DB13-T 5687-2023 負(fù)壓封閉引流術(shù)護(hù)理規(guī)范

ICS13.100CCSC5013IDB13/T5687—2023本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由河北省衛(wèi)生健康委員會(huì)提出。本文件由河北省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)（HeB/TC25）歸口。本文件起草單位：滄州市中心醫(yī)院。本文件主要起草人：賈汝福、王亞飛、姚秀霞、王芝靜、尹桂梅、季姍姍、劉曉璇、馮肖。1DB13/T5687—2023負(fù)壓封閉引流術(shù)護(hù)理規(guī)范本文件規(guī)定了負(fù)壓封閉引流術(shù)護(hù)理的基本要求、護(hù)理要點(diǎn)和并發(fā)癥處理措施等。本文件適用于負(fù)壓封閉引流術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1負(fù)壓封閉引流術(shù)(VacuumSealingDrainage,VSD)利用負(fù)壓吸引裝置與特殊創(chuàng)面敷料連接，持續(xù)地使創(chuàng)面保持在負(fù)壓狀態(tài)，能夠徹底去除死腔和壞死組織，促進(jìn)新鮮肉芽生長(zhǎng)，加速傷口愈合的治療方法。3.2負(fù)壓封閉引流裝置（vacuumsealingdrainagedevice）一種用于負(fù)壓封閉引流的裝置，多以套裝形式應(yīng)用，不同產(chǎn)品或型號(hào)之間可能存在結(jié)構(gòu)或外形的差異，其主要包括能夠產(chǎn)生間歇或持續(xù)負(fù)壓的負(fù)壓吸引裝置或稱負(fù)壓源（中心負(fù)壓或電動(dòng)負(fù)壓）、引流管、三通接頭、引流罐或引流袋、創(chuàng)面敷料（用于封閉傷口的透明黏性薄膜和填充敷料）等幾個(gè)基本功能單元組成。4基本要求4.1應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。4.2應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面護(hù)理評(píng)估。4.3宜建立由醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)師等成員組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。5術(shù)前護(hù)理5.1術(shù)前評(píng)估5.1.1應(yīng)全面評(píng)估患者的健康狀況、病史、藥物過敏史等。5.1.2應(yīng)評(píng)估患者血常規(guī)、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、血型等檢查檢驗(yàn)結(jié)果。5.1.3應(yīng)評(píng)估創(chuàng)面及創(chuàng)面周圍皮膚情況。5.1.4應(yīng)評(píng)估患者對(duì)VSD相關(guān)知識(shí)的知曉情況、接受程度與疼痛耐受情況。5.1.5應(yīng)評(píng)估患者心理狀況。5.2術(shù)前準(zhǔn)備5.2.1應(yīng)根據(jù)麻醉方式指導(dǎo)患者禁食水時(shí)間。5.2.2應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位做好皮膚準(zhǔn)備。5.2.3應(yīng)準(zhǔn)備好負(fù)壓封閉引流裝置等術(shù)中用品。5.2.4應(yīng)給予患者術(shù)前宣教和心理護(hù)理。6術(shù)中護(hù)理2DB13/T5687—20236.1應(yīng)觀察患者病情和創(chuàng)面情況，必要時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征、吸氧并建立靜脈液路。6.2應(yīng)根據(jù)傷口情況選擇0.5%碘伏、3%過氧化氫或生理鹽水等適合的沖洗消毒液清洗創(chuàng)面。6.3應(yīng)協(xié)助醫(yī)生做好麻醉及手術(shù)配合工作。6.4術(shù)畢應(yīng)進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括但不限于：——查看引流管管型是否清晰，有無折疊、漏氣現(xiàn)象；——遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)負(fù)壓值，查看引流管的通暢性；——進(jìn)行關(guān)閉和打開負(fù)壓操作試驗(yàn)，查看VSD敷料是否牢固；——檢查VSD敷料是否有漏氣、周圍薄膜是否有膨脹起伏出現(xiàn)，保持VSD敷料的封閉性；如有漏氣發(fā)生，及時(shí)通知醫(yī)生處理。7術(shù)后護(hù)理7.1病情觀察與護(hù)理7.1.1應(yīng)觀察患者病情，必要時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征。7.1.2應(yīng)預(yù)防患者負(fù)壓裝置相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生。7.1.3應(yīng)合理選擇疼痛評(píng)估工具，并根據(jù)患者主訴和客觀病情，科學(xué)評(píng)定疼痛分值，及時(shí)給予相應(yīng)處理。7.1.4禁止患者吸煙并注意保暖。7.2創(chuàng)面觀察與護(hù)理7.2.1應(yīng)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行評(píng)估，觀察敷料有無變干、變硬，并避免按壓敷料。7.2.2應(yīng)保持有效的負(fù)壓，保持創(chuàng)面敷料明顯塌陷，緊貼創(chuàng)面，創(chuàng)面干燥無液體積聚，內(nèi)管形態(tài)凸7.2.3應(yīng)保持引流管通暢，負(fù)壓的大小以能吸引出積血、積液，且不使引流管阻塞為宜。