篩檢與診斷試驗(yàn)

第八章篩檢與篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)公共衛(wèi)生學(xué)院1【案例】幸運(yùn)的法樂利【案例】中國(guó)萬新生兒苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能減低癥的篩查23【案例討論】.從案例中你能發(fā)現(xiàn)哪些問題，如何評(píng)價(jià)結(jié)腸癌篩檢？.從案例中你知道這是何種篩檢方法嗎？.如何理解篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)？.篩檢有哪些作用？4目錄第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)第一節(jié)概述第三節(jié)提高篩檢試驗(yàn)效率的方法5一、篩檢的概念篩檢（）定義：通過快速的檢驗(yàn)、檢查或其它措施，將可能有病但表面上健康的人，同那些可能無病的人區(qū)別開來。篩檢不是診斷試驗(yàn)，僅是一種初步檢查，對(duì)篩檢試驗(yàn)陽性或可疑陽性者，必須進(jìn)一步進(jìn)行確診，以便對(duì)確診病人采取必要的治療措施。67篩檢流程圖圖篩檢流程圖78應(yīng)用：.二級(jí)預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療.一級(jí)預(yù)防：及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危個(gè)體.衛(wèi)生資源合理配置8圖8-2疾病自然史與篩檢示意圖開始暴露出現(xiàn)癥狀臨床前可檢查期

疾病發(fā)生診斷治療康復(fù)殘疾、死亡

易感期

臨床前期

臨床期

臨床后可檢查期

篩檢9二、篩檢的實(shí)施基本原則提出條原則：.所篩檢的疾病應(yīng)是當(dāng)?shù)啬壳暗闹卮蠊残l(wèi)生問題。.有可行的治療方法。.有可識(shí)別的早期臨床癥狀和體征。.疾病的自然史清楚或比較清楚。.有快速、經(jīng)濟(jì)、有效的篩檢試驗(yàn)方法。.篩檢試驗(yàn)應(yīng)易于被群眾接受。.對(duì)篩檢試驗(yàn)陽性者，保證能提供進(jìn)一步診斷和治療的條件。.對(duì)病人的治療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)定。.必須考慮整個(gè)篩檢、診斷和治療的成本效益問題。.篩檢計(jì)劃是一連續(xù)過程，應(yīng)定期進(jìn)行，不是查完了事。10三條基本原則.所篩檢的疾病是當(dāng)?shù)啬壳白钪匾墓残l(wèi)生問題之一；.有合適的篩檢方法：快速、簡(jiǎn)便、靈敏、廉價(jià)、安全、群眾易接受；.對(duì)篩檢陽性者有進(jìn)一步的確診手段，確診后有有效的預(yù)防或治療措施。三個(gè)輔助條件.成本效益好，財(cái)政經(jīng)費(fèi)有保障。.對(duì)疾病的自然史清楚，有較長(zhǎng)的領(lǐng)先時(shí)間。.有足夠的衛(wèi)生技術(shù)人員，能夠定期開展。三、篩檢的種類篩檢對(duì)象的范圍整群篩檢選擇篩檢篩檢項(xiàng)目的多少單項(xiàng)篩檢多項(xiàng)篩檢13篩檢試驗(yàn)（）是用于識(shí)別外表健康的人群中可能患有某疾病的個(gè)體或患病危險(xiǎn)性高的個(gè)體的具體方法。如問卷調(diào)查、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等。診斷試驗(yàn)（）是指對(duì)疾病進(jìn)行確診的方法。四、篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)1415篩檢試驗(yàn)診斷試驗(yàn)對(duì)象健康人或無癥狀的病人病人目的發(fā)現(xiàn)可疑病人對(duì)病人進(jìn)行確診要求快速、簡(jiǎn)便、安全，高靈敏度復(fù)雜、準(zhǔn)確性和特異度高費(fèi)用經(jīng)濟(jì)、廉價(jià)花費(fèi)較高陽性者處理用診斷試驗(yàn)確診嚴(yán)密觀察和及時(shí)治療表篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別15五、篩檢的主要目的.篩檢某些危險(xiǎn)因素以預(yù)防某些慢性病.發(fā)現(xiàn)早期病例，及時(shí)治療，延長(zhǎng)壽命.了解疾病的自然史和開展流行病學(xué)監(jiān)測(cè).健康知識(shí)普及作用16六、篩檢應(yīng)遵循的倫理學(xué)原則.尊重個(gè)人意愿.知情同意.有益無害、隱私保護(hù).公平合理對(duì)待每一受試者17篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)就是將待評(píng)價(jià)的篩檢試驗(yàn)與診斷目標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法——即“金標(biāo)準(zhǔn)”()——進(jìn)行同步盲法比較，判定該方法對(duì)疾病“診斷”的真實(shí)性和價(jià)值。一、評(píng)價(jià)方法第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)18金標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)人群病人非病人待評(píng)價(jià)篩查方法

