病案借閱歸還管理制度

病案借閱歸還管理制度一、前言

為加強醫(yī)療機構病案管理，保障患者權益，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)療機構管理條例》等相關法律法規(guī)，結合我院實際情況，特制定《病案借閱歸還管理制度》。本制度旨在明確病案借閱、歸還的管理流程及責任，確保病案資料的安全、完整、準確。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：遵循真實、完整、準確、及時的原則，確保病歷資料的安全。

2.保存期限：根據(jù)國家相關規(guī)定，門（急）診病歷保存時間不得少于15年，住院病歷保存時間不得少于30年。

3.保存方式：采用紙質(zhì)和電子病歷并行保存。紙質(zhì)病歷應放置在干燥、通風、防火、防盜的環(huán)境中，防止受潮、霉變、蟲蛀等。

4.保存責任：病案室負責病案的保存工作，應指定專人負責，定期檢查病歷保存情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

5.病歷銷毀：達到保存期限的病歷，需經(jīng)院領導批準后，按照規(guī)定程序進行銷毀。銷毀過程中，應確保病歷資料不被泄露。

6.臨時保存：對于未達到保存期限的病歷，因特殊情況需臨時借出時，應嚴格遵循借閱流程，確保病歷安全。

7.病歷丟失處理：若發(fā)生病歷丟失，應立即報告院領導，啟動應急預案，查找丟失原因，采取補救措施，并根據(jù)相關規(guī)定對責任人進行處理。

三、病歷書寫

1.書寫規(guī)范

（1）病歷書寫應使用藍黑或碳素墨水，字跡清晰、工整，不得涂改。

（2）病歷內(nèi)容應真實、完整、準確，不得虛構、篡改、隱瞞。

（3）病歷書寫應使用規(guī)范的醫(yī)學術語，避免使用縮寫、簡寫或非正式表達。

2.書寫要求

（1）門（急）診病歷：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療措施等。

（2）住院病歷：包括患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術記錄、查房記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄等。

3.書寫時效

（1）門（急）診病歷：應在就診結束后24小時內(nèi)完成。

（2）住院病歷：入院記錄應在患者入院后24小時內(nèi)完成，病程記錄、手術記錄等應及時完成。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）門（急）診病歷：由接診醫(yī)師負責整理、歸檔，病案室定期回收。

（2）住院病歷：由責任醫(yī)師負責整理，經(jīng)科室質(zhì)控小組審核后，統(tǒng)一歸檔至病案室。

2.歸檔要求

（1）病歷資料應按照規(guī)定順序整理，確保完整無遺漏。

（2）歸檔病歷應保持清潔、整齊，不得有破損、污染。

3.歸檔責任

（1）病案室負責歸檔病歷的接收、保管、檢索、統(tǒng)計等工作。

（2）科室質(zhì)控小組負責監(jiān)督、檢查病歷歸檔情況，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

4.歸檔時效

（1）門（急）診病歷：每月回收、歸檔一次。

（2）住院病歷：患者出院后一個月內(nèi)完成歸檔。

5.歸檔后管理

（1）病案室應定期對歸檔病歷進行整理、統(tǒng)計，確保病歷安全、完整。

（2）對借閱、歸還病歷進行詳細記錄，確保病歷的流向可追溯。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

（1）病歷查閱應遵循患者隱私保護原則，確保患者信息安全。

（2）查閱病歷應出于醫(yī)療、教學、科研等合法目的。

（3）未經(jīng)授權，不得隨意查閱、泄露患者病歷信息。

2.查閱權限

（1）醫(yī)務人員：因醫(yī)療工作需要，有權查閱所負責患者的病歷。

（2）患者本人或法定代理人：有權查閱、復制其本人的病歷。

（3）其他人員：需經(jīng)患者或法定代理人同意，并提交相關證明材料，方可查閱病歷。

3.查閱流程

（1）醫(yī)務人員：向病案室提交查閱申請，經(jīng)批準后，方可查閱。

（2）患者或法定代理人：向病案室提交書面申請，并提供有效身份證明，經(jīng)審核同意后，方可查閱。

（3）其他人員：提交患者或法定代理人的授權書、身份證明及查閱申請，經(jīng)院領導批準后，方可查閱。

4.查閱場所

（1）醫(yī)務人員：在科室指定場所查閱病歷。

（2）患者或法定代理人：在病案室指定場所查閱病歷。

（3）其他人員：在院方指定場所查閱病歷。

5.查閱記錄

（1）病案室負責記錄病歷查閱情況，包括查閱人、查閱時間、查閱目的等。

（2）查閱人員應在查閱記錄上簽字，確認查閱事實。

6.查閱要求

（1）查閱病歷時，應保持病歷整潔，不得涂改、損壞病歷。

（2）查閱過程中，不得泄露患者隱私信息。

（3）查閱完畢，應將病歷歸還原位，確保病歷安全。

7.查閱監(jiān)管

（1）病案室負責對病歷查閱進行監(jiān)督管理，確保查閱合規(guī)。

（2）科室質(zhì)控小組負責對本科室病歷查閱情況進行定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

