PDCA循環(huán)在降低經(jīng)橈動脈介入手術(shù)血管并發(fā)癥的應用與護理

PDCA循環(huán)在降低經(jīng)橈動脈介入手術(shù)血管并發(fā)癥的應用與護理目的探討介入手術(shù)期間經(jīng)橈動脈介入手術(shù)血管血管并發(fā)癥的應用。方法統(tǒng)計在我院接受經(jīng)橈動脈行介入治療的患者532例，隨機形式分為PDCA組和對照組，分別采取PDCA模式及常規(guī)護理方式，觀察手術(shù)后患者所發(fā)生血管并發(fā)癥情況及護理質(zhì)量改善情況。結(jié)果兩組患者年齡、性別均無明顯差異（P>0.05），給予護理干預后，PDCA組血管并發(fā)癥發(fā)生率9.02%VS對照組25.94%，顯著降低。結(jié)論PDCA循環(huán)護理模式能有效預防經(jīng)橈動脈介入手術(shù)血管并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者順利康復。標簽：PDCA；降低；橈動脈；血管并發(fā)癥隨著冠狀動脈治療在臨床上的廣泛應用，術(shù)后血管并發(fā)癥的觀察是護理工作的重點之一，經(jīng)橈動脈穿刺治療具有創(chuàng)傷小、局部包扎方便、術(shù)后恢復快，患者痛苦小等優(yōu)點[1]，因而廣泛應用于臨床。PDCA模式能積極有效的發(fā)揮護理優(yōu)勢，減少血管并發(fā)癥，提高護士工作質(zhì)量，在我院對532例經(jīng)橈動脈行介入手術(shù)的患者隨機分組分別進行PDCA模式干預及常規(guī)護理比較，其中PDCA模式干預組取得顯著效果，報道如下。1資料與方法1.1一般資料以我院2015年1月～6月接受心臟介入手術(shù)并經(jīng)橈動脈穿刺行冠脈造影的532例患者為對象，隨機分為PDCA組及對照組，各266例。對照組：男180例，女86例，年齡51～78歲，平均年齡（62.25±5.12）歲；PDCA組：男204例女62例，年齡48～72歲，平均年齡（58.17±4.29）歲；兩組患者在性別、年齡對比上無差異，無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。1.2方法對照組進行常規(guī)護理，不參與行任何護理模式。PDCA組按照PDCA管理模式進行護理。1.2.1計劃（Plan）1.2.1.1檢查護理質(zhì)量現(xiàn)狀，找出存在的問題（橈動脈穿刺后常見血管并發(fā)癥）及原因：經(jīng)橈動脈介入治療自1992年應用以來因其創(chuàng)傷小、安全系數(shù)高、成功率高等諸多優(yōu)點而得到患者廣泛認可[2-3]。但是在進行經(jīng)橈動脈穿刺介入治療時，需要術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的精細護理。否則患者可能會出現(xiàn)局部出血、血腫、皮膚損害等血管并發(fā)癥情況，部分患者可能導致橈動脈的永久性閉塞，增加了患者痛苦和護理難度，延長患者住院時間?？偨Y(jié)我院在進行經(jīng)橈動脈介入手術(shù)過程中出現(xiàn)的血管并發(fā)癥報道如下。1.2.1.1.1橈動脈痙攣：對經(jīng)橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的臨床研究認為橈動脈痙攣發(fā)生率為5%[4]。在進行橈動脈穿刺過程中，最易發(fā)生橈動脈痙攣的是女性患者、糖尿病患者、吸煙者。少數(shù)患者因術(shù)前溝通不到位，術(shù)中過于緊張、或者因局部麻醉不充分及血管異常、反復穿刺等原因，也容易發(fā)生橈動脈痙攣。發(fā)生橈動脈痙攣的主要臨床表現(xiàn)為術(shù)中操作時患者前臂疼痛和發(fā)脹感，同時術(shù)者感到導管操作困難。在我院進行經(jīng)橈動脈介入手術(shù)的患者中，橈動脈痙攣發(fā)生占所有血管并發(fā)癥的大多數(shù)。1.2.1.1.2前臂血腫：經(jīng)橈動脈穿刺介入治療發(fā)生前臂血腫的并發(fā)癥較多，原因多與穿刺損傷、或者穿破動脈、術(shù)后壓迫止血不當，加上術(shù)中應用阿司匹林、肝素、氯比格雷等抗凝藥物等相關(guān)。臨床表現(xiàn)為術(shù)中、術(shù)后患者出現(xiàn)前臂腫脹和疼痛感，查體可發(fā)現(xiàn)患者前臂皮膚溫度、張力增高、前臂腫脹、壓痛。