中國心力衰竭基層診療與管理指南（實(shí)踐版2024）

第一章

中國心力衰竭基層診療與管理指南（實(shí)踐版·2024）CONTENTS

01概述02病因與誘因03診斷與病情評(píng)估04心衰的預(yù)防05慢性心衰的治療06急性心衰的診斷與治療CONTENTS

07心衰常見病因及合并癥的管理08構(gòu)建心衰中心09轉(zhuǎn)診建議01.概述第二節(jié)性質(zhì)心衰是一種復(fù)雜的臨床綜合征。原因多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能異常。表現(xiàn)心臟在靜息或運(yùn)動(dòng)時(shí)難以有效地收縮和/或充盈。導(dǎo)致心輸出量下降或心腔內(nèi)壓力增高。引起相關(guān)癥狀（如呼吸困難、疲乏）和/或體征（如頸靜脈壓力升高、肺部啰音和外周水腫）。定義分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)分類癥狀和/或體征LVEF范圍特征HFrEF有<40%-HFimpEF有基線<40%，再次測量>40%，且較基線增加>10%-HFmrEF有41%-49%心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常：左心室肥厚、左心房擴(kuò)大、左心室舒張功能異常，利鈉肽水平升高HFpEF有或無≥50%心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常：左心室肥厚、左心房擴(kuò)大、左心室舒張功能異常，利鈉肽水平升高射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）。射血分?jǐn)?shù)改善的心衰（HFimpEF）。射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）。射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）。根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）分類：01慢性心衰。急性心衰。根據(jù)發(fā)病時(shí)間和進(jìn)展速度分類：02發(fā)展階段階段定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)A階段(有心衰風(fēng)險(xiǎn))有心衰風(fēng)險(xiǎn)的患者(如有高血壓、冠心病、糖尿病、代謝綜合征、肥胖、心臟毒性藥物使用史、攜帶心肌病致病基因或心肌病家族史);無心衰癥狀和體征、無心臟結(jié)構(gòu)異常和功能下降、無心肌牽拉或損傷標(biāo)志物異常(利鈉肽、肌鈣蛋白)B階段(臨床前心衰)無心衰癥狀和體征的患者，但有以下證據(jù)之一:

1.心臟結(jié)構(gòu)改變和/或功能下降:左心室或右心室收縮功能降低，心肌肥厚，心臟擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)異常，心臟瓣膜病

2.心室充盈壓升高:通過無創(chuàng)心臟影像學(xué)檢查(如多普勒超聲心動(dòng)圖)或有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)測量得出

