二級診斷技能

二級心理診斷技能華夏心理教育中心初診接待收集資料初步診斷鑒別診斷原因分析了解求助者及其問題心理診斷技能概覽12二級三級考試題型理論試卷：單選/多選技能試卷技能選擇題技能問答題考試題型示例單選1、居喪障礙常伴有類似抑郁發(fā)作的癥狀，如果喪親（）后仍表現(xiàn)抑郁的全部癥狀，應(yīng)考慮抑郁發(fā)作的診斷。（A）2周（B）2個(gè)月（C）1年（D）6個(gè)月2、診斷抑郁神經(jīng)癥，病程至少持續(xù)（）。（A）2年（B）3個(gè)月（C）2周（D）6個(gè)月多選

繼發(fā)性強(qiáng)迫包括（）。（A）強(qiáng)迫性懷疑（B）強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作（C）強(qiáng)迫性洗滌（D）強(qiáng)迫性回憶BABC案例三：一般資料：求助者，女性，19歲，大學(xué)一年級學(xué)生。案例介紹：求助者自己在外地上學(xué)，有次給家里打電話時(shí)聽見母親的咳嗽聲，知道母親感冒了。后來就害怕，如果自己不在父母身邊，父母得心臟病死了就再也見不到了。自己上的是一所普通大學(xué)，看見男同學(xué)抽煙就會(huì)提心吊膽，害怕房子著火，自己會(huì)被燒死。天天想著不好的事情會(huì)發(fā)生，無心上學(xué)，失眠、心慌，非常痛苦，想休學(xué)。想擺脫痛苦但怎么也擺脫不了，主動(dòng)來咨詢。心理咨詢師觀察了解到的情況：求助者為獨(dú)生女，性格內(nèi)向，父母老來得女，從小嬌慣，所有的事都由父母包辦代替，上大學(xué)前一直未離開過父母。下面是心理咨詢師和求助者的咨詢談話：心理咨詢師：你覺得你在外地上學(xué)，害怕父母會(huì)得心臟病，難道你父母得不得心臟病是由你在不在身邊決定的嗎？求助者：可我就是擔(dān)心呀。心理咨詢師：即使你父母得了心臟病，自己也可以叫急救車，也不是得了心臟病就一定會(huì)死人，對吧？現(xiàn)在醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)，我們醫(yī)院就有換過心臟的人，不也活得好好的嗎？求助者：可我不想和父母分開怎么辦？心理咨詢師：那你見過有一家三口天天背著書包上下學(xué)的嗎？求助者：（笑笑）好像沒有?？荚囶}型示例單選：21、按許又新教授的評分標(biāo)準(zhǔn)，對該求助者社會(huì)功能受損程度的評分是（）。（A）1~2分（B）2~3分（C）3~4分（D）4~5分單選：22、對該求助者的初步診斷是（）。（A）焦慮性神經(jīng)癥（B）恐怖性神經(jīng)癥（C）抑郁性神經(jīng)癥（D）強(qiáng)迫性神經(jīng)癥考試題型示例BA男性，40歲，大學(xué)營銷專業(yè)畢業(yè)。求助目的：希望解除一種怪想法。求助者28歲結(jié)婚，婚后9年，發(fā)現(xiàn)愛人有了外遇，然后離婚。離婚這件事對求助者刺激很大，求助者一個(gè)人孤單地生活了兩年多，就在這個(gè)期間，不知什么時(shí)候突然產(chǎn)生了一個(gè)想法，覺得只要男女在一起說話，就覺得內(nèi)容肯定不正當(dāng)，后來一上街看到一男一女單獨(dú)在一起時(shí)就覺得，要么是夫妻，要么是戀人，如果年歲大些，又不象夫妻的便肯定是在搞不正常關(guān)系。再往后，只要見到一男一女在一起，求助者心里就想，這倆人不是正經(jīng)人。有時(shí)在單位，看到辦公室有一男一女坐在那兒，心里也產(chǎn)生這種想法。但從來不議論任何人，這種想法也沒對別人說過，只是求助者自己這么想，想到這種事的時(shí)候很氣憤，也企圖改變自己這種習(xí)慣，但都失敗了，所以常常一人呆在家里不出門，免得看到這種情況難受。求助者后來又結(jié)過一次婚，因?yàn)檫@種想法，不愿意讓妻子和別的男人說話，對此她很有意見，后來又離了婚，求助者也怕再產(chǎn)生麻煩，至今孤身一人。