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文檔簡介

口腔頜面外科病史記錄

——病程記錄首診病程記錄1日常病程記錄2首診病程記錄PART01首診病程記錄

首次病程記錄指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第1次病程記錄，應在入院8h內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。1、病例特點應當在對病史、體格檢查和輔助檢進行全面分析歸納和整理后寫本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2、診斷依據(jù)及鑒別診斷根據(jù)病例特點,提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明者寫出鑒別診斷并進行分析,并對下一步診治措施進行分析。3診療計劃提出具體的檢查及治療措施安排?？谇活M面外科病史記錄病程記錄日常病程記錄PART02日常病程記錄

日常病程記錄指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫,但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時,首先標明記錄時間,另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄1次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄1次病程記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者人院48h內(nèi)完成。口腔頜面外科病史記錄病程記錄日常病程記錄1、病情演變包括主訴及檢查所得,換藥和創(chuàng)口的變化,診斷的改變,并發(fā)癥的發(fā)生,請求他科會診與轉(zhuǎn)科的意見等。2、療效觀察包括特殊治療的療效與反應。3、重要輔助檢查包括X線攝片和病理檢查等結(jié)果。4、手術(shù)經(jīng)過和術(shù)后情況。5、上級醫(yī)師查房的診斷、分析與

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