膿毒血癥規(guī)范化治療

膿毒血癥規(guī)范化治療年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南夏平幾個(gè)重要概念感染：致病性病原體侵入宿主體內(nèi)，在體內(nèi)獲得必需的養(yǎng)料，然后繁殖，增生，產(chǎn)生局部組織損傷而引發(fā)炎癥反應(yīng)，并分泌毒素或毒性產(chǎn)物，或在宿主體內(nèi)產(chǎn)生抗原—抗體反應(yīng)。菌血癥：在血液中存在活的細(xì)菌。敗血癥：在血液中存在微生物和其毒素。幾個(gè)重要概念全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（,）：機(jī)體對(duì)致炎刺激的一種普通的，生理性的反應(yīng)，一般是非破壞性，不需要特殊的臨床干預(yù)確診須具備以下四點(diǎn)中的至少兩點(diǎn):

.體溫>攝氏度或<攝氏度

.心率>次分

.呼吸>次分或過度通氣<

.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>*或<*（>μ或<μ或未成熟粒細(xì)胞>）幾個(gè)重要概念膿毒癥由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的激烈全身炎癥反應(yīng)，并對(duì)組織具有損傷的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn)。感染感染的全身表現(xiàn)。膿毒血癥發(fā)病機(jī)制感染創(chuàng)傷休克↓局部炎癥↓全身炎癥↓適度反應(yīng)胃腸道功能紊亂免疫反應(yīng)紊亂血液高凝↓↓↓痊愈膿毒癥膿毒癥休克↓

膿毒血癥診斷目前,臨床上診斷膿毒癥要求有明確感染或可疑感染加上以下全身炎癥反應(yīng)綜合征()的指標(biāo):

幾個(gè)重要概念重度膿血毒癥：膿毒癥器官功能障礙；低灌注，低血壓，乳酸性酸中毒，少尿，急性意識(shí)狀態(tài)改變，多數(shù)器官功能障礙（）。膿毒性休克：膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓（收縮壓＜或基礎(chǔ)值下降＞），適當(dāng)補(bǔ)液不能使之回升；灌注異常，出現(xiàn)乳酸性酸中毒，少尿；急性意識(shí)狀態(tài)改變。膿毒癥流行病學(xué)病死率高達(dá)～每小時(shí)有名患者死于嚴(yán)重感染或感染性休克是的首要致死原因是第位致死原因美國每年發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥人數(shù)＞死亡率超過急性心梗年和會(huì)議年月與共同召開研討會(huì)，對(duì)膿毒癥及其相關(guān)問題重新定義。巴塞羅那宣言針對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克對(duì)人類的巨大危害和挑戰(zhàn),年月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上,由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)()、美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)()和國際感染論壇()共同簽署了全球性拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)倡議(,),同時(shí)發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》。目標(biāo)：年內(nèi)把膿毒癥死亡率降低到。

年，

和

雜志正式出版了“循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的膿毒癥治療指南”，旨在全球推廣膿毒癥規(guī)范化治療策略。指南中大部分建議適用于及非中的嚴(yán)重膿毒癥。專家們相信，對(duì)非科室及緊急情況下醫(yī)師如何救治嚴(yán)重膿毒癥患者的培訓(xùn)有助于改善患者預(yù)后。早期目標(biāo)指導(dǎo)治療嚴(yán)重的膿毒癥和膿毒性休克在早期容量尚未復(fù)蘇時(shí)，常常表現(xiàn)為血管容量不足、外周血管擴(kuò)張、心肌抑制和高代謝狀態(tài)。高代謝會(huì)引起過度的氧需求，而循環(huán)衰竭會(huì)使組織氧供不足，如不能及時(shí)解決二者之間的矛盾，則會(huì)導(dǎo)致全身組織缺氧。若在早期治療中使嚴(yán)重的膿毒癥和膿毒性休克患者的心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷及收縮力達(dá)到最優(yōu)化可以提高生存的機(jī)會(huì)[]。等人采取膠體溶液或晶體溶液與血管活性藥物復(fù)合，并輸入紅細(xì)胞以提高氧供。容量復(fù)蘇的目標(biāo)是保證充足的氧供，氧供的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括混合靜脈氧飽和度、乳酸鹽濃度、堿缺失和值。根據(jù)這些指標(biāo)指導(dǎo)臨床治療的方法稱為。目前指南情況歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)()，國際膿毒血癥基金會(huì)（）聯(lián)合美國重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（）在休斯敦年美國重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)上對(duì)及版《重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南》進(jìn)行修訂

