甲狀腺癌診療指南（2022版）

甲狀腺癌診療指南（2022版）會議直播

冀醫(yī)時訊

2022-06-1107:30

發(fā)表于河北近日，國家衛(wèi)健委印發(fā)“腫瘤和血液病相關病種診療指南（2022年版）”的通知，其中21幾種腫瘤和血液疾病診療指南更新。今天，跟大家重點歸納《甲狀腺癌診療指南（2022版）》的相關知識，以便學習。甲狀腺癌是一種起源于甲狀腺濾泡上皮或濾泡旁上皮細胞的惡性腫瘤，也是頭頸部最為常見的惡性腫瘤。據全國腫瘤登記中心的數(shù)據顯示，我國城市地區(qū)女性甲狀腺癌發(fā)病率位居女性所有惡性腫瘤的第4位。我國甲狀腺癌將以每年20%的速度持續(xù)增長。根據腫瘤起源及分化差異，甲狀腺癌又分為：甲狀腺乳頭狀癌（PTC）、甲狀腺濾（FTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）、甲狀腺低分化癌（PDTC）以及甲狀腺未分化癌（ATC）。其中PTC最為常見，約占全部甲狀腺癌的90%，

而PTC和FTC合稱分化型甲狀腺癌（DTC）。不同病理類型的甲狀腺癌，在其發(fā)病機制、生物學行為、組織學形態(tài)、臨床表現(xiàn)、治療方法以及預后等方面均有明顯的不同。一般來說，DTC預后較好。ATC的惡性程度極高，中位生存時間僅7～10個月，預后極差。MTC的預后居于兩者之間。一診療技術和應用（一）高危人群的監(jiān)測篩查不推薦對一般人群行甲狀腺腫瘤的篩查。但有如下病史，屬于罹患甲狀腺癌的高危人群，盡早進行篩查：1.童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；2.全身放射治療史；3.DTC、MTC或多發(fā)性內分泌腺瘤?。╩ultipleendocrineneoplasia，MEN）Ⅱ型、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征（如多發(fā)性錯構瘤綜合征、卡尼綜合征、維爾納綜合征和加德納綜合征等）的既往史或家族史。（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀大多數(shù)甲狀腺結節(jié)患者沒有臨床癥狀。通常在體檢時通過甲狀腺觸診和頸部超聲檢查發(fā)現(xiàn)。甲狀腺結節(jié)多為良性，惡性腫瘤約占5%～10%。合并甲狀腺功能亢進或減退時可出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。甲狀腺良性結節(jié)或惡性腫瘤體積增大均可出現(xiàn)壓迫癥狀，?？蓧浩葰夤?、食管，使氣管、食管移位。惡性腫瘤局部侵犯周圍器官結構，還可出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難、咯血、呼吸困難等癥狀。頸淋巴結轉移可表現(xiàn)為側頸部腫塊。MTC腫瘤細胞分泌降鈣素和5-羥色胺等活性物質，可引起腹瀉、心悸、面色潮紅等癥狀。2.體征甲狀腺癌體征主要為甲狀腺腫大或結節(jié)，結節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定，并逐漸增大，質地硬，邊界不清，初起可隨吞咽運動上下移動，后期多不能移動。若伴頸部淋巴結轉移，可觸診頸部淋巴結腫大。壓迫或侵犯交感神經可引起霍納綜合征。3.侵犯和轉移（1）局部侵犯：甲狀腺癌局部可侵犯喉返神經、氣管、食管、環(huán)狀軟骨及喉，甚至可向椎前組織侵犯，向外側可侵犯至頸鞘內的頸內靜脈、迷走神經或頸總動脈。

（2）區(qū)域淋巴結轉移：PTC易早期發(fā)生區(qū)域淋巴轉移，大部分PTC患者在確診時已存在頸淋巴轉移。PTC淋巴結轉移常見原發(fā)灶同側、沿淋巴引流路徑逐站轉移，其淋巴引流一般首先至氣管旁淋巴結，然后引流至頸內靜脈淋巴結鏈（Ⅱ～Ⅳ區(qū)）和頸后區(qū)淋巴結（Ⅴ區(qū)），或沿氣管旁向下至上縱隔。VI區(qū)為最常見轉移部位，隨后依次為頸Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅴ區(qū)。PTC發(fā)生頸側區(qū)淋巴結轉移時以多區(qū)轉移為主，僅單區(qū)轉移較少見。Ⅰ區(qū)淋巴轉移少見（＜3%）。罕見的淋巴結轉移部位有咽后/咽旁、腮腺內、腋窩等。

