醫(yī)保病歷管理制度

第第頁醫(yī)保病歷管理制度醫(yī)保病歷管理制度參保病人病歷是記錄診療活動(dòng)的真實(shí)記錄，是核查醫(yī)保政策執(zhí)行情況的原始資料。為規(guī)范保險(xiǎn)病人的病歷書寫，訂立以下制度。1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管?？剖覒?yīng)將收到的住院病人的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。2、科室必需嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病人翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。3、科室經(jīng)治醫(yī)生必需如實(shí)詢問病史，準(zhǔn)確記錄，如顯現(xiàn)因記錄失實(shí)問題影響患者報(bào)銷的，由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。4、科室診療活動(dòng)必需如實(shí)記錄醫(yī)囑，如因醫(yī)囑不符合醫(yī)保規(guī)定，后果由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。5、輔佑襄助檢查，必需下醫(yī)囑，在病程記錄中有上級(jí)查房看法，常規(guī)檢查外的輔佑襄助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結(jié)果必需體現(xiàn)在病程記錄中。6、出院診斷、病種定額、輔佑襄助檢查之間，必需具備嚴(yán)格的邏輯推斷關(guān)系，嚴(yán)謹(jǐn)套用病種、診療目錄。篇2:醫(yī)院管理病歷書寫質(zhì)量管理暫行規(guī)定病歷書寫質(zhì)量管理暫行規(guī)定由于當(dāng)前醫(yī)療形勢(shì)的需要，及其目前本院病歷書寫存在的問題，原有的病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)及管理方法已不適合本院管理的需要。為了加大醫(yī)療文書書寫質(zhì)量管理，進(jìn)一步提高病歷書寫質(zhì)量，加強(qiáng)安全醫(yī)療，也為減少不必需的醫(yī)療糾紛，經(jīng)研究討論決議推行《20**病歷書寫質(zhì)量管理暫行規(guī)定》，實(shí)在如下：1、病歷書寫要求依照本院質(zhì)管科訂立的《溫州市中醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》及《溫州市中醫(yī)院西醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)。（以上標(biāo)準(zhǔn)訂立參照20**年8月衛(wèi)生部及國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》及《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的標(biāo)準(zhǔn)。）2、病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)依照本院質(zhì)管科訂立的《中醫(yī)（西醫(yī)）病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》。3、住院病歷書寫質(zhì)量采取三級(jí)質(zhì)控。一級(jí)質(zhì)控由病區(qū)各治療組組長把關(guān)，負(fù)責(zé)在床及出院病歷的質(zhì)控，對(duì)每份出院病歷進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)盡量要求準(zhǔn)確,杜絕不合格病歷上交。二級(jí)質(zhì)控由病區(qū)科主任負(fù)責(zé)，把握全科病歷書寫質(zhì)量，檢查一級(jí)質(zhì)控情況及抽查科室每位醫(yī)師病歷書寫情況。三級(jí)質(zhì)控由質(zhì)管科負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)在床病歷的突擊檢查，負(fù)責(zé)組織及抽查歸檔病歷質(zhì)量，負(fù)責(zé)檢查一、二級(jí)質(zhì)控情況，并把存在的問題及時(shí)反饋給科室或個(gè)人。對(duì)上述各級(jí)質(zhì)控?zé)o作為者，醫(yī)院可酌情予以懲罰，對(duì)一、二級(jí)質(zhì)控不合格者，扣質(zhì)控人員每份10元。4、病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)由質(zhì)管科及醫(yī)療文書質(zhì)量評(píng)價(jià)小組執(zhí)行，每月按確定比例（抽查比例依照醫(yī)師以往病歷書寫質(zhì)量情況而定）隨機(jī)抽取歸檔病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)。