合傷口部位的自發(fā)性出血，以及蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血可出現(xiàn)凝血功能異常明顯?？沙霈F(xiàn)血小板明顯下抗五步蛇毒血清后多能迅速上升竹葉青血液毒素局部出血、腫脹、疼痛，水皰，嚴(yán)重組織壞死少見(jiàn)凝血功能異常明顯，使用抗五步蛇毒血清后多能恢復(fù)正常原矛頭蝮蛇血液毒素局部腫脹、疼痛，組織壞死少見(jiàn)輕度凝血功能異常表3毒蛇咬傷的常規(guī)毒素類型鑒別要點(diǎn)（續(xù)）蛇種毒素類型癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查短尾蝮蛇血液毒素神經(jīng)毒素局部腫脹、疼痛，肌肉麻痹無(wú)明顯特異性改變銀環(huán)蛇神經(jīng)毒素局部癥狀輕微，可伴有疼痛、感覺(jué)異常和局部腫脹，無(wú)水泡或壞死。外周性呼吸衰竭無(wú)明顯特異性改變毒蛇咬傷的治療院前急救院前醫(yī)生電話聯(lián)系患者，告知立即遠(yuǎn)離被蛇咬傷的地方；保持鎮(zhèn)定，去除受傷部位的各種受限物品，如戒指、手鐲、腳鏈、手表、較緊的衣／褲袖、鞋子等，等待救援。早期可采用生理鹽水、過(guò)氧化氫反復(fù)沖洗創(chuàng)口可破壞創(chuàng)口表面毒素，神經(jīng)毒蛇咬傷宜在傷口周邊行“一”字切開(kāi)（1~3cm0.5~1cm），可予負(fù)壓拔罐吸出毒素，咬傷肢體可采用繃帶加壓（405515～20分鐘放松1分鐘～2分鐘）。毒蛇咬傷患者應(yīng)盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件醫(yī)院進(jìn)一步處置，直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)可提高山區(qū)患者的轉(zhuǎn)運(yùn)速度。急診處置早期創(chuàng)面處置可將2%利多卡因注射液1支（5毫升）加生理鹽水配成10毫升溶液，用此稀釋液溶解胰蛋白酶4支（50000單位濃度5000單位/毫升（濃度800單位/毫升抗蛇毒血清使用使用原則抗蛇毒血清使用主要遵守以下三項(xiàng)原則：早期用藥、同種專一、異種聯(lián)合?？股叨狙迨褂弥刚髅鞔_毒蛇咬傷和疑似診斷為毒蛇咬傷并伴有以下至少一項(xiàng)中毒表現(xiàn)的患者需使用抗蛇毒血清。中毒表現(xiàn)48咬傷后腫脹快速進(jìn)展。咬傷后毒素回流淋巴結(jié)腫痛。全身中毒表現(xiàn)如出現(xiàn)凝血障礙、血小板減少，全身臟器、器官自發(fā)性出血，神經(jīng)系統(tǒng)中毒表現(xiàn)，心血管表現(xiàn)，急性腎損傷，橫紋肌溶解?？股叨狙逵昧靠股叨狙宓挠昧恐饕鶕?jù)病情和臨床經(jīng)驗(yàn)做出決定。對(duì)于輕癥毒蛇咬傷患者，抗蛇毒血4。重癥的毒蛇咬傷，起始劑量可翻倍，根據(jù)臨床癥狀調(diào)整用量，若中毒癥狀無(wú)明顯緩解，甚至有癥狀持續(xù)加重者，可按常規(guī)使用劑量重復(fù)多次用藥。兒童或體型瘦弱患者，使用劑量應(yīng)與成人的劑量相同；妊娠期的患者使用抗蛇毒血清需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。表4 抗蛇毒血清常規(guī)使用劑量蛇種抗蛇毒血清名稱劑量（單位：U）舟山（中華）眼鏡蛇抗眼鏡蛇毒血清2000～4000尖吻蝮蛇抗五步蛇毒血清8000竹葉青抗五步蛇毒血清6000～8000原矛頭蝮蛇抗五步蛇毒血清6000～8000短尾蝮蛇抗蝮蛇毒血清6000～12000銀環(huán)蛇抗銀環(huán)蛇毒血清10000～20000抗蛇毒血清給藥、病情觀察及監(jiān)測(cè)用抗蛇毒血清治療前，需進(jìn)行皮試，皮試陰性者，直接給藥，2皮試陽(yáng)性者，可采用脫敏治療法。同時(shí)給予抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素等藥物。脫敏治療結(jié)束5～10/15-30min/60/24抗蛇毒血清過(guò)敏反應(yīng)的處置流程抗蛇毒血清治療過(guò)程中出現(xiàn)皮疹、蕁麻疹、瘙癢等不良反應(yīng)，應(yīng)暫停使用抗蛇毒血清，保持氣道通暢，給予氧療，可予抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素等抗過(guò)敏治療。若出現(xiàn)表情淡漠、臉色蒼白或潮紅、胸悶氣喘、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降等嚴(yán)重過(guò)敏1:10000.3～0.5mg院內(nèi)綜合救治一般治療包括利尿脫水，通便導(dǎo)瀉以及維持水電解質(zhì)平衡等治療。蛇毒誘發(fā)消耗性凝血?。╒ICC）的治療盡早使用抗蛇毒血清可有效改善VICC，如使用相應(yīng)抗蛇毒血清后，凝血功能、血小板計(jì)數(shù)無(wú)改善，急性呼吸衰竭的治療抗感染治療抗炎及抗過(guò)敏治療早期使用糖皮質(zhì)激素可減輕蛇毒引起的炎癥反應(yīng)、溶血反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)。其他并發(fā)癥治療毒蛇咬傷后患者若發(fā)生急性腎損傷、急性心力衰竭、休克、DIC等并發(fā)癥時(shí)，按相關(guān)并發(fā)癥臨床指南進(jìn)行治療。破傷風(fēng)的預(yù)防破傷風(fēng)預(yù)防參照國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《非新生兒破傷風(fēng)診療規(guī)范（2019年版）》。蛇傷創(chuàng)面的規(guī)范處置創(chuàng)面早期處置輕度腫脹患者常規(guī)消毒創(chuàng)口。中度腫脹患者，可在咬傷處縱向擴(kuò)大傷口皮膚，以利蛇毒排出。但血液毒類蛇咬傷謹(jǐn)慎擴(kuò)創(chuàng)傷口，可在輸注抗蛇毒血清后，凝血功能改善或者血小板上升后再行擴(kuò)創(chuàng)。重癥腫脹患者，尤其是尖吻蝮蛇和眼鏡蛇，如出現(xiàn)局部發(fā)黑壞死，組織張力進(jìn)行性升高，創(chuàng)面壞死處置創(chuàng)面監(jiān)測(cè)可通過(guò)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能等血化驗(yàn)，床旁超聲、磁共振、CT血管造影（CTA）等檢查手段，判斷蛇傷創(chuàng)面嚴(yán)重程度。創(chuàng)面觀察護(hù)理中醫(yī)治療中醫(yī)治療方案（神經(jīng)毒（血循毒（混合毒表5 毒蛇咬傷常規(guī)毒素類型的中醫(yī)辨證施治原則毒素類型中醫(yī)辨證施治原則血液毒素（火毒）金銀花、七葉一枝花、三葉青等神經(jīng)毒素（風(fēng)毒）威靈仙等混合毒素（風(fēng)火毒）畬醫(yī)畬藥治療根據(jù)畬醫(yī)對(duì)毒