7.2.4應(yīng)嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、氣味、量，如有大量新鮮血液被吸引出時(shí)，應(yīng)立即停止吸引，仔細(xì)檢查創(chuàng)面內(nèi)是否有活動(dòng)性出血。7.2.5如進(jìn)行持續(xù)沖洗，應(yīng)遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴速，量出為入，記錄引流量，并觀察傷口負(fù)壓情況。7.2.6應(yīng)保持透明黏性薄膜的完整性，防止潮濕，避免尖銳物品刺破等原因造成的缺損。7.2.7應(yīng)嚴(yán)密觀察創(chuàng)面周圍皮膚顏色、溫度、腫脹、肢（趾）端末梢動(dòng)脈搏動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)生處理。7.3負(fù)壓封閉引流裝置管理7.3.1應(yīng)確保負(fù)壓封閉引流裝置連接正確、緊密，無漏氣現(xiàn)象。7.3.2應(yīng)遵醫(yī)囑更換引流管、三通接頭、創(chuàng)面敷料和填充敷料等。7.3.3宜每日對(duì)負(fù)壓封閉裝置進(jìn)行擦拭，保持清潔干凈。7.3.4引流管護(hù)理，內(nèi)容包括但不限于：——應(yīng)做好管路標(biāo)識(shí)；——應(yīng)保持引流管出口處低于創(chuàng)面；——不可牽拉、壓迫、折疊引流管。7.3.5引流罐（袋）管理，內(nèi)容包括但不限于：——引流罐（袋）2/3滿時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換；——更換時(shí)應(yīng)保持局部負(fù)壓狀態(tài)，并注意觀察患者的生命體征和主訴；——引流罐（袋）宜一周更換1～2次；——重復(fù)利用的引流罐宜用500mg/L含氯消毒液浸泡30min后沖凈、干燥，塞緊瓶塞備用，再次使用前用生理鹽水沖洗。7.3.6搬運(yùn)患者時(shí)應(yīng)保持患者創(chuàng)面VSD敷料的穩(wěn)定性，可使用兩把帶帽止血鉗夾閉VSD引流管；患者回病房后，打開止血鉗，連接負(fù)壓吸引裝置并檢查負(fù)壓引流裝置性能是否正常。7.4負(fù)壓值及模式設(shè)定3DB13/T5687—20237.4.1可選用移動(dòng)式負(fù)壓調(diào)控儀器或中央負(fù)壓裝置。7.4.2應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑選用負(fù)壓治療模式，包含持續(xù)和間歇模式。7.4.3應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑并結(jié)合創(chuàng)面實(shí)際情況調(diào)節(jié)負(fù)壓值，壓力的大小以可見敷料內(nèi)陷及管型，以患者無不適感為宜，具體要求參照附錄A。7.4.4針對(duì)高齡、兒童、消瘦、凝血功能異常、血管吻合術(shù)后等患者，初始負(fù)壓應(yīng)偏低，宜為-17mmHg左右，后期逐漸增加。7.4.5當(dāng)負(fù)壓密封面積較大時(shí)，創(chuàng)面可能有微小的漏氣，負(fù)壓值應(yīng)偏高。7.5營(yíng)養(yǎng)支持7.5.1應(yīng)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況。7.5.2應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素的飲食。7.5.3必要時(shí)可遵醫(yī)囑進(jìn)行腸內(nèi)、腸外等營(yíng)養(yǎng)支持。7.6心理護(hù)理應(yīng)持續(xù)關(guān)注患者心理問題，并根據(jù)實(shí)際情況給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)。7.7康復(fù)鍛煉7.7.1應(yīng)視患者具體恢復(fù)情況指導(dǎo)患者進(jìn)行早期局部肌肉康復(fù)鍛煉。7.7.2應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的屈伸旋轉(zhuǎn)練習(xí)及肌肉收縮運(yùn)動(dòng)等。7.8健康教育應(yīng)告知患者及家屬以下內(nèi)容包括但不限于：——知曉VSD目的和意義；——勿自行拔開引流管，意外脫管時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)護(hù)人員；——防止引流管打折、彎曲、受壓、脫出等情況，保持引流通暢；——保持引流罐（袋）低于創(chuàng)面，防止逆行感染；——勿自行調(diào)節(jié)負(fù)壓，有異常應(yīng)立即通知醫(yī)護(hù)人員；——保持引流袋膨脹狀態(tài)，如有被負(fù)壓吸癟或管路漏氣，應(yīng)通知醫(yī)護(hù)人員；——當(dāng)引流管突然有大量新鮮血液流出，要立即關(guān)閉引流管夾，通知醫(yī)護(hù)人員。8并發(fā)癥處理措施8.1相關(guān)性出血8.1.1發(fā)現(xiàn)負(fù)壓引流管內(nèi)或傷口局部有不斷流出的新鮮出血后應(yīng)立即停止負(fù)壓吸引。8.1.2應(yīng)用手掌根部壓迫傷口外敷料止血，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生。8.1.3應(yīng)協(xié)助醫(yī)生打開敷料，戴無菌手套后檢查出血點(diǎn)和部位，覆蓋藻酸鹽敷料或止血海綿等有止血作用的敷料和滅菌干紗布?jí)浩戎寡匾獣r(shí)由醫(yī)師手術(shù)結(jié)扎或電凝止血。8.2相關(guān)性損傷8.2.1相關(guān)性損傷包含負(fù)壓封閉傷口局部出現(xiàn)血管閉塞或組織機(jī)械性損傷、疼痛或疼痛加重、組織進(jìn)行性壞死，常與壓力過大有關(guān)。