全身性感染誘發(fā)的組織低灌注定義：表現(xiàn)為初始液體復(fù)蘇治療后仍持續(xù)低血壓或血乳酸水平≥小時(shí)復(fù)蘇目標(biāo)：維持中心靜脈壓()–.

平均動(dòng)脈壓()≥.尿量≥.

中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度分別≥或.對(duì)于乳酸水平升高的患者，建議復(fù)蘇治療以乳酸恢復(fù)正常為目標(biāo)注：對(duì)于不能提供中心靜脈血氧飽和度或者混合靜脈血氧飽和度以乳酸正常為復(fù)蘇終點(diǎn)，對(duì)于可以提供上述參數(shù)者可以結(jié)合上述參數(shù)及乳酸的正常為復(fù)蘇終點(diǎn)。對(duì)于已經(jīng)達(dá)到上述指標(biāo)者，如果可以結(jié)合中心靜脈動(dòng)脈二氧化碳分壓高于作為復(fù)蘇終點(diǎn)則最佳。集束治療小時(shí)：測(cè)定血乳酸；應(yīng)用抗生素之前留取培養(yǎng)標(biāo)本；廣譜抗生素的應(yīng)用；低血壓或者血乳酸>時(shí)給予晶體液復(fù)蘇。小時(shí)：初始液體復(fù)蘇后如果血壓比達(dá)標(biāo)給予血管活性藥物；液體復(fù)蘇后如果持續(xù)低灌注狀態(tài)，測(cè)量、(使其達(dá)標(biāo)）；初始液體復(fù)蘇后乳酸增高者復(fù)查血乳酸。

年指南：小時(shí)目標(biāo)：)中心靜脈壓（）：，)平均動(dòng)脈壓（）≥，)尿量≥，)中心靜脈血氧飽和度≥或混合動(dòng)靜脈血氧飽和度≥，)已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)，但是仍舊不能達(dá)或者仍舊不能達(dá)到，那么輸注濃縮紅細(xì)胞懸液≥和或輸注多巴酚丁胺（最大量為μ）以達(dá)此目標(biāo)（）

推薦對(duì)重癥患者進(jìn)行嚴(yán)重全身性感染的常規(guī)篩查，以便早期鑒別全身性感染，并盡早開始早期治療應(yīng)當(dāng)實(shí)施針對(duì)嚴(yán)重全身性感染的治療改進(jìn)計(jì)劃，以改善患者預(yù)后只要不明顯延誤(>)抗生素治療，推薦在應(yīng)用抗生素前留取適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)（推薦級(jí)別仍維持）。開始抗生素治療前應(yīng)至少留取份血培養(yǎng)（包括需氧和厭氧培養(yǎng)瓶），其中至少份血培養(yǎng)經(jīng)外周靜脈留取，并從每個(gè)血管通路裝置留取份血培養(yǎng)，除非該裝置為近期(<)留置?？梢酝瑫r(shí)從不同部位留取血培養(yǎng)。只要不顯著延誤抗生素治療，應(yīng)當(dāng)在應(yīng)用抗生素前留取其他部位的培養(yǎng)（如有可能最好為定量培養(yǎng)）如尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他可疑感染源的體液（推薦級(jí)別仍維持）。當(dāng)懷疑侵襲性念珠菌感染時(shí)，建議進(jìn)行β葡聚糖（推薦級(jí)別）、甘露聚糖及甘露聚糖抗體檢測(cè)

