宮頸上皮性病變的病理診斷及臨床處理原則

宮頸上皮性病變的病理診斷及臨床處理原則6.627.4657.9932.6615.30WHO2014宮頸上皮性腫瘤鱗癌和癌前病變腺癌和癌前病變1、鱗狀上皮內(nèi)病變?cè)幌侔㎜SIL（CINI）（

ECD／LG-CGIN）HSIL（CINII/

III）2、鱗狀細(xì)胞癌腺癌3、良性鱗狀上皮病變良性腺體腫瘤及瘤樣病變鱗狀上皮化生尖銳濕疣鱗狀上皮乳頭狀瘤移形上皮化生子宮頸組織學(xué)宮頸外部（陰道部）：被覆非角化復(fù)層鱗狀上皮：基底-中間-淺表，逐漸分化成熟，基底層細(xì)胞只有1層，高的核漿比，核略橢圓垂直排列。4-5層的基底旁層；成熟至中間帶，細(xì)胞扁平，胞質(zhì)豐富，富含糖原。表層細(xì)胞核固縮，核結(jié)構(gòu)消失，胞質(zhì)被壓成是酸性的帶狀物。宮頸管內(nèi)膜：被覆單層分泌黏液的高柱狀腺上皮，并向下延伸彎曲形成腺體。子宮頸管上皮的復(fù)雜性在于腺體或隱窩的形成，深入宮頸實(shí)質(zhì)之中（3mm-10mm).56Squamousintraepitheliallesions,

SIL定義宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變是對(duì)應(yīng)鱗狀細(xì)胞癌癌前階段的譜系病變由HPV感染誘導(dǎo)所致。同義詞異型增生、原位癌、宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN7HPV致瘤機(jī)制1、1977年德國病毒學(xué)家Harald

zur

HausenTheNobelPrizeinPhysiologyorMedicine2008wasdivided,onehalfawardedtoHaraldzurHausen"forhisdiscoveryofhumanpapillomavirusescausingcervicalcancer",theotherhalfjointlytoFran?oiseBarré-SinoussiandLucMontagnier"fortheirdiscoveryofhumanimmunodeficiency

virus".8HPV

種屬特異性，120種，40種主要感染肛門生殖道高危型：13個(gè)－16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，66（68和82也被認(rèn)為是高危型）。70％宮頸癌、50％癌前病變有HPV16／18感染。（IARC）低危型：6，11，42，43，44，53等。90％以上生殖道疣和復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤有HPV6和11型感染所致。910CIN組織形態(tài)學(xué)改變CIN1表層的2/3可見細(xì)胞的分化成熟，可見挖空細(xì)胞，核的不典型性輕微，核分裂相局限于下1/3層，數(shù)量不多，異常的病理性核分裂性罕見。CIN2 分化成熟限于上半層，核的不典型性較明顯，核分裂相通常局限于下2/3層，可見異常的病理性核分裂相。CIN3

沒有分化成熟的表現(xiàn)，或僅局限于表面的1/3，核的不典型性顯著，范圍廣泛，常累及全層。各層均可見核分裂相分布，數(shù)量多，異常的病理性核分裂性常見。11細(xì)胞分化成熟度核非典型性核分裂相NormalLow-gradelesions,grade1IN,

Condylomamaybeundetected

clinically.persistentviraldetection,colposcopic

abnormalities,riskofmalignant

transformationpersistentHPVtransient2012年CAP/ASCCP下生殖道HPV感染性鱗狀上皮病變命名及標(biāo)準(zhǔn)化的建議（LAST

Project）LSIL／HSIL

特殊形態(tài)LSILVaIN

1CIN

1有或無挖空細(xì)胞Abnormalmitosisorsignificantnuclear

atypiaP16Thin

SILP16Keratinizing

SIL

－角化性SILP16isaninhibitorofcyclindependentkninasesuchasCDK4andCDK6.TheselatterkinasesphosphorylatepRBwhicheventuallyresultsinprogressionfromG1phasetoS

phase.p16P16用于HSIL與相似形態(tài)的鑒別（不成熟鱗化，萎縮，修復(fù)性上皮，橫切面）IN2，建議p16染色進(jìn)一步確定為HSIL，LSIL，或HPV感染無關(guān)診斷分歧時(shí)IN1或IN3

，不建議常規(guī)進(jìn)行p16

染色特殊情況：患者高危，但組織學(xué)<=1級(jí)（注：發(fā)現(xiàn)p16彌漫強(qiáng)陽性要與HE切片對(duì)照）－cytology

HSIL，ASC-H，ASC-U/HPV16，AGCStronganddiffuseblockstainingfor

p16鱗狀上皮細(xì)胞連續(xù)的核（漿）強(qiáng)陽性或基底層核／漿陽性并擴(kuò)展至少上皮1／3厚度。貯備細(xì)胞增生－鱗化觀察不清時(shí)ConfirmHSIL（CIN

II）修復(fù)性上皮非典型性病變小，易遺漏病例：女，29歲

陰道鏡印象LSILHSIL（CINII）p16Ki67Cervix－earlyinvasive

lesionsSISCC（Superficialinvasivesquamouscell

carcinoma）以上皮內(nèi)病變?yōu)橹?，局部浸潤到基底膜下淺表間質(zhì)。1947

Mestwerdt

首次提出microinvasive

carcinoma，5mmmicroinvasivecarcinoma,earlyinvasivecarcinoma,

verysmallcarcinoma,earlyinvasivepreclinicalcarcinoma,pin-pointinvasion,andstageIAcervical

carcinomaCervix－earlyinvasive

lesionsSGOFIGO1973:

