醫(yī)院等級(jí)評(píng)審條款解讀課件

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審臨床科室各條款C級(jí)指標(biāo)檢查方法解讀醫(yī)院評(píng)建辦公室醫(yī)院等級(jí)評(píng)審臨床科室各條款C級(jí)指標(biāo)檢查方法解讀醫(yī)院1三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，在本說(shuō)明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共48項(xiàng)。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。從第二~四章中抽取與臨床科室密切相關(guān)的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)共16節(jié)60條94款。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指2現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（一）評(píng)價(jià)形式：審閱資料、調(diào)查訪談、實(shí)地訪視、個(gè)案追蹤、抽查考核、逐項(xiàng)核查等。（二）藥事管理系統(tǒng)追蹤檢查現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審（一）評(píng)價(jià)形式：審閱資料、調(diào)查訪談、實(shí)地訪視、個(gè)案追3第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)二、門診流程管理三、急診綠色通道管理四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)五、基本醫(yī)療保障服務(wù)六、患者的合法權(quán)益七、投訴管理八、就診環(huán)境管理第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)42.4.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。【Ｃ】1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度,并有相應(yīng)的服務(wù)流程。2.有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制,并有專人負(fù)責(zé)3.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。醫(yī)院制度中有關(guān)于患者從就診（門、急診）到留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)流程和相關(guān)制度。醫(yī)院從患者就診（門、急診）到留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院相關(guān)制度中規(guī)定進(jìn)行患者入院、出院、轉(zhuǎn)科等工作時(shí)有專人負(fù)責(zé)部門之間的協(xié)調(diào)，并有專人負(fù)責(zé)聯(lián)系與護(hù)送，為患者提供方便。抽查10份病歷，核實(shí)相關(guān)科室在進(jìn)行患者的留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的過(guò)程中是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定的相關(guān)服務(wù)流程。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)2.4.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)52.4.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者?！荆谩?.有科室沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程,并告知患者原因和處理方案。醫(yī)院收治患者管理規(guī)定中關(guān)于緊急情況下科室沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，對(duì)原因和處理方案及時(shí)告知患者或家屬。訪談患者及家屬，醫(yī)院在沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)對(duì)其安置處理是否明確告知了原因和處理的方案。臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)2.4.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)62.4.2為急診患者入院制定合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)?！荆谩?.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。2.危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。急診室有完善的急診服務(wù)流程和入院制度包括危重患者先搶救后補(bǔ)辦入院手續(xù)的規(guī)定，保障患者入院便捷。。訪談5名急診科醫(yī)護(hù)人員是否知曉危重患者入院手續(xù)辦理過(guò)程。臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)2.4.2為急診患者入院制定合理、便捷的入院相關(guān)制度與流72.4.3加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)?！荆谩?.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確,實(shí)施患者評(píng)估,履行知情同意,做好相關(guān)準(zhǔn)備,選擇適宜時(shí)機(jī)。2.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果,獲取患者或近親屬的知情同意。醫(yī)院工作制度中關(guān)于轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科管理制度及流程，轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科前病人評(píng)估記錄和知情同意書訪談5名醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員，如何在病人轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科前做好哪些準(zhǔn)備，如何把握適宜的時(shí)機(jī)。相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科時(shí)如何告知病人或家屬實(shí)地抽查訪視5位轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科患者病歷，查閱知情同意書、轉(zhuǎn)診的理由、不適宜的轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果。臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)2.4.3加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與82.4.3加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。【Ｃ】3.有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí),保障診療的連續(xù)性。4.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。工作制度中有病情和病歷等資料交接制度。訪談5名醫(yī)務(wù)人員，是否熟悉轉(zhuǎn)科制度及流程。抽查10份病歷，轉(zhuǎn)科病人交接班本的交接記錄及病歷中的轉(zhuǎn)科記錄，內(nèi)容是否完善，交接是否仔細(xì)，是否嚴(yán)格按轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科交接制度及流程來(lái)落實(shí)工作。臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)2.4.3加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與9臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)2.4.4加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度?！荆谩?.有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。2.有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)。工作制度中有出院患者健康教育制度。工作制度中有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度。訪談臨床科室5名醫(yī)護(hù)人員，對(duì)出院患者健康教育制度的知曉程度，患者出院時(shí)告知的內(nèi)容和注意事項(xiàng)。臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)2.4.4加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)102.6.1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）【Ｃ】1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。醫(yī)院保障患者合法權(quán)益的制度，包括知情同意與選擇權(quán)、隱私權(quán)、身體健康權(quán)、申訴權(quán)等，有授權(quán)委托的規(guī)定。各科室，5名醫(yī)師，熟悉醫(yī)院保障患者合法權(quán)益的制度及授權(quán)委托規(guī)定。實(shí)地查看門診放射科、診室、自助服務(wù)設(shè)備等，對(duì)患者權(quán)益保護(hù)的情況。查閱病歷10份，醫(yī)院保障患者合法權(quán)益的制度及授權(quán)委托規(guī)定的落實(shí)情況。六、患者的合法權(quán)益

臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)2.6.1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分112.6.2應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。【Ｃ】1.醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄,并取得其書面同意。2.相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求抽查10份現(xiàn)行病歷和存檔病歷：知情同意書中有（1）病情診斷（2）醫(yī)療措施（3）手術(shù)或特殊檢查的風(fēng)險(xiǎn)告知（4）診療方案及替代方案。（5）患方或近親屬的簽字抽查10名醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施的相關(guān)規(guī)定臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)2.6.2應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式122.6.3對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)?！荆谩?.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。2.醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧,采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通3.對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作等時(shí)應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。醫(yī)院主管部門組織維護(hù)與尊重患者合法權(quán)益方面培訓(xùn)的教育與培訓(xùn)資料，其中包括醫(yī)務(wù)人員告知技巧的培訓(xùn)、溝通方式及采用的方法等。選擇10份運(yùn)行病歷，追蹤檢查知情同意履行情況，對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療(如化療)或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)2.6.3對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能132.6.4開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意?！荆谩?.有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。2.有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序。醫(yī)院制度中有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度，包括審批、審核、全程管理等規(guī)定或程序。臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)2.6.4開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門142.6.4開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意?！荆谩?.實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療實(shí)行個(gè)案全程管理。4.參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書。臨床試驗(yàn)項(xiàng)目歸檔處抽取5份案例的原始病歷，核實(shí)藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范程度，及臨床試驗(yàn)全過(guò)程的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，包括方案設(shè)計(jì)、組織實(shí)施、監(jiān)查、稽查、記錄、分析總結(jié)和報(bào)告。臨床試驗(yàn)項(xiàng)目歸檔處抽取5份案例的原始病歷，核實(shí)參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書。臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)2.6.4開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門152.6.5保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰?！荆谩?.有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。2.有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。3.醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度,了解不同習(xí)慣。4.醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)保護(hù)患者隱私.醫(yī)院制度中有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施，包括尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。隨機(jī)抽查5名醫(yī)護(hù)人員，對(duì)維護(hù)與尊重患者權(quán)益制度和規(guī)定的知曉情況，知曉不經(jīng)同意不得泄露患者信息的規(guī)定臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)2.6.5保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。評(píng)16第三章患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報(bào)告制度

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件十、患者參與醫(yī)療安全第三章患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份17臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3.2.1在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。

【Ｃ】1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。2.醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。

醫(yī)院工作制度與診療規(guī)范中有關(guān)開具醫(yī)囑和澄清有疑問(wèn)醫(yī)囑流程的規(guī)定。訪談至少5名護(hù)士、藥劑師。1.隨機(jī)抽取10份病歷（門診、住院各5份）、20張?zhí)幏剑ㄩT診、住院各10張）查看醫(yī)囑開具、模糊醫(yī)囑澄清及醫(yī)囑外醫(yī)療活動(dòng)。臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通18臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)3.2.2在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程?！荆谩?．有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。2．醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。3．下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記。

工作制度中有關(guān)緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的管理與流程規(guī)定至少5名臨床科室（包括急診、手術(shù)科室）醫(yī)生和護(hù)士。隨機(jī)抽取10份住院搶救病歷（查閱用藥、費(fèi)用、護(hù)理等執(zhí)業(yè)活動(dòng)與醫(yī)囑是否一致）臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)3.2.2在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)19臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核有危急值報(bào)告制度與處置流程。