推薦立即進(jìn)行影像學(xué)檢查以確定可能的感染部位。一旦確認(rèn)可能的感染部位，應(yīng)立即采取標(biāo)本，同時(shí)應(yīng)考慮到轉(zhuǎn)運(yùn)及有創(chuàng)操作的風(fēng)險(xiǎn)（如決定轉(zhuǎn)運(yùn)患者行引導(dǎo)下細(xì)針穿刺，應(yīng)注意細(xì)致協(xié)調(diào)，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)）。床旁檢查如超聲檢查能夠避免患者轉(zhuǎn)運(yùn)薦盡早開始靜脈抗生素治療，應(yīng)當(dāng)在確診感染性休克（推薦級(jí)別仍維持）或不伴有休克的嚴(yán)重全身性感染（推薦級(jí)別由提高到）后一小時(shí)內(nèi)應(yīng)用抗生素。推薦初始的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)當(dāng)包括一種或多種藥物，對(duì)所有可能致病菌（細(xì)菌和[或]真菌或病毒）有效，且在可疑的感染部位達(dá)到足夠的藥物濃度應(yīng)當(dāng)每日重新評(píng)估抗生素治療方案，以便實(shí)施降階梯治療，預(yù)防耐藥性產(chǎn)生，減少毒性，并降低費(fèi)用患者有全身性感染表現(xiàn)但沒有感染證據(jù)時(shí)，如果降鈣素原()或其他生物標(biāo)志物水平較低，建議臨床醫(yī)生停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床情況及當(dāng)?shù)馗腥灸Ｊ剑采w最可能的致病微生物。對(duì)于粒細(xì)胞缺乏的嚴(yán)重全身性感染患者（推薦級(jí)別由提高到）以及難治性多重耐藥菌（如不動(dòng)桿菌和假單胞菌）感染患者（推薦級(jí)別由提高到），建議聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。對(duì)于某些伴隨呼吸功能衰竭和感染性休克的嚴(yán)重感染患者，建議聯(lián)合使用超廣譜β內(nèi)酰胺和氨基糖甙或氟喹諾酮治療銅綠假單胞菌菌血癥（推薦級(jí)別）。與此相似，建議聯(lián)合使用β內(nèi)酰胺和大環(huán)內(nèi)酯治療合并感染性休克的肺炎鏈球菌菌血癥患者（推薦級(jí)別）。對(duì)于嚴(yán)重全身性感染患者，建議經(jīng)驗(yàn)性抗生素聯(lián)合治療不超過–天。一旦獲得性藥敏結(jié)果，應(yīng)盡快降階梯使用最適宜的抗生素單藥治療（推薦級(jí)別由提高到）。以下情況例外：氨基糖甙單藥治療（一般應(yīng)避免，尤其對(duì)于銅綠假單胞菌感染）；某些感染性心內(nèi)膜炎（需要長療程抗生素聯(lián)合治療）。建議抗生素療程通常為–天；以下情況可能需要較長的抗生素療程，包括臨床反應(yīng)緩慢、感染灶無法引流、金黃色葡萄球菌菌血癥、某些真菌和病毒感染或免疫功能缺陷（包括粒細(xì)胞缺乏）.

對(duì)于病毒感染引起的嚴(yán)重全身性感染或感染性休克患者，建議盡早開始使用抗病毒治療（推薦級(jí)別）。.

對(duì)于非感染因素導(dǎo)致的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，推薦不使用抗感染藥物（推薦級(jí)別由改為未確定級(jí)別）。.

推薦盡快尋找、確診或排除需要采取緊急感染控制措施的感染灶（如壞死性軟組織感染、腹膜炎、膽管炎或腸壞死），如有可能應(yīng)在確診后小時(shí)內(nèi)進(jìn)行處理以控制感染灶（推薦級(jí)別仍維持）。.

