2024年醫(yī)療安全管理制度（四篇）

第9頁共9頁2024年醫(yī)療安全管理制度一、報告流程：1.立即向本科室負責(zé)人報告，并隨后向醫(yī)務(wù)處或總值班進行報告。2.科室負責(zé)人作為醫(yī)療事故爭議處理的直接責(zé)任人，需全面承擔(dān)病人的救治、康復(fù)等診療工作。接到報告后，應(yīng)立即調(diào)動以專家為主的技術(shù)力量，采取積極有效的救治措施，以努力防止損害后果的擴大，并盡可能減輕病人的損害程度。3.醫(yī)務(wù)處或總值班在接到報告后，需及時向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報告，并按相關(guān)規(guī)定向衛(wèi)生廳醫(yī)政處（或衛(wèi)生廳總值班）報告。同時，應(yīng)立即指導(dǎo)并協(xié)助科室做好救治處理工作。若遇危及病人生命等重大事故爭議，需立即到達現(xiàn)場，負責(zé)組織相關(guān)人員并協(xié)調(diào)院內(nèi)各科室部門共同實施處置工作。二、協(xié)作與配合：1.各科室部門及所有人員在接到有關(guān)請會診、協(xié)助處理醫(yī)療事故爭議的通知時，應(yīng)無條件予以積極配合，并快速做出反應(yīng)措施，不得以任何理由延誤、推諉或拒絕。2.保衛(wèi)處負責(zé)安排人員維護正常的醫(yī)療工作秩序。如病人已死亡，其尸體必須按規(guī)定及時處理，并立即移放至醫(yī)院太平間。對死因有異議的，應(yīng)告知患方有權(quán)提出進行尸檢的要求，且尸檢應(yīng)在死亡后規(guī)定的小時數(shù)內(nèi)進行。三、病歷資料處理：1.依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，患方有權(quán)復(fù)印客觀性病歷資料，科室應(yīng)予積極配合。主觀性病歷資料則不予復(fù)印，但可由醫(yī)務(wù)處或總值班主持，在保衛(wèi)科協(xié)助下，于醫(yī)患雙方共同在場的情況下予以封存。通常封存的為病歷資料原件；若醫(yī)療事故爭議發(fā)生時病人的治療過程尚未結(jié)束，也可封存復(fù)印件。對于搶救病人的情況，可在搶救結(jié)束后規(guī)定的小時數(shù)內(nèi)，據(jù)實補記搶救過程等相關(guān)病歷，并注明搶救結(jié)束時間。封存的病歷資料由保衛(wèi)科負責(zé)保管。2.對于疑似由輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的醫(yī)療事故爭議，保衛(wèi)科應(yīng)協(xié)助醫(yī)患雙方當(dāng)場對實物進行封存，必要時可請相關(guān)科室派員協(xié)作以確保妥善保存。四、溝通與解釋：醫(yī)務(wù)處或總值班室負責(zé)現(xiàn)場初步了解爭議事由，并調(diào)查核實相關(guān)情況。在科室負責(zé)人的協(xié)助下，共同向病人或家屬通報對事件調(diào)查的情況、初步結(jié)論及處理意見。同時，需耐心細致地做好解釋疏導(dǎo)工作，以防止醫(yī)患矛盾激化，并告知醫(yī)療事故爭議處理的相關(guān)程序。五、調(diào)查與核實：醫(yī)務(wù)處負責(zé)醫(yī)療事故爭議事件的調(diào)查核實工作。當(dāng)事科室主任需積極配合，抓緊時間組織科室討論，并提出結(jié)論和處理意見報醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處則應(yīng)及時向分管院長匯報請示?？浦魅螒?yīng)會同醫(yī)務(wù)處共同向病人或家屬解釋事件發(fā)生的原因、已采取的處理措施以及可能對病人造成的影響等。六、判定與處理：醫(yī)療事故爭議需經(jīng)醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會討論判定是否屬醫(yī)療事故。討論會由委員會主任主持，當(dāng)事科室負責(zé)人到會匯報病史及科室討論意見后回避?？茖W(xué)技術(shù)委員會將本著實事求是的科學(xué)原則，就醫(yī)患雙方提出的問題及調(diào)查材料進行深入充分的討論后提出各自意見。醫(yī)務(wù)處將集中意見后按照到會委員半數(shù)以上的意見作為結(jié)論性意見以指導(dǎo)糾紛處理。如患方愿意協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，醫(yī)務(wù)處及當(dāng)事科室負責(zé)人將共同負責(zé)相關(guān)協(xié)商事宜。如需申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或申請衛(wèi)生行政部門調(diào)解處理、或提起民事訴訟的，當(dāng)事科室主任需負責(zé)或指定專人做好相關(guān)材料的整理等準備工作。七、責(zé)任與獎懲：1.醫(yī)療事故爭議無論通過何種方式解決（協(xié)商、調(diào)解、訴訟），涉及的民事賠償將由醫(yī)療風(fēng)險基金和負責(zé)人共同承擔(dān)（具體參見“醫(yī)療風(fēng)險基金及其管理辦法”）。2.經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確認為醫(yī)療事故者，將依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》中的相關(guān)規(guī)定對當(dāng)事科室及當(dāng)事人提出處理建議并上報衛(wèi)生行政部門以追究其責(zé)任并可能做出行政處罰或處分；情節(jié)嚴重者將按有關(guān)規(guī)定由司法部門依法追究刑事責(zé)任。