【Ｃ】1．有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。1.工作制度中有關(guān)臨床危急值報(bào)告制度、流程及重要檢查(驗(yàn))結(jié)果等報(bào)告范圍的規(guī)定。2.危急值報(bào)告科室需報(bào)告危急值項(xiàng)目名錄。臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或203.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核有危急值報(bào)告制度與處置流程。

【Ｃ】2.接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查(驗(yàn))結(jié)果和報(bào)告者的信息,復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告,并做好記錄。門（急）診和病房醫(yī)生、護(hù)士各5人；危急值報(bào)告科室（至少包括檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、功能檢查科室）人員5人危急值報(bào)告發(fā)出與接獲科室（查閱記錄和登記的完整性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性，以及流程的及時(shí)性、正確性）1.包含危急值報(bào)告住院病歷10份。2.危急值報(bào)告發(fā)出與接獲部門的對(duì)應(yīng)登記記錄?？己藢?shí)際或模擬發(fā)出危急值報(bào)告接獲科室的應(yīng)對(duì)臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）21臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核有危急值報(bào)告制度與處置流程。

【Ｃ】3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。1.工作制度中有關(guān)醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置的規(guī)定。2.有危急值報(bào)告的病歷資料。門（急）診和病房醫(yī)生、護(hù)士各5人；危急值報(bào)告科室（至少包括檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、功能檢查科室）人員5人接獲危急值報(bào)告的臨床科室1.包含危急值報(bào)告住院病歷10份。2.危急值報(bào)告發(fā)出與接獲部門的對(duì)應(yīng)登記記錄?？己藢?shí)際或模擬發(fā)出危急值報(bào)告接獲科室的應(yīng)對(duì)臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或22臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核有危急值報(bào)告制度與處置流程。

【Ｃ】4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程,并正確執(zhí)行。

門（急）診和病房醫(yī)生、護(hù)士各5人；危急值報(bào)告科室（至少包括檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、功能檢查科室）人員5人危急值報(bào)告發(fā)出與接獲科室（查閱記錄和登記的完整性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性，以及流程的及時(shí)性、正確性）1.包含危急值報(bào)告住院病歷10份。2.危急值報(bào)告發(fā)出與接獲部門的對(duì)應(yīng)登記記錄?？己藢?shí)際或模擬發(fā)出危急值報(bào)告接獲科室的應(yīng)對(duì)臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其233.

3.1擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。

【Ｃ】1.有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。2.擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。工作制度中有關(guān)手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備管理的相關(guān)制度規(guī)定。

工作制度中有關(guān)擇期手術(shù)患者須完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑的規(guī)定。手術(shù)室擇期手術(shù)病例開臺(tái)過(guò)程。10份住院擇期手術(shù)病歷（查閱術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前訪視以及履行知情同意手續(xù)）臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)

3.3.1擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下243.

3.2有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程?！荆谩?.有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。2.對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手術(shù)時(shí),對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。工作制度中有關(guān)手術(shù)患者手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示與流程，特別是對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)的手術(shù)時(shí),對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記（包括標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記時(shí)機(jī)、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與）的規(guī)定。至少10名手術(shù)科室、手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員1.手術(shù)開臺(tái)過(guò)程。2.手術(shù)室實(shí)地查看5位手術(shù)患者手術(shù)部位標(biāo)識(shí)。臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)3.3.2有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要253.

3.2有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程?！荆谩?.對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。4.患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前,已標(biāo)記手術(shù)部位。1.工作制度中有關(guān)手術(shù)患者手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示與流程，特別是對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)的手術(shù)時(shí),對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記（包括標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記時(shí)機(jī)、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與）的規(guī)定。1.至少10名手術(shù)科室、手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員1.手術(shù)開臺(tái)過(guò)程。2.手術(shù)室實(shí)地查看5位手術(shù)患者手術(shù)部位標(biāo)識(shí)。臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)3.3.2有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要263.3.3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）【Ｃ】1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2．實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。