時間較長后局部皮膚可出現(xiàn)青紫、瘀斑。嚴重血腫可導致壓迫神經(jīng)引起前臂骨筋膜室綜合征。1.2.1.1.3橈動脈閉塞：對經(jīng)橈動脈介入治療的臨床研究認為經(jīng)橈動脈介入術(shù)后有2%～10%的患者發(fā)生橈動脈閉塞[5]，橈動脈發(fā)生閉塞的機率與術(shù)中操作粗暴導致血管內(nèi)膜損傷、術(shù)后壓迫止血時間過長有密切關(guān)系。橈動脈發(fā)生閉塞后患者臨床表現(xiàn)并不明顯，術(shù)后常常通過檢查發(fā)現(xiàn)橈動脈搏動消失，在進行橈動脈造影和超聲檢查時發(fā)現(xiàn)有血栓形成。若患者尺動脈等側(cè)支血運循環(huán)良好，則患者常無明顯自覺癥狀。1.2.1.1.4血管迷走反射：心血管介入術(shù)后發(fā)生的血管迷走反射多數(shù)與精神緊張、焦慮和恐懼刺激等導致交感神經(jīng)興奮性過度增強，血中兒茶酚胺過度分泌，心肌收縮力加強，反射性的增強迷走神經(jīng)活動，從而引起血管收縮，心律減慢。對于術(shù)前宣教工作不到位、患者對手術(shù)過程不理解的經(jīng)橈動脈介入手術(shù)更易發(fā)生。也見于術(shù)后拔管時，由于拔管方法不當、麻醉效果不佳、壓迫止血包扎過緊、用力過大等情況增加患者疼痛，而反射性引起迷走神經(jīng)興奮。臨床上患者主要表現(xiàn)面色蒼白、視、聽覺下降，惡心、嘔吐、大汗，查體：心律減慢、血壓下降，嚴重者出現(xiàn)一過性意識障礙、暈厥，需緊急進行處理。1.2.1.1.5皮膚損害：皮膚損害多發(fā)生于術(shù)后，由于穿刺局部使用的敷料長時間刺激，患者高敏體質(zhì)、患者對粘貼敷料過敏導致皮膚出現(xiàn)紅斑、水泡、破損、或者水泡和破損同時存在；常常在患者拆除包扎敷料之后，局部皮膚出現(xiàn)瘙癢、疼痛、紅斑等，應用繃帶包扎止血的發(fā)生較多。損害程度有的是小面積（4cm2或多于3處）損害，炎熱天氣更易發(fā)生。1.2.1.1.6導管相關(guān)性感染：介入手術(shù)雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但是仍然是侵入性操作，存在發(fā)生感染的危險因素，臨床工作中，操作者的消毒隔離觀念、手術(shù)過程中的無菌技術(shù)操和穿刺部菌落數(shù)與感染發(fā)生直接相關(guān)，其次，術(shù)后的護理措施落實和及時有效的病情觀察和護理干預也很重要。發(fā)生感染的患者常常會出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達38℃以上，個別患者穿刺局部可出現(xiàn)沿血管走向的紅腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)。1.2.1.2制定計劃召開護理安全會議，總結(jié)以上科室介入手術(shù)所發(fā)生的血管并發(fā)癥，分析其發(fā)生原因，制定具體防范措施。經(jīng)科室護理人員討論，制定橈動脈穿刺護理流程和規(guī)范，護士長為該項目負責人，設(shè)科室質(zhì)量小組組長1名，護理人員均參與PDCA全過程，并且每月組織小組討論措施、流程執(zhí)行情況、不斷修改、更新流程、分段評價和總結(jié)評價。1.2.2實施階段（Do）護理人員按照質(zhì)控小組制定的護理工作規(guī)范，嚴格執(zhí)行各項操作流程，從以下幾方面進行質(zhì)控。1.2.2.1加強技術(shù)訓練，提高穿刺技術(shù)水平，提高穿刺成功率，做到一次穿刺成功。穿刺前應充分了解Allen’s試驗的重要性，所有患者均接受Allen試驗，用以評價患者手掌是否存在雙重血供及血供程度，Allen’s試驗陰性方可穿刺，否則禁做穿刺[6]。穿刺時動作宜輕、慢、準，避免損傷動脈或引起皮下出血。進針角度要適宜，一般為30°～45°，注意角度太小套管與血管壁接觸面積太大易引起滲漏，角度太大易刺破血管。因此對于血管較粗或較硬者，進針角度應稍大；而對于血管較細者進針角度應略小。進針后如果針尾部見血液流出，可再前送穿刺針少許后，緩慢回撤直至針尾部噴血后再送入導絲。