病歷質(zhì)量與科室質(zhì)控得分、個(gè)人獎(jiǎng)金、評(píng)優(yōu)及晉升掛鉤。5、病歷書寫質(zhì)量分仍占治療組質(zhì)控總分30分。6、90分為甲級(jí)病歷，＜90分為不合格病歷，75分及＜90分為乙級(jí)病歷，＜75分為丙級(jí)病歷。抽查的歸檔病歷質(zhì)量均為甲級(jí)的，獎(jiǎng)該醫(yī)師本月全部病歷20元/份（其中10元由科室獎(jiǎng)金中支出）；如抽查發(fā)現(xiàn)不合格病歷，則扣除該醫(yī)師本月全部病歷嘉獎(jiǎng)；乙級(jí)病歷，扣治療組1分/份，乙級(jí)病歷超出2份（包含2份）扣該醫(yī)師50元/份；丙級(jí)病歷，扣100元/份，扣治療組2分/份。不合格病歷均退回整改,整改后5日內(nèi)上交，＞5日上交扣個(gè)人每日5元/份。整改后病歷評(píng)價(jià)仍不合格，加倍懲罰，病歷再次退回整改,直至合格為止。連續(xù)三個(gè)月以上（包含三個(gè)月）病歷抽查為不合格者，取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)資格。連續(xù)六個(gè)月以上（包含六個(gè)月）病歷抽查為不合格者，取消當(dāng)年晉升資格。7、出院病歷歸檔由病區(qū)送病案室，歸檔時(shí)間為病人出院后5日內(nèi)（七病區(qū)病歷消毒順延1日），雙休及節(jié)假日不再順延。超出時(shí)限每份扣該醫(yī)師5元/日，治療組扣0.2分/日。8、住院病歷后需有本院門診病歷，缺門診病歷扣收治醫(yī)師5元，同時(shí)扣經(jīng)治醫(yī)師2元，門診病歷書寫不合格扣收治醫(yī)師5元。9、住院病歷（入院記錄）：必需24小時(shí)內(nèi)完成，無特殊原因，超出時(shí)限未完成每日扣5元。10、首次病程記錄必需8小時(shí)內(nèi)完成，無特殊原因，超出24小時(shí)未完成每日扣5元。11、危重病人的入院記錄及首次病程記錄必需當(dāng)班內(nèi)完成。12、病程記錄：以《規(guī)范》為依據(jù)，缺1次扣5元。13、手術(shù)記錄、死亡記錄、搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄等，當(dāng)班完成。無特殊原因，超出時(shí)限未完成每日扣5元。14、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師查房記錄，要求本人親自閱讀或書寫后簽名。查房記錄書寫一周后仍無簽名，扣查房者2元。首次主治醫(yī)師查房記錄48小時(shí)以內(nèi)、首次主任醫(yī)師查房記錄5日以內(nèi)完成，超出時(shí)限1日未完成的每日扣5元。15、值班醫(yī)師遇患者病情更改進(jìn)行醫(yī)囑處理等情況均要及時(shí)在病程記錄中反應(yīng)，該記錄未記錄扣10元/次。16、上述未盡事宜，參照原有規(guī)定或另行決議。17、本規(guī)定20**年7月1日開始實(shí)施。溫州市中醫(yī)院質(zhì)管科篇3:中醫(yī)院病歷管理規(guī)定漢濱區(qū)中醫(yī)醫(yī)院病歷管理規(guī)定第一章總則第一條為了加強(qiáng)病歷管理工作，訂立本規(guī)定。第二條醫(yī)師嚴(yán)格依照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，書寫病歷并簽名。第三條住院醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷書寫，科主任或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫(yī)師書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)師不能替換住院醫(yī)師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷內(nèi)容須本院上級(jí)醫(yī)師審核簽字?？浦魅问遣v管理的責(zé)任人。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)病歷管理的監(jiān)督檢查。第二章病歷檢查管理的基本要求第四條病案室定時(shí)反饋當(dāng)月檢查情況。各科科主任每月應(yīng)至少抽查10份本科室病歷，了解病歷書寫情況，加強(qiáng)病歷書寫管理。第五條醫(yī)務(wù)科組織專家對(duì)每份出院病歷進(jìn)行檢查，并建立專業(yè)人員的技術(shù)檔案，將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評(píng)比先進(jìn)、晉升職稱的依據(jù)。第六條病歷檢查的重點(diǎn)（一）病歷書寫是否真實(shí)、清楚，表達(dá)是否準(zhǔn)確。