3.準(zhǔn)備切開皮膚前，三方共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，再次核對(duì)，并正確記錄4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。工作制度中有關(guān)手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程的規(guī)定，重點(diǎn)查看“三步安全核查”規(guī)定。手術(shù)科室醫(yī)生、護(hù)士各4人，麻醉醫(yī)師2人。至少2例手術(shù)開臺(tái)、手術(shù)初始過(guò)程及“三步安全核查”的實(shí)施。10份住院手術(shù)患者病歷，重點(diǎn)審核手術(shù)安全核查表單和記錄。臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)3.3.3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。評(píng)273.4.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施【Ｃ】1.根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。工作制度中關(guān)于按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》實(shí)施手部衛(wèi)生管理及其規(guī)范的規(guī)定。至少10名醫(yī)院職工，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技科室及行政管理與后勤保障部門工作人員。10個(gè)相關(guān)科室，其中消毒供應(yīng)部門、設(shè)置有重癥醫(yī)學(xué)、急診急救、血液透析、產(chǎn)科和新生兒床位，以及開展手術(shù)、介入和內(nèi)鏡檢查等操作的科室必查。重點(diǎn)查看：手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷；手衛(wèi)生宣教、圖示等。10名醫(yī)院工作人員手衛(wèi)生依從性與操作。臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求3.4.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)283.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。【Ｃ】1.對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求的宣教、圖示。3.手術(shù)室、新生兒室等重點(diǎn)科室,醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)100%。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)方案與執(zhí)行文檔（包括通知、課件、簽到表、視頻、照片、總結(jié)等）全院及各科室手衛(wèi)生宣教資料及圖示。臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（293.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn).評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。【Ｃ】1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序,并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。工作制度中有關(guān)處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字，以及藥師審核處方或用藥醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥、護(hù)士規(guī)范發(fā)藥的規(guī)定。門急診、住院醫(yī)生、護(hù)士及臨床藥師至少各3名。(訪談提綱：處方或用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行核對(duì)程序；藥師審核處方或用藥醫(yī)囑規(guī)定與程序設(shè)計(jì)；注射劑藥物配伍禁忌注意事項(xiàng)；靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案）門急診、病房至少各2個(gè)。（有處理字跡難辨的處方或醫(yī)囑制度、程序和措施；醫(yī)囑核對(duì)與執(zhí)行流程、處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)是否有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字）臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，303.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn).評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)?！荆谩?.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者,應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑,藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥,護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥,確保給藥安全。門急診、住院醫(yī)生、護(hù)士及臨床藥師至少各3名。(訪談提綱：處方或用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行核對(duì)程序；藥師審核處方或用藥醫(yī)囑規(guī)定與程序設(shè)計(jì)；注射劑藥物配伍禁忌注意事項(xiàng)；靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案）至少5名住院患者（其中需包含至少3名靜脈注射患者）用藥過(guò)程。1.規(guī)定期限內(nèi)門診、住院處方各25份。2.10份返回修改用藥醫(yī)囑病歷。臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，313.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn).評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)?！荆谩?.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時(shí)要注意藥物配伍禁忌,按藥品說(shuō)明書應(yīng)用。工作制度中有關(guān)注射劑需按說(shuō)明書應(yīng)用并注意藥物配伍禁忌的規(guī)定。門急診、住院醫(yī)生、護(hù)士及臨床藥師至少各3名。(訪談提綱：處方或用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行核對(duì)程序；藥師審核處方或用藥醫(yī)囑規(guī)定與程序設(shè)計(jì)；注射劑藥物配伍禁忌注意事項(xiàng)；靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案）至少5名住院患者（其中需包含至少3名靜脈注射患者）用藥過(guò)程。問(wèn)卷抽查考核藥物配伍禁忌臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，32臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn).評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)?！荆谩?.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5.正確執(zhí)行核對(duì)程序≥90%。靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。門急診、住院醫(yī)生、護(hù)士及臨床藥師至少各3名。(訪談提綱：處方或用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行核對(duì)程序；藥師審核處方或用藥醫(yī)囑規(guī)定與程序設(shè)計(jì)；注射劑藥物配伍禁忌注意事項(xiàng)；靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案）至少5名住院患者（其中需包含至少3名靜脈注射患者）用藥過(guò)程。規(guī)定時(shí)限內(nèi)輸液反應(yīng)病例不良事件報(bào)告與處置。臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行333.6.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程?！荆谩?.有臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。2.醫(yī)技部門有“危急值”項(xiàng)目表。3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。工作制度中關(guān)于臨床危急值報(bào)告、工作流程的規(guī)定，以及納入危急值管理項(xiàng)目表。至少5名醫(yī)技部門(包括臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像、電生理檢查、內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）相關(guān)醫(yī)務(wù)人員；門診、病房醫(yī)護(hù)人員至少各3名納入危急值管理項(xiàng)目的醫(yī)技科室、門診科室和病房至少各3個(gè)。10例危急值報(bào)告病例觀察或模擬危急值報(bào)告與接獲。六、臨床“危急值”報(bào)告制度

臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)3.6.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”34臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)3.6.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）【Ｃ】1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容,能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。工作制度中關(guān)于臨床危急值識(shí)別與確認(rèn)、報(bào)告及處置相關(guān)規(guī)定。至少5名醫(yī)技部門(包括臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像、電生理檢查、內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）相關(guān)醫(yī)務(wù)人員；門診、病房醫(yī)護(hù)人員至少各3名納入危急值管理項(xiàng)目的醫(yī)技科室、門診科室和病房至少各3個(gè)。10例危急值報(bào)告病例觀察或模擬危急值報(bào)告與接獲。臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)3.6.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度353.6.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）【Ｃ】2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息,按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后,及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告,并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。工作制度中關(guān)于臨床危急值識(shí)別與確認(rèn)、報(bào)告及處置相關(guān)規(guī)定。至少5名醫(yī)技部門(包括臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像、電生理檢查、內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）相關(guān)醫(yī)務(wù)人員；門診、病房醫(yī)護(hù)人員至少各3名納入危急值管理項(xiàng)目的醫(yī)技科室、門診科室和病房至少各3個(gè)。10例危急值報(bào)告病例觀察或模擬危急值報(bào)告與接獲。臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)3.6.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審36臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)3.9.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ｃ】1.有醫(yī)療安全(不良)事件的報(bào)告制度與流程。2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3.有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件。4.每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥10件。5.醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%1.醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度、流程，及其教育培訓(xùn)（包括報(bào)告時(shí)間、途徑、培訓(xùn)計(jì)劃、方案、實(shí)施、考核及效果評(píng)估的記錄與證明）。2.規(guī)定時(shí)間內(nèi)全院醫(yī)療安全不良事件報(bào)告統(tǒng)計(jì)及原始憑證。3.實(shí)際開放床位數(shù)醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技科室工作人員至少各5人，行政、工勤人員至少各3人。至少2個(gè)職能部門、3個(gè)醫(yī)技科室及5個(gè)臨床科室（以上均包括門診科室）10例報(bào)告的醫(yī)療安全不良事件。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)3.9.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件373.9.2有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)?！荆谩?.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。2.對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。工作制度中關(guān)于鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件、自愿參加《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上報(bào)告，以及對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰激勵(lì)的規(guī)定。同前款本項(xiàng)下C之1。臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)3.9.2有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)38臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)3.9.2有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)?！荆谩?.嚴(yán)格執(zhí)行《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度》的規(guī)定。1.《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度》及其執(zhí)行文件。2.規(guī)定時(shí)間內(nèi)經(jīng)由法定主體鑒定/裁定/判定構(gòu)成醫(yī)療事故，或發(fā)生經(jīng)濟(jì)賠（補(bǔ)）償案例匯總登記與案卷。醫(yī)生、護(hù)士及醫(yī)技科室衛(wèi)生技術(shù)人員至少各3名5例構(gòu)成醫(yī)療事故或發(fā)生人民幣1萬(wàn)元或以上經(jīng)濟(jì)賠（補(bǔ)）償住院病例。臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)3.9.2有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈393.9.3將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理?！荆谩?.定期分析安全信息。2.對(duì)重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。1.工作制度中有關(guān)開展安全信息分析、利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理的規(guī)定。2.定期開展安全信息分析，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理醫(yī)療安全工作執(zhí)行文件。（包括會(huì)議記錄/紀(jì)要、討論記錄、總結(jié)分析報(bào)告、出臺(tái)具體工作方案、措施等）3..對(duì)重大不安全事件分析會(huì)議記錄與證明。（至少包括主持與參加人員；各部門聯(lián)合參加的案例分析、情況通報(bào)、質(zhì)量分析等會(huì)議記錄、紀(jì)要；開展全院性教育與培訓(xùn)資料）主要職能部門、臨床科室醫(yī)療和護(hù)理負(fù)責(zé)人至少各3名。臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)3.9.3將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)40臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)3.10.1針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇?！荆谩?.有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。工作制度中關(guān)于醫(yī)務(wù)人員履告知、引導(dǎo)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)，以及針對(duì)患者病情向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，并提出供選擇的診療方案的相關(guān)規(guī)定。十、患者參與醫(yī)療安全

臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)3.10.1針對(duì)患者疾病診療，為患者及其413.10.1針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇?！荆谩?.針對(duì)患者病情,向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育,提出供選擇的診療方案。3.宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng),如告知在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。工作制度中關(guān)于醫(yī)務(wù)人員履告知、引導(dǎo)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)，以及針對(duì)患者病情向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，并提出供選擇的診療方案的相關(guān)規(guī)定。門診、住院就診者或其近親屬至少各3名。依設(shè)定條件抽取10份出院患者病例至少2個(gè)門診科室、3個(gè)病區(qū)5名醫(yī)護(hù)人員。臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)3.10.1針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康42臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)3.10.2主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)?！荆谩?.邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理,尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前,有具體措施與流程。2.鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。工作制度中關(guān)于鼓勵(lì)、引導(dǎo)患者（尤其是需要接受有創(chuàng)診療、使用藥物治療或輸液輸血等診療措施患者）主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定、具體措施與流程，以及制度規(guī)定有效執(zhí)行、落實(shí)的記錄與證明。臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)3.10.2主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全43第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、質(zhì)量與安全管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、質(zhì)量與安全管理組織44十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)45臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.1.1有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)?！荆谩?.有科室質(zhì)量與安全管理小組,科主任為第一責(zé)任人。2．有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施3．有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)。4．有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄有科質(zhì)量與安全管理小組名單、工作計(jì)劃、工作制度、實(shí)施記錄，并體現(xiàn)科主任是第一責(zé)任人一、質(zhì)量與安全管理組織

臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.1.1有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體464.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

【Ｃ】1.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)(如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施醫(yī)院有危急重癥患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。評(píng)47臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

【Ｃ】2．有重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。3．有主管職能部門監(jiān)管。

查閱急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)、具體措施。查閱監(jiān)管記錄實(shí)地訪視急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方484.2.2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。