如果穿刺針尾端噴血良好，左手食指和拇指固定針柄以確保穿刺針位置不動的同時右手送入導絲，動作應輕柔，一旦遇到阻力，應立即停止前送導絲，可部分回撤導絲后，通過改變穿刺針的角度或旋轉(zhuǎn)穿刺針調(diào)整導絲的前進方向后再次試送導絲以利于導絲順利前送，此時切忌強行推送導絲，以免誤傷小分支導致前臂血腫的發(fā)生。而對于橈動脈搏動較弱、血管彈性差的患者，應特別注意選擇偏小號的穿刺針；若患者是二次手術(shù)，應及時提醒手術(shù)者，盡量避免在同一部位多次穿刺。1.2.2.2做好心理護理和健康宣教，建立良好的護患關(guān)系，取得家屬及患者的密切配合。在穿刺前應向家屬及患者解釋穿刺的目的、穿刺部位和具體方法，告知可能出現(xiàn)局部發(fā)脹、輕微疼痛等不適癥狀。讓患者有心理準備，盡量避免因過分的夸大手術(shù)的微創(chuàng)而忽略手術(shù)具體感受，導致患者手術(shù)期間發(fā)生與預想相偏差較大的不適癥狀，避免因精神緊張而誘發(fā)動脈痙攣。應向患者及家屬講解手術(shù)的目的、方法及優(yōu)點，使患者了解手術(shù)的安全性及注意事項，減輕不必要的心理壓力。必要時術(shù)中可遵醫(yī)囑給予安定。并保持術(shù)中與患者不間斷的交流、溝通，通過分散其注意力，適當?shù)闹w接觸，使患者得到安全感。術(shù)中要及時為患者解決所需，使其更好地配合手術(shù)。術(shù)后應做到嚴密觀察，細心護理，耐心傾聽患者的主訴。發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生并采取相應措施，做到膽大心細，動作有條不紊，關(guān)心安慰患者，從而減輕其緊張憂慮情緒，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。1.2.2.3良好的手術(shù)配合和術(shù)中觀察：術(shù)中護理人員按要求建立有效的靜脈通路，以保障橈動脈穿刺、插管、手術(shù)及拔管等各項操作的順利進行。術(shù)前備好應急使用的藥物如：阿托品、硝酸甘油、利多卡因等，以保證出現(xiàn)異常情況時能及時有效的配合醫(yī)生解決。手術(shù)中除嚴密觀察術(shù)中血壓、心律、心率等生命體征變化外，要特別注意穿刺側(cè)指和掌部有無疼痛、溫度、顏色的變化。在經(jīng)橈動脈路徑行冠狀動脈診斷治療過程中發(fā)生上肢動脈損傷、前臂血腫發(fā)生的幾率隨是否手術(shù)難度加大、術(shù)程較長、動脈畸形及老年患者（血管脆性大，周圍組織疏松）、術(shù)中發(fā)生痙攣等因素增加而提高。由于動脈壓力高，一旦發(fā)生，如果沒有及時發(fā)現(xiàn)并處理，則出血快，進展迅速，后果嚴重，因此在護理上要特別注意早期的局部觀察，要注意及時與患者溝通，詢問患者主觀感受，尤其對相關(guān)因素較高的患者需多加觀察，悉心護理。若患者有疼痛或手指溫度降低、顏色蒼白，提示可能發(fā)生血管痙攣，肢體遠端缺血，應立即匯報醫(yī)生采取相應措施?？膳浜厢t(yī)生應用利多卡因、硝酸甘油或維拉帕米予解除。1.2.2.4選擇合適止血方法：最傳統(tǒng)的繃帶壓迫止血法具有安全性和可靠性較高的優(yōu)點，但是其止血效果常常在一定程度上與醫(yī)生的臨床經(jīng)驗有關(guān)，而最新出現(xiàn)的動脈壓迫止血帶和動脈壓迫止血器具有節(jié)時、省力、壓迫點明確、減少腫脹等優(yōu)點，已在實際工作中廣泛應用。在使用動脈壓迫止血器的期間，要注意根據(jù)患者穿刺部位情況和患者實際感受選擇壓迫時間，一般為4～6h，適度減壓1次/h。應用止血器的肢體腕部應呈伸直狀態(tài)以避免過度屈伸，且應稍抬高避免下垂，穿刺上肢避免劇烈運動，尤其是應避免手腕旋轉(zhuǎn)活動。1.2.2.5術(shù)后穿刺點的護理：術(shù)后應嚴密觀察患者生命體征及術(shù)側(cè)肢體循環(huán)情況，術(shù)后局部加壓止血，手腕部及術(shù)側(cè)上肢制動，注意橈動脈穿刺處壓迫器的松緊度，觀察有無滲血、血腫、末梢血液循環(huán)異常等情況。密切觀察手部皮膚顏色皮溫、手指活動度、毛細血管充盈時間、傷口出血情況、前臂有無腫脹、疼痛及感覺障礙等。如患者手指發(fā)紫，訴手部腫脹發(fā)麻，提示壓迫過緊，影響靜脈血液循環(huán)需適當放松；如局部滲血，提示壓迫過松需重新加壓止血；而如患者術(shù)肢進行性腫脹明顯，感覺障礙，張力增高，手指發(fā)白，訴手部麻木刺痛，即需警惕前臂血腫的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)有皮下瘀血立即界定并進行止血措施。