最近有同事建議求助者再結(jié)婚，又怕這毛病影響感情，所以想先解決這個(gè)毛病，然后再說結(jié)婚的事。求助者自幼身體健康，家庭中未發(fā)生過重大變故。出生于高級知識(shí)分子家庭，家庭教育嚴(yán)格，因此養(yǎng)成了較為內(nèi)向的性格，不善言談，喜歡安靜，很少與同伴玩耍、作游戲，從小學(xué)到大學(xué)，學(xué)習(xí)成績很好，一直名列前茅?？荚囶}型示例診斷及依據(jù)本案例最可能的診斷是：強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。診斷的依據(jù)是：求助者的癥狀不是由軀體疾病引起的；按照區(qū)分正常與異常的心理學(xué)三原則、有自知力，能夠主動(dòng)求醫(yī)排除精神病性問題；求助者的問題不是由現(xiàn)實(shí)刺激引起的，心理沖突已變形；主導(dǎo)癥狀是強(qiáng)迫觀念；病程兩年多，持續(xù)時(shí)間較長；精神負(fù)擔(dān)重，內(nèi)心痛苦；內(nèi)容充分泛化，社會(huì)功能已經(jīng)嚴(yán)重受損；根據(jù)許又新的神經(jīng)癥臨床評定方法，總分已超過6分，可以確診為神經(jīng)癥。該求助者出現(xiàn)上述問題的原因生物因素：男性、40歲社會(huì)因素：（1）家庭教育的原因，出生于高級知識(shí)分子家庭，家庭教育嚴(yán)格；（2）負(fù)性生活事件的影響：離異兩次；（3）很少與人交流，獨(dú)來獨(dú)往，缺乏社會(huì)支持系統(tǒng)的幫助。心理因素：（1）性格內(nèi)向；（2）認(rèn)知錯(cuò)誤：對現(xiàn)實(shí)問題的誤解，認(rèn)為一男一女在一起就有問題；（3）持久的負(fù)性情緒記憶：前妻有外遇導(dǎo)致離婚（4）缺乏解決問題的有效行為模式二級要點(diǎn)

第二十三條心理咨詢?nèi)藛T應(yīng)當(dāng)提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，遵守執(zhí)業(yè)規(guī)范，為社會(huì)公眾提供專業(yè)化的心理咨詢服務(wù)。心理咨詢?nèi)藛T不得從事心理治療或者精神障礙的診斷、治療。心理咨詢?nèi)藛T發(fā)現(xiàn)接受咨詢的人員可能患有精神障礙的，應(yīng)當(dāng)建議其到符合本法規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。心理咨詢?nèi)藛T應(yīng)當(dāng)尊重接受咨詢?nèi)藛T的隱私，并為其保守秘密。第八十三條本法所稱精神障礙，是指由各種原因引起的感知、情感和思維等精神活動(dòng)的紊亂或者異常，導(dǎo)致患者明顯的心理痛苦或者社會(huì)適應(yīng)等功能損害。本法所稱嚴(yán)重精神障礙，是指疾病癥狀嚴(yán)重，導(dǎo)致患者社會(huì)適應(yīng)等功能嚴(yán)重?fù)p害、對自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實(shí)不能完整認(rèn)識(shí)，或者不能處理自身事務(wù)的精神障礙。本法所稱精神障礙患者的監(jiān)護(hù)人，是指依照民法通則的有關(guān)規(guī)定可以擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的人。