醫(yī)療機構(gòu)中藥藥物警戒實踐探討(全文)

醫(yī)療機構(gòu)中藥藥物警戒實踐探討(全文)摘要：目的探討醫(yī)療機構(gòu)如何結(jié)合藥學服務(wù)崗位開展中藥藥物警戒實踐。方法通過文獻綜述和課題組前期臨床調(diào)研結(jié)果，梳理醫(yī)療機構(gòu)藥學服務(wù)現(xiàn)狀和中藥藥物警戒中存在的問題，結(jié)合本課題組20余年的中藥藥物警戒研究成果，探討藥學服務(wù)崗位中的中藥警戒實踐。結(jié)果醫(yī)療機構(gòu)是我國實施藥物警戒的基層單位，其藥學服務(wù)水平是保障藥物警戒實施的基本要素。結(jié)論提出應(yīng)重視中藥藥物警戒在醫(yī)療機構(gòu)藥學服務(wù)中的作用，加強中藥藥物警戒能力建設(shè)，構(gòu)建以醫(yī)療機構(gòu)臨床藥師為主體，以藥物警戒為切入點，探索全程化藥學服務(wù)的實踐模式。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療機構(gòu)；中藥；藥物警戒；藥學服務(wù)

醫(yī)療機構(gòu)是保證患者用藥安全、防范藥品風險的主體單位，全程化的藥學服務(wù)直接反映了藥物警戒的核心要素，臨床藥師踐行藥學服務(wù)，對健全醫(yī)療機構(gòu)的中藥藥物警戒體系、提高中藥的治療效果、降低中藥的用藥風險、保障臨床安全用藥發(fā)揮著重要的作用。本文就中藥藥物警戒如何在醫(yī)療機構(gòu)的臨床藥學服務(wù)過程中加以實踐進行思考，旨在強化醫(yī)療機構(gòu)中藥藥物警戒體系的建立，形成中藥安全性評價方法和標準體系，加強中藥安全的監(jiān)管，推動中醫(yī)藥更好地為全世界人民服務(wù)。

1醫(yī)療機構(gòu)中的藥學服務(wù)現(xiàn)狀

截至2021年底，全國醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)達1007545個，衛(wèi)生人員總數(shù)約1292.8萬人，總診療人次達87.2億人次。全國中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)達65809個，中醫(yī)類衛(wèi)生人員總數(shù)達76.7萬人，總診療人次約11.6億人次。其中，中醫(yī)類醫(yī)院診療約6.75億人次，中醫(yī)類門診部及診所診療約1.95億人次，其他醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)類臨床科室診療2.9億人次。由此可見，中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)衛(wèi)生人員分別占全國的6.55%和5.93%，診療人數(shù)達全國醫(yī)療機構(gòu)診療人數(shù)的13.3%，且42.0%中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)由非中醫(yī)類醫(yī)院提供。藥師是醫(yī)療機構(gòu)開展藥物警戒的重要執(zhí)行者，但其在全國近1000萬的衛(wèi)生技術(shù)人員中占比不足5%，中藥師僅占1.3%，中藥師數(shù)量不足藥師數(shù)量的1/5，遠不達國家衛(wèi)生健康委員會對藥師占比大于8%的要求。我國藥師數(shù)量難以滿足公眾藥學服務(wù)需求，中藥師的缺失情況更為嚴重。自2021年原衛(wèi)生部組織實施臨床藥師培訓項目和開展臨床藥師制工作以來，我國臨床藥師制體系建設(shè)框架已初步建立，臨床藥師隊伍正在逐步建成。2021年北京中醫(yī)藥大學臨床中藥學科的創(chuàng)建，開始臨床中藥師的培養(yǎng)工作。