臨床IgA腎病概述、治療、合并癥、特殊情況治療和隨訪(fǎng)管理

臨床IgA腎病概述、治療、合并癥、特殊情況治療和隨訪(fǎng)管理概述患病情況及臨床結(jié)局IgAN是最常見(jiàn)的經(jīng)活檢證實(shí)的原發(fā)性腎小球疾病，占全部腎活檢病例54.3%。IgAN患者的長(zhǎng)期預(yù)后并不理想，我國(guó)約1/3以上的lgA腎病患者在10～20年內(nèi)進(jìn)展至終末期腎病。發(fā)病機(jī)制IgAN發(fā)病機(jī)制的經(jīng)典理論是四重打擊學(xué)說(shuō)：遺傳易感性導(dǎo)致IgA1產(chǎn)生和糖基化調(diào)控缺陷，半乳糖缺乏的IgA1（Gd-IgA1）增多，其末端N-乙酰半乳糖胺的暴露；漿細(xì)胞產(chǎn)生以末端N-乙酰半乳糖胺為靶點(diǎn)的聚糖特異性IgG或IgA1自身抗體抗聚糖抗體；抗Gd-IgA1自身抗體與Gd-IgA1以及可溶性sCD89結(jié)合，形成Gd-IgA1循環(huán)免疫復(fù)合物；免疫復(fù)合物在系膜沉積，激活炎癥途徑、補(bǔ)體途徑導(dǎo)致腎小球損傷。癥狀及診斷IgAN的特征性臨床表現(xiàn)為發(fā)作性肉眼血尿，此外無(wú)癥狀血尿、蛋白尿也都是IgAN的常見(jiàn)癥狀。腎活檢是確診IgAN的唯一方法，對(duì)于符合慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿與蛋白尿,疑似IgAN的患者，可考慮行腎穿刺活檢。治療治療目標(biāo)IgAN的管理和治療的整體目標(biāo)是減輕疾病的嚴(yán)重程度、減少?gòu)?fù)發(fā)，延緩腎病進(jìn)展及腎功能惡化，預(yù)防心血管事件，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。以蛋白尿水平作為量化指標(biāo)，理想的目標(biāo)為0.3g/d以下，此時(shí)疾病達(dá)到完全緩解，然而臨床中較難實(shí)現(xiàn)。因此應(yīng)將IgAN患者的尿蛋白至少控制在1.0g/d以下，盡可能控制在0.5g/d以下。治療路徑IgAN診斷后需進(jìn)行病理分型，并根據(jù)臨床和組織學(xué)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，之后再基于評(píng)估結(jié)果進(jìn)行管理和治療。一般患者需接受支持治療，進(jìn)展高風(fēng)險(xiǎn)的患者啟動(dòng)免疫治療，后續(xù)還需要對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪(fǎng)。具體治療手段（1）支持治療低鹽飲食：建議采取低鹽（成人鈉攝入<2g/d）、減重、適度運(yùn)動(dòng)、戒煙等生活方式干預(yù)，并根據(jù)腎功能確定每日蛋白質(zhì)的攝入量，CKD1～2期患者蛋白攝入量0.8g/（kg·d），CKD3～5期患者蛋白攝入控制在0.6g/（kg·d）。RAAS抑制劑：蛋白尿>0.5g/d的lgA腎病患者，無(wú)論是否伴有高血壓，均推薦使用RAAS抑制劑，且建議滴定至可耐受最大劑量。但應(yīng)注意，ACEI/ARB可能在短期引起血肌酐和血鉀波動(dòng)，因此建議在開(kāi)始或加量應(yīng)用后2～4周內(nèi)監(jiān)測(cè)血肌酐和血鉀變化。對(duì)于中晚期的CKD患者，如血肌酐水平超過(guò)265μmol/L（3mg/dL），國(guó)內(nèi)研究證實(shí)ACEI也具有腎臟保護(hù)作用，但臨床應(yīng)用中需密切監(jiān)測(cè)腎功能，如腎功能惡化立刻停用。SGLT-2抑制劑：研究證實(shí)，SGLT-2抑制劑（如達(dá)格列凈）可顯著降低IgAN患者的心腎風(fēng)險(xiǎn)，并降低患者尿蛋白水平。建議選擇有循證證據(jù)支持心腎獲益的SGLT-2抑制劑，治療eGFR>25mL/min/1.73m2或eGFR≥20mL/min/1.73m2的成人患者。對(duì)已經(jīng)在使用SGLT-2抑制劑的患者,即使eGFR下降到20mL/min/1.73m2以下，也可繼續(xù)維持使用,但需密切監(jiān)測(cè)患者的腎功能情況，及時(shí)停用或調(diào)整藥物劑量。（2）免疫治療糖皮質(zhì)激素：對(duì)于進(jìn)展高風(fēng)險(xiǎn)IgAN患者，應(yīng)考慮接受6個(gè)月糖皮質(zhì)激素治療。環(huán)磷酰胺：對(duì)于臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征型的IgAN患者，建議聯(lián)合糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺治療。羥氯喹：經(jīng)優(yōu)化支持治療后仍存在尿蛋白（＞0.75g/d）的IgAN患者，可考慮給與羥氯喹治療。