2024年醫(yī)療安全管理制度樣本（二篇）

第5頁(yè)共5頁(yè)2024年醫(yī)療安全管理制度樣本一、針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素及各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)情況，需持續(xù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)與評(píng)估，確保診療常規(guī)、操作規(guī)范、中心規(guī)章制度及各級(jí)人員崗位職責(zé)得到有效執(zhí)行。一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)立即采取措施進(jìn)行改進(jìn)。二、每月固定日期，需向中心級(jí)管理組織提交本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作的詳細(xì)報(bào)告，并附上對(duì)加強(qiáng)質(zhì)量管理控制工作的具體意見(jiàn)和建議。三、醫(yī)務(wù)人員的自我管理在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有高度的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)與醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量具有顯著影響，是質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，在質(zhì)控過(guò)程中，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度的執(zhí)行，以確保醫(yī)療質(zhì)量控制的準(zhǔn)確性與有效性。同時(shí)，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照要求進(jìn)行自我管理與提升。四、醫(yī)療質(zhì)量管理的具體措施及要求1.實(shí)施中心級(jí)與科級(jí)雙重監(jiān)控機(jī)制，對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度進(jìn)行持續(xù)落實(shí)、檢查、考核、評(píng)價(jià)、反饋、監(jiān)督與改進(jìn)。結(jié)合中心實(shí)際情況，短期內(nèi)應(yīng)重點(diǎn)檢查以下內(nèi)容：工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守上下班時(shí)間，保持衣帽整潔，佩戴工作證，堅(jiān)守崗位，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。嚴(yán)禁上班時(shí)間從事私人活動(dòng)，如上網(wǎng)聊天、玩游戲等。對(duì)待病人應(yīng)禮貌熱情、語(yǔ)言文明、態(tài)度和藹可親，耐心解答疑問(wèn)，主動(dòng)排憂解難。嚴(yán)格落實(shí)《門(急)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》等相關(guān)制度，確保病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性與準(zhǔn)確性。醫(yī)師診治疾病時(shí)，應(yīng)依據(jù)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，以提高診斷的可靠性與科學(xué)性。避免印象診斷與盲目治療，防范醫(yī)療差錯(cuò)與事故的發(fā)生。加強(qiáng)護(hù)理安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行《護(hù)理安全管理制度》、《消毒隔離制度》等制度。護(hù)理人員應(yīng)增強(qiáng)工作責(zé)任心，按照護(hù)理規(guī)范要求進(jìn)行操作，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄及消毒記錄。加強(qiáng)巡視工作，密切觀察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量與安全隱患。落實(shí)藥房管理制度與處方管理制度等相關(guān)規(guī)定，確保藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性與及時(shí)性。調(diào)劑人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，詳細(xì)告知病人用藥方法及注意事項(xiàng)。同時(shí)加強(qiáng)藥品管理工作，定期檢查藥品有效期與儲(chǔ)存條件以防止藥品過(guò)期失效或變質(zhì)。門診檢驗(yàn)、醫(yī)技、放射等輔助科室應(yīng)確保檢查報(bào)告的準(zhǔn)確性與及時(shí)性。在發(fā)放檢驗(yàn)報(bào)告單時(shí)應(yīng)核對(duì)病人信息以避免錯(cuò)發(fā)。落實(shí)醫(yī)療廢物管理制度與醫(yī)患溝通制度等相關(guān)規(guī)定。醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集、運(yùn)送與暫存處理并做好登記記錄。同時(shí)加強(qiáng)與病人的溝通工作確保病情告知書(shū)的書(shū)寫(xiě)與執(zhí)行到位。全中心職工應(yīng)明確各自職責(zé)有效防范與控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。中心級(jí)管理組織應(yīng)定期對(duì)正在診療過(guò)程中的“活病歷”進(jìn)行隨機(jī)抽查并按考核表內(nèi)容進(jìn)行逐點(diǎn)考核以確保醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。2.分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度并對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況進(jìn)行定性標(biāo)化（甲級(jí)、乙級(jí)、丙級(jí)）與科室或個(gè)人績(jī)效掛鉤以激勵(lì)持續(xù)改進(jìn)。五、建立醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與反饋機(jī)制1.現(xiàn)場(chǎng)反饋與處理：在日常質(zhì)控工作中及時(shí)接受各級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的反饋意見(jiàn)并現(xiàn)場(chǎng)處理醫(yī)療質(zhì)量缺陷與安全隱患。2.