（二）各項(xiàng)記錄是否在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成1各項(xiàng)記錄完成時(shí)間入院記錄在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡記錄在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)記錄由術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。2病程記錄時(shí)間病危患者隨時(shí)記錄病情更改，每天至少一次，記錄時(shí)間實(shí)在到分鐘。病重患者至少2天記錄一次病程。病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程。術(shù)前及出院前一天需有病程記錄。手術(shù)患者的病程記錄中要反映術(shù)前術(shù)者看患者的情況。有手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的記錄。術(shù)后前三天每天至少記錄一次病程?；颊咦≡簳r(shí)間超出一個(gè)月，每月須做一次病情小結(jié)?；颊呓?jīng)治醫(yī)師發(fā)生更改之際，須寫交、接班記錄。3上級(jí)醫(yī)師查房記錄患者入院48小時(shí)內(nèi)必需有主治以上醫(yī)師或科主任查房及初步診斷治療看法。疑難患者必需有科主任或主治醫(yī)師查房及病例討論記錄。病?；颊呙刻煲猩霞?jí)醫(yī)師查房記錄。病重患者至少3天有一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄。病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必需有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。4需要手術(shù)、特殊檢查和治療應(yīng)有知情同意書。第七條各臨床科室、科主任、醫(yī)務(wù)科要認(rèn)真做好環(huán)節(jié)病歷檢查和終末病歷質(zhì)量檢查，科主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)環(huán)節(jié)病歷抽查工作。病歷回病案室前，科主任負(fù)責(zé)病歷全面檢查并填寫檢查表作出質(zhì)量評(píng)估，檢查表隨出院病歷一起完成，由病案室收回。醫(yī)務(wù)科組織專家對(duì)病歷進(jìn)行檢查評(píng)估。第八條醫(yī)務(wù)科每月在確定范圍內(nèi)通報(bào)各科病歷管理情況。第三章病歷檢查結(jié)果的獎(jiǎng)罰第九條每顯現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣獎(jiǎng)金==元；每顯現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣獎(jiǎng)金==元。科主任依據(jù)當(dāng)事醫(yī)師病歷缺陷中的責(zé)任大小懲罰至個(gè)人。第十條年度內(nèi)顯現(xiàn)一份丙級(jí)病歷或三份乙級(jí)病歷者還將受到以下處理對(duì)當(dāng)事人所在科室主任予以全院通報(bào)。第十一條對(duì)病歷其他缺陷納入病歷管理中扣分。第十二條對(duì)終未病歷質(zhì)量檢查評(píng)分，當(dāng)月進(jìn)行公示。第十三條有丙級(jí)病歷或全年共發(fā)生3%乙級(jí)病歷的科室不能參加先進(jìn)科室的評(píng)比。第四章附則第十四條乙級(jí)病歷定義存在以下重點(diǎn)質(zhì)量缺陷之一者為乙級(jí)病歷（一）首頁醫(yī)療信息未填寫。（二）傳染病漏報(bào)。（三）缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺緊要診斷的診斷依據(jù)、判別診斷及診療計(jì)劃。（四）缺由科主任或主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案）。（五）危重患者住院期間缺科主任或主治主任醫(yī)師以上人員查房記錄。（六）缺手術(shù)記錄。（七）死亡病例缺死亡前的搶救記錄。（八）缺出院記錄或死亡記錄。（九）開展的新手術(shù)（技術(shù)）與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師的簽名確認(rèn)。（十）缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書、病情知情同意書或缺患者（委托人）簽字。（十一）缺對(duì)診斷、治療起決議性作用的輔佑襄助檢查報(bào)告單。（十二）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。（十三）缺整頁病歷記錄造成病歷不完整。（十四）有