一灶／多灶，depth<＝3mm,無LVI，邊緣凈FIGOIA／AJCCT1a

病理評(píng)價(jià)（大腫瘤，臨床分期）標(biāo)準(zhǔn)存在缺陷1961－1985,FIGO對(duì)Stage

IA

定義進(jìn)行了6次修改，治療也相應(yīng)調(diào)整SGO在美國主流，F(xiàn)IGO世界其他國家采用更多2012CAP／ASCCPFIGOIA1，

IA2

：IA1保守處理是安全的，而IA2保守處理是不夠的SISCCA＝FIGOIA1SISCCAofthe

cervix不能有肉眼可見病變，

（FIGOIA1）浸潤深度<=3mm，測量從病變起始點(diǎn)上皮基底開始測量，水平范圍<=7，已經(jīng)被完整切除.1、－任何肉眼或臨床可見癌為IB，陰道鏡可疑或發(fā)現(xiàn)癌不等同于IB。浸潤成分僅顯微鏡下所見。2、脈管癌栓不影響分期。3、－活檢：如果3mm活檢組織中，有深度2mm的浸潤鱗癌，其后LEEP沒有殘存腫瘤，為SISCCA診斷成立。3638MarginsEndocervical

MarginExocervical

MarginDeep

MarginUterinecervix:Excision

(Cone/LEEP)HSIL累及腺體Uterinecervix:Excision

(Cone/LEEP)Margins

Marginscannotbeassessed(eg,obscuringelectrocautery

artifact)Endocervical

Margin

Notinvolvedbyinvasive

carcinoma+Distanceofinvasivecarcinoma

from

margin:

mm+Specifylocation,if

possible:

Involvedbyinvasive

carcinoma+Specifylocation,if

possible:

+

Focal+

Diffuse

Notinvolvedbyintraepithelialsquamous

neoplasia

Involvedbyintraepithelialsquamous

neoplasia+Specify

grade:

Notinvolvedbyadenocarcinomain

situ

Involvedbyadenocarcinomain

situ腫瘤距離切緣≥3mm認(rèn)為是陰性切緣，如果是切緣陽性＜3mm，那么行再次宮頸錐切或根治性子宮頸切除術(shù)NCCN:腫瘤距離切緣≥3mm認(rèn)為是陰性切緣，如果是切緣陽性＜3mm，那么行再次宮頸錐切或根治性子宮頸切除術(shù)討論宮頸活檢：HSIL（CINIII），局部可疑間質(zhì)浸潤。臨床如何后續(xù)處理？WHO鱗癌組織學(xué)分類鱗狀細(xì)胞癌，非特指型角化型鱗癌高分化非角化型中分化基底細(xì)胞樣鱗癌低分化疣狀癌多檢測到HPV6，不清掃淋巴結(jié)濕疣樣癌Alessaggressivetumor,experience

islimited乳頭狀鱗癌

＊Ifthereisnoinvasionofthe

underlyingcervicalstroma,thetumorqualifiesasaninsitu

neoplasm鱗狀移形細(xì)胞癌

＊Asuperficiallybiospyrevealing

thismorphologymustbeconsideredaninvasiveneoplasmuntilprovenotherwise淋巴上皮瘤樣癌EBV,

HPV宮頸鱗狀細(xì)胞癌44宮頸癌根治性標(biāo)本病理工作重點(diǎn)：了解FIGO分期、全面取材與規(guī)范化評(píng)價(jià)。乳頭狀鱗癌（鱗狀移行細(xì)胞癌）尖銳濕疣2014WHO宮頸上皮性腫瘤鱗癌和癌前病變 腺癌和癌前病變1、鱗狀上皮內(nèi)病變 原位腺癌LSIL（CINI） （

ECD／LG-CGIN）HSIL（CINII/

III）2、鱗狀細(xì)胞癌 腺癌3、良性鱗狀上皮病變 良性腺體腫瘤及瘤樣病變鱗狀上皮化生尖銳濕疣鱗狀上皮乳頭狀瘤移形上皮化生Adenocarcinomainsitu

(AIS)具有惡性特征的腺體上皮內(nèi)病變，如不治療，進(jìn)展為浸潤性腺癌的風(fēng)險(xiǎn)性很高。同義詞：高級(jí)別宮頸腺體上皮內(nèi)瘤變（HG-CGIN）陰道鏡發(fā)現(xiàn)異常，或因位置高而難以發(fā)現(xiàn)?？梢远嘣钚浴？梢院虷SIL并存保守的Cone／LEEP治療，如不考慮生育，可全子宮切除47組織學(xué)特點(diǎn)腫瘤性上皮替代了宮頸管表面和腺體上皮。因此宮頸腺體正常分布結(jié)構(gòu)存在。柱狀上皮細(xì)胞常復(fù)層化，胞漿黏液減少。細(xì)胞核增大，紡錘形，深染，富于染色質(zhì)，不規(guī)則，塊狀，有時(shí)有核仁，分裂像常見(1-2/5HPF)，凋亡顯著。有時(shí)可伴有腸化（杯狀細(xì)胞）或子宮內(nèi)膜樣形態(tài)IHC：p16陽性，ki67指數(shù)高，ER／PR陰性48病例：女性31歲，宮頸活檢p16ki67EGD／LG