國醫(yī)大師顏正華學術(shù)繼承人張冰教授作為學科帶頭人，帶領(lǐng)5所中醫(yī)藥大學共同發(fā)展，培養(yǎng)臨床中藥學人才，2021年該學科已成為國家中醫(yī)藥管理局優(yōu)秀重點學科，成為學科首善；歷經(jīng)20年教學創(chuàng)新，臨床中藥學為我國醫(yī)療機構(gòu)輸送了一批寶貴人才，很多已成為我國中藥臨床藥師培訓基地第一批“種子教師”。自2021年中華中醫(yī)藥學會牽頭中藥臨床藥師的培養(yǎng)工作，截至目前，已涵蓋45家中藥臨床藥師培訓基地，17個專業(yè)，培養(yǎng)870余名中藥臨床藥師。此外，在北京市中醫(yī)管理局的領(lǐng)導下，顏正華名老中醫(yī)工作室與25家三甲醫(yī)院共建顏正華臨床中藥學科服務(wù)基地、2家培訓基地。2021年以來，連續(xù)舉辦了6屆國醫(yī)大師顏正華臨床中藥學服務(wù)策略與實踐論壇，輻射并落地顏正華教授臨床中藥學思想。在醫(yī)療機構(gòu)中實施全程化的藥學服務(wù)是藥學發(fā)展的重要趨勢。目前藥學服務(wù)更加多元化，已從藥品保障、供應(yīng)、調(diào)配的傳統(tǒng)藥學服務(wù)拓展到藥物調(diào)配、處方審核、處方點評、用藥咨詢、藥學門診、藥學查房、用藥監(jiān)護、用藥教育、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、血藥濃度監(jiān)測、藥物安全性研究與評價、用藥科普等全程化藥學服務(wù)。Zhao等對我國4893家各級公立醫(yī)院藥學服務(wù)現(xiàn)狀及需求進行分析，公立醫(yī)療機構(gòu)以合理用藥為核心的藥學服務(wù)模式已基本建立，但臨床藥師配備數(shù)量普遍不足。我國基層醫(yī)療機構(gòu)藥學服務(wù)能力仍然薄弱，臨床藥師配備更是寥寥無幾。為滿足臨床藥師的巨大人才缺口和提高藥學服務(wù)能力，國家衛(wèi)生健康委員會與國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于加快藥學服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》要求各級各類醫(yī)療機構(gòu)必須高度重視藥學服務(wù)，加快藥學服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，加強藥師隊伍建設(shè)，持續(xù)開展藥學服務(wù)培訓，提升藥學服務(wù)能力，促進藥學服務(wù)向基層下沉，要逐步實現(xiàn)藥學服務(wù)全覆蓋。

2醫(yī)療機構(gòu)中藥藥物警戒存在的問題

醫(yī)療機構(gòu)是識別、評估中藥安全風險的重要執(zhí)行單位，實施中藥藥物警戒是中藥藥學服務(wù)基本工作職責。當前我國醫(yī)療機構(gòu)中藥藥物警戒工作仍然存在短板，如專業(yè)人才隊伍不足、中藥風險識別能力差、崗位職責不明確等，對我國安全用藥水平和公眾健康權(quán)益產(chǎn)生一定程度的影響。2.1專業(yè)人才隊伍不足。藥物警戒是一項專業(yè)性很強的工作，藥物警戒人員的專業(yè)素養(yǎng)，影響警戒的質(zhì)量。同時醫(yī)療機構(gòu)中藥物警戒工作人員不足，不能滿足正常的工作需要，主要體現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)ADR監(jiān)測工作不被重視，未設(shè)置專職人員，ADR監(jiān)測人員調(diào)動頻繁；綜合醫(yī)院大多由西藥師負責監(jiān)測工作，缺少中藥專業(yè)的ADR監(jiān)測人員，很難實現(xiàn)對中藥ADR數(shù)據(jù)的評價與分析，監(jiān)測制度流于形式；醫(yī)護人員因繁忙的工作無時間和精力完成ADR監(jiān)測。