3.有心衰危險(xiǎn)因素和利鈉肽水平升高，或肌鈣蛋白水平持續(xù)升高，需排除其他可導(dǎo)致上述標(biāo)志物升高的情況(如ACS、慢性腎臟病、肺栓塞、心肌炎、心包炎等)C階段(癥狀性心衰)當(dāng)前或既往有心衰癥狀和/或體征的器質(zhì)性心臟病患者D階段(晚期心衰)日常生活中存在明顯心衰癥狀、經(jīng)過優(yōu)化藥物治療后病情可能短期穩(wěn)定但仍需反復(fù)住院的心衰患者心衰的發(fā)生和進(jìn)展可分為以下4個(gè)階段：A階段（有心衰風(fēng)險(xiǎn)）B階段（臨床前心衰）C階段（癥狀性心衰）D階段（晚期心衰）02.病因與誘因第二節(jié)病因原發(fā)性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病因，具體如下：冠心病擴(kuò)張型心肌病心臟瓣膜病常見合并癥高血壓、心房顫動(dòng)、糖尿病及慢性腎臟病是心衰患者最常見的合并癥。誘因感染心律失常肺栓塞等病因與誘因03.診斷及病情評(píng)估第二節(jié)癥狀和體征主要癥狀：呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量下降、夜間陣發(fā)呼吸困難、疲乏、踝部水腫等。不典型癥狀：夜間咳嗽、納差、抑郁、心悸、頭暈等。體征：特異性體征：頸靜脈擴(kuò)張、肝頸靜脈回流征陽性、病理性第三心音（奔馬律）、心尖搏動(dòng)向左或左下移位、心界擴(kuò)大等。非特異性體征：體重增加、水腫、肺部濕啰音、心動(dòng)過速等。診斷常規(guī)檢查心電圖：所有懷疑心衰的患者均應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。胸部X線片：所有懷疑心衰的患者均應(yīng)進(jìn)行胸部X線片檢查（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。血及尿液分析：包括血常規(guī)，尿常規(guī)，血鈉、鉀，血尿素氮、肌酐或估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR），肝功能，血糖、糖化血紅蛋白，血脂，促甲狀腺激素，B型利鈉肽（BNP）/N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。超聲心動(dòng)圖：所有懷疑心衰的患者均應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。診斷心功能分級(jí)分級(jí)癥狀I(lǐng)級(jí)活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引起明顯的氣促、疲乏或心悸II級(jí)活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，日常活動(dòng)可引起明顯的氣促、疲乏或心悸III級(jí)活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)可無癥狀，輕于日?；顒?dòng)即引起明顯的氣促、疲乏、心悸IV級(jí)休息時(shí)也有癥狀，任何身體活動(dòng)均會(huì)引起不適；無需靜脈給藥可在室內(nèi)或床邊活動(dòng)者為IVa級(jí)，不能下床并需靜脈給藥支持者為IVb級(jí)紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)按誘發(fā)心衰癥狀的活動(dòng)程度將心功能分為4級(jí)NYHA心功能分級(jí)6分鐘步行試驗(yàn)心衰患者初次診斷及隨訪時(shí)應(yīng)行6分鐘步行試驗(yàn)，以評(píng)估患者活動(dòng)耐量和心衰嚴(yán)重程度（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。6分鐘步行距離<150m為重度心衰。150~450m為中度心衰。＞450m為輕度心衰。6分鐘步行距離<300m提示預(yù)后不良。心功能分級(jí)根據(jù)病史（危險(xiǎn)因素、癥狀）、體格檢查、心電圖、胸片判斷有無心衰的可能性。通過利鈉肽檢測和超聲心動(dòng)圖明確是否存在心衰，并進(jìn)一步確定心衰的病因和誘因。還需評(píng)估并發(fā)癥、合并癥、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。全面準(zhǔn)確的診斷是心衰患者有效治療的前提和基礎(chǔ)。診斷流程肺部疾?。郝宰枞苑渭膊?、肺栓塞、肺炎、支氣管哮喘。腎臟疾?。郝阅I臟病、腎功能衰竭可引起水腫和高血壓。肝臟疾?。焊斡不烷T靜脈高壓癥可引起腹水、下肢水腫。貧血：嚴(yán)重貧血可引起心率快、呼吸困難。甲狀腺功能異常：甲狀腺功能亢進(jìn)可引起心悸、甲狀腺功能減退可引起疲勞、體重增加。腫瘤：某些腫瘤可能導(dǎo)致液體潴留。鑒別診斷04.心衰的預(yù)防第二節(jié)對(duì)于高危人群應(yīng)定期進(jìn)行心衰風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并通過改善生活方式進(jìn)行管理。糖尿病患者的預(yù)防措施糖尿病患者應(yīng)考慮使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。臨床前心衰患者的預(yù)防措施對(duì)于臨床前心衰患者，應(yīng)控制心衰危險(xiǎn)因素、治療器質(zhì)性心臟病。無癥狀性左心室收縮功能障礙患者的預(yù)防措施對(duì)于無癥狀性左心室收縮功能障礙的患者，應(yīng)使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和β受體阻滯劑預(yù)防心衰，不耐受者應(yīng)使用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。心衰的預(yù)防05.慢性心衰的治療第二節(jié)生活方式調(diào)整保持健康的生活方式，限制鈉攝入和液體攝入，低脂飲食，戒煙限酒。病情穩(wěn)定時(shí)鼓勵(lì)進(jìn)行適度規(guī)律活動(dòng)，失代償期需臥床休息。心理支持給予心衰患者心理支持，若存在抑郁、焦慮，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。預(yù)防感染心衰患者應(yīng)接種肺炎、流感和新型冠狀病毒感染（COVID-19）等的相關(guān)疫苗，以預(yù)防感染。