嗎替麥考酚酯：對(duì)于具有活動(dòng)性病變且蛋白尿≥1g/d，eGFR＞30mL/min/1.73m2的患者，可考慮使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療；對(duì)于基本進(jìn)展高風(fēng)險(xiǎn)的患者，若存在糖皮質(zhì)激素禁忌癥，可考慮嗎替麥考酚酯治療，若存在糖皮質(zhì)激素不耐受，可考慮嗎替麥考酚酯作為糖皮質(zhì)激素助減劑使用。雷公藤制劑：雷公藤制劑有利于提高IgAN患者的緩解率，減少蛋白尿，但需要注意其生殖毒性和肝毒性。（3）中成藥中成藥在控制蛋白尿、保護(hù)腎功能和改善患者臨床癥狀方面顯示出良好的效果。例如，黃葵是錦葵科秋葵屬植物,具有清除氧自由基、促進(jìn)循環(huán)免疫復(fù)合物的轉(zhuǎn)運(yùn)和清除、改善免疫反應(yīng)、炎癥和腎小管上皮損傷的作用。（4）扁桃體切除術(shù)扁桃體切除術(shù)對(duì)治療IgAN具有一定效果，但其療效可能與患者種族、反復(fù)急性發(fā)作的誘因等因素有關(guān)，因此目前不推薦在IgAN患者中常規(guī)切除扁桃體。對(duì)于反復(fù)扁桃體發(fā)炎發(fā)作誘發(fā)血尿、蛋白尿加重的患者，可以行扁桃體切除術(shù)，以提高臨床緩解率。對(duì)于慢性扁桃體炎患者，建議經(jīng)耳鼻喉科和腎內(nèi)科共同評(píng)估決定是否行手術(shù)治療。合并癥、特殊情況治療和隨訪(fǎng)管理合并癥共識(shí)對(duì)于IgAN的常見(jiàn)合并癥，包括高血壓、高血脂、高尿酸血癥、感染、高鉀血癥、貧血、水腫等提出了管理建議。成人患者收縮壓目標(biāo)值應(yīng)＜120mmHg，在單藥降壓效果不佳時(shí)，可考慮聯(lián)合用藥或使用新藥。對(duì)于合并高血脂的患者，他汀是一線(xiàn)治療方案。IgAN合并高尿酸在臨床中很常見(jiàn)，應(yīng)注意進(jìn)行尿酸管理，但需要注意在使用別嘌醇前應(yīng)進(jìn)行基因檢測(cè)，攜帶HLA-B*58:01基因的患者發(fā)生嚴(yán)重超敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更高。對(duì)于高鉀血癥，使用RAAS抑制劑時(shí)應(yīng)注意定期監(jiān)測(cè)血鉀水平，建議在積極控制血鉀的情況下盡量避免停用或減量RAAS抑制劑，應(yīng)考慮加用新型口服降鉀藥物長(zhǎng)期控制血鉀。腎性貧血患者的血紅蛋白靶目標(biāo)為Hb≥110g/L，但不建議超過(guò)130g/L?；颊逪b＜100g/L時(shí)，推薦使用紅細(xì)胞生成刺激劑和/或鐵劑、或低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑（HIF-PHI）治療。水腫的患者可考慮使用利尿劑。IgAN患者存在血尿、蛋白尿及免疫功能低下，容易發(fā)生感染，使用激素也會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此IgAN患者應(yīng)注意防治感染。應(yīng)用激素治療的IgAN患者，可考慮聯(lián)合磺胺預(yù)防耶氏肺孢子菌感染。特殊類(lèi)型對(duì)于微小病變樣IgAN患者，治療方案參考微小病變腎病，建議足量激素治療；表現(xiàn)為肉眼血尿合并急性腎損傷的IgAN，由于嚴(yán)重血尿可能導(dǎo)致急性腎損傷，治療以水化、堿化尿液等支持治療為主；表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征的IgAN，參考ANCA相關(guān)性血管炎，迅速給與激素和環(huán)磷酰胺治療。特殊人群合并2型糖尿病的IgAN，建議將二甲雙胍和SGLT2抑制劑作為控制血糖的首選藥物和基礎(chǔ)用藥。若患者已經(jīng)在接受其他降糖藥物的治療，建議在治療方案中添加SGLT2抑制劑。對(duì)IgAN合并妊娠的患者提供孕前咨詢(xún)，患者懷孕前應(yīng)停用RAAS抑制劑，考慮使用其他替代藥物來(lái)優(yōu)化血壓管理；對(duì)于經(jīng)優(yōu)化支持治療后仍存在進(jìn)展性高風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦在孕前嘗試糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、羥氯喹、環(huán)孢素或他克莫司等免疫抑制治療，而不是在妊娠中緊急啟用。隨訪(fǎng)管理IgAN患者應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期嚴(yán)密的隨訪(fǎng)。在疾病活動(dòng)或藥物調(diào)整時(shí)，需注意每1～2個(gè)月復(fù)查尿常規(guī)、24h尿蛋白、血常規(guī)、腎