急性冠脈綜合征的護(hù)理查房

急性冠脈綜合征的護(hù)理查房第1頁，本講稿共32頁查房目的全面了解急性冠脈綜合征的相關(guān)知識(shí)掌握急性冠脈綜合征的急救措施及護(hù)理措施，能夠準(zhǔn)確、及時(shí)評(píng)估患者病情并給予正確合理的護(hù)理第2頁，本講稿共32頁急性冠脈綜合征

定義

分型

臨床表現(xiàn)

護(hù)理問題

護(hù)理措施第3頁，本講稿共32頁定義急性冠狀動(dòng)脈綜合征(AcuteCoronarySyndrome,ACS)

是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂(rupture)或糜爛(erosion)，表皮破損或出現(xiàn)裂紋,繼而出血或血栓形成,

繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，它是包括不穩(wěn)定心絞痛，心肌梗死的一系列臨床病征。第4頁，本講稿共32頁發(fā)病原因絕大多數(shù)ACS是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的結(jié)果。極少數(shù)ACS由非動(dòng)脈粥樣硬化性疾病所致(如動(dòng)脈炎、外傷、夾層、血栓栓塞、先天異常、濫用可卡因，或心臟介入治療并發(fā)癥)。第5頁，本講稿共32頁分型ST段抬高的ACS：絕大部分發(fā)展為ST段抬高的心肌梗死（STEMI）非ST段抬高的ACS：無ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）

第6頁，本講稿共32頁ACS的共同病理特征冠脈粥樣斑塊硬化斑塊由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定，繼而破裂導(dǎo)致血栓形成。第7頁，本講稿共32頁ACS的不同病理特征非ST段抬高型病生理基礎(chǔ)為血栓不完全阻塞動(dòng)脈或微血栓ST段抬高型病則為完全阻塞動(dòng)脈血管第8頁，本講稿共32頁肌鈣蛋白升高－STEMI肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA

非ST段抬高的ACS

ST段抬高的ACS第9頁，本講稿共32頁臨床表現(xiàn)UAP主要臨床表現(xiàn)：心絞痛進(jìn)行性加重；新近發(fā)生心絞痛；休息或輕勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心絞痛；梗死后心絞痛（AMI24小時(shí)后）.含服硝酸甘油后可以緩解。第10頁，本講稿共32頁臨床表現(xiàn)UAP分層：（據(jù)病史、年齡、胸痛特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、心電圖、肌鈣蛋白等）低危組：初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時(shí)發(fā)作，發(fā)作時(shí)ST↓﹤1mm，時(shí)間﹤20分鐘，肌鈣蛋白正常．中危組：Ａ、１個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)靜息心絞痛，但24小時(shí)內(nèi)無發(fā)作;Ｂ、梗死后心絞痛，發(fā)作時(shí)ＳＴ↓﹥１mm，時(shí)間﹤20分鐘，肌鈣蛋白正?；蜉p度升高．高危組：Ａ、48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息性心絞痛；Ｂ、梗死后心絞痛，發(fā)作時(shí)ＳＴ↓﹥１mm，時(shí)間﹥20分鐘，肌鈣蛋白輕度升高。心絞痛持續(xù)時(shí)間可20分鐘；嚴(yán)重的可出現(xiàn)第３音、新的或加重的奔馬律，左心功能不全，心律失常，低血壓，年齡﹥75歲。第11頁，本講稿共32頁臨床表現(xiàn)ＮＳＴＡＭＩ臨床表現(xiàn)：ＮＳＴＡＭＩ與ＵＡＰ臨床表現(xiàn)相似，但更為嚴(yán)重，ＳＴ壓低或Ｔ波改變更為明顯，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，可出現(xiàn)束支傳阻，心肌壞死標(biāo)記物及心酶升高明顯?？捎行墓δ懿蝗?，嚴(yán)重心律失常，低血壓甚至休克，高齡者預(yù)后較差。ＮＳＴＡＭＩ高?；颊甙ǎ悍磸?fù)靜息性胸痛，肌鈣蛋白明顯升高，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，高齡，既往有心?；颍校茫杉埃茫粒拢鞘泛喜⑻悄虿≌?。第12頁，本講稿共32頁臨床表現(xiàn)ＳＴＥＡＭＩ的臨床表現(xiàn)：突發(fā)持續(xù)壓榨樣胸痛；持續(xù)時(shí)間超過半小時(shí)；含服硝酸甘油不能緩解。心肌損傷標(biāo)記物升高。心電圖典型表現(xiàn)：超級(jí)期：Ｔ波高尖，ＳＴ段抬高；充分發(fā)展期：ＱＲＳ－Ｔ呈三相曲線，出現(xiàn)病理Ｑ波。第13頁，本講稿共32頁不典型表現(xiàn)有：牙痛、咽痛、上腹隱痛、消化不良、胸部針刺樣痛或僅有呼吸困難。這些常見于老年、女性、糖尿病、慢性腎功能不全或癡呆癥患者。臨床缺乏典型胸痛，特別當(dāng)心電圖正?；蚺R界改變時(shí)，常易被忽略和延誤治療，應(yīng)注意連續(xù)觀察。大多數(shù)ACS患者無明顯的體征。重癥患者可出現(xiàn)皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等，聽診可聞肺部啰音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔馬律。臨床表現(xiàn)第14頁，本講稿共32頁ACS干預(yù)的新策略ST段抬高的ACS盡快、充分、持續(xù)開通“罪犯”血管