圖8-3篩查方法的評(píng)價(jià)與選擇程序＋－＋－研究對(duì)象19“金標(biāo)準(zhǔn)”指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法。病原學(xué)病理學(xué)影像診斷手術(shù)發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果臨床綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）確定“金標(biāo)準(zhǔn)”20原則：能代表可能應(yīng)用的目標(biāo)人群。、病人的選擇：包含典型不典型、早中晚期、輕中重型病例，有無并發(fā)癥的患者。、對(duì)照的選擇：用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)沒有目標(biāo)疾病，需要與所研究疾病鑒別的其他病人。（二）選擇研究對(duì)象21決定樣本量大小的因素包括：①待評(píng)試驗(yàn)的靈敏度；②待評(píng)試驗(yàn)的特異度；③顯著性檢驗(yàn)水平α，一般為；④容許誤差δ，一般為～22（三）樣本大小的計(jì)算22.當(dāng)靈敏度和特異度均接近時(shí)，可用近似公式.當(dāng)靈敏度或特異度小于或大于時(shí)，需先對(duì)率進(jìn)行平方根反正弦轉(zhuǎn)換，用下式計(jì)算2323（四）整理評(píng)價(jià)結(jié)果篩檢試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果合計(jì)有病無病＋(真陽性)(假陽性)()－(假陰性)(真陰性)()合計(jì)()()表篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià)資料整理表24（，準(zhǔn)確度、效度）使用篩檢試驗(yàn)進(jìn)行檢查，所獲得的測(cè)量值與實(shí)際情況的真實(shí)值相符合的程度。(一)真實(shí)性評(píng)價(jià)指標(biāo)（，信度、可重復(fù)性）應(yīng)用某一篩檢方法重復(fù)測(cè)量同一受試者時(shí)，所獲結(jié)果的一致性。(二)可靠性（）是反映應(yīng)用篩檢的結(jié)果估計(jì)受檢對(duì)象患病或不患病的可能性的大小。(三)預(yù)測(cè)值二、評(píng)價(jià)指標(biāo)25.靈敏度(,)，真陽性率實(shí)際有病而按該篩檢試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為有病的百分比。反映篩檢試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)病人的能力。.假陰性率()，漏診率指實(shí)際有病根據(jù)篩檢試驗(yàn)被確定為無病的百分比。反映篩檢試驗(yàn)漏診病人的情況。有病無病陽性 陰性 Se=×100%

FN=×100%

（一）真實(shí)性26.特異度（,），真陰性率實(shí)際無病按該篩檢試驗(yàn)被正確地判為無病的百分比。反映篩檢試驗(yàn)確定非病人的能力。.假陽性率（,），誤診率指實(shí)際無病但根據(jù)該篩檢試驗(yàn)被判為有病的百分比。反映篩檢試驗(yàn)誤診病人的情況。Sp=×100%FP=×100%

有病無病陽性 陰性 27.正確指數(shù)（’，約登指數(shù)）靈敏度和特異度之和減去，反映篩檢方法發(fā)現(xiàn)真正病人與非病人的總能力。正確指數(shù)()－28.似然比（,）指有病者中得出某一篩檢試驗(yàn)結(jié)果的概率與無病者得出這一概率的比值。29陽性似然比（,＋）反映了篩檢試驗(yàn)正確判斷陽性的可能性是錯(cuò)誤判斷陽性的可能性的倍數(shù)，是篩檢試驗(yàn)的真陽性率與假陽性率之比。比值越大，試驗(yàn)結(jié)果陽性時(shí)為真陽性的概率越大，診斷價(jià)值越高。＋／／（－）30陰性似然比（,－）反映了篩檢試驗(yàn)錯(cuò)誤判斷陰性的可能性是正確判斷陰性的可能性的倍數(shù)，是篩檢試驗(yàn)的假陰性率與真陰性率之比。比值越大，試驗(yàn)結(jié)果陰性時(shí)為假陰性的概率越大，診斷價(jià)值越低。－／（－）／31標(biāo)準(zhǔn)差與變異系數(shù).符合率與值符合率＝×100%

（二）可靠性32.陽性預(yù)測(cè)值（）是指篩檢試驗(yàn)陽性者患病的可能性。.陰性預(yù)測(cè)值（）是指篩檢試驗(yàn)陰性者不患病的可能性。陽性預(yù)測(cè)值=×100%

陰性預(yù)測(cè)值=×100%

（三）預(yù)測(cè)值33預(yù)測(cè)值與受檢人群目標(biāo)疾病的患病率有密切關(guān)系。陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值與患病率、靈敏度、特異度的關(guān)系如下：34三、篩檢試驗(yàn)陽性結(jié)果截?cái)嘀档拇_定非病人病人(a)診斷點(diǎn)非病人病人(c)診斷點(diǎn)病人(b)非病人H診斷點(diǎn)X35基本原則.靈敏度和特異度同等重要，可將診斷點(diǎn)選在兩者的交叉點(diǎn)上；.如疾病預(yù)后差，漏掉病人可能帶來嚴(yán)重后果，且目前又有可靠的治療方法——提高.如疾病預(yù)后較好，且現(xiàn)有診療方法不理想——提高.如假陽性者進(jìn)一步診斷的費(fèi)用過大，或假陽性者的心理、社會(huì)負(fù)擔(dān)過重——提高36用為橫坐標(biāo)，為縱坐標(biāo)作圖得出的曲線，可反映靈敏度和特異度的關(guān)系受試者工