如果確認(rèn)胰腺周圍壞死為可能的感染灶，建議最好推遲采取確切的干預(yù)措施，直至存活與壞死組織之間的分界清晰（推薦級(jí)別仍維持）。.

當(dāng)重癥感染患者需要進(jìn)行感染控制時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用對(duì)生理影響最小的有效措施（如膿腫的經(jīng)皮引流而非外科引流）（推薦級(jí)別由改為未確定級(jí)別）。.

當(dāng)血管內(nèi)裝置是嚴(yán)重全身性感染或感染性休克的可能來源時(shí)，應(yīng)當(dāng)在建立其他血管通路后立即拔除可疑的血管內(nèi)裝置（推薦級(jí)別由改為未確定級(jí)別）。.

建議應(yīng)用選擇性口腔去污染()和選擇性胃腸道去污染()，并進(jìn)行相應(yīng)研究以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎()；已經(jīng)證實(shí)其療效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及地區(qū)應(yīng)當(dāng)實(shí)施這一感染控制措施（推薦級(jí)別）。建議嚴(yán)重全身性感染的患者使用洗必太()進(jìn)行口咽部去污染，以降低的危險(xiǎn)（推薦級(jí)別）年的指南未提及，在此有兩個(gè)概念需要注意，其一就是的防治集束和手衛(wèi)生。嚴(yán)重全身性感染和感染性休克患者的初始液體復(fù)蘇推薦使用晶體液嚴(yán)重全身性感染和感染性休克患者的液體復(fù)蘇反對(duì)使用羥乙基淀粉如果嚴(yán)重全身性感染與感染性休克患者需要大量晶體液復(fù)蘇時(shí)，建議使用白蛋白()如果感染誘發(fā)組織低灌注患者出現(xiàn)可疑低血容量，推薦初始快速輸液時(shí)輸注晶體液>（其中部分可以為等量白蛋白）。某些患者可能需要輸液速度更快，輸液量更大（參見初始復(fù)蘇治療的推薦意見）進(jìn)行快速輸液治療時(shí)，如果動(dòng)態(tài)指標(biāo)（如脈壓差變異、每搏輸出量變異）或靜態(tài)指標(biāo)（如動(dòng)脈壓、心率）提示血流動(dòng)力學(xué)改善，推薦繼續(xù)進(jìn)行輸液治療（未確定級(jí)別）。根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)容量狀態(tài)評(píng)價(jià)靜態(tài)指標(biāo)動(dòng)態(tài)指標(biāo)脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積低容量表現(xiàn)心動(dòng)過速低血壓(嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒體位性低血壓動(dòng)脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動(dòng)下肢被動(dòng)抬高容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果陽性容量負(fù)荷試驗(yàn):判斷標(biāo)準(zhǔn)每分鐘測(cè)定

