呼吸衰竭課件

呼吸衰竭respiratoryfailureExternalRespirationGasTransportInternalRespiration橋腦（呼吸調(diào)整中樞和長吸中樞）延髓（節(jié)律呼吸控制中樞）大腦皮層（隨意呼吸控制中樞）脊髓（神經(jīng)信息傳導(dǎo)與反饋通道）呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)通過氣血屏障進行氣體交換，排出二氧化碳，進行氧合吸入氧，排出二氧化碳呼吸衰竭—

定義(definition)

各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴(或不伴)高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合癥。稱呼吸衰竭(簡稱呼衰)。明確診斷有賴于血氣分析。診斷呼衰的標準：海平面大氣壓下靜息條件下，呼吸室內(nèi)空氣動脈血氧分壓（PaO2

）

<60mmHg，伴或不伴有二氧化碳分壓（PaCO2

）

>50mmHg排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等情況呼吸衰竭實質(zhì)上是實驗室診斷一、呼吸衰竭的病因1.呼吸道阻塞性病變2.肺組織病變3.肺血管疾病4.心臟病變5.胸廓胸膜病變6.神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患呼吸衰竭的病因1.呼吸道阻塞性病變氣管-支氣管炎癥、痙攣、腫瘤、異物、纖維瘢痕等均可引起氣道阻塞呼吸衰竭的病因2.肺組織病變累及肺泡和肺間質(zhì)的病變?nèi)纾悍窝?、肺氣腫、嚴重肺結(jié)核、肺纖維化、肺水腫等使有效彌散面積減少、肺順應(yīng)性降低、通氣/血流比例失調(diào)呼吸衰竭的病因3.肺血管疾病肺栓塞、肺血管炎等可引起通氣/血流比例失調(diào)呼吸衰竭的病因4.心臟病變各種心臟疾病導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙呼吸衰竭的病因5.胸廓胸膜病變連枷胸、氣胸、脊柱畸形、大量胸腔積液等可限制胸廓活動和肺擴張，導(dǎo)致通氣不足和吸入氣體不均呼吸衰竭的病因6.神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患腦血管疾病、顱腦外傷、腦炎及鎮(zhèn)靜催眠劑中毒可抑制呼吸中樞。脊髓頸段或高位胸段損傷、脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)神經(jīng)炎、重癥肌無力、有機磷中毒、嚴重鉀代謝紊亂可累及呼吸肌，造成呼吸肌無力，呼吸動力下降，肺通氣不足。呼吸衰竭的分類(按血氣分類)I型：

缺氧無CO2潴留，PaO2↓，PaCO2正?；颉?/p>

如ARDS、肺水腫、肺炎、肺間質(zhì)纖維化II型：

缺氧伴CO2潴留，PaO2↓，PaCO2↑(PCO2>50mmHg)

，如慢阻肺、窒息、重癥哮喘等二、呼吸衰竭的分類(按發(fā)病急緩分類)

1.急性：呼吸功能原來正常，由突發(fā)原因引起的通氣或換氣功能損害，在幾小時或幾天內(nèi)迅速發(fā)生呼吸衰竭表現(xiàn)，機體失代償很快發(fā)生，如電擊、創(chuàng)傷、休克、嚴重肺疾患等2.慢性：慢性阻塞性肺疾病等慢性呼吸系統(tǒng)疾病，呼吸功能的損害逐漸加重，機體有一定代償能力，在感染等條件下出現(xiàn)嚴重缺O(jiān)2及CO2潴留的表現(xiàn)，如合并嚴重感染、并發(fā)氣胸等，稱為慢性呼衰急性發(fā)作。呼吸衰竭的分類(按發(fā)病機制分類)1.泵衰竭呼吸泵：驅(qū)動或調(diào)控呼吸運動的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉組織（包括神經(jīng)-肌肉接頭和呼吸?。┮约靶乩@些部分的功能障礙引起的呼吸衰竭為泵衰竭多為II型呼吸衰竭常見病因：1.神經(jīng)中樞：腦血管意外、藥物過量2.周圍神經(jīng)和呼吸肌：格林–巴利綜合征、重癥肌無力3.胸廓和腹部：創(chuàng)傷、脊柱后側(cè)凸、胸或上腹外科手術(shù)呼吸衰竭的分類(按發(fā)病機制分類)2.肺衰竭氣道阻塞、肺組織和肺血管病變造成的呼吸衰竭多為I型呼吸衰竭常見病因1.氣道：慢阻肺、哮喘、異物、腫瘤2.肺實質(zhì)：肺炎、肺纖維化、ARDS、各種原因肺水腫3.肺栓塞三、病理生理改變及發(fā)生機理主要病理生理改變—缺O(jiān)2和CO2潴留發(fā)生機制：1肺通氣不足2彌散障礙3通氣/血流（V/Q)比例失調(diào)4肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加5氧耗量增加（一）肺泡通氣不足指單位時間內(nèi)進入肺泡的新鮮氣體量減少,導(dǎo)致體內(nèi)CO2潴留和低氧血癥。

可用以下公式說明：

PACO2＝0.863×VCO2/VA

CO2產(chǎn)量(VCO2)是常數(shù)，肺泡通氣量(VA)與肺泡CO2分壓(

PAO2)呈反比關(guān)系。肺泡氧和二氧化碳分壓與肺泡通氣量的關(guān)系肺泡通氣不足發(fā)生機理（二）彌散障礙-主要影響氧的交換

彌散障礙主要影響氧的交換，因為CO2彌散能力比O2大20倍，且彌散時間僅需0.13s(0.25-0.3s)肺氣腫肺泡破壞——彌散面積廣泛肺組織破壞纖維化間質(zhì)肺水腫肺泡滲出物增多肺泡膜厚度肺泡膜通透性低氧血癥氣體彌散能力（三）通氣/血流（V/Q)比例失調(diào)