（3）遠處轉移：肺部是甲狀腺癌常見的遠處轉移器官，甲狀腺癌也可出現(xiàn)骨、肝、顱內等部位轉移。甲狀腺濾泡癌、分化差的甲狀腺癌、未分化癌出現(xiàn)遠處轉移的風險較大。4.

常見并發(fā)癥大部分的甲狀腺癌是分化型甲狀腺癌，生長相對較緩慢，嚴重并發(fā)癥少見?？梢蚯址负矸瞪窠?、氣管等周圍器官引起聲音嘶啞、呼吸困難、咯血等。MTC患者頑固性腹瀉，可致電解質紊亂。ATC進展迅速，可引起重度呼吸困難。（三）實驗室檢查1.實驗室常規(guī)檢查實驗室常規(guī)檢查包含血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能等。如需進行有創(chuàng)檢查或手術治療的患者，還需要凝血功能、病毒指標等檢查。對需要將促甲狀腺激素（TSH）抑制到低于正常參考范圍下限的DTC患者（特別是絕經后婦女），根據醫(yī)療條件酌情評估治療前基礎骨礦化狀態(tài)并定期監(jiān)測；可選用血清鈣/磷、24小時尿鈣/磷、骨轉換生化標志物測定。2.

甲狀腺激素、甲狀腺自身抗體及腫瘤標志物檢查3.甲狀腺自身抗體檢測4.甲狀腺癌腫瘤標志檢測：包括甲狀腺球蛋白（Tg）、降鈣素和癌胚抗原（CEA）。5.用于診斷的相關分子檢測：經細針抽吸（FNA）仍不能確定良惡性的甲狀腺結節(jié)，可對穿刺標本進行分子標記物檢測，如BRAF突變、RAS突變、RET/PTC重排等，有助于提高確診率。檢測術前穿刺標本的BRAF突變狀況，還有助于甲狀腺乳頭狀癌的診斷和臨床預后預測，便于制訂個體化的診治方案。（四）影像學檢查1.超聲檢查（1）結節(jié)的良惡性鑒別（2）超聲引導下細針抽吸活檢（FNAB）2.CT3.

MRI4.

正電子發(fā)射計算機體層成像（五）聲帶功能評估（六）病理學檢查1.甲狀腺癌細胞病理診斷指南甲狀腺癌的細胞病理診斷指南由甲狀腺FNA的取材、制片和診斷報告等部分組成。2.甲狀腺癌組織病理診斷指南（七）鑒別診斷1.甲狀腺腺瘤：本病多見于20～30歲年輕人，多為單結節(jié)，邊界清，表面光滑，生長緩慢，突然增大常為囊內出血，無頸淋巴結轉移和遠處轉移。2.結節(jié)性甲狀腺腫：多見于中年以上婦女，病程可長達數(shù)十年。常見兩側腺葉多發(fā)結節(jié)，大小不一，可有囊性變。腫物巨大可出現(xiàn)壓迫氣管，使氣管移位，患者可出現(xiàn)呼吸困難；腫物壓迫食管，可出現(xiàn)吞咽困難。發(fā)生癌變概率較低，但可見于老年、腫物較大、病程較長的患者，表現(xiàn)為腫物增大的速度明顯加快。3.亞急性甲狀腺炎：可能由病毒感染引起，病期數(shù)周或數(shù)月，發(fā)病前常有呼吸道感染的病史，可伴有輕度發(fā)熱，局部有疼痛，以吞咽時明顯，可放射到耳部，甲狀腺彌漫性增大，也可出現(xiàn)不對稱的結節(jié)樣腫物，腫物有壓痛。本病為自限性疾病，約經數(shù)周的病程可自愈。少數(shù)患者需手術以排除甲狀腺癌。4.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）：為慢性進行性雙側甲狀腺腫大，有時與甲狀腺癌難以區(qū)別，一般無自覺癥狀，自身抗體滴度升高。本病多保守治療，對腎上腺皮質激素較敏感，有時需要手術治療，或少量X線放療。5.纖維性甲狀腺炎：甲狀腺普遍增大，質硬如木，但常保持甲狀腺原來的外形。常與周圍組織固定并產生壓迫癥狀，常與癌難以鑒別。出現(xiàn)氣管壓迫癥狀時可手術探查，并切除峽部。二甲狀腺癌的診斷：分類和分期（一）甲狀腺癌的組織學分類根據WHO的定義，甲狀腺腫瘤的組織學分類主要分為：原發(fā)性上皮腫瘤、原發(fā)性非上皮腫瘤與繼發(fā)性腫瘤。（二）甲狀腺癌的分期1.AJCC分期根據術前評估（病史、查體、輔助檢查）可確立臨床分期（cTNM）。根據術后病理結果可獲得病理分期（pTNM）。2.甲狀腺癌的預后相關因素腫瘤的一些特點將影響腫瘤預后。比較重要的因素包括組織類型、原發(fā)腫瘤大小、腺體外侵犯、血管浸潤、BRAF突變、遠處轉移等。（1）組織類型：PTC患者的生存率總體較好，但腫瘤死亡率在特定的亞類型之間有較大差別。其中，高細胞型、鞋釘型、柱狀細胞型和實性型為侵襲性亞型。