繼續(xù)快速補(bǔ)液–暫?？焖傺a(bǔ)液,等待分鐘后再次評(píng)估

停止快速補(bǔ)液每分鐘測(cè)定

繼續(xù)快速補(bǔ)液–暫?？焖傺a(bǔ)液,等待分鐘后再次評(píng)估

停止快速補(bǔ)液對(duì)于嚴(yán)重?cái)⊙Y患者不要使用大分子高取代級(jí)（）的對(duì)于存在風(fēng)險(xiǎn)患者不要使用大分子高取代級(jí)對(duì)于存在嚴(yán)重?cái)⊙Y、和存在出血患者不推薦使用的嚴(yán)重?cái)⊙Y患者的液體復(fù)蘇應(yīng)該考慮使用白蛋白對(duì)于腦損傷患者不要白蛋白，對(duì)于腦損傷或者顱內(nèi)出血患者不要使用對(duì)以存在腎衰竭或者出血風(fēng)險(xiǎn)患者及器官供體在臨床試驗(yàn)條件之外使用對(duì)于將來任何新型膠體只能在確定患者安全性以后方可進(jìn)入臨床使用而不是僅基于血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的小型研究不在臨床試驗(yàn)條件之外使用高滲鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇對(duì)現(xiàn)在的使用劑量限制進(jìn)行評(píng)估，是否需要對(duì)明膠使用劑量限制進(jìn)行評(píng)估。.推薦升壓藥物初始治療的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓()推薦去甲腎上腺素作為首選升壓藥物()當(dāng)需要加用其他藥物維持血壓時(shí)，建議使用腎上腺素（在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用，或替換去甲腎上腺素）().在應(yīng)用去甲腎上腺素的基礎(chǔ)上，可加用血管加壓素(≤)，使達(dá)標(biāo)或減少去甲腎上腺素用量（未確定級(jí)別）.不推薦單獨(dú)使用小劑量血管加壓素治療感染誘發(fā)低血壓，較大劑量（超過–）的血管加壓素僅用于搶救治療（即應(yīng)用其他升壓藥物后，仍不達(dá)標(biāo)）.僅在極少數(shù)患者（如心律失常風(fēng)險(xiǎn)極小，且表現(xiàn)為絕對(duì)或相對(duì)心動(dòng)過緩）建議使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代藥物().不推薦使用苯腎上腺素治療感染性休克，以下情況除外：)去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常；)已知心輸出量高而血壓持續(xù)偏低；)正性肌力藥物升壓藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合治療，仍不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可加用苯腎上腺素作為搶救治療().推薦不使用小劑量多巴胺保護(hù)腎臟功能().如果有相應(yīng)資源，推薦所有需要升壓藥物治療的患者留置動(dòng)脈導(dǎo)管.若出現(xiàn)以下情況：)存在心肌功能障礙，表現(xiàn)為心臟充盈壓升高且心輸出量較低，或)若血管內(nèi)容量和足夠，但仍有持續(xù)低灌注表現(xiàn)，推薦輸注多巴酚丁胺(≤μ)或在升壓藥物（如果已經(jīng)使用）的基礎(chǔ)上加用多巴酚丁胺().反對(duì)采用將心指數(shù)增加到預(yù)先設(shè)定的超正常值水平的治療策略().成年感染性休克患者經(jīng)過充分液體復(fù)蘇和升壓藥物治療后，若能恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（參見初始復(fù)蘇治療的目標(biāo)），建議不使用靜脈氫化可的松。如果血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，建議單獨(dú)靜脈應(yīng)用氫化可的松().建議不使用刺激試驗(yàn)以鑒別需要接受氫化可的松治療的成年感染性休克患者().無需升壓藥物時(shí)建議臨床醫(yī)生將激素逐漸減量().全身性感染患者未合并休克時(shí)，推薦不使用皮質(zhì)激素治療().使用小劑量氫化可的松時(shí)，建議采用持續(xù)輸注而非重復(fù)靜脈注射的給藥方式().一旦組織低灌注得到糾正，且患者病情沒有特殊要求如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或缺血性冠脈疾病，推薦當(dāng)成年患者血紅蛋白<時(shí)輸注紅細(xì)胞，以維持血紅蛋白–().推薦不使用促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重全身性感染相關(guān)貧血的特異性治療措施().如果沒有合并出血或沒有進(jìn)行有創(chuàng)操作的計(jì)劃，建議不使用新鮮冰凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常().