挽救心肌，挽救生命

時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命開通“罪犯”血管的方法

1、溶栓（纖溶）藥物

2、PCI

3、急診CABG第15頁，本講稿共32頁ACS干預(yù)的新策略非ST段抬高的ACS抗栓不溶栓

危險(xiǎn)分層：根據(jù)癥狀、胸痛發(fā)作時(shí)ECG、TnT干預(yù)對(duì)策—PCI：高危病人，早期干預(yù)低危病人，保守治療

第16頁，本講稿共32頁主要護(hù)理問題1、疼痛：與心肌缺血壞死有關(guān)2、心輸出量減少：與心肌缺血、缺氧、心肌收縮力減弱有關(guān)3、活動(dòng)無耐力：與心肌的供養(yǎng)失調(diào)有關(guān)4、疾病知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、缺乏指導(dǎo)有關(guān)5、焦慮、恐懼：與劇烈胸痛產(chǎn)生瀕死感有關(guān)6、有便秘的危險(xiǎn)：與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)7、潛在并發(fā)癥：休克、心律失常、心衰、猝死等第17頁，本講稿共32頁護(hù)理措施-急救措施

迅速評(píng)估高度危險(xiǎn)的ACS，觀察胸痛的情況（心前區(qū)、胸骨后、頸部、左肩前部、右臂內(nèi)側(cè)、下頜骨，也可為上腹部）首先要病人安靜平臥，絕對(duì)臥床休息。鼻導(dǎo)管給氧，立即床旁心電圖。立即建立靜脈通路。進(jìn)行床旁心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率、血壓和血氧飽和度變化。準(zhǔn)備好急救器械，必要時(shí)要行心電除顫搶救。做好靜脈泵入硝酸甘油的護(hù)理，嚴(yán)密檢測(cè)病情。時(shí)間就是心肌！時(shí)間就是生命！第18頁，本講稿共32頁護(hù)理措施-監(jiān)測(cè)病情密切觀察基礎(chǔ)生命體征。嚴(yán)密加強(qiáng)病情的觀察，發(fā)生各種疼痛癥狀匯報(bào)醫(yī)生?；颊吆喜⒏哐獕骸⑻悄虿⌒枵J(rèn)真對(duì)照基礎(chǔ)血壓和血糖水平采取有效措施，進(jìn)行補(bǔ)液、用藥和使用胰島素。第19頁，本講稿共32頁護(hù)理措施-疼痛護(hù)理觀察病人心絞痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間及疼痛規(guī)律病人心絞痛時(shí)，協(xié)助立即臥床休息，停止活動(dòng)。予硝酸甘油舌下含服，觀察心絞痛能否緩解。心絞痛劇烈、持續(xù)不緩解時(shí)，按醫(yī)囑靜脈泵人硝酸甘油，使用鎮(zhèn)痛劑，做全導(dǎo)心電圖，心電監(jiān)測(cè)觀察心肌缺血改變。安慰病人，消除緊張不安感，醫(yī)護(hù)人員守候病人床邊，增加其安全感。第20頁，本講稿共32頁護(hù)理措施-藥物護(hù)理嚴(yán)格遵醫(yī)囑安全用藥。密切觀察血壓、脈搏、心律等?？刂埔后w滴速，監(jiān)測(cè)出入量。觀察患者電解質(zhì)及肝功能，監(jiān)測(cè)水腫情況嚴(yán)密觀察有無出血傾向教會(huì)患者重視并進(jìn)行自我護(hù)理，包括觀察皮膚、粘膜、牙齦有無出血傾向。第21頁，本講稿共32頁護(hù)理措施-預(yù)防并發(fā)癥出血-觀察全身皮膚、粘膜有無出血點(diǎn)，使用靜脈留置針，減少穿刺。猝死-心電監(jiān)護(hù)，備好搶救設(shè)備和除顫儀以及搶救藥品。電解紊亂-監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況。心衰-觀察病人有無咳嗽、咳痰、氣急、夜尿增多等表現(xiàn)肺水腫-避免一切可能加重心臟負(fù)擔(dān)的因素，控制輸液速度和液體入量。肢體血栓-定期做肢體被動(dòng)活動(dòng)。第22頁，本講稿共32頁護(hù)理措施-飲食護(hù)理飲食宜清淡、易消化、產(chǎn)氣少、富含維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及纖維素的食物。每天保證必需的熱量和營(yíng)養(yǎng)，少食多餐，忌煙酒。嚴(yán)格限制高膽固醇食物的攝入。應(yīng)限制鈉鹽攝入，同時(shí)正確記錄出入水量。第23頁，本講稿共32頁護(hù)理措施-休息與活動(dòng)臥床休息，提供舒適臥位要反復(fù)耐心向病人說明臥床休息的重要性和不能隨意活動(dòng)的治療意義。提供患者基礎(chǔ)護(hù)理，保證患者的生理需求。