FTC的典型特征是有包膜的孤立腫瘤，比PTC更有侵襲性。FTC通常有微濾泡結構，由于濾泡細胞浸潤至包膜或血管而診斷為癌，浸潤至血管者預后比浸潤包膜者更差。高侵襲性FTC不多見，術中常可見其侵襲周圍組織及血管。約80%的高侵襲性FTC會發(fā)生遠處轉移，可導致約20%的患者在確診后幾年內死亡。預后不佳與診斷時患者年齡大、腫瘤分期高、腫瘤體積大密切相關。PTC與FTC預后相似，如果腫瘤局限于甲狀腺內、直徑小于1cm、或微轉移，兩者都有較好的預后。如果出現(xiàn)遠處轉移、高侵襲，則預后差。

（2）原發(fā)腫瘤大小：乳頭狀癌＜1cm，稱為微小癌，通常為體檢發(fā)現(xiàn)，致死率幾乎為0，復發(fā)風險也很低。但微小癌并不都是復發(fā)風險低的腫瘤。例如，約20%的多灶性微小癌出現(xiàn)頸淋巴結轉移，也有遠處轉移的風險。

腫瘤原發(fā)灶大小與預后、死亡率相關。有研究表明原發(fā)腫瘤最大徑＜1.5cm的DTC出現(xiàn)遠處轉移可能性較小，而較大腫瘤（＞1.5cm）30年內復發(fā)率約33%。最大徑＜1.5cm的DTC30年死亡率為0.4%，而較大腫瘤（＞1.5cm）為7%。

（3）局部侵犯：約10%的DTC侵犯周圍器官/結構，局部復發(fā)率約為無侵襲性的腫瘤的2倍。侵襲性癌患者死亡率也升高，約1/3的患者死亡。

（4）淋巴結轉移：區(qū)域淋巴轉移對預后的作用有爭議。有證據支持區(qū)域淋巴結轉移不影響復發(fā)和生存率。也有證據支持淋巴結轉移是局部復發(fā)和癌相關死亡率的高危因素之一。淋巴轉移與遠處轉移有一定相關性，尤其是那些雙側頸淋巴結轉移，或淋巴結包膜外侵犯，或縱隔淋巴結轉移。（5）遠處轉移：對于DTC，遠處轉移是導致死亡的主要原因。約10%的PTC、25%的FTC會出現(xiàn)遠處轉移。遠處轉移在嗜酸細胞腺癌和年齡＞40歲的患者中發(fā)現(xiàn)率更高（35%）。遠處轉移最常見的位置是肺，其次還有骨、肝、腦等。遠處轉移使預后變差。3.DTC的復發(fā)風險分層

DTC總體預后較好，死亡率比較低。但疾病復發(fā)率根據臨床