醫(yī)學(xué)教材 大承氣湯與急性高脂血癥性胰腺炎

大承氣湯在重癥高脂血癥胰腺炎治療中的一些體會(huì)

福州總院急診科黃家財(cái)急性胰腺炎分級(jí)(2014)

輕癥不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1-2周內(nèi)恢復(fù)。重癥中型伴有一過(guò)性(≤48h)的器官功能障礙。如壞死組織合并感染，死亡率增高。重型占AP的5％一10％，伴有持續(xù)(>48h)的器官功能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感染則病死率更高。高脂血癥胰腺炎HIAP發(fā)病機(jī)制高濃度甘油三酯血液處于高凝狀態(tài)，使胰腺內(nèi)微循環(huán)障礙，微血栓形成，導(dǎo)致細(xì)胞自身消化，損害全身血管內(nèi)皮，繼而出現(xiàn)MODS。HIAP重型胰腺炎發(fā)病率明顯高于NHIAP患者。后期死亡多因腸粘膜屏障破壞菌群移位導(dǎo)致胰周感染。黎院士發(fā)現(xiàn)HIAP門(mén)靜脈血栓發(fā)生率16.2%，也是重要死亡原因之一。大承氣湯厚樸半斤(24g)枳實(shí)五枚(12ｇ)大黃四兩(12ｇ)芒硝三合(9ｇ)水煎先煎厚樸、枳實(shí)后下大黃芒硝溶服方解君大黃瀉其實(shí)臣芒硝潤(rùn)其燥佐厚樸除其滿(mǎn)枳實(shí)消其痞使人參、柴胡、生地、黨參等功用

主治峻下熱結(jié)

陽(yáng)明腑實(shí)證。熱結(jié)旁流。里熱實(shí)證之熱厥、痙病、發(fā)狂。大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿(mǎn)，腹痛拒按，按之硬，日晡潮熱，神昏譫語(yǔ)，手足讖然汗出，舌苔黃燥起刺或焦黑燥裂，脈沉實(shí)。熱結(jié)旁流，下利清水，色純青，臍腹疼痛，按之堅(jiān)硬有塊。里熱實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂等。

大承氣湯用法

以水一斗，先煮二物，取五升，去渣，內(nèi)大黃，更煮取二升，去渣，內(nèi)芒硝，更上微火一、兩沸，分溫再服。得下，余勿服。1斗=10升1升=200ml

現(xiàn)代煎煮方法：先煮厚樸、枳實(shí)30分鐘，大黃后下15分鐘，芒硝溶服。用方要點(diǎn)：以痞、滿(mǎn)、燥、實(shí)及苔黃、脈實(shí)為依據(jù)。使用注意：1、體虛慎用。2、中病即止。隨證加減：氣虛，加人參適量；津虧，加玄參、生地。大黃藥理瀉下大黃酚、番瀉苷、大黃素、蘆薈大黃素番瀉苷回腸以下細(xì)菌代謝為大黃酸蒽酮發(fā)揮瀉下作用，不影響小腸和結(jié)腸近端的運(yùn)動(dòng)所以不影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在小腸內(nèi)的吸收。證實(shí)大黃除邪不傷正氣。炮制后熟大黃蒽酮被氧化，瀉下效果被減弱小量大黃鞣質(zhì)能引起便秘大黃藥理解熱抗炎、免疫調(diào)節(jié)降低感染患者PGE2和cAMP水平短期使用可以增強(qiáng)免疫，長(zhǎng)期使用抑制細(xì)胞免疫和體液免疫，使免疫器官萎縮大黃藥理短期使用保護(hù)胃黏膜促進(jìn)胰液排泄，抑制胰酶活性促進(jìn)膽汁排泄長(zhǎng)期口服小劑量大黃改善慢性腎衰降低尿素氮大黃藥理大黃酸、大黃素抑制菌糖體中間產(chǎn)物的氧化和脫氫，并與DNA結(jié)合，干擾DNA模版功能抑制蛋白質(zhì)和核酸的合成。對(duì)各種細(xì)菌、真菌、病毒、乙肝、阿米巴都有抑制和殺滅。降壓，降脂止血使凝血時(shí)間縮短，促進(jìn)血小板生成抗變態(tài)反應(yīng)雌激素作用抗癌增白芒硝瀉下滲透性瀉劑增加腸管內(nèi)液體3g和大黃1g瀉下相當(dāng)興奮腸蠕動(dòng)抗炎抑制血管通透性減少中重度腹膜炎滲出，不抑制輕癥腹膜炎的滲出厚樸厚樸酚調(diào)節(jié)腸功能和抗應(yīng)激性潰瘍預(yù)防出血中樞抑制作用抑制皮層異常放電，抑制腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，抑制痙攣，對(duì)外周有輕度肌肉松弛作用降壓抗血小板聚集提高免疫、抗過(guò)敏、抗肝損害抗菌、抗病毒、抗真菌、抗癌枳實(shí)雙向調(diào)節(jié)胃腸平滑肌功能可以降低平滑肌張力和解痙，同時(shí)可增強(qiáng)蠕動(dòng)使子宮收縮增強(qiáng)升壓、強(qiáng)心利尿、保護(hù)血管鎮(zhèn)痛退熱大承氣湯在HIAP中作用抑制胰酶分泌降血脂保護(hù)血管內(nèi)皮改善循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)?？咕鷾p輕局部及腹腔炎癥滲出。大承氣湯在HIAP中作用大承氣湯從藥理到臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)能從HIAP各個(gè)致病環(huán)節(jié)進(jìn)行強(qiáng)有力的干預(yù)。早期的攻里通下可以大幅度減少腸道菌群數(shù)量，保護(hù)腸道粘膜，維持免疫平衡，減輕腹內(nèi)壓，使重癥胰腺炎不經(jīng)過(guò)感染期直接進(jìn)入恢復(fù)期，由此降低病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率。經(jīng)典改良厚樸24g枳實(shí)12ｇ大黃12ｇ芒硝9ｇ厚樸、枳實(shí)加約500ml水小火煮20分鐘生大黃加入再煮15分鐘藥液過(guò)濾后加入芒硝攪拌厚樸20g枳實(shí)20ｇ大黃20ｇ芒硝20ｇ使用時(shí)機(jī)下不厭早，越早越好使用劑量第一天最多4劑灌腸不算使用療程見(jiàn)中藥排出后視情況可間斷使用2周使用渠道口服可耐受盡量口住院37天空腸管放置時(shí)間30天151013

共住院3+20空腸管3+5住院8天，未插胃管及空腸管1312共住院14天未插胃管及空腸管住院2天HIAP治療個(gè)人體會(huì)液體復(fù)蘇、清潔腸道、抗凝盡早進(jìn)行。大承氣湯除了清潔腸道，也可視為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的一部分。重癥重型大承氣湯療程可延長(zhǎng)2周以上，間斷用小承氣