2024年醫(yī)院核醫(yī)學科管理制度模版（二篇）

第3頁共3頁2024年醫(yī)院核醫(yī)學科管理制度模版核醫(yī)學科評估標準包含各項考核指標，其具體如下：1.質(zhì)控人員收集的數(shù)據(jù)，維持原狀得____分；提升____%加____分；若核醫(yī)學工作量下降____%則減____分。(放射性核素顯像、核素治療、工作量總例數(shù)60；能測定、標記免疫分析等模塊的工作量暫不細分考核)2.急診報告出具時間，保持穩(wěn)定得____分；低于____分鐘額外加2-4分；超過____分鐘則扣____分。3.門診和住院報告，數(shù)據(jù)持平得____分；報告時間超過一天，常規(guī)效率扣____分(特殊項目除外)。4.病人等待抽血時間，保持原狀得____分；低于____分鐘加2-4分；高于____分鐘則扣____分。5.每季度投訴數(shù)低于醫(yī)療投訴控制數(shù)得分，高于控制數(shù)則扣分。6.安全反饋情況，記錄并改進處理的差錯情況，無差錯記錄得滿分，否則扣分。7.臨床科室滿意度評分，根據(jù)臨床科室對醫(yī)技科室的評分表計算得分。8.病人滿意度調(diào)查表直接產(chǎn)生滿意度分值。9.核醫(yī)學科室內(nèi)質(zhì)控記錄，定期進行并記錄，未定期開展或未記錄處理的酌情扣分。10.標本收集、保存、加樣器精確性鑒定、建立正常參考值等，不符合規(guī)范的酌情扣分。11.核素顯像質(zhì)量控制，根據(jù)分辨率、均勻度、衰減校正等定期評估并糾正，不符合標準的酌情扣分。12.放射性物質(zhì)的準入、保存、放射性活度、標記率及放射化學純度的測定等，不符合規(guī)定的酌情扣分。13.治療質(zhì)量控制，根據(jù)適應癥、禁忌癥、治療劑量計算、患者告知及異常處理等，不符合要求的酌情扣分。14.報告質(zhì)量控制，確保報告填寫完整、格式規(guī)范、術(shù)語準確、避免套用模板，發(fā)現(xiàn)錯誤及時修正，不符合標準的酌情扣分。15.崗位職責與值班制度，人員在崗、交接班、通訊暢通、問題處理及報告等，不符合規(guī)定酌情扣分。16.消毒隔離制度，防止交叉感染、醫(yī)療廢物處理等執(zhí)行情況，不符合要求的酌情扣分。17.試劑、儀器管理，試劑選擇、記錄、保管、設備維護、校驗及故障率等，不符合標準的酌情扣分。18.同位素領(lǐng)取、保管、使用制度，確保專人管理、步驟規(guī)范、登記齊全，不符合規(guī)定的酌情扣分。19.安全管理，包括設備監(jiān)管、放射性物質(zhì)防護、個人安全等，存在疏漏或問題的酌情扣分。20.人員培訓，對從業(yè)人員進行上崗培訓和資質(zhì)認定，未達標準的酌情扣分。21.學術(shù)活動，科室學術(shù)活動的開展、記錄及院、醫(yī)學會學術(shù)活動的參與率，未達要求的酌情扣分。22.繼續(xù)教育、科研新技術(shù)，鼓勵開展新技術(shù)、增加項目、科研立項及成果，未達預期的酌情扣分。23.根據(jù)院部領(lǐng)導、職能科室、醫(yī)院總值班發(fā)現(xiàn)的問題，酌情扣分。2024年醫(yī)院核醫(yī)學科管理制度模版（二）3h、14c及125i等核素的放射免疫藥盒操作可在一般化學實驗室環(huán)境中進行，無需額外設立專門防護設施。（7）工作人員在完成操作后，離開工作室前應執(zhí)行手部清潔及表面污染監(jiān)測程序。若監(jiān)測結(jié)果顯示污染水平超出既定導出限值（詳見____a（補充文件）），應立即采取去污措施以確保安全。（8）從控制區(qū)域取出任何物品時，均需進行表面污染水平監(jiān)測，以防止污染超出導出限值的物品被帶出控制區(qū)。3.臨床核醫(yī)學診斷時的防護要求（1）診斷場所的布局應優(yōu)化設計，以促進工作流程的順暢進行。