（3）對違反病歷查閱規(guī)定的行為，依法依規(guī)追究相關責任。

六、病歷復制管理

1.復制原則

（1）病歷復制應遵循患者隱私保護和病歷信息安全原則。

（2）病歷復制應限于醫(yī)療、保險、法律訴訟等合法用途。

（3）未經(jīng)授權，不得復制患者病歷。

2.復制權限

（1）患者本人或法定代理人：有權申請復制其本人的病歷。

（2）醫(yī)務人員：因醫(yī)療工作需要，可申請復制所負責患者的病歷。

（3）其他人員：需提供患者或法定代理人的授權書，經(jīng)院方審核同意后，方可復制病歷。

3.復制申請

（1）患者或法定代理人：向病案室提交書面申請，并提供有效身份證明。

（2）醫(yī)務人員：向病案室提交復制申請，注明復制用途。

（3）其他人員：提交授權書、身份證明及復制申請，經(jīng)院領導批準后，方可復制。

4.復制流程

（1）病案室收到復制申請后，審核申請材料，同意后進行病歷復制。

（2）復制病歷應在病案室指定人員進行，確保復制內(nèi)容準確無誤。

（3）復制完成后，病案室應留存復印件，并在復印件上注明用途、復制時間、復制人員等信息。

5.復制費用

（1）病歷復制費用按照相關規(guī)定執(zhí)行，患者或法定代理人需承擔相應費用。

（2）醫(yī)務人員因工作需要復制的病歷，由科室承擔相應費用。

6.復制記錄

（1）病案室負責記錄病歷復制情況，包括申請人、復制時間、復制內(nèi)容、用途等。

（2）申請人應在復制記錄上簽字，確認復制事實。

7.復制監(jiān)管

（1）病案室應對病歷復制進行監(jiān)督管理，確保合規(guī)。

（2）科室質(zhì)控小組應定期檢查病歷復制情況，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

（3）對違反病歷復制規(guī)定的行為，依法依規(guī)追究相關責任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

（1）病歷封存應遵循公平、公正、公開的原則，確保病歷資料的真實性和完整性。

（2）封存病歷應在特定情況下進行，如醫(yī)療糾紛、法律訴訟等。

（3）病歷封存期間，未經(jīng)授權，不得擅自啟封、篡改病歷。

2.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療糾紛或患者投訴時，應在醫(yī)患雙方在場的情況下封存病歷。

（2）法律訴訟過程中，根據(jù)法院要求封存病歷。

（3）其他特殊情況，需封存病歷以保障患者權益。

3.封存流程

（1）封存病歷應由病案室工作人員在醫(yī)患雙方或法院工作人員的監(jiān)督下進行。

（2）封存時，應在病歷袋或病歷盒上貼上封條，注明封存時間、封存原因、封存人等信息。

（3）封存病歷應存放于安全、保密的地方，防止損壞、丟失。

4.啟封條件

（1）封存病歷在醫(yī)療糾紛調(diào)解、法律訴訟等結束后，可申請啟封。

（2）啟封病歷應由原封存人、病案室工作人員及相關監(jiān)督人員在場進行。

（3）啟封病歷應記錄啟封時間、啟封原因、啟封人員等信息。

5.啟封流程

（1）申請啟封病歷時，應提交書面申請，注明啟封原因、啟封時間等。

（2）病案室收到申請后，審核啟封條件，同意后安排啟封。

（3）啟封時，應在原封存人、監(jiān)督人員在場的情況下進行，確保病歷資料的完整性。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

（1）病歷質(zhì)量管理應遵循客觀、真實、準確、及時的原則。

（2）病歷質(zhì)量管理旨在提高病歷質(zhì)量，保障患者權益。

2.質(zhì)量管理責任

（1）醫(yī)務部門負責病歷質(zhì)量管理的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督工作。

（2）科室負責本科室病歷的質(zhì)量管理，設立質(zhì)控小組，定期檢查病歷質(zhì)量。

（3）醫(yī)務人員應認真履行病歷書寫職責，確保病歷質(zhì)量。

3.質(zhì)量管理措施

（1）定期開展病歷質(zhì)量培訓，提高醫(yī)務人員的病歷書寫水平。

（2）建立病歷質(zhì)量評價體系，對病歷進行定期評估、反饋。

（3）對病歷質(zhì)量問題，及時整改，追究相關責任。

4.質(zhì)量管