一例老年房顫的個案護(hù)理-護(hù)理個案

#清華大學(xué)醫(yī)院急診科主管護(hù)師引言：心房顫抖〔簡稱房顫AF〕是最常見的持續(xù)性心律失常。隨著年齡增長房顫的發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達(dá)10%。房顫時心房沖動的頻率達(dá)300?600次/分，心跳頻率往往快而且不規(guī)那么，有時候可達(dá)100?160次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。房顫患病率的增長還會與冠心病、高血壓病和心力衰竭。一、病歷介紹患者女性，85歲，間斷發(fā)?。恢饕颉伴g斷心悸16年再發(fā)7小時〞來院就診。既往史：高血壓病史2年，最高血壓160/70mmHg，間斷服施慧達(dá)2.5-5mg/次，1天1次。16年前勞累后出現(xiàn)心悸，在香港醫(yī)院診治后好轉(zhuǎn)出院。2005年再次發(fā)作心悸，心電圖診斷：心房纖顫，予胺碘酮治療〔具體治療方案不詳〕后好轉(zhuǎn)，之后一直病情平穩(wěn)。今年3月份勞累后感心悸，自服10粒速效救心丸約30分鐘后好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)病史：7小時前因勞累再次出現(xiàn)心悸，無胸悶、胸痛，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱，無頭暈，自服5粒速效救心丸無好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治來院。查體：T36.5°C,P90次/分，R16次/分,BP115/70mmHg。神清，精神可，自動體位。皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。呼吸平穩(wěn)，口唇無紫紺，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕啰音。心界不大，心率100次/分，心音強(qiáng)弱不等，心律不齊，未聞及雜音。腹平坦，無壓痛，肝脾肋下未及。雙下肢無浮腫。急診心電圖檢查：心房纖顫。心梗三項(xiàng)：陰性。二、病程及治療過程急診5小時未轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后收治內(nèi)科病房。心電血壓監(jiān)測給予胺碘酮靜點(diǎn)抗心律失常治療；低流量鼻導(dǎo)管吸氧；患者高齡，最高血壓160/70mmHg，可暫不予降壓治療，進(jìn)一步監(jiān)測血壓；。完善輔助檢查；血尿便常規(guī)，生化、凝血功能、甲狀腺功能，心臟、腹部彩超等。入院19小時經(jīng)治療護(hù)理心電監(jiān)測顯示轉(zhuǎn)竇性心律。肝功化驗(yàn)結(jié)果異常，給予水飛薊賓膠囊、護(hù)肝寧保肝治療;TSH5.280u/ml,目前為亞臨床甲減；凝血功能：D-dimer986.5ng/ml,抗凝防栓塞給予低分子肝素皮下注射,入院后第7天，給予停低分子肝素皮下注射，口服華法林抗凝治療。入院治療10天后，D-dimer593.1ng/ml自覺病癥無，病情好轉(zhuǎn)，患者要求出院，囑門診隨診，帶藥出院。三、護(hù)理1、2、給予吸氧：備好急救物品和藥品，保持靜脈通道暢通。3、一般護(hù)理：臥床休息，做好根底護(hù)理，認(rèn)真落實(shí)晨晚間護(hù)理，保持床單位整潔，房間通風(fēng)；保持環(huán)境安靜、舒適，保證充足的休息和睡眠；加強(qiáng)巡視，協(xié)助患者日?；顒印踩邕M(jìn)餐、排便等〕，減少或排除增加心臟負(fù)荷的原因或誘因，如保持大便通暢，防止用力大便；做好心理護(hù)理，滿足患者合理需求；準(zhǔn)確記錄出入量，保持出入量平衡。4、5、用藥護(hù)理：注意用藥前、中、后的心率、心律、PR間期、QT間期等的變化，以判斷療效和有無不良反響。觀察皮膚黏膜有無淤點(diǎn)、瘀斑，牙齦出血，鼻出血等；觀察尿、便、痰的顏色、形狀；各種治療、護(hù)理操作要輕柔，延長針眼按壓時間；備好止血藥物，定期監(jiān)測凝血指標(biāo)〔D-dimer〕四、房顫的相關(guān)概念1、房顫的電生理機(jī)制：是由于心房電生理紊亂、心房空間電生理不均一造成。2、病因：房顫常見的病因包括高血壓病、冠心病、心臟外科手術(shù)、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動脈栓塞、甲亢等等，與飲酒、精神緊張、水電解質(zhì)或代謝失衡、嚴(yán)重感染等有關(guān)；此外還可以合并有其他類型心律失常。3、分類：房顫分類的定義沒有統(tǒng)一，按持續(xù)時間可以分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫。