2024年醫(yī)療安全管理制度年范本（六篇）

第4頁共4頁2024年醫(yī)療安全管理制度年范本一、醫(yī)療行為問題1.死亡病歷未能及時在當天進行討論并上報至醫(yī)務科或總值班。2.手術前未按規(guī)定進行術前討論。3.未按醫(yī)院規(guī)定及時簽訂各類醫(yī)患協(xié)議類文書。4.病歷等資料發(fā)生損失或丟失的情況。二、紀律問題1.工作人員擅自離開工作崗位。2.對于疑難危重病人的會診，科室和輔助檢查科室的醫(yī)技師在接到急會診邀請后，未能在規(guī)定時間內到達現場進行診查。3.醫(yī)務人員在為患者診治、發(fā)藥過程中，存在聊天、打手機等不當行為。4.門、急診護士未及時將門急診危重病人轉送至急診科或病區(qū)。5.首次開展的新手術、新療法、新技術，未經醫(yī)院專家委員會討論并經醫(yī)務科批準即擅自實施。6.違反相關規(guī)定，擅自使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。7.將院內討論的有關病人的情況，擅自且不負責任地向病人或家屬透露。8.不負責任地解釋其他醫(yī)務人員的工作，導致患者或家屬產生誤解。9.違反醫(yī)療保險的相關規(guī)定。10.出現醫(yī)德醫(yī)風方面的問題。三、診療規(guī)范問題1.門、急診醫(yī)師對于經三次就診仍難以明確診斷的患者，未請上級醫(yī)師進行復診。2.危重病人到達急診科后，未在五分鐘內開始搶救。3.會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄，或未請上級醫(yī)師進行復診。4.門、急診醫(yī)務人員對危重病人未實施首診負責制。5.門、急診醫(yī)師未見病人即開具住院證，或病房醫(yī)師不看病人即開醫(yī)囑。6.三級醫(yī)師查房不及時，或記錄簽字不及時。7.病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師進行會診。8.對疑難病例未及時提請科內、科間、全院、院外會診。9.需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護士交待清楚，導致延緩執(zhí)行。10.對病危病人未作床旁交接班，或未將危、重病人的病情、處理事項記入交班記錄。11.臨床醫(yī)師遲報、漏報傳染病，或發(fā)現傳染病或疑似傳染病時，未就地隔離、按規(guī)定消毒，或轉入傳染科、隔離病房。12.麻醉師術前及術后未及時診查手術病人，術后返回病房____小時內未進行診查。13.手術醫(yī)師在術后未及時診查手術病人。14.發(fā)生錯發(fā)、漏發(fā)藥物的情況。15.因醫(yī)務人員的原因，導致擇期手術前準備不充分，延誤手術進行。16.供應過期滅菌器材或不合格材料。17.護士未正確執(zhí)行醫(yī)囑。18.在采取體液標本時，出現采錯標本、貼錯標簽、錯加抗凝劑、非因患者原因導致采集量不夠而需重新采取的情況。19.處方中出現用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明，但尚未造成患者人身損害。20.遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時，未及時上報。21.術后病人觀察不細致，未能及時發(fā)現出血、異常滲血。22.因治療需要且病情允許需要轉科時，轉出科室未及時聯系轉入科室，無正當理由拖延轉入。四、醫(yī)療保障問題1.搶救藥品、材料未及時補充、更換，出現帳物不符或過期藥品、材料。2.設備、器材出現故障，未定期檢測或維修不及時而影響使用。3.醫(yī)技科室對于儀器、設備疏于檢測維護，導致結果失真。4.醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標本或項目、部位。5.血、尿、糞等檢查遺失標本。6.特殊檢驗標本、病理標本的保留時間短于規(guī)定時間。7.檢查結果與臨床不符或可疑時，未與臨床科室及時聯系并提議重新檢查；發(fā)現檢查目的以外的陽性結果未主動報告。藥劑科未能及時發(fā)現處方中藥物用法不當、用藥禁忌、配伍問題。五、醫(yī)療安全預警及獎懲1.一級醫(yī)療安全預警：因發(fā)生一級醫(yī)療安全預警而引起病人投訴，或一年內被三次以上一級醫(yī)療安全預警。