2024年醫(yī)療核心制度自查報告及整改措施范文（三篇）

第3頁共3頁2024年醫(yī)療核心制度自查報告及整改措施范文我院對全院醫(yī)護及其他工作人員進行了醫(yī)療核心制度的深入學(xué)習(xí)，并針對存在的問題采取了積極措施，及時進行了整改?，F(xiàn)將整改情況匯報如下：一、關(guān)于值班、交接班制度的整改針對部分科室值班、交接班制度執(zhí)行不嚴(yán)的問題，我院迅速采取行動，加強了對在院醫(yī)師的教育和管理。我們要求臨床醫(yī)師嚴(yán)格按照排班時間執(zhí)行值班任務(wù)，二線醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅自離崗。同時，午間、夜晚除巡視病人及搶救病人外，需留守值班室。為便于聯(lián)系，我院還為值班醫(yī)師配備了內(nèi)線電話。針對“交接班本記錄內(nèi)容不全”的問題，我們組織全體醫(yī)護人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《交接班制度》，并明確規(guī)定了“值班交接班記錄”的內(nèi)容，包括交班日期、時間、病區(qū)病人流動情況，以及新入院、危重、術(shù)后病人的數(shù)量和病情變化等，確保交接班信息的全面性和準(zhǔn)確性。二、加強三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行為進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，我院針對三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行不力的問題，加強了全體醫(yī)護人員的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。我們明確了各級醫(yī)師的查房頻次和職責(zé)，要求主治醫(yī)師每日查房至少一次，新入院病人值班醫(yī)師應(yīng)立即處理，住院醫(yī)師在入院后及時查看患者，主治醫(yī)師在24小時內(nèi)查看患者并提出指導(dǎo)性意見。對于危重、疑難等特殊病例，我們要求主治醫(yī)師或科主任及時安排臨時查房，確?；颊叩玫郊皶r有效的治療。同時，我們要求住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負(fù)責(zé)制，實行早晚查房，確保患者病情變化得到及時監(jiān)測和處理。三、嚴(yán)格規(guī)范病歷書寫制度我院根據(jù)《黑龍江省住院病歷質(zhì)量書寫規(guī)范》的要求，對病歷質(zhì)量進行了全程監(jiān)控和審核。我們成立了病例質(zhì)量管理小組，對全部出科病歷進行審核，并將審核結(jié)果上報醫(yī)務(wù)科作為考核項目。同時，醫(yī)務(wù)部、護理部每月對各科住院病歷質(zhì)量進行抽查，并與科室病歷評價結(jié)果進行對照，以了解科室的質(zhì)量管理工作。我們還加強了門診病歷的抽查工作，確保門診病歷的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。對于病歷書寫中存在的缺陷，我們進行了登記和通報批評，并采取了相應(yīng)的處罰措施，以狠抓病歷書寫規(guī)范，提高病歷質(zhì)量。四、進一步落實危重病人搶救制度作為綜合性醫(yī)院，我院二、三級護理比例較大。針對這一特點，我們認(rèn)真貫徹了上級部門對我院提出的要求，緊密結(jié)合《醫(yī)療核心制度》中存在的問題進行了全院學(xué)習(xí)。我們要求每一位組員熟練掌握各項醫(yī)療核心制度，對門急診及住院患者發(fā)生的突發(fā)情況在最短時間內(nèi)進行處理和救治，以確保救援工作的迅速開展。五、加強手術(shù)安全核查工作我院針對手術(shù)安全核查工作中存在的不足之處，嚴(yán)格把關(guān)，認(rèn)真整改。我們加大了對《手術(shù)病人核查制度》的完善力度，要求手術(shù)前接病員時應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單與病歷資料一起查對病人信息、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥等。術(shù)前醫(yī)師、護士、麻醉師需再次核對病員信息、手術(shù)部位和麻醉方法等。術(shù)中用藥需遵照臨床用藥查對制度執(zhí)行，術(shù)后認(rèn)真清點物品。這些措施有效保障了手術(shù)患者的安全。六、進一步加強護理分級管理我院加強了分級護理制度的管理方法和效果評估。