2024年醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施范文（三篇）

第3頁共3頁2024年醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施范文我院對全院醫(yī)護(hù)及其他工作人員進(jìn)行了醫(yī)療核心制度的深入學(xué)習(xí)，并針對存在的問題采取了積極措施，及時(shí)進(jìn)行了整改。現(xiàn)將整改情況匯報(bào)如下：一、關(guān)于值班、交接班制度的整改針對部分科室值班、交接班制度執(zhí)行不嚴(yán)的問題，我院迅速采取行動，加強(qiáng)了對在院醫(yī)師的教育和管理。我們要求臨床醫(yī)師嚴(yán)格按照排班時(shí)間執(zhí)行值班任務(wù)，二線醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅自離崗。同時(shí)，午間、夜晚除巡視病人及搶救病人外，需留守值班室。為便于聯(lián)系，我院還為值班醫(yī)師配備了內(nèi)線電話。針對“交接班本記錄內(nèi)容不全”的問題，我們組織全體醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《交接班制度》，并明確規(guī)定了“值班交接班記錄”的內(nèi)容，包括交班日期、時(shí)間、病區(qū)病人流動情況，以及新入院、危重、術(shù)后病人的數(shù)量和病情變化等，確保交接班信息的全面性和準(zhǔn)確性。二、加強(qiáng)三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，我院針對三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行不力的問題，加強(qiáng)了全體醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。我們明確了各級醫(yī)師的查房頻次和職責(zé)，要求主治醫(yī)師每日查房至少一次，新入院病人值班醫(yī)師應(yīng)立即處理，住院醫(yī)師在入院后及時(shí)查看患者，主治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)查看患者并提出指導(dǎo)性意見。對于危重、疑難等特殊病例，我們要求主治醫(yī)師或科主任及時(shí)安排臨時(shí)查房，確?；颊叩玫郊皶r(shí)有效的治療。同時(shí)，我們要求住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房，確?；颊卟∏樽兓玫郊皶r(shí)監(jiān)測和處理。三、嚴(yán)格規(guī)范病歷書寫制度我院根據(jù)《黑龍江省住院病歷質(zhì)量書寫規(guī)范》的要求，對病歷質(zhì)量進(jìn)行了全程監(jiān)控和審核。我們成立了病例質(zhì)量管理小組，對全部出科病歷進(jìn)行審核，并將審核結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科作為考核項(xiàng)目。同時(shí)，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部每月對各科住院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，并與科室病歷評價(jià)結(jié)果進(jìn)行對照，以了解科室的質(zhì)量管理工作。我們還加強(qiáng)了門診病歷的抽查工作，確保門診病歷的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。對于病歷書寫中存在的缺陷，我們進(jìn)行了登記和通報(bào)批評，并采取了相應(yīng)的處罰措施，以狠抓病歷書寫規(guī)范，提高病歷質(zhì)量。四、進(jìn)一步落實(shí)危重病人搶救制度作為綜合性醫(yī)院，我院二、三級護(hù)理比例較大。針對這一特點(diǎn)，我們認(rèn)真貫徹了上級部門對我院提出的要求，緊密結(jié)合《醫(yī)療核心制度》中存在的問題進(jìn)行了全院學(xué)習(xí)。我們要求每一位組員熟練掌握各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，對門急診及住院患者發(fā)生的突發(fā)情況在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行處理和救治，以確保救援工作的迅速開展。五、加強(qiáng)手術(shù)安全核查工作我院針對手術(shù)安全核查工作中存在的不足之處，嚴(yán)格把關(guān)，認(rèn)真整改。我們加大了對《手術(shù)病人核查制度》的完善力度，要求手術(shù)前接病員時(shí)應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單與病歷資料一起查對病人信息、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥等。術(shù)前醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師需再次核對病員信息、手術(shù)部位和麻醉方法等。術(shù)中用藥需遵照臨床用藥查對制度執(zhí)行，術(shù)后認(rèn)真清點(diǎn)物品。這些措施有效保障了手術(shù)患者的安全。六、進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理分級管理我院加強(qiáng)了分級護(hù)理制度的管理方法和效果評估。我們根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行科學(xué)有效的評估，并制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。