反對(duì)使用抗凝血酶治療嚴(yán)重全身性感染和感染性休克().對(duì)于嚴(yán)重全身性感染患者，建議當(dāng)血小板計(jì)數(shù)≤()時(shí)，即使沒有明顯出血，應(yīng)預(yù)防性輸注血小板。如果患者有明顯的出血風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)≤()時(shí)，應(yīng)預(yù)防性輸注血小板?；顒?dòng)性出血、手術(shù)或有創(chuàng)操作時(shí)建議維持更高的血小板水平(≥[])()建議嚴(yán)重全身性感染或感染性休克成年患者不使用靜脈免疫球蛋白()建議不使用靜脈硒制劑治療嚴(yán)重全身性感染()由于重組活化蛋白已從全球退市，因此，指南中并無任何推薦意見。對(duì)于全身性感染誘發(fā)的患者，推薦臨床醫(yī)生設(shè)置目標(biāo)潮氣量為理想體重（與相比，）對(duì)于被動(dòng)吸氣的患者，推薦測(cè)定平臺(tái)壓力，初始平臺(tái)壓力上限應(yīng)≤().推薦應(yīng)用呼氣末正壓()以避免呼氣末肺泡塌陷（剪切力損傷）().對(duì)于全身性感染誘發(fā)的中重度患者，建議采用高而非低策略().如果全身性感染患者因發(fā)生重度頑固性低氧血癥，建議采用肺復(fù)張().全身性感染誘發(fā)的患者若≤，建議有經(jīng)驗(yàn)的單位采用俯臥位通氣().對(duì)于接受機(jī)械通氣的全身性感染患者，推薦保持床頭抬高–°，以減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎()的發(fā)生().對(duì)于少數(shù)全身性感染誘發(fā)患者，需要仔細(xì)評(píng)估無創(chuàng)面罩通氣()的益處。如果相信可能的益處超過風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議使用().推薦制定脫機(jī)方案，當(dāng)接受機(jī)械通氣的嚴(yán)重全身性感染患者滿足以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)定期進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，以評(píng)估終止機(jī)械通氣的可能性：)可以喚醒；)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無升壓藥物）；)無新發(fā)嚴(yán)重情況；)通氣支持及水平較低；)面罩或鼻導(dǎo)管能夠保證所需。如果自主呼吸試驗(yàn)成功，應(yīng)考慮拔除氣管插管().反對(duì)全身性感染誘發(fā)患者常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管().對(duì)于全身性感染誘發(fā)患者，如果沒有組織低灌注的證據(jù)，推薦采用保守的輸液策略().如果沒有特殊適應(yīng)癥如氣道痙攣，反對(duì)使用β激動(dòng)劑治療全身性感染誘發(fā)的()對(duì)于接受機(jī)械通氣的全身性感染患者，推薦盡可能減少鎮(zhèn)靜藥物的持續(xù)輸注或間斷推注，并調(diào)整劑量以達(dá)到治療目標(biāo)()推薦未合并的全身性感染患者避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑()，因?yàn)榧词雇Ｋ幒笠泊嬖陂L期神經(jīng)肌肉阻滯的危險(xiǎn)。如果必須使用，可在必要時(shí)間斷推注，或持續(xù)輸注并通過四個(gè)成串刺激()監(jiān)測(cè)阻滯深度().對(duì)于全身性感染誘發(fā)的早期患者，當(dāng)<時(shí)，建議短期（≤小時(shí)）使用().對(duì)于嚴(yán)重全身性感染的患者，推薦根據(jù)治療方案管理血糖，當(dāng)連續(xù)兩次血糖水平>開始使用胰島素。這一治療方案應(yīng)將血糖目標(biāo)上限設(shè)置為≤而非≤().推薦每–小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，直至血糖水平和胰島素輸注劑量穩(wěn)定，此后每小時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)().對(duì)于使用毛細(xì)血管血進(jìn)行床旁檢測(cè)所得到的血糖結(jié)果，推薦應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎解讀，因?yàn)檫@些結(jié)果可能不能準(zhǔn)確反映動(dòng)脈血或血漿葡萄糖水平（未明確級(jí)別）。.對(duì)于合并急性腎功能衰竭的嚴(yán)重全身性感染患者，持續(xù)腎臟替代治療和間斷血液透析的短期生存率相似，因而療效相同().對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定