2024年醫(yī)保管理其他制度樣本（二篇）

第3頁共3頁2024年醫(yī)保管理其他制度樣本一、參保人員門診就診流程1、參保者在我院就診時，醫(yī)務人員需核實其身份。如發(fā)現證件過期或已掛失，應及時扣留，并交由院醫(yī)保辦公室處理。2、指定診斷醫(yī)師應根據參保人員的病情進行適當處理：1)若需門診治療，需使用醫(yī)?？ê蛯Ｓ锰幏?，遵循規(guī)定進行用藥和治療，并完成結算。2)若需住院，應開具入院證明?；颊呋蚣覍俪肿C明及IC卡至住院部辦理手續(xù)，IC卡由住院部暫時保管。3)若病情復雜或治療條件有限，無法確診或治療，需轉診或轉院的，需由診斷醫(yī)師申請，填寫《轉診審批表》，并交醫(yī)療保險中心審批。二、參保人員住院治療流程1、參保者住院時，需出示IC卡和診斷醫(yī)師開具的入院證明，住院部工作人員核對無誤后辦理入院手續(xù)?；颊咝枥U納一定押金，出院時統一結算。2、診斷醫(yī)師需嚴格遵守入院標準，秉持“因病收治”和“合理治療”的原則，避免過度治療或延遲出院。3、住院患者入院前已進行的檢查，除必要項目外，住院期間不再重復進行。三、診斷醫(yī)師應嚴格按照基本醫(yī)療保險用藥目錄開藥，使用專用處方，并將診斷結果、藥品使用及檢查內容完整記錄在病歷中。四、診斷醫(yī)師需根據病情合理用藥，禁止開具過大、不必要、過期或提前日期的處方，不得濫用職權開具非治療必需的藥品或進行重復檢查。如有違規(guī)，將嚴肅處理。五、首選使用甲類藥品，如需使用乙類或目錄外藥品，需取得患者或家屬的書面同意。否則，由此產生的費用由診斷醫(yī)師承擔。六、參保人員自費費用比例不得超過規(guī)定標準，超出部分由診斷醫(yī)師自行承擔。七、治療過程中，應遵循先一般檢查后特殊檢查的原則。對急、危、重患者，可先進行檢查治療，兩日內補辦批準手續(xù)；一般患者需由診斷醫(yī)師申請?zhí)顚憽秴⒈Ｈ藛T特殊檢查(治)審批表》，經醫(yī)保辦審核并報醫(yī)保中心批準后進行。八、住院患者實行一日清單制，每日費用詳細記錄在清單上，診斷醫(yī)師需提醒患者每日核對。如患者對費用有疑問，醫(yī)生有責任詳細解釋，無法解釋清楚的應及時反饋給醫(yī)保辦。九、醫(yī)保辦定期對住院患者進行查房，發(fā)現冒名頂替、掛床住院等現象，將通知患者辦理出院手續(xù)，并追究診斷醫(yī)師的連帶責任，按照相關制度進行嚴肅處理。十、患者出院結算時，需持住院押金收據和病歷至住院部辦理。住院部工作人員需嚴格審核后方可辦理。十一、醫(yī)保辦與醫(yī)務科每月對參保人員住院病歷進行審核，發(fā)現問題及時通知診斷醫(yī)師，并按照醫(yī)院規(guī)章制度進行處罰。十二、醫(yī)保辦每月約在指定日期將上月住院病歷提交縣醫(yī)保中心審核。如醫(yī)保中心發(fā)現問題進行罰款，罰款由相關診斷醫(yī)師承擔。同時，醫(yī)院將對診斷醫(yī)師處以兩倍的罰款。十三、其他未盡事宜，參照醫(yī)院相關規(guī)章制度執(zhí)行。2024年醫(yī)保管理其他制度樣本（二）醫(yī)保管理制度規(guī)范一、醫(yī)保統籌外項目知情同意書書寫管理制度1.因病施治原則：經治醫(yī)師在處理參保病人時，需嚴格遵循因病施治的原則，優(yōu)先選用基本醫(yī)療保險“三個目錄”內的藥品及診療項目。2.目錄外項目使用程序：若因病情或醫(yī)療需要，確需使用“三個目錄”外的藥品或治療項目，必須事先向患者或其家屬充分說明情況，并征得其簽字同意后，方可使用。同時，需詳細填寫《統籌外項目知情同意書》。3.知情同意書書寫要求：該同意書內容必須完整，書寫規(guī)范，項目準確無誤，并由患者（或家屬）及醫(yī)務人員雙方簽字確認。該同意書作為重要醫(yī)療文件，需妥善裝訂并留存于住院病案中，納入住院病案管理體系。二、醫(yī)保醫(yī)用耗材使用管理制度1.政策掌握：臨床科室醫(yī)務人員需全面了解并熟悉基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材管理政策，明確限價耗材、分段累計報銷標準以及高值耗材審批備案的相關政策和要求。2.耗材使用告知：在因醫(yī)療需要使用限價耗材或耗材累加費用超過分段自負起付線時，經治醫(yī)務人員需清晰告知患者或其家屬耗材的價格、性能、支付限價及自付比例，并獲取其簽字確認，同時填寫《統籌外項目使用知情同意書》。3.同意書辦理與簽字：若因使用特殊高價耗材超出起付線，需由經治醫(yī)師具體辦理并簽字；若僅因使用常規(guī)一般性耗材超限價或超起付線，亦可由護理人員辦理并簽字。4.庫存管理：臨床業(yè)務科室需實時掌握本部門醫(yī)用耗材庫存情況，確保備有不超過限價的基本型醫(yī)用耗材供參保病人選擇使用。三、醫(yī)保單病種結算制度1.單病種識別：經治醫(yī)師需熟悉醫(yī)保單病種目錄，根據疾病名稱及治療方式準確判斷是否為單病種病例，并在登記表上明確標注“單病種病例”或“非單病種病例”。2.管理變更與退出：對于納入單病種管理的病例，若因治療方式變化或其他原因需退出單病種管理的，經治醫(yī)師需填寫《單病種管理變更（退出）備案表》。3.費用控制：對于納入單病種管理的病例，需嚴格遵循臨床路徑操作，規(guī)范收費，確保醫(yī)療費用控制在定額標準以內。4.管理與推廣：應高度重視醫(yī)保單病種管理工作，不斷拓展單病種結算的種類和數量。對于單病種結算的病例，醫(yī)保資金需單獨核算，不占用科室資金指標。四、醫(yī)?；榛藨獙χ贫?.重視稽查工作：全院各相關科室均需高度重視醫(yī)保管理部門的稽查稽核工作，積極做好迎接監(jiān)督檢查的準備。2.配合檢查：在稽查人員出示證件或亮明身份后，科室人員需積極迎接并配合