一般治療HFrEF的治療第二節(jié)利尿劑作用利尿劑可消除水鈉潴留，有效緩解呼吸困難和水腫，改善運(yùn)動(dòng)耐量，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。選擇與調(diào)整應(yīng)根據(jù)患者液體潴留情況、血壓和腎功能選擇利尿劑和調(diào)整劑量。監(jiān)測使用利尿劑過程中應(yīng)監(jiān)測尿量和體重?；颊叽嬖陔娊赓|(zhì)失衡、低血壓、腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)監(jiān)測。HFrEF的治療---藥物治療HFrEF的治療---藥物治療藥物起始劑量每日常用劑量每日最大劑量袢利尿劑呋塞米20～40mg，每日1次20～80mg120～160mg布美他尼0.5～1mg，每日1次1～4mg6～8mg托拉塞米10～20mg，每日1次10～40mg200mg噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪12.5～25mg，每日1～2次25～50mg100mg吲達(dá)帕胺2.5mg，每日1次2.5～5mg5mg保鉀利尿劑阿米洛利5mg(2.5mg)，每日1次10～20mg(5～10mga)20mg氨苯蝶啶50mg(25mga)，每日1次200mg(100mga)200mg血管加壓素V?受體拮抗劑托伐普坦7.5～15mg，每日1次15mg30mgRAAS抑制劑作用RAAS抑制劑［血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）/血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）］可有效改善HFrEF患者的心臟重構(gòu)，降低其心血管死亡及因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，A）。選擇與調(diào)整應(yīng)根據(jù)患者的耐受性和癥狀選擇適當(dāng)?shù)腞AAS抑制劑，需逐漸增加劑量至目標(biāo)劑量，并長期維持使用。監(jiān)測使用過程中應(yīng)監(jiān)測患者的血壓、腎功能、電解質(zhì)等，必要時(shí)調(diào)整劑量。HFrEF的治療---藥物治療HFrEF的治療---藥物治療藥物起始劑量目標(biāo)劑量ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）25~100mg，每日2次200mg，每日2次ACEI卡托普利6.25mg，每日3次50mg，每日3次依那普利2.5mg，每日2次10mg，每日2次福辛普利5mg，每日1次20~30mg，每日1次賴諾普利5mg，每日1次20~30mg，每日1次培哚普利2mg，每日1次4-8mg，每日1次雷米普利1.25mg，每日1次10mg，每日1次貝那普利2.5mg，每日1次10~20mg，每日1次ARB坎地沙坦4mg，每日1次32mg，每日1次纈沙坦40mg，每日1次160mg，每日2次氯沙坦25~50mg，每日1次150mg，每日1次β受體阻滯劑的應(yīng)用：作用穩(wěn)定的HFrEF患者應(yīng)使用β受體阻滯劑以降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。使用時(shí)機(jī)與調(diào)整具有適應(yīng)證的HFrEF患者，應(yīng)盡早使用β受體阻滯劑，以小劑量起始，逐漸滴定至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量后長期維持使用。監(jiān)測使用β受體阻滯劑期間，應(yīng)監(jiān)測心率和血壓，患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩或低血壓時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量。HFrEF的治療---藥物治療HFrEF的治療---藥物治療藥物起始劑量目標(biāo)劑量琥珀酸美托洛爾11.875-23.75mg，每日1次190mg，每日1次比索洛爾1.25mg，每日1次10mg，每日1次卡維地洛3.125mg，每日2次25mg，每日2次酒石酸美托洛爾6.25mg，每日2次50mg，每日2次鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）：作用對(duì)于有癥狀的HFrEF患者推薦使用MRA，以降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。使用方法與調(diào)整MRA起始劑量應(yīng)謹(jǐn)慎，應(yīng)逐步滴定至目標(biāo)劑量，并定期監(jiān)測血鉀和腎功能。注意事項(xiàng)需注意腎功能惡化和高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免同時(shí)使用補(bǔ)鉀劑。HFrEF的治療---藥物治療新型可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑：適用人群對(duì)于近期心衰加重的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<45%的患者，可考慮使用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。劑量與用法起始劑量為2.5mg每日1次，與食物同服，每2周左右劑量加倍，最終滴定至10mg/d的目標(biāo)劑量。注意事項(xiàng)不推薦與磷酸二酯酶-5抑制劑或長效硝酸鹽同時(shí)服用，因可能增加低血壓風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期婦女、嚴(yán)重腎功能不全以及癥狀性低血壓患者避免使用sGC刺激劑。HFrEF的治療---藥物治療伊伐布雷定：適用人群對(duì)于已使用指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT），但心率仍≥70次/min的竇性心律的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）患者，當(dāng)β受體阻滯劑達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）或不耐受時(shí)（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)），可考慮使用伊伐布雷定，以降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。