下達《醫(yī)療風險預警限期整改通知書》，責成科室整改，由科主任對責任人進行警示談話，并將科室整改情況報發(fā)出警示牌的部門。2.二級醫(yī)療安全預警：同樣下達《醫(yī)療風險預警限期整改通知書》責成科室整改?？剖液拓熑稳诵杼峤徽拇胧┖颓闆r說明，并在____小時內到發(fā)出警示牌的部門接受警示談話。32024年醫(yī)療安全管理制度年范本（二）1.醫(yī)療機構需構建完善的醫(yī)療安全管理體系，確保各級機構能執(zhí)行相應的管理職責。2.該體系主要包括醫(yī)療質量控制委員會、醫(yī)療事故技術鑒定小組、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、安全委員會以及科室質量控制小組等。常設機構如質控辦公室、醫(yī)務部、護理部、人力資源部、科教科、感染科共同承擔日常醫(yī)療質量監(jiān)督與安全管理。各委員會需定期在例會或以書面形式向全院各科室反饋醫(yī)療安全狀況，提供具有警示性的醫(yī)療安全信息。3.強調對新入職員工及進修、實習人員的崗前培訓，通過全面教育、崗前培訓和強化學習，定期或不定期對全體員工進行質量意識、醫(yī)療安全、職業(yè)道德和法律教育。以提升醫(yī)務人員的綜合素質，增強其質量意識、法律意識和自我保護意識。所有工作人員，尤其是醫(yī)務人員，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律法規(guī)、行政規(guī)章、部門規(guī)定及診療護理規(guī)范，恪守職業(yè)道德，依法從事醫(yī)療活動。4.實施病例環(huán)節(jié)質量控制和單病種質量控制，制定抗菌藥物合理使用規(guī)定，監(jiān)控臨床用藥，嚴格執(zhí)行臨床輸血相關規(guī)定。建立醫(yī)療質量考核評價制度，對醫(yī)療服務的全過程進行質量控制和評價監(jiān)管。將檢查結果納入綜合評估，將預防醫(yī)療事故納入醫(yī)院目標管理，持續(xù)改進，并對手術質量、門診質量和易發(fā)生醫(yī)療事故的科室實施重點監(jiān)控。對科室和個人出現的醫(yī)療缺陷，進行調查和處理。二〇〇九年____月____日2024年醫(yī)療安全管理制度年范本（三）一、立即向本科室負責人報告，并隨即向醫(yī)務處或總值班報告。二、科室負責人作為醫(yī)療事故爭議處理的當然責任人，一旦接到報告，需全面負責病人的救治、康復等診療工作。應立即調動以專家為主的技術力量，采取積極有效的救治措施，努力防止損害后果的擴大，并盡可能減輕病人的損害程度。三、醫(yī)務處或總值班在接到報告后，需及時向醫(yī)院領導報告，并按相關規(guī)定向衛(wèi)生廳醫(yī)政處（或衛(wèi)生廳總值班）報告。同時，應立即指導并協(xié)助科室做好救治處理工作。如遇危及病人生命等重大事故爭議，需立即到達現場，負責召集相關人員并協(xié)調院內各科室部門共同實施處置工作。（一）各科室部門及所有人員在接到有關請會診、協(xié)助處理醫(yī)療事故爭議的通知時，應無條件予以積極配合，并快速做出反應措施，不得以任何理由延誤、推諉或拒絕。（二）保衛(wèi)處負責維護正常醫(yī)療工作秩序，如病人已死亡，其尸體必須按規(guī)定及時處理，并立即移放至醫(yī)院太平間。對死因有異議的，應告知患方有權提出進行尸檢的要求，且尸檢應在死亡后規(guī)定時間內進行。（三）依據《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，患方有權復印客觀性病歷資料，科室應予以積極配合。主觀性病歷資料則不予復印，但可由醫(yī)務處或總值班主持，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下，由保衛(wèi)科協(xié)助予以封存。通常封存的病歷資料為原件，若發(fā)生醫(yī)療事故爭議時病人的治療過程尚未終結，也可封存復印件。如系搶救病人，可在搶救結束后規(guī)定時間內據實補記搶救過程等相關病歷，并注明搶救結束時間。封存的病歷資料由保衛(wèi)科負責保管。（四）對于疑似因輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的醫(yī)療事故爭議，保衛(wèi)科應協(xié)助醫(yī)患雙方當場對實物進行封存，必要時可請相關科室派員協(xié)作妥善保存。