2024年醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科管理制度模版（二篇）

第3頁共3頁2024年醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科管理制度模版核醫(yī)學(xué)科評估標(biāo)準(zhǔn)包含各項(xiàng)考核指標(biāo)，其具體如下：1.質(zhì)控人員收集的數(shù)據(jù)，維持原狀得____分；提升____%加____分；若核醫(yī)學(xué)工作量下降____%則減____分。(放射性核素顯像、核素治療、工作量總例數(shù)60；能測定、標(biāo)記免疫分析等模塊的工作量暫不細(xì)分考核)2.急診報(bào)告出具時(shí)間，保持穩(wěn)定得____分；低于____分鐘額外加2-4分；超過____分鐘則扣____分。3.門診和住院報(bào)告，數(shù)據(jù)持平得____分；報(bào)告時(shí)間超過一天，常規(guī)效率扣____分(特殊項(xiàng)目除外)。4.病人等待抽血時(shí)間，保持原狀得____分；低于____分鐘加2-4分；高于____分鐘則扣____分。5.每季度投訴數(shù)低于醫(yī)療投訴控制數(shù)得分，高于控制數(shù)則扣分。6.安全反饋情況，記錄并改進(jìn)處理的差錯(cuò)情況，無差錯(cuò)記錄得滿分，否則扣分。7.臨床科室滿意度評分，根據(jù)臨床科室對醫(yī)技科室的評分表計(jì)算得分。8.病人滿意度調(diào)查表直接產(chǎn)生滿意度分值。9.核醫(yī)學(xué)科室內(nèi)質(zhì)控記錄，定期進(jìn)行并記錄，未定期開展或未記錄處理的酌情扣分。10.標(biāo)本收集、保存、加樣器精確性鑒定、建立正常參考值等，不符合規(guī)范的酌情扣分。11.核素顯像質(zhì)量控制，根據(jù)分辨率、均勻度、衰減校正等定期評估并糾正，不符合標(biāo)準(zhǔn)的酌情扣分。12.放射性物質(zhì)的準(zhǔn)入、保存、放射性活度、標(biāo)記率及放射化學(xué)純度的測定等，不符合規(guī)定的酌情扣分。13.治療質(zhì)量控制，根據(jù)適應(yīng)癥、禁忌癥、治療劑量計(jì)算、患者告知及異常處理等，不符合要求的酌情扣分。14.報(bào)告質(zhì)量控制，確保報(bào)告填寫完整、格式規(guī)范、術(shù)語準(zhǔn)確、避免套用模板，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)修正，不符合標(biāo)準(zhǔn)的酌情扣分。15.崗位職責(zé)與值班制度，人員在崗、交接班、通訊暢通、問題處理及報(bào)告等，不符合規(guī)定酌情扣分。16.消毒隔離制度，防止交叉感染、醫(yī)療廢物處理等執(zhí)行情況，不符合要求的酌情扣分。17.試劑、儀器管理，試劑選擇、記錄、保管、設(shè)備維護(hù)、校驗(yàn)及故障率等，不符合標(biāo)準(zhǔn)的酌情扣分。18.同位素領(lǐng)取、保管、使用制度，確保專人管理、步驟規(guī)范、登記齊全，不符合規(guī)定的酌情扣分。19.安全管理，包括設(shè)備監(jiān)管、放射性物質(zhì)防護(hù)、個(gè)人安全等，存在疏漏或問題的酌情扣分。20.人員培訓(xùn)，對從業(yè)人員進(jìn)行上崗培訓(xùn)和資質(zhì)認(rèn)定，未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的酌情扣分。21.學(xué)術(shù)活動(dòng)，科室學(xué)術(shù)活動(dòng)的開展、記錄及院、醫(yī)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)活動(dòng)的參與率，未達(dá)要求的酌情扣分。22.繼續(xù)教育、科研新技術(shù)，鼓勵(lì)開展新技術(shù)、增加項(xiàng)目、科研立項(xiàng)及成果，未達(dá)預(yù)期的酌情扣分。23.根據(jù)院部領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、醫(yī)院總值班發(fā)現(xiàn)的問題，酌情扣分。2024年醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科管理制度模版（二）3h、14c及125i等核素的放射免疫藥盒操作可在一般化學(xué)實(shí)驗(yàn)室環(huán)境中進(jìn)行，無需額外設(shè)立專門防護(hù)設(shè)施。（7）工作人員在完成操作后，離開工作室前應(yīng)執(zhí)行手部清潔及表面污染監(jiān)測程序。若監(jiān)測結(jié)果顯示污染水平超出既定導(dǎo)出限值（詳見____a（補(bǔ)充文件）），應(yīng)立即采取去污措施以確保安全。（8）從控制區(qū)域取出任何物品時(shí)，均需進(jìn)行表面污染水平監(jiān)測，以防止污染超出導(dǎo)出限值的物品被帶出控制區(qū)。3.