煤礦員工不安全行為解決對策指南-征求意見稿

1T/XXXXXXX—XXXX煤礦員工不安全行為解決對策指南本文件規(guī)定了煤礦員工不安全行為解決對策的不安全行為分類、不安全行為分析和不安全行為解決對策。本文適用于煤礦員工不安全行為解決對策。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB6441企業(yè)職工傷亡事故分類GB6442企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則GB/T19000質(zhì)量管理體系基礎(chǔ)和術(shù)語GB/T23694風險管理術(shù)語GB/T24353風險管理指南GB/T30146公共安全業(yè)務連續(xù)性管理體系要求GB/T33000企業(yè)安全生產(chǎn)標準化基本規(guī)范GB/T45001職業(yè)健康安全管理體系要求及使用指南3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1不安全行為unsafebehavior組織內(nèi)人員的不安全行為。分為一次性不安全行為和習慣性不安全行為。一次性不安全行為以不安全動作體現(xiàn)，習慣性不安全行為以安全能力體現(xiàn)。3.2不安全動作unsafepersonalact引起當次事故或?qū)Ξ敶问鹿实陌l(fā)生有重要影響的動作。注1：根據(jù)動作發(fā)出者的主觀情況，將不安全動作劃分為有意動作和無意動作。根據(jù)性質(zhì)和形式，有意動作分為錯誤和違章，無意動作分為疏忽和過失。注2：不安全動作對當次事故是一次性行為，由習慣性不安全行為產(chǎn)生。不安全動作有多種作用路徑。3.3操作operation操作者、操作對象和操作過程的動作。。3.4安全能力safetycapability事故發(fā)生前存在的習慣性行為，以安全知識、意識、習慣、心理、生理等能力體現(xiàn)。3.5安全知識safetyknowledge與動作密切相關(guān)的理論知識、經(jīng)驗、技能等的統(tǒng)稱。2T/XXXXXXX—XXXX3.6安全意識safetyawareness及時發(fā)現(xiàn)并解決危險源的敏感性和能力。3.7安全習慣safetyhabit日常的動作方式。3.8安全心理safetypsychology支配動作的心理因素。3.9安全生理safetyphysiology支配動作的生理因素。3.10安全文化safetyculture企業(yè)安全管理理念。4不安全行為分類4.1一次性不安全行為分類不安全動作可根據(jù)動作發(fā)出者的類別，分為共性不安全動作與非共性不安全動作。共性不安全動作為所有從業(yè)人員可能做出的、可能導致事故發(fā)生的或者事故損失的不安全動作，包括不安全行動和不安全指揮；非共性不安全動作為具體工種在特定作業(yè)崗位上發(fā)出的特定不安全動作，即不安全操作。根據(jù)動作過程主觀性以及動作性質(zhì)，不安全動作分為有意不安全動作和無意不安全動作。4.1.1有意不安全動作有意不安全動作分為誤用正確規(guī)則、應用錯誤規(guī)則、知識型錯誤等錯誤和習慣性違章、偶然性違章、反生產(chǎn)違章等違章，包括下列內(nèi)容：b)誤用正確規(guī)則為在特定環(huán)境或狀態(tài)下濫用、錯用正確的規(guī)則；c)應用錯誤規(guī)則為應用存在缺陷的規(guī)則；d)知識型錯誤為由于知識缺乏、認知偏差產(chǎn)生的錯誤動作；e)習慣性違章為長期保持的違反規(guī)章制度的動作，僅代表發(fā)生頻率高的動作；f)偶然性違章為偶然發(fā)出的違反規(guī)章制度的動作；g)反生產(chǎn)違章為故意破壞生產(chǎn)安全的惡性違章動作。4.1.2無意不安全動作無意不安全動作分為干擾、遺漏、倒轉(zhuǎn)、錯序、誤時等注意力缺陷和省略計劃項目、迷失定位、忘記意圖等記憶力缺陷，包括下列內(nèi)容：h)干擾為自身習慣和經(jīng)驗或其他外部視聽信息對注意力產(chǎn)生的負面影響；i)遺漏為項目計劃完成的不充分；j)倒轉(zhuǎn)為因外部監(jiān)管原因?qū)е乱庀蜣D(zhuǎn)變或知覺混亂；k)錯序為未按項目計劃順序發(fā)出動作；l)誤時為未按項目計劃時間發(fā)出動作；m)省略計劃項目為由于短期記憶能力有限，在解決問題過程中忘記和省略項目計劃內(nèi)容，導致遺漏必要的步驟；n)迷失定位為由于短期記憶能力有限，在解決問題過程中忘記工作進度，導致重復先前執(zhí)行的步驟；o)忘記意圖為由于短期記憶能力有限，導致解決問題過程中偏離原有期望。