這些情況制約了醫(yī)療機構(gòu)藥物警戒及ADR監(jiān)測工作的開展。2.2中藥安全風險識別能力差。對全國醫(yī)療衛(wèi)生人員的學歷進行分析，本科及以上人員僅占39%，可見全國醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生人員的專業(yè)隊伍建設(shè)仍有很大的提升空間。其中基層醫(yī)療機構(gòu)情況更為嚴重，課題組前期對基層醫(yī)療機構(gòu)中的4812名醫(yī)生進行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員匱乏，基層醫(yī)生存在學歷背景參差不齊、專業(yè)分類不均衡、專業(yè)技術(shù)水平不足、藥物安全風險的認識不足、用藥行為不規(guī)范、對患者的藥學監(jiān)護不到位、用藥告知不到位、對藥物ADR認識和監(jiān)測上報等工作不重視等問題，與基層人民對中醫(yī)的健康醫(yī)療需求存在一定的差距。中成藥被許多綜合醫(yī)療機構(gòu)的西醫(yī)科室廣泛使用，且部分西醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的使用量遠高于中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)。由于中、西醫(yī)存在著理論認識上的差異，西醫(yī)開具中成藥易忽略辨證用藥的基本原則，較難從中醫(yī)理論認識角度指導中藥的正確使用，從而導致臨床上中成藥的不合理使用，增加藥害風險。藥師是中藥安全風險防控的重要組成，但是由于自身知識體系的缺漏，藥師缺乏臨床思維、臨床實踐能力不高，在指導臨床用藥、發(fā)現(xiàn)風險隱患方面的能力不夠，從而無法滿足中藥臨床治療中的風險防控實際需求。2.3崗位職責不明確。在藥物警戒工作中，臨床藥師是具體組織者和直接參與者，發(fā)揮著重要的作用。但目前中藥臨床藥師工作尚處摸索階段，在基層醫(yī)療機構(gòu)中還未開展起來，且崗位職責不明，工作仍滯留在傳統(tǒng)處方調(diào)配和中藥煎煮等藥學服務(wù)模式。部分三甲醫(yī)院雖已建立臨床藥師制，中藥臨床藥師已參與了藥物咨詢、藥學查房、處方點評、用藥教育、藥學監(jiān)護等方面的工作，但開展進度緩慢，部分工作流于形式，在實際工作中尚未充分發(fā)揮輔助指導醫(yī)師、護理人員及患者合理用藥的作用。臨床藥師較難找到開展臨床藥學工作的切入點和突破口，將中藥藥學服務(wù)與中藥風險防控整合構(gòu)成一個全過程、全方位的中藥藥物警戒體系，從而提高風險防范意識，保障患者的用藥安全是未來臨床藥師工作的前進方向。

3促進醫(yī)療機構(gòu)藥學服務(wù)中的中藥藥物警戒實踐思考

為滿足臨床安全、合理用藥的需求、解決臨床安全用藥零散認知，北京中醫(yī)藥大學張冰課題組提出中藥藥物警戒，凝練中藥傳統(tǒng)藥物警戒思想，構(gòu)建中藥藥物警戒框架。同時課題組一直倡導醫(yī)藥融溶，建立了臨床中藥學科，建立以高校和醫(yī)療機構(gòu)藥學服務(wù)能力提升共培養(yǎng)模式，將藥學服務(wù)崗位中的中藥警戒風險細化，為臨床精準安全用藥提供依據(jù)，填補中國藥物警戒研究領(lǐng)域的空白。本文結(jié)合張冰課題組20年的中藥藥物警戒和臨床中藥學的研究與積淀，提出應(yīng)重視中藥藥物警戒在醫(yī)療機構(gòu)藥學服務(wù)中的作用，醫(yī)療機構(gòu)臨床藥師應(yīng)以藥物警戒為切入點，加強中藥藥物警戒能力，開展全程化藥學服務(wù)工作，明確藥學服務(wù)崗位中的藥物警戒內(nèi)涵，幫助臨床藥師開展藥學服務(wù)工作，找到臨床切入點，促進醫(yī)療機構(gòu)中藥藥物警戒的實施，保障患者用藥的安全性。