我們根據(jù)患者的具體情況進行科學(xué)有效的評估，并制定相應(yīng)的護理計劃。對于一級護理患者，我們要求嚴(yán)密觀察病情變化，定時巡視患者并測量體溫、脈博、呼吸、血壓等生命體征。同時，我們要求值班護士和管床護士熟練掌握“一級護理九知道”，以便更好地監(jiān)測病人的生命體征和做好基礎(chǔ)護理工作。這些措施有效提高了護理質(zhì)量和患者滿意度。2024年醫(yī)療核心制度自查報告及整改措施范文（二）我院已組織全體醫(yī)護人員及其他工作人員深入學(xué)習(xí)并貫徹執(zhí)行醫(yī)療核心制度，針對存在的問題進行了全面梳理與反思，并依據(jù)上級指示迅速完成了整改工作?，F(xiàn)將整改情況匯報如下：一、關(guān)于值班與交接班制度的嚴(yán)格規(guī)范。針對部分科室在執(zhí)行值班與交接班制度時存在的松懈現(xiàn)象，我院立即加強了對在院醫(yī)師的教育與管理工作，確保臨床醫(yī)師嚴(yán)格按照排班時間執(zhí)行值班任務(wù)，并明確要求二線醫(yī)師不得擅自離崗。同時，為值班醫(yī)師配備了內(nèi)線電話，以加強與其他科室、病區(qū)的溝通聯(lián)系。針對“交接班本記錄內(nèi)容不全”的問題，我院組織全體醫(yī)護人員深入學(xué)習(xí)了《交接班制度》，并詳細(xì)規(guī)定了“值班交接班記錄”應(yīng)包含的具體內(nèi)容，如交班日期、時間、病區(qū)病人流動情況、病房病人數(shù)變化、新入院及危重病人情況等，以確保交接班信息的全面性與準(zhǔn)確性。二、關(guān)于三級醫(yī)師查房制度的加強執(zhí)行。針對三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行不力的問題，我院采取了一系列措施以提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全。我們要求主治醫(yī)師每日至少查房一次，并在交班后立即進行；新入院病人由值班醫(yī)師立即處理，住院醫(yī)師在入院后及時查看患者，主治醫(yī)師在24小時內(nèi)提出指導(dǎo)性意見；對危重、疑難等特殊病例，經(jīng)主治醫(yī)師提出或直接向科主任提出后，科主任將安排臨時查房；住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負(fù)責(zé)制，并實行早晚查房制度；主任、副主任醫(yī)師則保證每周至少查房一次。三、關(guān)于病歷書寫制度的嚴(yán)格規(guī)范。我院依據(jù)《黑龍江省住院病歷質(zhì)量書寫規(guī)范》的要求，成立了病例質(zhì)量管理小組對病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控與審核。同時，醫(yī)務(wù)部、護理部每月對各科住院病歷質(zhì)量進行抽查，并與科室病歷評價結(jié)果進行對比分析，以了解科室的質(zhì)量管理工作情況。門診部、醫(yī)務(wù)部還定期對門診病歷進行抽查。病案室則負(fù)責(zé)入庫病歷質(zhì)量的檢查與督促完善工作，并對各科病歷缺陷進行登記。對于出科病案不符合規(guī)定的情況，我院將依據(jù)違規(guī)次數(shù)給予不同程度的處理，以狠抓病歷書寫規(guī)范、確保病歷質(zhì)量。四、關(guān)于危重病人搶救制度的進一步落實。作為綜合性醫(yī)院，我院二、三級護理比例較大。但我們始終認(rèn)真貫徹上級部門的要求，緊密結(jié)合《醫(yī)療核心制度》中存在的問題進行全院學(xué)習(xí)。我們要求每一位醫(yī)護人員熟練掌握各項醫(yī)療核心制度，對門急診及住院患者發(fā)生的突發(fā)情況在最短時間內(nèi)進行處理并實施救治，以確保救援工作的迅速開展。五、關(guān)于手術(shù)安全核查工作的加強。我院針對手術(shù)安全核查工作中存在的不足之處進行了嚴(yán)格把關(guān)與認(rèn)真整改。我們加大了對《手術(shù)病人核查制度》的完善力度，要求手術(shù)前接病員時應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單與病歷資料一起查對病人信息、手術(shù)名稱及術(shù)前用藥等；術(shù)前由醫(yī)師、護士、麻醉師再次核對病員信息、手術(shù)部位及麻醉方法等；術(shù)中用藥則遵照臨床用藥查對制度執(zhí)行；術(shù)后認(rèn)真清點物品以確保手術(shù)安全。六、關(guān)于護理分級管理的進一步加強。我院根據(jù)分級護理情況對患者進行科學(xué)有效的評估，并針對不同級別的護理要求制定了相應(yīng)的護理措施。