對于一級護(hù)理患者，我們要求嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)巡視患者并測量體溫、脈博、呼吸、血壓等生命體征。同時(shí)，我們要求值班護(hù)士和管床護(hù)士熟練掌握“一級護(hù)理九知道”，以便更好地監(jiān)測病人的生命體征和做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。這些措施有效提高了護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。2024年醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施范文（二）我院已組織全體醫(yī)護(hù)人員及其他工作人員深入學(xué)習(xí)并貫徹執(zhí)行醫(yī)療核心制度，針對存在的問題進(jìn)行了全面梳理與反思，并依據(jù)上級指示迅速完成了整改工作?，F(xiàn)將整改情況匯報(bào)如下：一、關(guān)于值班與交接班制度的嚴(yán)格規(guī)范。針對部分科室在執(zhí)行值班與交接班制度時(shí)存在的松懈現(xiàn)象，我院立即加強(qiáng)了對在院醫(yī)師的教育與管理工作，確保臨床醫(yī)師嚴(yán)格按照排班時(shí)間執(zhí)行值班任務(wù)，并明確要求二線醫(yī)師不得擅自離崗。同時(shí)，為值班醫(yī)師配備了內(nèi)線電話，以加強(qiáng)與其他科室、病區(qū)的溝通聯(lián)系。針對“交接班本記錄內(nèi)容不全”的問題，我院組織全體醫(yī)護(hù)人員深入學(xué)習(xí)了《交接班制度》，并詳細(xì)規(guī)定了“值班交接班記錄”應(yīng)包含的具體內(nèi)容，如交班日期、時(shí)間、病區(qū)病人流動情況、病房病人數(shù)變化、新入院及危重病人情況等，以確保交接班信息的全面性與準(zhǔn)確性。二、關(guān)于三級醫(yī)師查房制度的加強(qiáng)執(zhí)行。針對三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行不力的問題，我院采取了一系列措施以提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全。我們要求主治醫(yī)師每日至少查房一次，并在交班后立即進(jìn)行；新入院病人由值班醫(yī)師立即處理，住院醫(yī)師在入院后及時(shí)查看患者，主治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)提出指導(dǎo)性意見；對危重、疑難等特殊病例，經(jīng)主治醫(yī)師提出或直接向科主任提出后，科主任將安排臨時(shí)查房；住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，并實(shí)行早晚查房制度；主任、副主任醫(yī)師則保證每周至少查房一次。三、關(guān)于病歷書寫制度的嚴(yán)格規(guī)范。我院依據(jù)《黑龍江省住院病歷質(zhì)量書寫規(guī)范》的要求，成立了病例質(zhì)量管理小組對病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控與審核。同時(shí)，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部每月對各科住院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，并與科室病歷評價(jià)結(jié)果進(jìn)行對比分析，以了解科室的質(zhì)量管理工作情況。門診部、醫(yī)務(wù)部還定期對門診病歷進(jìn)行抽查。病案室則負(fù)責(zé)入庫病歷質(zhì)量的檢查與督促完善工作，并對各科病歷缺陷進(jìn)行登記。對于出科病案不符合規(guī)定的情況，我院將依據(jù)違規(guī)次數(shù)給予不同程度的處理，以狠抓病歷書寫規(guī)范、確保病歷質(zhì)量。四、關(guān)于危重病人搶救制度的進(jìn)一步落實(shí)。作為綜合性醫(yī)院，我院二、三級護(hù)理比例較大。但我們始終認(rèn)真貫徹上級部門的要求，緊密結(jié)合《醫(yī)療核心制度》中存在的問題進(jìn)行全院學(xué)習(xí)。我們要求每一位醫(yī)護(hù)人員熟練掌握各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，對門急診及住院患者發(fā)生的突發(fā)情況在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行處理并實(shí)施救治，以確保救援工作的迅速開展。五、關(guān)于手術(shù)安全核查工作的加強(qiáng)。我院針對手術(shù)安全核查工作中存在的不足之處進(jìn)行了嚴(yán)格把關(guān)與認(rèn)真整改。我們加大了對《手術(shù)病人核查制度》的完善力度，要求手術(shù)前接病員時(shí)應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單與病歷資料一起查對病人信息、手術(shù)名稱及術(shù)前用藥等；術(shù)前由醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師再次核對病員信息、手術(shù)部位及麻醉方法等；術(shù)中用藥則遵照臨床用藥查對制度執(zhí)行；術(shù)后認(rèn)真清點(diǎn)物品以確保手術(shù)安全。六、關(guān)于護(hù)理分級管理的進(jìn)一步加強(qiáng)。我院根據(jù)分級護(hù)理情況對患者進(jìn)行科學(xué)有效的評估，并針對不同級別的護(hù)理要求制定了相應(yīng)的護(hù)理措施。