維持正常氣體（O2、CO2)交換，肺泡通氣和血流灌注比例（V/Q)必須協(xié)調(diào)正常肺泡通氣

4升/min

心排血量5升/min

保持V/Q0.8比例,肺可獲得最大換氣效率V/Q=0.8(4/5)（三）通氣/血流（V/Q)比例失調(diào)（四）肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加肺動脈內(nèi)的靜脈血未經(jīng)氧合直接流入肺靜脈，導(dǎo)致PaO2

實際上是通氣血流比例失調(diào)的特例（五）氧耗量—氧耗量增加是呼吸功能不全時加重缺氧的原因之一

缺氧加重發(fā)熱寒顫抽搐呼吸困難機體耗氧量四、對機體的影響（一）神經(jīng)癥狀

早期—興奮

頭痛、煩躁不安、易激動、記憶力及判斷力

白天嗜睡、夜間失眠

后期—抑制

表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、神志恍惚、無意識動作、撲翼樣震顫、抽搐、昏睡、昏迷還可出現(xiàn)木僵、視力障礙、球結(jié)膜水腫及發(fā)紺四、臨床表現(xiàn)（二）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)早期心血管中樞及交感N興奮—兒茶酚胺心率快、心輸出量皮膚、內(nèi)臟血管收縮晚期心率、血壓—末梢循環(huán)衰竭肺小動脈痙攣肺A壓肺心病右心衰血壓脈洪大四、對機體的影響（三）呼吸系統(tǒng)影響

呼吸不暢、費勁、輔助呼吸肌參與呼吸,主觀點頭或抬肩呼吸、呼氣延長呼吸頻率、節(jié)律、幅度改變,呼吸淺快、嚴重者變淺、慢出現(xiàn)潮式呼吸間?；虺槠鼧雍粑?、對機體的影響（4）對腎功能影響急性腎功能損傷（AKI）腎功能不全四、對機體的影響（五）消化道出血缺O(jiān)2CO2

皮質(zhì)激素、茶堿類藥物刺激水腫、糜爛胃游離酸

應(yīng)激潰瘍出血四、對機體的影響（六）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂1.酸堿失衡發(fā)生率高(高達78.6%～95.4%)、表現(xiàn)類型多種多樣、變化迅速、死亡率高2.酸堿失衡發(fā)生率依次為:呼酸、呼酸并代酸、呼酸并代堿、代酸、呼堿、呼堿并代酸四、臨床表現(xiàn)（七）其它休克、DIC肝功能異常六、治療（一）改善通氣—糾正缺氧及CO2潴留（二）糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂(三)控制感染——使用敏感抗生素(四)并發(fā)癥處理(五)營養(yǎng)支持（一）改善通氣—糾正缺氧及CO2潴留1.消除氣道阻塞——建立通暢氣道解痙平喘—茶堿、

2激動劑（舒喘寧、博利康尼）、抗M膽堿藥（異丙托溴銨）排除氣道分泌物—祛痰劑（氨溴索）、濕化氣道（霧化吸入）、人工排痰（翻身、拍背、體位引流、導(dǎo)管吸痰）清除口腔和氣道的分泌物和胃反流物人工氣道—氣管插管、氣管切開抽吸痰液2氧療——糾正缺氧增加吸入氧濃度，提高PaO2，增加可利用氧降低呼吸功和缺氧性肺動脈高壓，減輕右心負荷II型呼吸衰竭氧療：

低濃度（《35%）持續(xù)吸氧吸氧方式：鼻導(dǎo)管，面罩吸氧3呼吸興奮劑的應(yīng)用興奮呼吸中樞—

呼吸加深加快—

通氣量促進病人清醒——

利于咳嗽、排痰適用于嚴重通氣不足、神志不清、呼吸淺、慢者，配合給氧（防止氧療造成呼吸抑制）

注意：1）必須保持氣道通暢2）嚴重限制性通氣障礙或廣泛肺病變—只增加頻率，不增加潮氣量，效果差3）過度應(yīng)用—

增加機體氧耗量—

缺氧加重4機械通氣無創(chuàng)機械通氣——持續(xù)正壓通氣氣管插管（經(jīng)口或鼻）氣管切開——人工氣道機械通氣的適應(yīng)癥意識障礙．呼吸不規(guī)則氣道分泌物多且有排痰障礙有較大的嘔吐誤吸的可能性，如球麻痹或腹脹嘔吐者全身狀態(tài)較差．疲乏明顯者PaO2<45mmHg，PaCO2>70mmHg合并多臟器功能衰竭者（二）糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂1.呼酸

——加強通氣，排出CO2，不能常規(guī)使用堿性溶液，當PH＜7.20危及生命，可酌情使用少量堿性溶液2.呼酸+代酸

——可適當用堿性溶液糾正代酸，使PH＞7.25即可，并配合加強通氣措施(三)控制感染——使用敏感抗生素(三)控制感染——使用敏感抗生素診斷和致病菌仍未確定前，應(yīng)進行治療抗生素的選擇通常都在痰培養(yǎng)結(jié)果回報前即進行痰培養(yǎng)結(jié)果有時并不可靠經(jīng)驗性使用抗生素痰液的革蘭氏染色結(jié)果患者病情嚴重程度局部地區(qū)細菌耐藥特點來選擇(三)控制感染——使用敏感抗生素死亡率高，常為耐藥菌感染在致病菌敏感試驗結(jié)果回報前所選擇的經(jīng)驗性的抗生素抗菌譜較廣入院>3天、病情