8.2.2當(dāng)患者局部疼痛不能耐受時(shí)，應(yīng)首先下調(diào)負(fù)壓值，最低至-75mmHg。8.2.3應(yīng)密切觀察患者疼痛緩解情況，如疼痛減輕或緩解，維持最低負(fù)壓值繼續(xù)實(shí)施負(fù)壓封閉引流；若患者仍不能耐受，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師處理。8.3潮濕性皮炎8.3.1發(fā)現(xiàn)潮濕性皮炎（表現(xiàn)為表皮發(fā)白或發(fā)紅、刺癢或刺痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)皮膚破潰），應(yīng)首先查找原因。8.3.2發(fā)現(xiàn)為負(fù)壓吸引失能，應(yīng)更換引流管或負(fù)壓吸引裝置，確保有效吸引。8.3.3發(fā)現(xiàn)為感染所致，應(yīng)遵醫(yī)囑選用適當(dāng)?shù)目垢腥痉罅咸畛湓谖芟路剑⒖刂瞥睗竦膩碓矗?DB13/T5687—2023皮膚炎癥區(qū)域可遵醫(yī)囑使用多聚物皮膚保護(hù)膜或氧化鋅復(fù)合物軟膏涂抹，再放置負(fù)壓吸引管并封閉。8.3.4應(yīng)觀察吸引效果和皮炎轉(zhuǎn)歸，如有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)實(shí)施負(fù)壓封閉引流；如無效或加重，應(yīng)停止負(fù)壓封閉引流并通知醫(yī)師。5DB13/T5687—2023成人負(fù)壓引流術(shù)不同類型創(chuàng)面的推薦壓力參數(shù)成人負(fù)壓引流術(shù)不同類型創(chuàng)面的推薦壓力參數(shù)見表A.1。表A.1壓力參數(shù)-8.05.3(－6040)-16.09.3(－12070)-12.08.0(－9060)-9.36.6(－7050)-16.09.3(－12070)-12.05.3(－9040)-12.08.0(－9060)-12.08.0(－9060)-12.08.0(－9060)-10.66.6(－8050)-10.66.6(－8050)6DB13/T5687—2023參考文獻(xiàn)[1]蔣琪霞.負(fù)壓封閉傷口治療理論與實(shí)踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2018.6.[2]蔣琪霞.傷口護(hù)理實(shí)踐原則[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2017.12.[3]吳欣娟,高娜.骨科護(hù)理工作指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:76-78.[4]裘華德,宋九宏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].第二版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008：22.[5]DowsettC(UK),ProtzK(Germany）,DrouardM(France),etal.Triangleofwoundassessment.WoundsIntJ,2016,13(5)1-6.[6]中國(guó)海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)燒創(chuàng)傷暨組織修復(fù)專委會(huì).負(fù)壓封閉引流技術(shù)在糖尿病足創(chuàng)面治療中的應(yīng)用全國(guó)專家共識(shí)（2021版）[J].中華燒傷雜志,2021,37(6):508-518.[7]《多學(xué)科合作下糖尿病足防治專家共識(shí)(2020版)》編寫組.多學(xué)科合作下糖尿病足防治專家共識(shí)(2020版)[J].中華燒傷雜志,2020,36(08):E01-E52.[8]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會(huì).負(fù)壓封閉引流技術(shù)腹部應(yīng)用指南[J].中華創(chuàng)傷雜志,2019,35(4):289-302.[9]中華醫(yī)學(xué)會(huì)燒傷外科學(xué)分會(huì),《中華燒傷雜志》編輯委員會(huì).負(fù)壓封閉引流技術(shù)在燒傷外科應(yīng)用的全國(guó)專家共識(shí)(2017版)[J].中華燒傷雜志,2017,33(3):129-135.[10]Xiaoxia,Chen,Qingzhu,Tang,Hongbiao,Luo,Xianghong,Zhong.InterventionEffectofEvidence-BasedNursingonPostoperativeRecoveryofVacuumSealingDrainageinPatientswithHighPerianalAbscesswithMagneticResonanceImagingSequenceImages.[J].Computationalintelligenceandneuroscience,2022,2022:1405134.DOI:10.1155/2022/1405134.[11]Lili,Zhao,Jianing,Yang,Mingyang,Nie,Dan,Wang,Guojie,Yan,Shuying,Li.TheApplicationandEvaluationofEffectiveQualityManagementbyObjectivesinPatientCareforPersistentVacuumSealingDrainage.[J].Journalofhealthcareengineering,2021,2021:1234003.DOI:10.1155/2021/1234003.[12]郭瑩,張華,冀春蓮,等.深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流術(shù)治療護(hù)理方法、臨床療效及護(hù)理滿志,2019,38(5):641-643.DOI:10.3760/cma