2024年中心醫(yī)療質(zhì)量管理制度（二篇）

第3頁共3頁2024年中心醫(yī)療質(zhì)量管理制度1、醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)成了醫(yī)院管理的核心要素和持久關(guān)注點(diǎn)，醫(yī)院必須首要關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量的保障。質(zhì)量管理是一個不斷優(yōu)化和持續(xù)改進(jìn)的過程，需滲透到醫(yī)院的各項(xiàng)活動中。2、醫(yī)院需構(gòu)建完善的醫(yī)療質(zhì)量保證體系，設(shè)立院級和科室級的質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)，明確各自職責(zé)，并配置專職或兼職的質(zhì)量管理人員，以執(zhí)行質(zhì)量管理任務(wù)。(1)醫(yī)院設(shè)立的質(zhì)量管理與改進(jìn)機(jī)構(gòu)（如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會等）應(yīng)與醫(yī)院的職能任務(wù)相匹配，人員構(gòu)成合理，職責(zé)和權(quán)限明確，定期召開會議，為質(zhì)量管理決策提供支持。(2)院長作為醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，需切實(shí)履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)和決策職責(zé)。其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)積極參與質(zhì)量管理與改進(jìn)的制定和監(jiān)控過程。(3)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等職能管理部門承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核、評估和監(jiān)督的職能。(4)臨床和醫(yī)技科室主任全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。(5)各級責(zé)任人需明確自身的職責(zé)和崗位要求，并具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析能力。3、院級和科室級的質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)應(yīng)根據(jù)上級要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際情況，制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。(1)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案應(yīng)是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能監(jiān)督各部門，特別是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與危機(jī)管理。(2)方案主要內(nèi)容包括設(shè)定質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評價及信息反饋等，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。4、完善醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、查對制度等。(2)對病歷質(zhì)量管理，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時監(jiān)控與管理。5、強(qiáng)化全員質(zhì)量和安全教育，培養(yǎng)質(zhì)量和安全意識，提升全體員工的質(zhì)量管理與改進(jìn)意識和參與能力，嚴(yán)格遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。確保醫(yī)務(wù)人員的“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。6、質(zhì)量管理活動應(yīng)有書面記錄，并由質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)形成報(bào)告，定期逐級上報(bào)。通過檢查、分析、評價和反饋，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室和員工的績效評估。7、建立醫(yī)療質(zhì)量管理的責(zé)任追究制度，形成質(zhì)量可追溯和危機(jī)預(yù)警的管理機(jī)制。8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，運(yùn)用診療常規(guī)指導(dǎo)患者診療工作，條件允許的醫(yī)院應(yīng)逐步采用臨床路徑規(guī)范診療行為。9、逐步建立以持續(xù)改進(jìn)為目標(biāo)的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，將發(fā)現(xiàn)的缺陷用于醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制和程序的改進(jìn)。10、在現(xiàn)有質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步構(gòu)建結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。2024年中心醫(yī)療質(zhì)量管理制度（二）為確保醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)優(yōu)化，特制定以下策略與措施：一、實(shí)施全方位的質(zhì)量管理措施與檢查流程，旨在達(dá)成既定的質(zhì)量管理優(yōu)化目標(biāo)。二、全面推廣質(zhì)量教育，確保每位員工均能深刻理解并參與全面質(zhì)量管理活動，以形成醫(yī)院內(nèi)部的質(zhì)量文化。三、醫(yī)院將嚴(yán)格按照分級管理要求，制定詳盡的醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)及考核評價辦法，并確保各科室嚴(yán)格遵照執(zhí)行。四、醫(yī)療質(zhì)量管理的核心領(lǐng)域涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、教學(xué)、科研、病案管理以及院內(nèi)感染控制等多個方面。五、為持續(xù)監(jiān)測與提升醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院將每季度定期召開醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量委員會會議，依據(jù)既定標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)，對各科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面檢查、客觀評價，并探討與實(shí)施必要的改進(jìn)措施。六、每季度，由辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部聯(lián)合組織一次全院范圍的醫(yī)療質(zhì)量檢查評比活動，并將主要檢查結(jié)果及時匯報(bào)至院領(lǐng)導(dǎo)層。七、通過院周會等正式渠道，院長或業(yè)務(wù)副院長將每季度全院的醫(yī)療情況向各科室進(jìn)行反饋，對表現(xiàn)優(yōu)異的科室和個人給予表彰與鼓勵，同時對表現(xiàn)欠佳者進(jìn)行批評教育，必要時提出明確的改進(jìn)與強(qiáng)化質(zhì)量管理要求。八、關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量的主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)，具體規(guī)定如下：1.醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)：診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：確保診斷的正確性、全面性與及時性。其中，正確性要求確診符合診斷要點(diǎn)，病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查均需具備相應(yīng)特性；全面性則要求主病、并發(fā)癥、伴發(fā)癥均被逐一列出，并遵循國際疾病分類法命名；及時性則強(qiáng)調(diào)對急、危、重癥患者應(yīng)盡快確診，疑難復(fù)雜病癥需及時組織科內(nèi)或全院會診，必要時及時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。療效評判標(biāo)準(zhǔn)：分為治愈與好轉(zhuǎn)兩類。治愈即病人癥狀完全消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合；好轉(zhuǎn)則指病人癥狀有所減輕，器官功能較治療前有明顯改善。護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)本省相關(guān)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)程，以及預(yù)防院內(nèi)感染的規(guī)定進(jìn)行評定。技術(shù)操作規(guī)程：遵循國家及本省衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學(xué)院校教材與我院自編的技術(shù)操作規(guī)程。病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格執(zhí)行本省衛(wèi)生廳印發(fā)的病歷書寫規(guī)范及我院病歷書寫制度。工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：確保各項(xiàng)工作制度健全，各級人員崗位職責(zé)明確并得到認(rèn)真執(zhí)行，同時保證患者與本院職工對醫(yī)療服務(wù)的滿意度達(dá)到既定指標(biāo)。2.全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標(biāo)：詳見具體診斷質(zhì)量指標(biāo)等內(nèi)容。九、關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量教育方案，我們將堅(jiān)持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想，建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織體系，并根據(jù)上級要求與自身實(shí)際制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。同時，加強(qiáng)對全體人員的質(zhì)量管理教育，確保新進(jìn)人員在上崗前接受質(zhì)量教育。質(zhì)量管理工作將全程記錄并形成書面報(bào)告，定期逐級上報(bào)。醫(yī)院將醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染作為質(zhì)量管理的重點(diǎn)領(lǐng)域，各級管理人員需將提高醫(yī)療質(zhì)量視為管理工作的核心任務(wù)。后勤部門則需全力為醫(yī)療一線提供支持與服務(wù)。十、在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查與評價方面，我們將建