4.1.3一次性不安全行為分類模型3T/XXXXXXX—XXXX一次性不安全行為分類如表1所示。表1一次性不安全行為分類4.2習慣性不安全行為分類安全能力分類見表2，作用關(guān)系表現(xiàn)為：a)知識不足引起不安全動作或激活不安全物態(tài)；b)知識不足引起安全意識低，產(chǎn)生不安全動作或激活不安全物態(tài)；c)安全知識不足引起安全習慣差，產(chǎn)生不安全動作或激活不安全物態(tài)；d)知識在一定程度上控制意識和習慣，意識和習慣有獨立性；e)安全心理、生理狀態(tài)差，產(chǎn)生不安全動作或激活不安全物態(tài)。表2安全能力分類依據(jù)規(guī)章制度，及時發(fā)現(xiàn)并解決危險源的敏感性和能力，包括規(guī)避風險的4.3不安全行為分類模型不安全行為分類，基于動作過程主觀性以及動作性質(zhì)以及安全能力等建立分類模型。分類模型見圖4T/XXXXXXX—XXXX圖1不安全行為分類模型5不安全行為分析5.1概述分析內(nèi)容基于對已造成或可能造成事故原因中人因問題分析確定，包括對行為內(nèi)容的識別和判定。分析過程包括分析組織人員不安全動作以及動作對應的安全能力因素。5.2不安全動作分析5.2.1分析要求分析不安全動作時應包括下列內(nèi)容：a)組織內(nèi)人員的不安全動作，應包括一線人員、管理層等人員的不安全動作；b)操作、行動、指揮等動作形式；c)違章、錯誤的有意動作；d)注意力缺陷或記憶力缺陷導致的無意動作；e)作用路徑的動作。5.2.2分析流程不安全動作分析，應按事故調(diào)查報告，整理當次事故的時間-事件序列，并在事件中逐一進行不安全動作識別和認定，應包括下列內(nèi)容：a)顯性不安全動作確定和提取。根據(jù)事故調(diào)查報告中事故直接/間接原因或企業(yè)主要問題指出的人因問題提取顯性不安全動作并歸納整理；b)潛在不安全動作確定和提取。根據(jù)崗位職責劃分及工作要點，對已提取的顯性不安全動作以及調(diào)查報告中涉及的其他原因和問題進行邏輯推理，報告中涉及的規(guī)章制度不健全或執(zhí)行不力可推測管理層或人員未制定或未執(zhí)行規(guī)章制度；c)動作主體認定。根據(jù)崗位職責、組織角色、工種分類，對已識別出的顯性或潛在不安全動作主體，動作的發(fā)出者進行層級認定，可劃分為一線員工、班組長、專業(yè)人員、中層管理人員、高層管理人員等層級；d)不安全動作性質(zhì)認定。對于上述已提取的不安全動作和動作主體，按勞動安全衛(wèi)生法規(guī)、標準、規(guī)章制度、操作規(guī)程對動作違章性質(zhì)判定，同時按事故案例、風險評估、動作發(fā)出者有意或無意的主觀性，認定不安全動作類別；e)不安全動作歸納。按動作性質(zhì)和動作主體，對涉及事故的不安全動作歸納整理。5T/XXXXXXX—XXXX5.3安全能力分析5.3.1分析要求安全能力分析應包括下列內(nèi)容：a)組織內(nèi)人員安全能力，包括一線人員、管理層等人員的安全能力；b)安全能力原因分析時，應把安全知識、安全意識、安全習慣、安全心理、安全生理的問題充分找到。5.3.2分析流程分析流程應包括下列內(nèi)容：a)安全知識分析。對與動作密切相關(guān)的理論知識、經(jīng)驗、技能水平進行分析，包括對崗位技術(shù)指標和指標原理等理論知識的理解程度，對于崗位實踐技能、操作流程等經(jīng)驗和技能知識的掌握程度，對于違反技術(shù)指標可能造成的后果以及事故案例的知識儲備等；b)安全意識分析。對及時發(fā)現(xiàn)和解決危險源的敏感性和能力進行分析，包括對識別崗位中的作業(yè)風險和事故隱患并解決的風險意識，對遵守法律法規(guī)和操作規(guī)程等制度的法規(guī)意識等；c)安全習慣分析。對組織人員日常動作方式進行分析，包括習慣性的不安全操作等已經(jīng)形成固化的、長期存在的不安全動作，或長期存在的習慣性指揮他人發(fā)出不安全動作；d)安全心理分析。