（五）醫(yī)務處或總值班室負責現場初步了解爭議事由，并調查核實相關情況。在科室負責人的協(xié)助下，共同向病人或家屬通報事件調查情況、初步結論及處理意見。同時應耐心細致地做好解釋疏導工作，防止醫(yī)患矛盾激化，并告知醫(yī)療事故爭議處理的相關程序。四、醫(yī)務處負責醫(yī)療事故爭議事件的調查核實工作。當事科室主任需積極配合并抓緊時間組織科室討論，提出結論和處理意見后報醫(yī)務處。醫(yī)務處則需及時向分管院長匯報請示。科主任應與醫(yī)務處共同向病人或家屬解釋事件發(fā)生的原因、已采取的處理措施以及可能產生的影響等。五、醫(yī)療事故爭議需經醫(yī)院科學技術委員會討論判定是否屬醫(yī)療事故。討論會由委員會主任主持，當事科室負責人需到會匯報病史及科室討論意見并回避?？茖W技術委員會將本著實事求是的科學原則就醫(yī)患雙方提出的問題及調查材料進行深入充分討論后提出各自意見。由醫(yī)務處集中意見后按照到會委員半數以上的意見為結論性意見以指導糾紛處理。六、如患方愿意就醫(yī)療事故爭議進行協(xié)商解決則由醫(yī)務處及當事科室負責人共同負責協(xié)商事宜。如需申請醫(yī)療事故技術鑒定或申請衛(wèi)生行政部門調解處理、提起民事訴訟等則由當事科室主任負責或指定專人做好相關材料整理等準備工作。七、關于醫(yī)療事故爭議當事科室及當事人的處理：1.無論醫(yī)療事故爭議是通過協(xié)商、調解還是訴訟解決涉及的民事賠償將由醫(yī)療風險基金和負責人共同承擔（具體見“醫(yī)療風險基金及其管理辦法”）。2.經醫(yī)療事故技術鑒定確認為醫(yī)療事故的將依據《醫(yī)療事故處理條例》中的相關規(guī)定建議衛(wèi)生行政部門對當事科室及當事人追究責任并給予行政處罰或處分；情節(jié)嚴重者將按有關規(guī)定由司法部門依法追究刑事責任。3.發(fā)生醫(yī)療事故爭議的科室在爭議處理結束后應及時進行討論吸取教訓并制定整改措施。凡涉及醫(yī)療事故的都將與科室或科室負責人及個人的評優(yōu)、考核、晉升、任職等掛鉤具體處理意見將由醫(yī)院醫(yī)療護理質量管理委員會討論建議。4.對于未及時報告醫(yī)療事故爭議的當事人或科室以及未按本制度立即采取有效措施導致病人損害后果擴大的；或接到協(xié)助處理醫(yī)療事故爭議通知后未快速反應或不予配合的科室或人員均將予以扣除科室或當事人獎金的處罰具體金額由醫(yī)療護理質量管理委員會討論決定；造成嚴重后果的還將按有關規(guī)定予以其他處理。八、為鼓勵各科室及人員認真貫徹落實本醫(yī)療安全管理制度對于全年無醫(yī)療事故爭議發(fā)生的科室；發(fā)現可能引發(fā)醫(yī)療事故爭議但經積極主動采取有效措施避免爭議發(fā)生的科室；以及在處理醫(yī)療事故爭議中快速反應、積極協(xié)助有效減輕病人損害程度的科室或當事人醫(yī)院將予以一次性經濟獎勵以示表彰和激勵。2024年醫(yī)療安全管理制度年范本（四）一、醫(yī)療行為管理1.病歷管理：存在未能在病例發(fā)生當日及時組織討論并上報至醫(yī)務科或總值班的情況。還發(fā)現手術前未進行充分的術前討論。同時，醫(yī)院規(guī)定的醫(yī)患協(xié)議類文書未及時簽訂，導致相關權益未得到明確界定。還發(fā)生了病歷等資料損失或丟失的嚴重事件。2.紀律要求：有工作人員擅自離崗，未履行正常的工作職責。對于疑難危重病人的會診，科室和輔助檢查科室的醫(yī)技師在接到急會診邀請后，未能在規(guī)定時間內到達現場進行診查。醫(yī)務人員在診治、發(fā)藥過程中存在聊天、打手機等不當行為，影響工作效率和患者安全。門、急診護士未能及時將危重病人轉送至相應科室，導致病情延誤。首次開展的新手術、新療法、新技術未經醫(yī)院專家委員會討論及醫(yī)務科批準，擅自實施，存在安全隱患。違反相關規(guī)定使用特殊藥品，如麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。擅自向病人或家屬透露院內討論的有關病人情況，缺乏職業(yè)保密性。不負責任地解釋其他醫(yī)務人員的工作，導致患者或家屬誤解。違反醫(yī)療保險的相關規(guī)定，影響患者權益。