【Ｃ】1.落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度,重點(diǎn)是核心制度。2.有醫(yī)院及科室的培訓(xùn),醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。3.有主管職能部門監(jiān)管。查職能部門對(duì)核心制度的監(jiān)管制度，實(shí)施記錄抽查內(nèi)、外、婦醫(yī)務(wù)人員接受培訓(xùn)時(shí)間與核心制度掌握情況參加2-3個(gè)科室早交班、了解交接班制度、疑難病例討論、死亡病例討論、術(shù)前病例討論等核心制度落實(shí)情況臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.2.2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南494.2.2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南?！荆谩?.有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。2.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn),使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。查各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南是否齊全。查醫(yī)務(wù)人員本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南培訓(xùn)資料；臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.2.2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指50臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.2.3堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核?！荆谩?.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。查閱醫(yī)院各崗位“三基”培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容及考核制度。醫(yī)務(wù)處；查任一醫(yī)療方面員工醫(yī)療檔案有否記錄培訓(xùn)；臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.2.3堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)514.2.3堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。【Ｃ】3.有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。4.有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。查培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。抽問(wèn)負(fù)責(zé)人員是否知曉其崗位職責(zé)；臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.2.3堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)524.2.4建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案?！荆谩?.有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案,包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。2.有針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范,并嚴(yán)格落實(shí),防范不良事件的發(fā)生。查閱醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。有無(wú)針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定防范不良事件發(fā)生的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范訪談任一員工；實(shí)地查看有針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范的落實(shí)情況臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.2.4建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保患者安全的機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告534.2.4建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保患者安全的機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案?！荆谩?.根據(jù)情況醫(yī)院對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。查閱對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警內(nèi)容及方式臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.2.4建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報(bào)告544.2.4建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核落實(shí)患者安全目標(biāo)?！荆谩?.醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)2.為實(shí)施“患者安全目標(biāo)”提供所需的人力與物力資源。查醫(yī)院及科室制定的實(shí)施“患者安全目標(biāo)”相關(guān)文件、人力與物力資源投入情況醫(yī)務(wù)處臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.2.4建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報(bào)告55臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.2.4建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核落實(shí)患者安全目標(biāo)?！荆谩?.組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。查閱患者安全目標(biāo)相關(guān)制度培訓(xùn)課件與考核資料。訪談醫(yī)生、護(hù)士、工人、管理人員對(duì)患者安全目標(biāo)知曉情況實(shí)地查看“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。(醫(yī)務(wù)處)臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.2.4建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙?64.2.4建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)?！荆谩?.有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn),其中包括患者安全典型案例的分析。2.有針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容。3.有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。查閱主管部門防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)教育與培訓(xùn)（含典型案例分析）資料。查各科室根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)制定的相關(guān)教育與培訓(xùn)課程內(nèi)容與記錄查閱針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃與實(shí)施資料。臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.2.4建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保患者安全的機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告57臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.2.5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作?！荆谩靠剖屹|(zhì)量管理小組人員,接受質(zhì)量管理培訓(xùn),具有相關(guān)質(zhì)量管理技能。查閱科室質(zhì)量管理小組人員接受質(zhì)量管理技能培訓(xùn)資料與記錄醫(yī)務(wù)處臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.2.5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科584.2.6定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)?！荆谩?.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo),制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。2.開展院、科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn),有記錄。查閱年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)的教育培訓(xùn)計(jì)劃、院科兩級(jí)的培訓(xùn)資料、培訓(xùn)記錄臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.2.6定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和594.3.3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。【Ｃ】1.有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案。2.當(dāng)可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件(如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施)發(fā)生變異時(shí),有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。查閱醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案與流程核實(shí)醫(yī)院文件是否有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)三、醫(yī)療技術(shù)管理4.3.3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組604.3.3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理?！荆谩?.有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度,包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。2.申請(qǐng)?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入,應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。查閱新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括申請(qǐng)、立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，在新技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)材料即有該技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析與防范方案科教科臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.3.3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組61臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.3.4開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。【Ｃ】1.有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。2.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。3.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批。查閱臨床科研項(xiàng)目中使用的醫(yī)療技術(shù)有明確管理制度與審批程序文件現(xiàn)場(chǎng)查看2例臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的申報(bào)材料，是否包括可行性與安全性論證、保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案、醫(yī)學(xué)倫理審批文件。臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.3.4開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)624.3.4開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。【Ｃ】4.充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán),簽署知情同意書。調(diào)查訪談5位受試者隨機(jī)抽查5例醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用于臨床科研項(xiàng)目的患者病歷，是否有相關(guān)的知情同意書臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.3.4開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審63臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.3.5對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）【Ｃ】1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。有手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序，有高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作項(xiàng)目目錄及衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)名單。臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.3.5對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)644.3.5對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（★）【Ｃ】1.有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。2.有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。查閱醫(yī)院診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織人員構(gòu)成、崗位職責(zé)、工作制度、授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施方案和流程等調(diào)查考評(píng)組織內(nèi)人員的資質(zhì)考核組織內(nèi)人員診療技術(shù)臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.3.5對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人65臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.3.5對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（★）【Ｃ】3.申請(qǐng)資格許可授權(quán),應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定,根據(jù)分級(jí)管理原則,經(jīng)過(guò)主管部門審核批準(zhǔn)。4.有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。主管部門授權(quán)審批記錄及評(píng)定記錄查閱查閱醫(yī)院資格許可授權(quán)管理制度中，是否包括有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.3.5對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)664.4.1醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核有臨床路徑工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制?！荆谩?.有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。2.有臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度,并組織落實(shí)。查閱醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、科室臨床路徑實(shí)施小組成員名單，相關(guān)職責(zé)分工文件臨床路徑實(shí)施方案及相關(guān)制度個(gè)案追蹤：按照病種檢查，了解臨床路徑的落實(shí)情況。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.4.1醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量67臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.4.1醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核有臨床路徑工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制?！荆谩?.將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4.有指定的部門負(fù)責(zé)上述工作。