劑量調(diào)整需根據(jù)心率調(diào)整伊伐布雷定的使用劑量，以使靜息心率維持在55-60次/min。HFrEF的治療---藥物治療洋地黃類藥物：適用人群對(duì)于已使用GDMT（包括利尿劑、ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑、SGLT?2i、MRA）后仍有癥狀的HFrEF患者，可使用地高辛以增加心肌收縮力、減緩房室傳導(dǎo)（Ⅱa，B）。推薦劑量地高辛推薦劑量為0.125-0.25mg/d。監(jiān)測內(nèi)容使用期間需監(jiān)測血藥濃度（維持在0.5-0.9μg/L）、腎功能和電解質(zhì)。同時(shí)還需監(jiān)測不良反應(yīng)，包括心律失常、胃腸道癥狀和神經(jīng)精神癥狀等。HFrEF的治療---藥物治療中藥：在射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者意愿和具體情況，可考慮選擇相應(yīng)的中藥制劑作為輔助治療方法如芪藶強(qiáng)心膠囊、芪參益氣滴丸等。HFrEF的治療---藥物治療心臟再同步化治療（CRT）對(duì)于優(yōu)化指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）3-6個(gè)月后仍有癥狀，竇性心律，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%，存在左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS時(shí)限≥150ms的患者，推薦進(jìn)行心臟再同步化治療（CRT），以改善生活質(zhì)量，降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。HFrEF的治療---心臟植入型電子器械治療植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）對(duì)于發(fā)生過血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失?；颊?，或者LVEF≤35%，紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)的HFrEF患者，推薦植入植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD），以預(yù)防心臟猝死（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）?；鶎俞t(yī)師需熟悉HFrEF患者的器械植入指征，對(duì)有介入指征者建議轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院心血管?？七M(jìn)行評(píng)估、治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)隨訪、管理。HFrEF的治療---心臟植入型電子器械治療HFpEF的治療第二節(jié)診斷要點(diǎn)診斷HFpEF時(shí)應(yīng)排查心臟瓣膜病、肥厚型心肌病等特定病因，并進(jìn)行針對(duì)性的治療。對(duì)HFpEF患者進(jìn)行綜合管理，包括基礎(chǔ)疾病及合并癥治療，如冠心病、高血壓等。藥物治療應(yīng)根據(jù)具體情況選擇SGLT-2i、利尿劑、ARNI/ARB、MRA等藥物進(jìn)行治療。HFpEF的治療HFpEF的治療06.急性心衰的診斷與治療第二節(jié)定義急性心衰是一種由多種病因引起的急性嚴(yán)重臨床綜合征，心衰的癥狀和體征迅速發(fā)生或急性加重，表現(xiàn)為呼吸困難和肺水腫，需立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)。病因新發(fā)急性心衰的常見病因包括急性心肌梗死、重癥心肌炎和高血壓危象等。慢性心衰急性失代償可能由心肌缺血、心律失常、感染等誘發(fā)。重要性早期識(shí)別和干預(yù)可有效改善急性心衰患者預(yù)后。定義、病因和誘因診斷依據(jù)病史癥狀（如呼吸困難、心臟增大、肺部濕啰音、水腫等）體征同時(shí)需結(jié)合心電圖、血氧飽和度、胸部X線片以及BNP/NT-proBNP）=等輔助檢查結(jié)果。診斷和病情評(píng)估應(yīng)迅速識(shí)別威脅生命的臨床情況，并給予相關(guān)指南推薦的針對(duì)性治療。根據(jù)是否存在淤血和低灌注（將急性心衰分為4種類型，即“干暖”“干冷”“濕暖”“濕冷”），選擇最優(yōu)的治療策略。治療---總體原則體位：對(duì)于有明顯呼吸困難的患者，建議采用半臥位或端坐位。吸氧：血氧飽和度<90%時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行吸氧治療。控制水鈉攝入：需控制水鈉攝入量，根據(jù)具體病情調(diào)整治療方案。治療---一般治療利尿劑：可緩解淤血癥狀。血管擴(kuò)張劑：減輕心臟負(fù)荷。正性肌力藥物：用于低血壓和組織灌注不足的患者，但需謹(jǐn)慎使用。洋地黃類藥物：增加心肌收縮力、減緩房室傳導(dǎo)?？鼓委煟焊鶕?jù)病情需要進(jìn)行抗凝治療。治療---藥物治療對(duì)于病情嚴(yán)重的患者，可考慮機(jī)械通氣超濾腎臟替代治療機(jī)械循環(huán)支持等。治療---特殊治療治療---流程07.心衰常見病因及合并癥的管理第二節(jié)管理原則應(yīng)基于合并癥與心衰之間的相關(guān)性進(jìn)行合理的轉(zhuǎn)診或遵循相應(yīng)治療指南。同時(shí)關(guān)注心衰的病因管理和合并癥治療。在管理過程中，應(yīng)注意藥物相互作用及潛在不良反應(yīng)?；鶎优c?？坪献骰鶎俞t(yī)師與專科醫(yī)師之間應(yīng)緊密合作，包括及時(shí)轉(zhuǎn)診、藥物調(diào)整和對(duì)患者的教育。心衰常見病因及合并癥的管理08.構(gòu)建心衰中心——全面管理與團(tuán)隊(duì)合作第二節(jié)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成：心衰管理的多學(xué)科