臨床核醫(yī)學(xué)診斷時(shí)的防護(hù)要求（1）診斷場所的布局應(yīng)優(yōu)化設(shè)計(jì)，以促進(jìn)工作流程的順暢進(jìn)行。例如，場所一端可設(shè)置為放射性物質(zhì)貯存室，隨后依次為給藥室、候診室及檢查室。同時(shí)，應(yīng)采取措施避免無關(guān)人員穿行。（2）給藥室與檢查室應(yīng)保持物理分隔，以確保操作的安全性。若因特殊情況需在檢查室內(nèi)進(jìn)行給藥操作，則必須配備相應(yīng)的防護(hù)設(shè)備。（3）候診室應(yīng)鄰近給藥室及檢查室，并宜配備專用衛(wèi)生間設(shè)施，以方便患者使用。（4）對于僅因診斷目的而使用放射性核素的患者，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)無需采取特殊防護(hù)措施。4.臨床核醫(yī)學(xué)治療時(shí)的防護(hù)要求（1）使用治療量γ放射體藥物的區(qū)域應(yīng)明確劃定為控制區(qū)，并設(shè)置相應(yīng)的放射性標(biāo)志。病人用藥后的床邊一定距離范圍內(nèi)（如____米）或單人病房應(yīng)視為臨時(shí)控制區(qū)，非醫(yī)護(hù)人員及病人未經(jīng)許可不得入內(nèi)。（2）配藥室應(yīng)靠近病房設(shè)置，以減少放射性物質(zhì)及已接受治療病人的非必要移動(dòng)，降低對非限制區(qū)的潛在影響。（3）病房的選址及其防護(hù)設(shè)施（如防護(hù)墻、地板、天花板）的厚度應(yīng)根據(jù)所使用的放射性核素類型、活度等因素確定。病房內(nèi)應(yīng)設(shè)置防護(hù)柵欄，以保持醫(yī)護(hù)人員與病人的適當(dāng)距離，或采用附加屏蔽措施。同時(shí)，應(yīng)限制醫(yī)護(hù)人員在病房附近的工作時(shí)間。（4）接受治療的病人應(yīng)使用專用衛(wèi)生設(shè)施（如便器、浴室、廁所）以減少交叉污染的風(fēng)險(xiǎn)。（5）病人使用過的被服及個(gè)人用品需經(jīng)過去污處理，并通過表面污染輻射監(jiān)測確認(rèn)其污染水平低于導(dǎo)出限值后方可進(jìn)行常規(guī)處理。（6）使用過的放射性廢棄物（如注射器、繃帶、敷料等）應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行污染物件處理或放射性廢物處理。（7）接受131i治療的患者在出院時(shí)，其體內(nèi)放射性活度應(yīng)控制在允許的最大值（如1.1×10^9Bq）以下。（8）對于近期接受過放射性治療的病人進(jìn)行外科手術(shù)處理時(shí)，應(yīng)遵循以下原則：盡可能推遲手術(shù)時(shí)間至病人體內(nèi)放射性水平降低至可接受范圍；手術(shù)人員應(yīng)佩戴個(gè)人劑量儀以監(jiān)測輻射暴露情況；手術(shù)后應(yīng)對手術(shù)間及相關(guān)物件進(jìn)行輻射監(jiān)測和去污處理。（9）對于近期使用過治療量放射性核素的病人去世后尸體的處理應(yīng)遵循以下原則：當(dāng)尸體內(nèi)放射性水平降至規(guī)定上限以下時(shí)方可進(jìn)行掩埋、火化或防腐處理；尸檢應(yīng)遵循外科手術(shù)處理的相關(guān)原則；病理檢查樣品的采集應(yīng)避免高放射性時(shí)期以確保人員安全。5.核醫(yī)學(xué)治療中患者的防護(hù)原則（1）在決定是否采用放射性核素治療時(shí)，應(yīng)全面權(quán)衡患者所患疾病的風(fēng)險(xiǎn)與輻射損傷的風(fēng)險(xiǎn)。對于兒童患者及育齡婦女尤其需要特別注意潛在的利益與危險(xiǎn)。育齡婦女在接受治療前應(yīng)確認(rèn)是否懷孕。（2）孕婦一般不宜接受放射性核素治療。在特殊情況下必須施用時(shí)，應(yīng)考慮終止妊娠的可能性。（3）治療劑量的確定應(yīng)根據(jù)治療特點(diǎn)及臨床需要逐例進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)。（4）可通過小劑量試驗(yàn)了解放射性核素在患者體內(nèi)的分布及代謝情況以優(yōu)化治療方案。（5）接受治療的育齡婦女應(yīng)在體內(nèi)放射性物質(zhì)水平降低至不會(huì)對胚胎造成顯著輻射劑量照射的情況下方可考慮懷孕（如使用131i治療甲狀腺功能亢進(jìn)后需等待一定時(shí)間方可懷孕）。哺乳婦女在接受治療后應(yīng)在一定時(shí)期內(nèi)停止哺乳以避免對嬰兒造成潛在危害。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理制度重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理小組成員包括趙金輝主任、李青護(hù)士長、趙剛醫(yī)師、楊光殿醫(yī)師及楊雪梅護(hù)士。該小組負(fù)責(zé)以下職責(zé)：1.制定并執(zhí)行本科室關(guān)于醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，根據(jù)本科室感染特點(diǎn)制定具體的管理