例如，場所一端可設置為放射性物質(zhì)貯存室，隨后依次為給藥室、候診室及檢查室。同時，應采取措施避免無關(guān)人員穿行。（2）給藥室與檢查室應保持物理分隔，以確保操作的安全性。若因特殊情況需在檢查室內(nèi)進行給藥操作，則必須配備相應的防護設備。（3）候診室應鄰近給藥室及檢查室，并宜配備專用衛(wèi)生間設施，以方便患者使用。（4）對于僅因診斷目的而使用放射性核素的患者，在進行手術(shù)時無需采取特殊防護措施。4.臨床核醫(yī)學治療時的防護要求（1）使用治療量γ放射體藥物的區(qū)域應明確劃定為控制區(qū)，并設置相應的放射性標志。病人用藥后的床邊一定距離范圍內(nèi)（如____米）或單人病房應視為臨時控制區(qū)，非醫(yī)護人員及病人未經(jīng)許可不得入內(nèi)。（2）配藥室應靠近病房設置，以減少放射性物質(zhì)及已接受治療病人的非必要移動，降低對非限制區(qū)的潛在影響。（3）病房的選址及其防護設施（如防護墻、地板、天花板）的厚度應根據(jù)所使用的放射性核素類型、活度等因素確定。病房內(nèi)應設置防護柵欄，以保持醫(yī)護人員與病人的適當距離，或采用附加屏蔽措施。同時，應限制醫(yī)護人員在病房附近的工作時間。（4）接受治療的病人應使用專用衛(wèi)生設施（如便器、浴室、廁所）以減少交叉污染的風險。（5）病人使用過的被服及個人用品需經(jīng)過去污處理，并通過表面污染輻射監(jiān)測確認其污染水平低于導出限值后方可進行常規(guī)處理。（6）使用過的放射性廢棄物（如注射器、繃帶、敷料等）應按照相關(guān)規(guī)定進行污染物件處理或放射性廢物處理。（7）接受131i治療的患者在出院時，其體內(nèi)放射性活度應控制在允許的最大值（如1.1×10^9Bq）以下。（8）對于近期接受過放射性治療的病人進行外科手術(shù)處理時，應遵循以下原則：盡可能推遲手術(shù)時間至病人體內(nèi)放射性水平降低至可接受范圍；手術(shù)人員應佩戴個人劑量儀以監(jiān)測輻射暴露情況；手術(shù)后應對手術(shù)間及相關(guān)物件進行輻射監(jiān)測和去污處理。（9）對于近期使用過治療量放射性核素的病人去世后尸體的處理應遵循以下原則：當尸體內(nèi)放射性水平降至規(guī)定上限以下時方可進行掩埋、火化或防腐處理；尸檢應遵循外科手術(shù)處理的相關(guān)原則；病理檢查樣品的采集應避免高放射性時期以確保人員安全。5.核醫(yī)學治療中患者的防護原則（1）在決定是否采用放射性核素治療時，應全面權(quán)衡患者所患疾病的風險與輻射損傷的風險。對于兒童患者及育齡婦女尤其需要特別注意潛在的利益與危險。育齡婦女在接受治療前應確認是否懷孕。（2）孕婦一般不宜接受放射性核素治療。在特殊情況下必須施用時，應考慮終止妊娠的可能性。（3）治療劑量的確定應根據(jù)治療特點及臨床需要逐例進行個性化設計。（4）可通過小劑量試驗了解放射性核素在患者體內(nèi)的分布及代謝情況以優(yōu)化治療方案。（5）接受治療的育齡婦女應在體內(nèi)放射性物質(zhì)水平降低至不會對胚胎造成顯著輻射劑量照射的情況下方可考慮懷孕（如使用131i治療甲狀腺功能亢進后需等待一定時間方可懷孕）。哺乳婦女在接受治療后應在一定時期內(nèi)停止哺乳以避免對嬰兒造成潛在危害。重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染管理制度重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染管理小組成員包括趙金輝主任、李青護士長、趙剛醫(yī)師、楊光殿醫(yī)師及楊雪梅護士。該小組負責以下職責：1.制定并執(zhí)行本科室關(guān)于醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，根據(jù)本科室感染特點制定具體的管理