院委會(huì)通報(bào)：將重點(diǎn)及普遍存在的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題在院委會(huì)上進(jìn)行通報(bào)并點(diǎn)名到個(gè)人或科室以引起重視。3.與獎(jiǎng)金分配掛鉤：根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量文件規(guī)定對(duì)質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行匯總評(píng)價(jià)分析后得出各科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)分并與獎(jiǎng)金分配掛鉤以體現(xiàn)獎(jiǎng)懲分明。4.責(zé)任追究：對(duì)屬于個(gè)人及科室領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的問(wèn)題進(jìn)行責(zé)任追究并采取行政、經(jīng)濟(jì)等處罰措施必要時(shí)進(jìn)行停職反省或調(diào)離崗位處理。同時(shí)表彰表現(xiàn)突出的科室及個(gè)人并給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)以樹(shù)立榜樣。5.建立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制：制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法實(shí)行獎(jiǎng)優(yōu)罰劣原則將醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果與科室、個(gè)人的績(jī)效工資、職稱晉升、年度考核等掛鉤并實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決制以強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。6.持續(xù)改進(jìn)：通過(guò)檢查、反饋、評(píng)價(jià)與整改等措施形成持續(xù)改進(jìn)的良性循環(huán)機(jī)制以不斷提升醫(yī)療質(zhì)量水平。六、本預(yù)案自印發(fā)之日起正式施行并將根據(jù)實(shí)際情況的變化及時(shí)進(jìn)行修訂與完善以確保其有效性與適用性。2024年醫(yī)療安全管理制度樣本（二）一、醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)成了醫(yī)院管理的核心要素和持久焦點(diǎn)，醫(yī)院必須首要關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量，確保質(zhì)量管理的持續(xù)完善和改進(jìn)，將其融入醫(yī)院的各個(gè)運(yùn)營(yíng)環(huán)節(jié)中。二、醫(yī)院需構(gòu)建全面的醫(yī)療質(zhì)量保障體系，設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、質(zhì)量管理科及科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組，形成三級(jí)質(zhì)量管理架構(gòu)，明確各層級(jí)的職責(zé)，并配置專職人員負(fù)責(zé)質(zhì)量管理。1、醫(yī)院設(shè)立的質(zhì)量管理與改進(jìn)機(jī)制應(yīng)與醫(yī)院的職能任務(wù)相匹配，人員結(jié)構(gòu)合理，職責(zé)與權(quán)限界定清晰，定期召開(kāi)工作研討會(huì)，為醫(yī)院質(zhì)量管理決策提供支持。2、院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的主要責(zé)任人，需充分履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)和決策職責(zé)，其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)積極參與質(zhì)量管理與改進(jìn)的制定和監(jiān)控過(guò)程。3、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等職能管理部門承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)估和監(jiān)督的職能。4、臨床和醫(yī)技科室的主任需全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。5、各級(jí)負(fù)責(zé)人需明確自身的權(quán)限和崗位職責(zé)，并具備相應(yīng)的質(zhì)量管理分析能力。三、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、質(zhì)量管理科、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組需依據(jù)上級(jí)相關(guān)規(guī)定和自身醫(yī)療工作的實(shí)際情況，制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理策略。1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)策略應(yīng)是全面、系統(tǒng)的書(shū)面計(jì)劃，能有效監(jiān)督各部門，特別是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與危機(jī)管理。2、質(zhì)量管理策略的主要內(nèi)容包括設(shè)定質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)估及信息反饋機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。四、完善醫(yī)院的規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度和疑難病例討論制度等。五、強(qiáng)化全員質(zhì)量和安全教育，培養(yǎng)全員的質(zhì)量和安全意識(shí)，提升質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；確保所有醫(yī)務(wù)人員的“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有書(shū)面記錄，由質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)估和反饋等手段，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室和員工的績(jī)效評(píng)估體系。七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理的責(zé)任追究制度，形成可追溯