病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題及答案

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范測(cè)試題單項(xiàng)選擇題：1、主訴寫(xiě)作規(guī)定下列哪項(xiàng)不對(duì)（）A.提醒疾病重要屬何系統(tǒng)B.提醒疾病急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥也許D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E..文字精練、術(shù)語(yǔ)精確2、病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不對(duì)（）A.癥狀及體征變化B.體檢成果及分析C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn)D.每天均應(yīng)記錄一次E.臨床操作及治療措施3、病歷書(shū)寫(xiě)不對(duì)是（）A,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完畢B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門(mén)診病歷中C.接受記錄有接受科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)E.手術(shù)記錄凡參與手術(shù)者均可書(shū)寫(xiě)4、有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)不對(duì)是（）A.初次由經(jīng)管住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)B(tài).病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄D.會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查成果及分析意見(jiàn)5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包括內(nèi)容（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后也許出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽訂意見(jiàn)并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、些列有關(guān)急救記錄論述不對(duì)是（）A.指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人急救B.每一次急救都要有急救記錄C.無(wú)記錄者不按急救計(jì)算D.急救成功次數(shù)：假如病人有多次急救，最終一次急救失敗而死亡均記錄急救失敗7、下列哪些不屬于病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)定（）A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B.不得使用粘、刮、涂等措施掩蓋或清除本來(lái)字跡C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、精確、及時(shí)、完整、規(guī)范D.文字工整，字跡清晰，表述精確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)對(duì)8、術(shù)后初次病程記錄完畢時(shí)限為（）A.術(shù)后6小時(shí)B.術(shù)后8小時(shí)C.術(shù)后10分鐘D.術(shù)后即刻E.術(shù)后24小時(shí)9、問(wèn)診對(duì)是（）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺(jué)得重要是哪里不適E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完畢（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小時(shí)11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診權(quán)利（）A.科主任B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師E.住院醫(yī)師12、病史主題部分，應(yīng)記錄疾病發(fā)展變化全過(guò)程，是指（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史E.家族史13、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史E.家族史14、患者有長(zhǎng)期煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史E.家族史15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完畢A.8小時(shí)B24小時(shí).C.48小時(shí).D.72小時(shí)E.6小時(shí)16、病情穩(wěn)定慢性病患者至少（）天記錄一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天E.5天17、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診斷狀況總結(jié)。A.每月B.兩月一次C.由上級(jí)醫(yī)師決定期間長(zhǎng)短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)18、初次病程記錄時(shí)間要精確到（）A.小時(shí)B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時(shí)刻19、有床診斷操作記錄應(yīng)在造作完畢（）后書(shū)寫(xiě)。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.3小時(shí)D.即刻20、科簡(jiǎn)會(huì)診一般應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)完畢。A.24B.48C.72D.10分鐘多選題：1、過(guò)去病史包括下列哪幾項(xiàng)（）A.傳染病史及接觸史B.手術(shù)外傷史C.家族遺傳病史D.局灶病史E,防止接種時(shí)及藥物過(guò)敏史2、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書(shū)寫(xiě)（）A.會(huì)診記錄B.麻醉記錄C.術(shù)前討論記錄D.階段小結(jié)E.出院小結(jié)3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（）A.胃大部切除B.胃癌手術(shù)C.食道癌手術(shù)D.患者病情較重難度大手術(shù)4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人病情及診斷意義（）A.一級(jí)護(hù)理病人B.危重病人C.病情也許變化病人D.當(dāng)日術(shù)后病人E.醫(yī)院內(nèi)感染病人5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）A.發(fā)病狀況重要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況B.伴隨癥狀C.診斷通過(guò)及成果D.與鑒別診斷故意義陽(yáng)性或陰性成果E.性別、年齡、職業(yè)6、住院志書(shū)寫(xiě)形式包括（）A.入院記錄B.再次或多次入院記錄C.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄D.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄E.死亡病例討論記錄7、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（）A.名稱B.型號(hào)C.使用數(shù)量D.廠家E.地址8、死亡病例討論記錄，討論內(nèi)容包括（）A.疾病診斷B.疾病治療C.死亡原因D.死亡診斷E.死亡時(shí)間9、輸血治療之情同意書(shū)，記錄內(nèi)容包括（）A.住院病歷號(hào)B.診斷C.輸血指征D.輸血前有關(guān)檢查E.醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期10、門(mén)診病歷包括（）A.病歷首頁(yè)B.病歷記錄C.檢查單D.檢查匯報(bào)單E.醫(yī)學(xué)影像檢查治療判斷題：1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（）2、主訴書(shū)寫(xiě)字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過(guò)18個(gè)字。（）3、年齡在1歲如下者記錄至月或幾種月零幾天。（）4、入院記錄書(shū)寫(xiě)中對(duì)患者提供藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）5、平常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（）6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析記錄。（）7、病危（重）告知書(shū)是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名醫(yī)療文書(shū)。（）8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）9、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)2頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)2頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。（）10、三級(jí)醫(yī)院留住觀測(cè)時(shí)間不應(yīng)超過(guò)48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過(guò)72小時(shí)。（）填空題：1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)由()完畢，特殊狀況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)（）審閱后簽名。2、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師初次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完畢，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)初次查房者應(yīng)于（）小時(shí)內(nèi)完畢。3、交班記錄應(yīng)在交班前由（）書(shū)寫(xiě)完畢，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（）小時(shí)內(nèi)完畢。4、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵照（）、（）、（）、（）、（）（）原則。5、病歷書(shū)寫(xiě)同一頁(yè)中，假如修改超過(guò)（）處或合計(jì)超過(guò)（）個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。6、診斷應(yīng)盡量包括病因診斷、（）、（）、疾病分型與分期、并發(fā)癥診斷和伴發(fā)疾病診斷。7、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方查對(duì)，并簽字。8、門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項(xiàng)目，填寫(xiě)時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在錯(cuò)字旁書(shū)寫(xiě)修改意見(jiàn)，并保留原記錄清晰、可辨。審閱完畢后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。10、病程記錄結(jié)束末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。簡(jiǎn)答題：1、出院病案排列次序?2、應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完畢記錄有哪些？3、六個(gè)月內(nèi)再次入院患者哪些內(nèi)容假如沒(méi)有變化可以不寫(xiě)？4、出院記錄內(nèi)容包括什么？5、系統(tǒng)回憶包括哪些內(nèi)容？病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范測(cè)試答案單項(xiàng)選擇：1.D2.D3.E4.A5.B6.D7.A8.D9.D10.A11.A12.B13.C14.D15.B16.A17.A18.B19..D20.B多選：1.ABDE2.ABCE3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCDE10.ABCDE填空題1.24手術(shù)者2.248723.交班醫(yī)師244.客觀真實(shí)精確及時(shí)完整規(guī)范5.3106.病性診斷病位診斷7.手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士8.姓名性別年齡工作單位住址藥物過(guò)敏史9.紅紅職稱修改時(shí)間10.1/3判斷題：1.×2.