3.發(fā)生醫(yī)療事故爭議的科室需在爭議處理結(jié)束后及時進行討論以吸取教訓(xùn)并制定整改措施。醫(yī)療事故將與科室或科室負責(zé)人及個人的評優(yōu)、考核、晉升、任職等掛鉤；具體處理意見將由醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會討論后提出。4.對于未及時報告醫(yī)療事故爭議或未按本制度立即采取有效措施導(dǎo)致病人損害后果擴大的當(dāng)事人或科室；以及接到協(xié)助處理醫(yī)療事故爭議通知后未快速反應(yīng)或不予配合的科室或人員將予以扣除獎金（具體金額由醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會討論決定）的處罰；造成嚴重后果者還將按有關(guān)規(guī)定予以其他處理。八、獎勵機制：對于認真貫徹落實本醫(yī)療安全管理制度且全年無醫(yī)療事故爭議發(fā)生的科室；以及發(fā)現(xiàn)可能引發(fā)醫(yī)療事故爭議但經(jīng)積極主動采取有效措施成功避免爭議發(fā)生的科室或個人；或在處理醫(yī)療事故爭議中快速反應(yīng)、積極協(xié)助并有效減輕病人損害2024年醫(yī)療安全管理制度（二）一、醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)成了醫(yī)院管理的核心要素和持久焦點，醫(yī)院必須首要關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量，確保質(zhì)量管理的持續(xù)完善和改進，將其融入醫(yī)院的各個運營環(huán)節(jié)中。二、醫(yī)院需構(gòu)建全面的醫(yī)療質(zhì)量保障體系，設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、質(zhì)量管理科及科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組，形成三級質(zhì)量管理架構(gòu)，明確各層級的職責(zé)，并配置專職人員負責(zé)質(zhì)量管理。1、醫(yī)院設(shè)立的質(zhì)量管理與改進機制應(yīng)與醫(yī)院的職能任務(wù)相匹配，人員結(jié)構(gòu)合理，職責(zé)與權(quán)限界定清晰，定期召開工作研討會，為醫(yī)院質(zhì)量管理決策提供支持。2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的主要責(zé)任人，需充分履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導(dǎo)和決策職責(zé)，其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)積極參與質(zhì)量管理與改進的制定和監(jiān)控過程。3、醫(yī)療、護理、醫(yī)技等職能管理部門承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核、評估和監(jiān)督的職能。4、臨床和醫(yī)技科室的主任需全面負責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。5、各級負責(zé)人需明確自身的權(quán)限和崗位職責(zé)，并具備相應(yīng)的質(zhì)量管理分析能力。三、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、質(zhì)量管理科、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組需依據(jù)上級相關(guān)規(guī)定和自身醫(yī)療工作的實際情況，制定切實可行的質(zhì)量管理策略。1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進策略應(yīng)是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能有效監(jiān)督各部門，特別是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與危機管理。2、質(zhì)量管理策略的主要內(nèi)容包括設(shè)定質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評估及信息反饋機制，強化醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。四、完善醫(yī)院的規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度和疑難病例討論制度等。五、強化全員質(zhì)量和安全教育，培養(yǎng)全員的質(zhì)量和安全意識，提升質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；確保所有醫(yī)務(wù)人員的“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”達到標準要求。六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有書面記錄，由質(zhì)量管理機構(gòu)形成報告，定期逐級上報。通過檢查、分析、評估和反饋等手段，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室和員工的績效評估體系。