對與動作密切相關(guān)的心理狀態(tài)進行分析，包括傾向于以最少時間換取利潤收益的省能心理、對可能產(chǎn)生的小概率事故并不在意且通過偶然方式規(guī)避事故的僥幸心理、盲目自大的自負心理、不聽取他人意見且執(zhí)意違反規(guī)章的逆反心理等；e)安全生理分析。對與動作密切相關(guān)的生理狀態(tài)進行分析，包括身體或精神狀態(tài)差導致人員產(chǎn)生不安全動作的生理問題，或由于作業(yè)環(huán)境惡劣引發(fā)的不適或疾病產(chǎn)生不安全動作。f)安全能力主體分析。根據(jù)崗位職責、組織角色、工種分類，對已識別出的存在安全能力缺欠的主體，習慣性行為的發(fā)出者進行層級認定，可劃分為一線員工、班組長、專業(yè)人員、中層管理人員、高層管理人員等層級；g)安全能力歸納。按能力要素和安全能力主體，對涉及事故的能力要素缺欠歸納整理。6不安全行為解決對策6.1概述不安全行為解決對策應按控制一次性不安全行為和習慣性不安全行為確定。一次性不安全行為可采取外部監(jiān)察、檢查和標志提醒等控制手段。習慣性行為控制宜采取知識控制、習慣控制和意識控制等控制手段，提高組織內(nèi)人員的安全能力。6.2安全能力提高方法6.2.1知識控制方法知識控制為知識訓練或知識培訓，提高組織人員的安全知識水平。知識提高，不安全動作可減少；知識提高，可帶動安全意識提高，及時消除不安全動作等其他危險源；知識提高，也可改善安全習慣，減少長期存在的習慣性不安全動作。6.2.2意識控制方法意識控制應進行知識控制，提高重視和及時解決危險源的能力，形成風險意識；應加強法律法規(guī)等規(guī)章制度的普及和培訓，促進形成法規(guī)意識。6.2.3習慣控制方法制定和實施標準操作程序、作業(yè)規(guī)程，把崗位負責的工作流程化和精細化，形成良好的安全習慣。安全習慣形成應反復訓練提高安全知識。6.2.4心理與生理改善方法6T/XXXXXXX—XXXX構(gòu)建良好、適合的獎懲體系，加強心理素質(zhì)教育，采取心理測評和干預措施，改善安全心理。改善生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境、調(diào)整作業(yè)強度，定期進行生理健康檢測，對存在異常生理狀況的人員及時改善處理。6.3管理方法利用組織管理手段，可實現(xiàn)安全能力提高，減少不安全行為產(chǎn)生，也可及時識別并處理已存在的不安全行為。管理控制手段包括下列內(nèi)容：a)建立安全方針和安全目標，營造良好的安全文化和安全氛圍，增加對安全文化認識和理解程度；b)建立合理的組織結(jié)構(gòu)，明確安全部門機構(gòu)設置、人員職責分配，落實安全生產(chǎn)責任制，發(fā)揮安全部門作用；c)制定管理程序和作業(yè)文件并運行，包括安全教育培訓和考核制度、資質(zhì)審查制度、安全檢查制度、風險分級管控和隱患排查治理程序、應急準備與響應控制程序、設備設施安全管理程序、生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境管理程序、事故報告與調(diào)查制度等制度或程序。6.4人防、物防和技防管理措施人防、物防和技防建設應采用科技手段實現(xiàn)安全防范。并應包括下列內(nèi)容：a)人防：體現(xiàn)于人員職責和作業(yè)行為，提升安全能力?？赏ㄟ^培訓、監(jiān)管巡視、安全文化建設等方法實現(xiàn)安全生產(chǎn)意識增強和安全能力提升。b)物防：體現(xiàn)于建立物質(zhì)屏障推遲或減少危險發(fā)生?？赏ㄟ^合理設置作業(yè)空間、增加隔離墩、柵欄等固定設施、移動監(jiān)測設備以及勞保用品及時補位等措施增強作業(yè)安全性，減輕不安全行為的危險。c)技防：體現(xiàn)于借用現(xiàn)代技術(shù)實現(xiàn)安全防范?？赏ㄟ^建立不安全行為精準管控系統(tǒng)，建設覆蓋全部門、全人員的安全生產(chǎn)管控平臺，實現(xiàn)安全生產(chǎn)的日常管理、重大危險源的監(jiān)測預警、應急響應等。7T/XXXXXXX—XXXX不安全行為分析示例A.1不安全行為分析示例A.1.1事故概況2016年10月31日，某煤業(yè)有限責任公司發(fā)生了一起特別重大瓦斯爆炸事故，共造成33人死亡、