同時要指導患者活動術(shù)側(cè)肢體，握拳-放松，3～5次/min，以免出現(xiàn)手指酸脹、麻木，術(shù)側(cè)腕、肘關(guān)節(jié)24h內(nèi)避免屈曲、用力，3d內(nèi)避免術(shù)側(cè)肢體輸液、測血壓、提重物。1.2.3檢查階段（Check）組長通過對護理人員的篩選培訓建立檢查小組，然后派遣檢查小組對各項計劃的實施進行嚴格檢查，記錄各項數(shù)據(jù)。檢查小組對收集的結(jié)果進行統(tǒng)計分析，然后再交由組長查閱審核，組長根據(jù)需求制定各項改進措施。組長根據(jù)每個護理人員的執(zhí)行情況以及對工作的落實程度進行獎罰。1.2.4處理（Action）階段根據(jù)前述三階段的措施，觀察效果和潛在的問題，統(tǒng)計分析收集的數(shù)據(jù)以及平時所觀察的情況，將患者并發(fā)癥的發(fā)生率制作成表格分析對比，最后得出結(jié)論。對于有效的措施如：良好的醫(yī)患溝通，恰當?shù)男睦碜o理、嚴格的無菌技術(shù)操作等積極措施應讓其繼續(xù)發(fā)展下去，對還存在的缺陷如健康宣教不到位等則應進一步改善，不斷實施改進。當改進方法投入使用時，繼續(xù)觀察，以保證整個PDCA循環(huán)不斷持續(xù)。1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件處理，計數(shù)資料以n或%表示，采用χ2檢驗，定量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，按a=0.05的檢驗水準，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結(jié)果對照組和觀察組在血管并發(fā)癥發(fā)生率分別為25.94%和9.02%。兩組比較，其中動脈痙攣、出血及皮膚損傷有差別統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。3小結(jié)PDCA循環(huán)是由美國著名質(zhì)量管理專家戴明博士于20世紀50年代提出，又稱“戴明環(huán)”，它是質(zhì)量管理所遵循的科學程序，通過四個步驟P-Plan計劃，D-Do實施，C-Check檢查，A-Action反饋處理階段等的管理，使工作質(zhì)量在不斷循環(huán)中得到持續(xù)改善和提高。應用于介入手術(shù)患者的護理質(zhì)量管理中，貫穿于患者手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后護理的全過程。使護理人員專業(yè)技能提高、患者的認知程度和自我護理意識明顯提高，配合手術(shù)能力增強，從而達到減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和護理質(zhì)量持續(xù)改善的效果。觀察組采用PDCA循環(huán)管理方法后，將經(jīng)橈動脈介入手術(shù)患者血管并發(fā)癥的發(fā)生率從25.94%降低到9.02%，PDCA模式在參與經(jīng)橈動脈介入手術(shù)預防血管并發(fā)癥的護理中起到了積極作用。采用PDCA模式干預后，經(jīng)橈動脈介入手術(shù)常見血管并發(fā)癥明顯減低，從表1中可以看出并發(fā)癥發(fā)生案例明顯減少，其中關(guān)于導管相關(guān)感染現(xiàn)象基本杜絕，出血及皮膚損傷血管并發(fā)癥的程度較對照組明顯輕微、且經(jīng)內(nèi)科護理完全康復。PDCA循環(huán)護理模式明顯提高護理質(zhì)量和效率，減輕患者痛苦，使患者更好的配合治療，并順利康復。參考文獻：[1]夏小燕.談經(jīng)橈動脈和股動脈途徑行冠狀動脈介入術(shù)的臨床觀察[J].中國保健營養(yǎng)雜志，2012（5）：762-763.[2]鄭宜清，楊平，王妙珍，等.經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影及介入治療的護理[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2012，