七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理的責(zé)任追究制度，形成可追溯的醫(yī)療質(zhì)量管理運行機制和質(zhì)量危機預(yù)警管理。八、加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，依據(jù)《診療常規(guī)》評估患者診療工作，逐步利用《臨床路徑》規(guī)范診療行為。九、在現(xiàn)有質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系基礎(chǔ)上，逐步構(gòu)建結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標和過程性指標的監(jiān)控與評價體系。2024年醫(yī)療安全管理制度（三）一、針對薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素及各項規(guī)章制度的落實情況，需持續(xù)進行監(jiān)測與評估，確保診療常規(guī)、操作規(guī)范、中心規(guī)章制度及各級人員崗位職責(zé)得到有效執(zhí)行。一旦發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)立即采取措施進行改進。二、每月固定日期，需向中心級管理組織提交本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作的詳細報告，并附上對加強質(zhì)量管理控制工作的具體意見和建議。三、醫(yī)務(wù)人員的自我管理在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有高度的獨立性，其個人素質(zhì)與醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量具有顯著影響，是質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，在質(zhì)控過程中，應(yīng)特別強調(diào)首診負責(zé)制度、會診制度和病例討論等核心制度的執(zhí)行，以確保醫(yī)療質(zhì)量控制的準確性與有效性。同時，各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格按照要求進行自我管理與提升。四、醫(yī)療質(zhì)量管理的具體措施及要求1.實施中心級與科級雙重監(jiān)控機制，對各項規(guī)章制度進行持續(xù)落實、檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督與改進。結(jié)合中心實際情況，短期內(nèi)應(yīng)重點檢查以下內(nèi)容：工作人員應(yīng)嚴格遵守上下班時間，保持衣帽整潔，佩戴工作證，堅守崗位，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。嚴禁上班時間從事私人活動，如上網(wǎng)聊天、玩游戲等。對待病人應(yīng)禮貌熱情、語言文明、態(tài)度和藹可親，耐心解答疑問，主動排憂解難。嚴格落實《門(急)診病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷書寫規(guī)范》等相關(guān)制度，確保病歷書寫的規(guī)范性與準確性。醫(yī)師診治疾病時，應(yīng)依據(jù)相應(yīng)的實驗室檢查結(jié)果，以提高診斷的可靠性與科學(xué)性。避免印象診斷與盲目治療，防范醫(yī)療差錯與事故的發(fā)生。加強護理安全管理，嚴格執(zhí)行《護理安全管理制度》、《消毒隔離制度》等制度。護理人員應(yīng)增強工作責(zé)任心，按照護理規(guī)范要求進行操作，做好各項護理記錄及消毒記錄。加強巡視工作，密切觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)療質(zhì)量與安全隱患。落實藥房管理制度與處方管理制度等相關(guān)規(guī)定，確保藥品調(diào)劑的準確性與及時性。調(diào)劑人員應(yīng)認真執(zhí)行“三查七對”制度，詳細告知病人用藥方法及注意事項。同時加強藥品管理工作，定期檢查藥品有效期與儲存條件以防止藥品過期失效或變質(zhì)。門診檢驗、醫(yī)技、放射等輔助科室應(yīng)確保檢查報告的準確性與及時性。在發(fā)放檢驗報告單時應(yīng)核對病人信息以避免錯發(fā)。落實醫(yī)療廢物管理制度與醫(yī)患溝通制度等相關(guān)規(guī)定。醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集、運送與暫存處理并做好登記記錄。同時加強與病人的溝通工作確保病情告知書的書寫與執(zhí)行到位。全中心職工應(yīng)明確各自職責(zé)有效防范與控制醫(yī)療風(fēng)險。中心級管理組織應(yīng)定期對正在診療過程中的“活病歷”進行隨機抽查并按考核表內(nèi)容進行逐點考核以確保醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。2.分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度并對各質(zhì)控點控制措施的落實情況進行定性標化（甲級、乙級、丙級）與科室或個人績效掛鉤以激勵持續(xù)改進。五、建立醫(yī)療質(zhì)量評價與反饋機制1.