出現醫(yī)德醫(yī)風問題，損害醫(yī)院形象。二、診療規(guī)范1.門、急診醫(yī)師對于經多次就診仍難以明確診斷的患者，未按規(guī)定請上級醫(yī)師復診。2.危重病人到達急診科后，未在規(guī)定時間內開始搶救，延誤救治時機。3.會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄或未請上級醫(yī)師復診，影響診療質量。4.門、急診醫(yī)務人員對危重病人未實施首診負責制，導致病情惡化。5.門、急診醫(yī)師在未見到病人的情況下開具住院證，或病房醫(yī)師不看病人即開醫(yī)囑，存在醫(yī)療隱患。6.三級醫(yī)師查房不及時或記錄簽字不及時，影響病情評估和治療方案的調整。7.病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師會診，延誤治療時機。8.對疑難病例未及時提請科內、科間、全院、院外會診，影響診療效果。9.需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護士交待清楚，導致延緩執(zhí)行，影響治療效果。10.對病危病人未作床旁交接班或未將危、重病人的病情、處理事項記入交班記錄，存在安全隱患。11.臨床醫(yī)師遲報、漏報傳染病或發(fā)現傳染病或疑似傳染病時未按規(guī)定處理，可能導致疫情擴散。12.麻醉師術前及術后未及時診查手術病人，術后規(guī)定時間內未再次診查病人，影響病情評估。13.手術醫(yī)師在術后未及時診查手術病人，影響術后恢復和并發(fā)癥的預防。14.發(fā)生錯發(fā)、漏發(fā)藥物事件，危及患者安全。15.因醫(yī)務人員原因導致擇期手術前準備不充分，延誤手術進行，影響患者治療。16.供應過期滅菌器材或不合格材料，增加感染風險。17.護士未正確執(zhí)行醫(yī)囑，影響治療效果和患者安全。18.在采集體液標本過程中發(fā)生錯誤，如采錯標本、貼錯標簽等，影響診斷結果。19.處方中出現用藥錯誤但未造成患者損害，需及時糾正并加強審核。20.在遇到重大突發(fā)醫(yī)療事件時未及時上報并動員全院力量進行搶救，影響救治效果。21.術后病人觀察不細致導致未能及時發(fā)現出血等異常情況，影響術后恢復。22.因治療需要需轉科時未及時聯系轉入科室導致拖延轉入時間，影響患者治療。三、醫(yī)療保障1.搶救藥品、材料未及時補充、更換導致賬物不符或過期藥品、材料存在使用風險。2.設備、器材出現故障未定期檢測或維修不及時影響正常使用和患者安全。3.醫(yī)技科室對儀器、設備疏于檢測維護導致結果失真影響診斷準確性。4.醫(yī)技科室在檢查過程中疏于查對導致弄錯標本或項目、部位等錯誤發(fā)生。5.血、尿、糞等檢查遺失標本導致無法完成檢查影響診療進度。6.特殊檢驗標本、病理標本的保留時間短于規(guī)定時間導致無法復查或驗證診斷結果。7.檢查結果與臨床不符或可疑時未與臨床科室及時聯系并提議重新檢查導致誤診或漏診風險增加；同時發(fā)現檢查目的以外的陽性結果未主動報告也可能導致漏診或誤診風險增加。藥劑科未能及時發(fā)現處方中藥物用法不當等問題也需加強審核和糾正工作以減少用藥風險。四、醫(yī)療安全預警與獎懲機制1.根據醫(yī)療2024年醫(yī)療安全管理制度年范本（五）1、實行由院領導親自參與或授課及醫(yī)務科組織每年至少一次的全員綜合質量安全教育及培訓制度，旨在樹立全院職工的質量與安全意識，確保每位員工都能關注質量，重視安全。2、科室主任應將主要精力聚焦于科室醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的管理上。在醫(yī)療活動中，務必嚴格遵守衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章和各種制度、規(guī)定，各專業(yè)需嚴格實施《臨床技術操作規(guī)范》。各科室需組織職工深入學習《侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》，增強醫(yī)療安全意識，熟悉防范醫(yī)療事故及醫(yī)療差錯的預案，并采取強有力的防范措施，以徹底消除醫(yī)療事故的隱患。3、各級醫(yī)務人員在診療活動中，應嚴格執(zhí)行保障醫(yī)療質量的多個核心制度。