對于一級護理患者，我們要求嚴(yán)密觀察病情變化、定時測量體溫等生命體征，并根據(jù)病情制定護理計劃、做好護理記錄。同時，我們要求值班護士、管床護士熟練掌握“一級護理九知道”內(nèi)容以便更好地監(jiān)測病人生命體征、做好基礎(chǔ)護理工作。2024年醫(yī)療核心制度自查報告及整改措施范文（三）在審視現(xiàn)有的醫(yī)療制度時，發(fā)現(xiàn)部分病歷討論程序過于簡化，標(biāo)準(zhǔn)化程度明顯不足，導(dǎo)致記錄不全，無法充分實現(xiàn)通過討論解決病例問題的目標(biāo)。為改進此狀況，建議在進行病例討論前，應(yīng)仔細(xì)檢查病歷的完整性，確保相關(guān)檢查已完備。討論后，需對病例進行總結(jié)，關(guān)注討論是否切實解決了問題，是否達到預(yù)期目標(biāo)。在醫(yī)患溝通制度中，雖然主管醫(yī)師能夠完成基本的溝通任務(wù)，但存在知情同意書告知和簽字不規(guī)范的情況，以及藥品和一次性耗材等自費項目未簽署知情同意書的問題。因此，需要強化責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任感，對所有患者，特別是重癥患者，進行及時、準(zhǔn)確和有效的溝通，并嚴(yán)格按照規(guī)定簽署知情同意書。在分級護理制度中，雖然醫(yī)師對常見疾病的護理級別有基本了解，但在處理病情復(fù)雜或不穩(wěn)定的病例時，護理級別的判斷不夠準(zhǔn)確。故應(yīng)通過加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，了解疾病的發(fā)展過程，以更精確地確定護理級別，并監(jiān)督護理工作，確保完成相應(yīng)級別的護理任務(wù)。對于危重病人搶救制度，由于危重病例較少，個別醫(yī)生對搶救流程不熟悉，且病歷書寫不及時全面，搶救記錄形式化。因此，需要組織全科醫(yī)師進一步學(xué)習(xí)，掌握搶救制度內(nèi)容，學(xué)習(xí)科室危重癥病人的搶救流程，增強全科人員之間的協(xié)作。在術(shù)前討論制度中，討論記錄形式化，特殊病例的術(shù)前檢查可能不完善，對手術(shù)風(fēng)險和對策的討論不足。應(yīng)明確術(shù)前討論可采取不同形式，常規(guī)手術(shù)需考慮患者個體差異，如糖尿病患者需討論血糖控制問題。特殊病例討論前應(yīng)查閱相關(guān)資料，提升科室人員的業(yè)務(wù)水平。對于死亡病例討論制度，雖然能夠?qū)γ坷劳龌颊哌M行討論，但對有爭議或糾紛的病例的溝通工作可改進，部分醫(yī)生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。應(yīng)深入討論死亡原因，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，以積累未來的搶救經(jīng)驗。在查對制度中，護士在日常工作中能執(zhí)行“三查七對”，但臨時醫(yī)囑的執(zhí)行存在問題，有的未執(zhí)行，有的執(zhí)行后未簽字。因此，需要加強醫(yī)護人員之間的溝通，醫(yī)生下達醫(yī)囑后應(yīng)及時通知護理人員執(zhí)行，并明確責(zé)任。在交接班制度中，交接班記錄雖然及時，但內(nèi)容缺乏重點。應(yīng)要求交班記錄內(nèi)容突出重點，避免形式化，對無實質(zhì)內(nèi)容的交接班行為進行改正。在醫(yī)療新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度中，雖然新技術(shù)有衛(wèi)生行政部門的批準(zhǔn)和風(fēng)險防范計劃，但人員培養(yǎng)困難，技術(shù)進步緩慢。因此，需要加強人員培養(yǎng)，與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)溝通，爭取支持，技術(shù)上追求卓越。在臨床用血審核制度中，醫(yī)師對輸血指征掌握良好，但采血、送檢、取血及輸血過程存在問題，主要由患者家屬完成，存在不可控因素。應(yīng)盡量讓護理人員完成輸血全過程，包括送檢和取血。在手術(shù)分級管理制度中，未定期對各手術(shù)醫(yī)師進行考核評價，急危重癥患者和合并癥較多的患者的手術(shù)級別提升不足。應(yīng)制定具體的手術(shù)分級制度，明確每位醫(yī)師的手術(shù)范圍，并定期進行考核評價，根據(jù)結(jié)果調(diào)整手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限。在病歷書