通常認(rèn)為陣發(fā)性房顫指能在7天內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者，一般持續(xù)時間小于48小時；持續(xù)性房顫指持續(xù)7天以上，需要藥物或電擊才能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者；永久性房顫指不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或在轉(zhuǎn)復(fù)后24小時內(nèi)復(fù)發(fā)者。4、臨床表現(xiàn)：1.心悸,感到心跳、心臟跳動紊亂或心跳加快，體力疲乏或者勞累；2.眩暈頭暈眼花或者昏倒；3.胸部不適,疼痛、壓迫或者不舒服；4.氣短,在輕度體力活動或者休息時感覺呼吸困難；此外有些病人可能沒有任何病癥。房顫時心房喪失收縮功能，血液容易在心房內(nèi)淤滯而形成血栓，血栓脫落后可隨著血液至全身各處，導(dǎo)致腦栓塞〔腦卒中〕、肢體動脈栓塞〔嚴(yán)重者甚至需要截肢〕等。房顫患者腦卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血壓病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房擴(kuò)大。5、Ml/h,相當(dāng)lmg/kg靜點(diǎn)。五、護(hù)理體會：采用科學(xué)和有效的護(hù)理措施有助于患者早日康復(fù)。1、在一般護(hù)理中，囑患者臥床休息時，盡量防止左側(cè)臥位，因?yàn)樽髠?cè)臥位時病人長能感到心臟的搏動而使不適感加重。當(dāng)患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，病人可出現(xiàn)血壓下降、休克。應(yīng)協(xié)助患者去枕平臥，抬高頭部和下肢15~20°，以增加回心血量，保證腦組織的血液供給。2、在飲食護(hù)理中，對服用維生素K拮抗劑、華法林，患者對飲食中維生素的變化很敏感，增加飲食中維生素的攝取能減弱華法林的抗凝作用。維生素廣泛存在在植物的葉綠醌中，所以在治療過程中蔬菜的攝入量應(yīng)相對恒定。酗酒可以增加華法林的抗凝效果，增加患者出血的發(fā)生率，故應(yīng)告知患者嚴(yán)格控制飲酒量或者戒酒。3、六、出院后的健康指導(dǎo)1、注重勞逸結(jié)合2、注重心理調(diào)節(jié)：老年房顫病人長期被疾病所累，身體精神遭受雙重折磨，難免情緒不穩(wěn)定，容易急躁、沖動、不安，家人朋友積極與其建立歡快的交流氣氛，以轉(zhuǎn)移他們的注意力。教導(dǎo)他們要注重培養(yǎng)自己的興趣愛好，從而使自己的晚年生活豐富多彩。3、指導(dǎo)其知曉簡單藥物知識：〔1〕一般高血壓患者服藥時間最好是選擇在上午7-8點(diǎn)，下午13-14點(diǎn)，一般老年人晚上需要減少降壓藥的用量。但是要看自己的血壓頂峰時段?？扑貋啞猜壬程光浧匙鳛橹委熢l(fā)型高血壓，可與或不與食物同時服用。也就是說，科素亞飯前吃或者飯后吃都沒有太大的影響，可以隨患者的喜好來服用藥物。輕微而短暫的頭暈，劑量相關(guān)性體位性低血壓是科素亞的副作用。防止快速改變體位，動作輕緩。〔2〕阿司匹林具有抑制血小板聚集作用，可以有效預(yù)防血栓性事件，降低心血管危險(xiǎn)因素者〔冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲〕的心肌梗死發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，并廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病。刺激胃腸飯后服用，觀察有無各種出血?！?〕阿托伐他汀鈣通常晚上8點(diǎn)服用，它降低非致死性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)、降低致死性和非致死性卒中的風(fēng)險(xiǎn)、降低血管重建術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、降低因充血性心力衰竭而住院的風(fēng)險(xiǎn)、降低心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)。阿托伐他汀鈣片為他汀類血脂調(diào)節(jié)藥，用于治療高膽固醇血癥和混合型高脂血癥;冠心病和腦中風(fēng)的防治。此藥影響肝功能，注意監(jiān)測肝功、腎功的化驗(yàn)室指標(biāo)。4、培養(yǎng)日常良好生活習(xí)慣：注意飲食健康，起居要定時定量，同時注意戒煙、戒酒。5、指導(dǎo)家屬配合：老人的健康牽動著家人的心。考慮從老人身邊的人入手，把家屬帶入治療的行列，從而從側(cè)面對患者有了更全面的認(rèn)識，而親情維系的“敦促〞也許會給治療帶來意想不到的效果。七、討論房顫病的誘因一般有這樣幾個方面：疲勞、情緒沖動、感染發(fā)熱、心肌缺血、吸煙、缺氧、飲酒、失眠、飽