3.1醫(yī)囑/處方審核中的中藥藥物警戒實踐。醫(yī)囑/處方審核是指藥學人員根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療指南與技術(shù)規(guī)范等，運用專業(yè)技術(shù)知識與藥學實踐技能，為醫(yī)師在診療過程中為患者開具的處方或醫(yī)囑，進行合法性、適宜性和規(guī)范性審核，并作出是否同意調(diào)配發(fā)藥決定的藥學技術(shù)服務(wù)。中藥師通過醫(yī)囑/處方審核，在降低用藥風險方面具有顯著效果。藥師對處方的合法性、適宜性、規(guī)范性各項內(nèi)容進行逐一審核，提示不合理用藥，對超常處方、藥物配伍禁忌、適應(yīng)證禁忌、特殊人群禁忌等問題必要時進行攔截。藥師應(yīng)加強對特殊人群處方、含有特殊藥品處方的審核。另外，中醫(yī)藥歷來強調(diào)辨證論治，審因論治，因時、因地、因人制宜。所以對于中藥處方審核一般遵循以下原則：①適應(yīng)證審核。判別是否存在藥不對證、中藥藥性選擇是否適宜，如熱證用溫熱藥，無虛證而妄用補益藥等。②用法用量審核。重點判別某些藥物臨床用量欠規(guī)范的情況，如蜈蚣以“條”劑量等；入湯劑和丸散劑用量差異大的情況，如牽牛子，湯劑3~9g，入丸散劑1~3g；臨床醫(yī)師經(jīng)驗用藥的情況，如超《中華人民共和國藥典》用量很多倍等。③重復(fù)用藥審核。判別藥物間組成重復(fù)、功效重復(fù)、中西藥作用機制相似等情況的重復(fù)用藥。④配伍禁忌審核。重點判別“十八反”“十九畏”傳統(tǒng)配伍禁忌等。⑤妊娠、老年人、兒童人群選擇用藥審核。重點判別是否存在特殊人群禁忌藥物，性質(zhì)峻烈藥物的劑量和療程是否適宜，以及中藥飲片炮制品的選擇是否適宜等。⑥療程和用藥時長審核。⑦中西藥聯(lián)用審核。重點判別聯(lián)用會發(fā)生理化反應(yīng)的，如炎琥寧注射液與左氧氟沙星注射液混合產(chǎn)生黃色沉淀；聯(lián)用影響藥物吸收、分布、代謝、排泄等，如磺胺類與有機酸含量高的中藥合用，影響磺胺類藥物排泄，引起腰痛、結(jié)晶尿、血尿甚至急性腎衰竭；在藥效方面產(chǎn)生不利影響的、使藥效下降或增加ADR等。3.2藥學查房及藥學監(jiān)護中的中藥藥物警戒實踐。藥學查房是指以臨床藥師為主體，在病區(qū)內(nèi)對患者開展以安全、合理、有效用藥為目的的查房過程。查房前，臨床藥師需熟悉患者基本情況，進行藥學評估和用藥風險評估。查房時，臨床藥師進行藥學問診，重點關(guān)注患者用藥問題，與醫(yī)師共同參與患者治療方案的討論，提供用藥咨詢和用藥教育服務(wù)。藥學查房后，臨床藥師需及時與醫(yī)護人員及患者溝通查房中發(fā)現(xiàn)的問題；如與醫(yī)師溝通患者治療方案的合理性及相應(yīng)的方案調(diào)整計劃，與護士溝通給藥順序、給藥方法、藥物貯存問題以及中醫(yī)藥特色制劑的使用方法等，如敷臍貼、熏洗、足浴、代茶飲等，應(yīng)制定需重點監(jiān)護患者的監(jiān)護計劃。用藥監(jiān)護是藥師應(yīng)用藥學專業(yè)知識，根據(jù)患者的病生理狀態(tài)、疾病特點和用藥情況向住院患者提供直接的、負責任的、與藥物使用相關(guān)的不同級別監(jiān)護，以期保障藥物治療的安全性、有效性與經(jīng)濟性。監(jiān)護內(nèi)容包含：①ADR/藥品不良事件監(jiān)護。分析ADR/ADE發(fā)生的原因，有效地避免或減輕潛在的藥物ADR/ADE。