查閱質(zhì)量主管部門主管臨床路徑、單病種質(zhì)量管理工作，并作為規(guī)范臨床診療行為，加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要手段臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.4.1醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量684.4.2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見(jiàn)病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)?！荆谩?.有臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄,有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。2.有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。查閱醫(yī)院實(shí)施臨床路徑與單病種管理科室與病種目錄，查看臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。查閱告知患者的臨床路徑文本臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.4.2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見(jiàn)病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照69臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.4.2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見(jiàn)病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)?！荆谩?.對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核,包括患者的知情同意。4.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程。查閱“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”培訓(xùn)課件、考核記錄實(shí)地檢查科室“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)落實(shí)情況。抽查5-10醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑管理知曉情況臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.4.2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見(jiàn)病704.4.3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)，定期召開聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理?！荆谩?.有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)。2.對(duì)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)?，F(xiàn)場(chǎng)查看：臨床路徑與單病種管理信息管理系統(tǒng)，調(diào)閱實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)分析數(shù)據(jù)臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.4.3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用71臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.4.4建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍?！荆谩?.有對(duì)執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序,至少滿足本標(biāo)準(zhǔn)第七章有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求。2.對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例,有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序。查醫(yī)院有臨床路徑和單病種質(zhì)量管理規(guī)定與程序，監(jiān)測(cè)指標(biāo)至少滿足本標(biāo)準(zhǔn)第七章有關(guān)要求。對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例,有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.4.4建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，724.4.5醫(yī)院定期對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)

資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)?！荆谩?.對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。2.對(duì)實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估。3.對(duì)實(shí)施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控。定期對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查及結(jié)果分析、反饋?！芭R床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估的相關(guān)資料；主管部門監(jiān)控科室實(shí)施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性并進(jìn)行分析臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.4.5醫(yī)院定期對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意73臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.4.6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)

資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息【Ｃ】有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。訪談單病種科室醫(yī)務(wù)人員，了解單病種上報(bào)規(guī)定與流程，是否為專人負(fù)責(zé)上報(bào)。實(shí)地訪視科室單病種病例信息登記的完整性、準(zhǔn)確性等。臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.4.6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)744.5.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)

資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷?！荆谩?.有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序,至少包括:患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。2.實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。3.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。查閱相關(guān)資料臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

4.5.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情75臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.5.2根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)

資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為?！荆谩?.有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等,用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)。2.規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫(yī)療器械的行為。3.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。查閱醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南，抽查對(duì)臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫(yī)療器械的規(guī)范要求查閱科室對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范等規(guī)范臨床行為的培訓(xùn)記錄資料。臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.5.2根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行764.5.2根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)

資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。【Ｃ】1.嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥,并明確排除禁忌癥。2.進(jìn)行有創(chuàng)檢查前,向患者充分說(shuō)明,征得患者同意并簽字認(rèn)可。隨機(jī)抽查10份住院病歷，考查臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等檢查的適應(yīng)癥和禁忌癥是否符合相應(yīng)要求。隨機(jī)抽查10份有創(chuàng)檢查患者住院病歷，考查是否簽署知情同意書。臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.5.2根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診77臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.5.2根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)

資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查?！荆谩?.依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見(jiàn)應(yīng)記錄在病程記錄中隨機(jī)抽查10份病歷，檢查病歷里是否記錄診療計(jì)劃變更與調(diào)整、重要檢查或檢驗(yàn)結(jié)果分析與處理意見(jiàn)臨床相關(guān)條款C級(jí)指標(biāo)4.5.2根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行784.5.2根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)

資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核規(guī)范使用與管理抗菌藥物?！荆?/p>