醫(yī)務科需定期及不定期地對醫(yī)療質量核心制度的執(zhí)行情況進行檢查和醫(yī)療安全督查，通過醫(yī)療服務安全的分析、比較、評估，以及采取各環(huán)節(jié)質量控制與改進的措施、手段，確保病人的就醫(yī)安全，將診療過程中可能引發(fā)的不良事件扼殺在萌芽狀態(tài)。4、對于因科室主任管理松懈、失職、瀆職等行為導致的嚴重醫(yī)療差錯缺陷或過失，進而引發(fā)的醫(yī)療糾紛爭議或醫(yī)療事故，并造成經濟賠償的，將根據其責任程度和性質扣發(fā)科主任的年終獎，情節(jié)嚴重者將追加經濟賠償和行政處分。5、當發(fā)生醫(yī)療糾紛或爭議時，事件當事人、所在醫(yī)療組長及科主任應首先積極進行處理。若投訴升級至醫(yī)院、衛(wèi)生主管部門或人民法院，應積極與醫(yī)務科配合處理，以將不良影響控制在最小范圍內，維護醫(yī)院的正常工作秩序。6、在處理完醫(yī)療糾紛爭議后，由醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會組織評判，明確事件性質和責任。醫(yī)院將根據事件的輕重程度，依據國家發(fā)布的《醫(yī)療事故處理條例》給予責任科室負責人和當事人相應的處分，包括但不限于通報批評、警告、記過、記大過、降級、降職或不能晉級等，直至下崗、解聘、除名。若觸犯法律，將移交司法部門處理。7、各科室需根據本管理制度的要求，制定科室的醫(yī)療安全管理辦法及風險防范措施，并將責任明確落實到每個醫(yī)療組和個人。2024年醫(yī)療安全管理制度年范本（六）一、立即向本科室負責人報告，并隨后向醫(yī)務處或總值班報告。二、科室負責人作為醫(yī)療事故爭議處理的直接責任人，需全面負責病人的救治、康復等診療工作。一旦接到報告，應立即組織以專家為主的技術力量，迅速采取積極有效的救治措施，以努力防止損害后果的擴大，并盡可能減輕病人的損害程度。三、醫(yī)務處或總值班在接到報告后，需及時向醫(yī)院領導報告，并依照相關規(guī)定向衛(wèi)生廳醫(yī)政處（或衛(wèi)生廳總值班）報告。同時，應立即指導并協(xié)助科室做好救治處理工作。若遇危及病人生命等重大事故爭議，需即刻到達現場，負責協(xié)調相關人員及院內各科室部門共同實施處置工作。四、特別規(guī)定：1.各科室部門及任何人員在接到有關請會診、協(xié)助處理醫(yī)療事故爭議的通知時，應無條件予以積極配合，并迅速作出反應，不得以任何理由延誤、推諉或拒絕。2.保衛(wèi)處負責安排人員維護正常的醫(yī)療工作秩序。如病人已死亡，其尸體必須按規(guī)定及時處理，并立即移放至醫(yī)院太平間。對于死因有異議的，應告知患方有權提出進行尸檢的要求，且尸檢應在死亡后規(guī)定時間內進行。3.依據《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，患方有權復印客觀性病歷資料，科室應予以積極配合。對于主觀性病歷資料，則不予復印。但可由醫(yī)務處或總值班主持，在保衛(wèi)科協(xié)助下，于醫(yī)患雙方共同在場的情況下予以封存。通常封存的病歷資料為原件，若醫(yī)療事故爭議發(fā)生時病人的治療過程尚未終結，也可封存復印件。對于搶救病人的情況，可在搶救結束后規(guī)定時間內，據實補記搶救過程等相關病歷，并注明搶救結束時間。封存的病歷資料由保衛(wèi)科負責保管。4.對于疑似因輸液、輸血、注射、藥物等引起的不良后果的醫(yī)療事故爭議，保衛(wèi)科應協(xié)助醫(yī)患雙方當場對實物進行封存，必要時可請相關科室派員協(xié)作，以確保妥善保存。5.醫(yī)務處或總值班室負責現場初步了解爭議事由，并調查核實相關情況。在科室負責人的協(xié)助下，共同向病人或家屬通報事件調查情況、初步結論及處理意見。同時，應耐心細致地做好解釋疏導工作，以防止醫(yī)患矛盾激化，并告知醫(yī)療事故爭議處理的相關程序。五、醫(yī)務處負責醫(yī)療事故爭議事件的調查核實工作，當事科室主任需積極配合，并抓緊時間組織科室討論，提出結論和處理意見報醫(yī)務處。醫(yī)務處則需及時向分管院長匯報請示。科主任應會同醫(yī)務處共同向病人或家屬解釋事件發(fā)生的原因、已采取的處理措施以及可能的影響等。六、醫(yī)療事故爭議需經醫(yī)院科學技術委員會討論判定是否屬