②血藥濃度監(jiān)測。如中西藥聯(lián)用會產(chǎn)生中西藥相互作用，影響血藥濃度，需對治療窗較小，易受外界干擾的藥物進行血藥濃度監(jiān)測，指導臨床及時調(diào)整劑量。③特殊人群監(jiān)護。如老年人、兒童、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能異常等特殊人群患者，重癥、合并多種疾病或聯(lián)合使用多種藥物、溝通困難等高?；颊摺＂苤攸c藥物監(jiān)護。如治療窗窄的毒性中藥、中藥注射劑、容易蓄積中毒的毒烈性藥物、個體差異表現(xiàn)較大的藥物、中西藥聯(lián)用情況等。3.3藥物重整中的中藥藥物警戒實踐。藥物重整是指在患者藥物治療的每一個不同階段，藥師通過與患者溝通或復(fù)核，了解在醫(yī)療交接前后的整體用藥情況是否一致，與醫(yī)療團隊一起對不適當?shù)挠盟庍M行調(diào)整，并做詳細全面的記錄，來預(yù)防醫(yī)療過程中的ADE，保證患者用藥安全的過程。中醫(yī)藥在人民群眾“生長壯老已”全周期的健康服務(wù)和保障中愈顯重要，中藥不僅在醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用普遍，在民間養(yǎng)生治療中也被廣泛使用，所以做好中藥藥物重整，對避免中藥ADR和藥源性疾病的發(fā)生至關(guān)重要。首先，通過梳理患者既往疾病史、用藥史、過敏史、依從性、特殊人群等信息，了解患者安全風險指標。其次，比較患者在用藥品與新開醫(yī)囑的藥品，以核查用藥偏差，包括藥物重復(fù)、藥物遺漏、用藥禁忌、用法用量錯誤、存在相互作用等。核查目前用藥的合理性，包含適應(yīng)證、重復(fù)用藥、用法用量、療程、潛在相互作用、可能的ADR、特殊人群用藥等情況，綜合考慮患者治療的安全性、有效性、適應(yīng)性及依從性。再次，根據(jù)核查結(jié)果，糾正錯誤用藥；根據(jù)肝腎功能、年齡、哺乳、妊娠情況，進行必要的劑量調(diào)整；對存在ADR或潛在相互作用的藥物或毒性較大的藥物，必要時進行藥物治療方案的調(diào)整；核查是否需要暫停某些藥物，如行特殊醫(yī)療檢查或操作前，待完成檢查或操作后，需評估藥物是否繼續(xù)使用；關(guān)注含毒性的藥物、靜脈用藥及有明確療程的藥物是否繼續(xù)使用；對于緩解癥狀的藥物，明確是否需要長期使用。最后，向門診患者提供用藥交代、向住院患者提供出院用藥教育等書面材料。藥學門診中的中藥藥物警戒風險實踐用藥咨詢/用藥教育是藥師利用藥學專業(yè)知識和輔助工具向患者或其家屬、醫(yī)務(wù)人員以及公眾提供藥物信息，進行合理用藥指導，宣傳合理用藥知識，交流與用藥相關(guān)問題的過程。藥學門診是指醫(yī)療機構(gòu)具有藥學專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢的藥師對患者提供用藥評估、用藥調(diào)整、用藥計劃、用藥教育、隨訪指導等一系列專業(yè)化服務(wù)。此過程不僅可以通過指導患者正確使用藥物，預(yù)防ADR的發(fā)生，提高患者用藥依從性，并降低用藥錯誤的發(fā)生率，減少藥品風險，而且可在患者用藥咨詢中，發(fā)現(xiàn)可能的ADR/AE以及潛在安全風險。中藥用藥咨詢中，患者咨詢的內(nèi)容主要為：①中藥的煎煮方法包含煎煮器皿的選擇、中藥浸泡時長、煎煮水量要求、煎煮火候與時間；特殊煎煮要求的煎煮方法包含煎干煎糊的處理方法等。②藥物服用方法包含服用劑量與時間、服用療程的控制、特殊人群服藥方法等。③使用安全問題包含中西藥聯(lián)用使用注意、用藥的配伍禁忌、飲食禁忌、可能的ADR、特殊人群使用禁忌等。④貯存方法包含中藥飲片及代煎藥物、中成藥、西藥、特殊貯存要求的藥物等。針