ICU高齡危重患者的心肺康復(fù)策略

ICU高齡危重患者的心肺康復(fù)策略病史簡介一般情況：患者方XX，男，83歲，因“反復(fù)咳嗽咳痰伴氣急1月余”于2017年6月30日入住我院ICU。病史簡介現(xiàn)病史：入院前1月余無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咳痰，伴氣急，未予重視，1周后逐漸出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，送至當?shù)蒯t(yī)院急診，入急診時發(fā)現(xiàn)雙唇紫紺，經(jīng)皮指脈氧飽和度82%，常規(guī)氧療無好轉(zhuǎn)，立即予氣管插管接呼吸機輔助通氣，查CT提示“肺炎、胸腔積液”，炎癥指標升高（具體不詳），過程中伴低血壓，考慮感染性休克，病情危重收住當?shù)蒯t(yī)院ICU。予補液、升壓、胸水引流及派拉西林/他唑巴坦等抗感染治療，因脫機困難，行氣管切開術(shù)，術(shù)后仍難以脫機，2017年6月30日為求進一步治療，擬“重癥肺炎”轉(zhuǎn)入我院ICU。病史簡介既往史、個人史及家族史：有“心房顫動”、“前列腺增生”病史40年前外傷致腦出血(具體不詳)，目前無明顯后遺癥飲酒40余年，2兩/日；吸煙40余年，每日10余支24歲結(jié)婚，配偶體健，育有1兒1女，均體健否認遺傳性病史、否認有腫瘤或傳染性疾病入院檢查一般情況：意識清，慢性病容，配合佳。氣管切開，T管吸氧，HR：69次/分，R：19次/分，BP:105/60mmHg，T：37.1℃。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞：12.3×（109/L）,中性粒細胞百分比：84.3%,超敏C反應(yīng)蛋白：24.61mg/L。胸部CT:兩肺炎癥，兩側(cè)胸腔少量積液，兩肺散在纖維灶，心臟增大，少量心包積液，不排除心衰。心臟超聲：三尖瓣中度返流、肺動脈高壓。入院診斷1.肺炎呼吸衰竭胸腔積液2.氣管切開術(shù)后 3.心律失常心房顫動4.心力衰竭5.前列腺增生6.陳舊性腦出血臨床診療完善相關(guān)檢查，予加強氣道管理、抗感染、化痰、調(diào)整心功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及營養(yǎng)支持等治療。主治醫(yī)生于2017年7月3日以“該患者存在脫機困難，請協(xié)助呼吸肌、吞咽和肢體康復(fù)訓(xùn)練”向我科開出康復(fù)會診首次康復(fù)評估（會診當天）----3分析和討論1.肺功能（肺炎、呼吸衰竭、呼吸肌肌力減退、咳嗽咳痰能力差）2.心功能（心衰高風險、心包積液）3.氣切合并癥（言語障礙、吞咽障礙、呼吸模式改變）4.臥床并發(fā)癥（肌肉萎縮嚴重、肌力減退、關(guān)節(jié)活動受限、全身耐力減退等）患者存在的主要功能障礙1.高齡且已臥床近45天。2.密集的臨床治療和遍布全身的多根管線。3.心肺功能差造成的患者耐受差和易疲勞。4.患者的聽力差、情緒不穩(wěn)定、睡眠不佳?？祻?fù)的難點治療思路重癥康復(fù)心臟康復(fù)肺康復(fù)出院指導(dǎo)基本處理康復(fù)訓(xùn)練注意事項體位性低血壓深靜脈血栓血液回流心肺適應(yīng)性耐力有氧訓(xùn)練心血管反應(yīng)心率，血壓，疲勞度等運動量控制藥物戒煙防誤吸防感染肺康復(fù)戒煙防誤吸防感染改善肺通氣促進肺清潔呼吸模式預(yù)防低氧防止感冒呼吸訓(xùn)練本階段康復(fù)治療計劃制定與實施康復(fù)要點：1.防誤吸感染：改善吞咽功能2.改善肺功能：呼吸訓(xùn)練3.預(yù)防并發(fā)癥:體位轉(zhuǎn)移，活動度訓(xùn)練第一階段康復(fù)目標：脫機本階段康復(fù)治療方案

康復(fù)進展患者于7月8日成功脫機，并在幫助下床邊坐起20分鐘。對癥治療體外膈肌起搏治療吞咽功能電刺激訓(xùn)練神經(jīng)肌肉電刺激訓(xùn)練第二次康復(fù)評估（1周后）---本階段康復(fù)目標：氣切套管封管

本階段康復(fù)治療計劃制定與實施康復(fù)要點：1.改善肺功能：呼吸訓(xùn)練

2.鼻飼管拔除：吞咽功能訓(xùn)練

3.提高心肺耐力：有氧訓(xùn)練第二階段康復(fù)目標第二階段康復(fù)方案康復(fù)進展患者于7月20日成功氣管封閉。第三次康復(fù)評估（3周后）---2本階段康復(fù)目標：生活自理

本階段康復(fù)治療計劃制定與實施康復(fù)要點：1.提高心肺耐力：有氧訓(xùn)練

2.提高平衡步行能力：肌力訓(xùn)練

3.提高生活自理能力：功能性鍛煉第三階段康復(fù)目標本階段康復(fù)治療方案---康復(fù)訓(xùn)練彈力帶訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練床邊功率車訓(xùn)練床邊助行器輔助站立床邊行走訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練室外監(jiān)護步行訓(xùn)練出院前康復(fù)評估（6周）---出院康復(fù)指導(dǎo)---1.多做散步、行走等有氧訓(xùn)練。并逐漸向爬樓梯等過度。2.繼續(xù)家庭彈力帶訓(xùn)練。3.繼續(xù)呼吸和咳嗽訓(xùn)練。4.注意保暖，預(yù)防摔倒。5.注意運動量控制，預(yù)防過于疲勞、預(yù)防