對于一級護(hù)理患者，我們要求嚴(yán)密觀察病情變化、定時(shí)測量體溫等生命體征，并根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃、做好護(hù)理記錄。同時(shí)，我們要求值班護(hù)士、管床護(hù)士熟練掌握“一級護(hù)理九知道”內(nèi)容以便更好地監(jiān)測病人生命體征、做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。2024年醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施范文（三）在審視現(xiàn)有的醫(yī)療制度時(shí)，發(fā)現(xiàn)部分病歷討論程序過于簡化，標(biāo)準(zhǔn)化程度明顯不足，導(dǎo)致記錄不全，無法充分實(shí)現(xiàn)通過討論解決病例問題的目標(biāo)。為改進(jìn)此狀況，建議在進(jìn)行病例討論前，應(yīng)仔細(xì)檢查病歷的完整性，確保相關(guān)檢查已完備。討論后，需對病例進(jìn)行總結(jié)，關(guān)注討論是否切實(shí)解決了問題，是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。在醫(yī)患溝通制度中，雖然主管醫(yī)師能夠完成基本的溝通任務(wù)，但存在知情同意書告知和簽字不規(guī)范的情況，以及藥品和一次性耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽署知情同意書的問題。因此，需要強(qiáng)化責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任感，對所有患者，特別是重癥患者，進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確和有效的溝通，并嚴(yán)格按照規(guī)定簽署知情同意書。在分級護(hù)理制度中，雖然醫(yī)師對常見疾病的護(hù)理級別有基本了解，但在處理病情復(fù)雜或不穩(wěn)定的病例時(shí)，護(hù)理級別的判斷不夠準(zhǔn)確。故應(yīng)通過加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，了解疾病的發(fā)展過程，以更精確地確定護(hù)理級別，并監(jiān)督護(hù)理工作，確保完成相應(yīng)級別的護(hù)理任務(wù)。對于危重病人搶救制度，由于危重病例較少，個(gè)別醫(yī)生對搶救流程不熟悉，且病歷書寫不及時(shí)全面，搶救記錄形式化。因此，需要組織全科醫(yī)師進(jìn)一步學(xué)習(xí)，掌握搶救制度內(nèi)容，學(xué)習(xí)科室危重癥病人的搶救流程，增強(qiáng)全科人員之間的協(xié)作。在術(shù)前討論制度中，討論記錄形式化，特殊病例的術(shù)前檢查可能不完善，對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和對策的討論不足。應(yīng)明確術(shù)前討論可采取不同形式，常規(guī)手術(shù)需考慮患者個(gè)體差異，如糖尿病患者需討論血糖控制問題。特殊病例討論前應(yīng)查閱相關(guān)資料，提升科室人員的業(yè)務(wù)水平。對于死亡病例討論制度，雖然能夠?qū)γ坷劳龌颊哌M(jìn)行討論，但對有爭議或糾紛的病例的溝通工作可改進(jìn)，部分醫(yī)生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時(shí)全面。應(yīng)深入討論死亡原因，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以積累未來的搶救經(jīng)驗(yàn)。在查對制度中，護(hù)士在日常工作中能執(zhí)行“三查七對”，但臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行存在問題，有的未執(zhí)行，有的執(zhí)行后未簽字。因此，需要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后應(yīng)及時(shí)通知護(hù)理人員執(zhí)行，并明確責(zé)任。在交接班制度中，交接班記錄雖然及時(shí)，但內(nèi)容缺乏重點(diǎn)。應(yīng)要求交班記錄內(nèi)容突出重點(diǎn)，避免形式化，對無實(shí)質(zhì)內(nèi)容的交接班行為進(jìn)行改正。在醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度中，雖然新技術(shù)有衛(wèi)生行政部門的批準(zhǔn)和風(fēng)險(xiǎn)防范計(jì)劃，但人員培養(yǎng)困難，技術(shù)進(jìn)步緩慢。因此，需要加強(qiáng)人員培養(yǎng)，與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)溝通，爭取支持，技術(shù)上追求卓越。在臨床用血審核制度中，醫(yī)師對輸血指征掌握良好，但采血、送檢、取血及輸血過程存在問題，主要由患者家屬完成，存在不可控因素。應(yīng)盡量讓護(hù)理人員完成輸血全過程，包括送檢和取血。在手術(shù)分級管理制度中，未定期對各手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行考核評價(jià)，急危重癥患者和合并癥較多的患者的手術(shù)級別提升不足。應(yīng)制定具體的手術(shù)分級制度，明確每位醫(yī)師的手術(shù)范圍，并定期進(jìn)行考核評價(jià)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限。在病歷書