使用床邊護(hù)欄，保持室內(nèi)適宜的溫濕度，創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。第24頁，本講稿共32頁護(hù)理措施-休息與活動(dòng)急性心肌梗死安靜度：1、無合并癥者：第1-3天絕對(duì)安靜，第4-7天Ⅰ-Ⅱ度，第7-14天Ⅱ-Ⅲ度，第14天以上Ⅱ-Ⅳ度。2、有合并癥者遵醫(yī)囑活動(dòng)。第25頁，本講稿共32頁護(hù)理措施-休息與活動(dòng)絕對(duì)安靜(1-3天)Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度生活范圍臥床床上安靜病床周圍安靜病房?jī)?nèi)安靜院內(nèi)、外活動(dòng)活動(dòng)自己不能活動(dòng)可側(cè)臥位、坐位病床周圍可自行步行，病室外活動(dòng)可推輪椅進(jìn)行可自行完成自身生活活動(dòng)可散步、外出、外宿洗漱排泄全面協(xié)助全面協(xié)助加部分協(xié)助推車移送至廁所也可借助步行器可可全身清潔全面協(xié)助部分擦浴全面協(xié)助全面擦浴淋浴洗發(fā)協(xié)助可每周入浴兩次，可洗發(fā)可生活項(xiàng)目安靜度(4-7天)(7-14天)第26頁，本講稿共32頁護(hù)理措施-休息與活動(dòng)急性心肌梗死活動(dòng)：急性期12小時(shí)臥床休息，若無并發(fā)癥，24小時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者床上行肢體活動(dòng)，若無低血壓，第3天就可在病房?jī)?nèi)走動(dòng)：第4-5天，逐步增加活動(dòng)直至每天3次步行100-150米。如何指導(dǎo)急性心肌梗死患者的休息與活動(dòng)？？？第27頁，本講稿共32頁護(hù)理措施-排泄護(hù)理安排合適的排便時(shí)間及允許的排便的體位。向病人及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)預(yù)防便秘的重要性和有效性。合理安排飲食，建議進(jìn)食高纖維素飲食，保證入量（根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行）。在床上排便時(shí)，可用大便軟化劑及腹部按摩等。排便時(shí)不要太用力，可在排便時(shí)呼氣，必要時(shí)在監(jiān)護(hù)下排便，防止病情變化。第28頁，本講稿共32頁護(hù)理措施-心理護(hù)理選擇適當(dāng)?shù)恼Z言安慰患者使病人熟悉環(huán)境并介紹監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等醫(yī)療設(shè)備。耐心解釋有關(guān)病情變化，穩(wěn)定患者情緒，減輕患者的痛苦。護(hù)士在實(shí)施搶救中，說話要細(xì)聲而謹(jǐn)慎，舉止要輕巧而文雅，工作要穩(wěn)重而有秩序。要保持環(huán)境安靜、舒適，讓患者在一個(gè)寧靜舒適的環(huán)境里治療、康復(fù)。允許病人說話、呻吟，提供表達(dá)情感的機(jī)會(huì)。第29頁，本講稿共32頁護(hù)理措施-心臟康復(fù)的護(hù)理1.戒煙2.運(yùn)動(dòng)：ACS患者出院前應(yīng)作運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估，并制定個(gè)體化體力運(yùn)動(dòng)方案。對(duì)于所有病情穩(wěn)定的患者，建議每日進(jìn)行30-60min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)（例如快步行走等)，每周至少堅(jiān)持5d。此外，還可建議每周進(jìn)行I-2次阻力訓(xùn)練。體力運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，并避免誘發(fā)心絞痛等不適癥狀。3.控制體重:出院前以及出院后隨診時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)體重，并建議其通過控制飲食與增加運(yùn)動(dòng)將體質(zhì)指數(shù)控制于24kg/m2以下。第30頁，本講稿共32頁護(hù)理措施-健康教育保持溫度適宜，注意通風(fēng)，使空氣新鮮，洗澡時(shí)溫度適宜，預(yù)防感冒及感染。注意休息，不可劇烈活動(dòng)，循序漸進(jìn)。保持良好的心理狀態(tài)，避免情緒緊張及過激的情緒提供病人用藥的書面資料，指導(dǎo)病人正確服藥。嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不隨意減藥或停藥。