現(xiàn)場反饋與處理：在日常質(zhì)控工作中及時接受各級醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量的反饋意見并現(xiàn)場處理醫(yī)療質(zhì)量缺陷與安全隱患。2.院委會通報：將重點及普遍存在的醫(yī)療質(zhì)量問題在院委會上進行通報并點名到個人或科室以引起重視。3.與獎金分配掛鉤：根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量文件規(guī)定對質(zhì)控結(jié)果進行匯總評價分析后得出各科醫(yī)療質(zhì)量評分并與獎金分配掛鉤以體現(xiàn)獎懲分明。4.責(zé)任追究：對屬于個人及科室領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的問題進行責(zé)任追究并采取行政、經(jīng)濟等處罰措施必要時進行停職反省或調(diào)離崗位處理。同時表彰表現(xiàn)突出的科室及個人并給予適當(dāng)獎勵以樹立榜樣。5.建立獎勵機制：制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法實行獎優(yōu)罰劣原則將醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果與科室、個人的績效工資、職稱晉升、年度考核等掛鉤并實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決制以強化質(zhì)量意識。6.持續(xù)改進：通過檢查、反饋、評價與整改等措施形成持續(xù)改進的良性循環(huán)機制以不斷提升醫(yī)療質(zhì)量水平。六、本預(yù)案自印發(fā)之日起正式施行并將根據(jù)實際情況的變化及時進行修訂與完善以確保其有效性與適用性。2024年醫(yī)療安全管理制度（四）一、醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)成了醫(yī)院管理的核心要素和持久焦點，醫(yī)院必須首要關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量，確保質(zhì)量管理的持續(xù)完善和改進，將其融入醫(yī)院的各個運營環(huán)節(jié)中。二、醫(yī)院需構(gòu)建全面的醫(yī)療質(zhì)量保障體系，設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、質(zhì)量管理科及科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組，形成三級質(zhì)量管理架構(gòu)，明確各層級的職責(zé)，并配置專職人員負責(zé)質(zhì)量管理。1、醫(yī)院設(shè)立的質(zhì)量管理與改進機制應(yīng)與醫(yī)院的職能任務(wù)相匹配，人員結(jié)構(gòu)合理，職責(zé)與權(quán)限界定清晰，定期召開工作研討會，為醫(yī)院質(zhì)量管理決策提供支持。2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的主要責(zé)任人，需充分履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導(dǎo)和決策職責(zé)，其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)積極參與質(zhì)量管理與改進的制定和監(jiān)控過程。3、醫(yī)療、護理、醫(yī)技等職能管理部門承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核、評估和監(jiān)督的職能。4、臨床和醫(yī)技科室的主任需全面負責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。5、各級負責(zé)人需明確自身的權(quán)限和崗位職責(zé)，并具備相應(yīng)的質(zhì)量管理分析能力。三、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、質(zhì)量管理科、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組需依據(jù)上級相關(guān)規(guī)定和自身醫(yī)療工作的實際情況，制定切實可行的質(zhì)量管理策略。1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進策略應(yīng)是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能有效監(jiān)督各部門，特別是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與危機管理。2、質(zhì)量管理策略的主要內(nèi)容包括設(shè)定質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評估及信息反饋機制，強化醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。四、完善醫(yī)院的規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度和疑難病例討論制度等。五、強化全員質(zhì)量和安全教育，培養(yǎng)全員的質(zhì)量和安全意識，提升質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；確保所有