理問題一般心理問題嚴(yán)重心心理問題神經(jīng)癥性心理健康心理不健康十標(biāo)準(zhǔn)自知力/求助行為心理正常心理異常三原則常形沖突變形沖突沖突性質(zhì)神經(jīng)癥精神分裂癥心境障礙癔癥人格障礙常見精神障礙壓力與健康壓力源的種類生物性社會(huì)性精神性心理問題的原因常見癥狀認(rèn)知障礙情緒障礙意志行為障礙泛化工作程序神經(jīng)癥的臨床評定方法神經(jīng)癥心理沖突的特點(diǎn)：變形沖突許又新教授的評分方法1分2分3分病程小于3月3月～1年1年以上精神痛苦的程度自己主動(dòng)設(shè)法擺脫需借助別人的幫助和處境的改變才能擺脫幾乎完全無法擺脫，別人安慰開導(dǎo)等也無濟(jì)于事社會(huì)功能能照常學(xué)習(xí)工作及人際交往只有輕微妨礙工作學(xué)習(xí)或人際交往效率顯著下降，減輕或部分工作，盡量避免社交場合完全不能工作學(xué)習(xí)，休假或退學(xué)、完全回避某些必要的社會(huì)交往評分方式:3分4--5分≥6半年多前求助者下夜班后獨(dú)自回租住地途中遭遇搶劫，求助者當(dāng)時(shí)非常害怕，落荒而逃。求助者從此不敢在晚上單獨(dú)行走。晚上偶爾一個(gè)人走在街上，眼前就浮現(xiàn)出當(dāng)時(shí)被搶劫的情景，立即感到胸悶、心慌、全身發(fā)抖、四肢及手腳出冷汗。白天一個(gè)人走在街上，癥狀反應(yīng)稍輕。為此總需要和同事調(diào)班，不能調(diào)班時(shí)，必須和他人結(jié)伴而行。求助者覺得自己年紀(jì)輕輕晚上不能單獨(dú)行走實(shí)在是個(gè)大問題，有幾次逼著自己獨(dú)自上街，但最終都因極度害怕申途逃走。為此不得不調(diào)換了工作。新單位一般會(huì)按時(shí)下班，但生活中總有晚上需要外出的時(shí)候，求助者無法擺脫對晚上獨(dú)自在街上行走的恐懼。求助者現(xiàn)在無法安心工作，拒絕參加老鄉(xiāng)·同事間在晚上譴行的各種活動(dòng)，也沒心思談戀愛，情緒低落，甚至想輕生，但下不了決心，迫切要求解決問題，自己主動(dòng)前來咨詢。神經(jīng)癥與其它疾病的鑒別對可疑的神經(jīng)癥病人必須進(jìn)行常規(guī)的身體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。復(fù)診有助于神經(jīng)癥病人的確診。診斷神經(jīng)癥不能單純依靠排除?？梢韵聝蓚€(gè)診斷：神經(jīng)癥癥狀典型而持久，即使病人確有內(nèi)科疾病，神經(jīng)癥的診斷仍然是可以成立的。內(nèi)科治療和心理治療可同時(shí)進(jìn)行。神經(jīng)癥與人格障礙的鑒別神經(jīng)癥與人格障礙不是一個(gè)非此即彼的問題。西方國家已經(jīng)通行多軸診斷。神經(jīng)癥病人大部分都有人格障礙。弄清神經(jīng)癥病人的人格，對于治療和預(yù)后推斷都有必要。區(qū)分不同類型的神經(jīng)癥強(qiáng)迫癥疑病癥神經(jīng)衰弱恐怖癥神經(jīng)癥焦慮癥抑郁性神經(jīng)癥神經(jīng)衰弱專欄1－1關(guān)于神經(jīng)衰弱案例17歲高三女生小美由母親陪同前來咨詢。自訴升入高三以來，她經(jīng)常感到身心持續(xù)疲憊，做什么事常感到有心無力。開始只是表現(xiàn)在—些比較重要和復(fù)雜的活動(dòng)中，如考試、比賽等，后來就幾乎影響到所有方面。學(xué)習(xí)時(shí)間稍長就哈欠連天，頭昏腦脹，分心、眼花、嗜睡，有時(shí)星期天睡上一整天，也覺得很不解乏，渾身酸懶無力。平時(shí)經(jīng)常失眠。盡管她知道學(xué)習(xí)已經(jīng)進(jìn)入到高考總復(fù)習(xí)階段，學(xué)習(xí)任務(wù)越來越重，保持足夠的睡眠很重要，但她偏偏難以順利入睡。室內(nèi)鐘表的滴答聲，電冰箱的制冷聲，窗外風(fēng)吹落葉聲乃至遠(yuǎn)方汽車駛過的轟鳴聲等都格外清晰、刺耳。為此，父親撤下了鐘表，把電冰箱搬到離她臥室最遠(yuǎn)的地方，晚上盡量關(guān)緊窗子，但仍然不能解決問題。有時(shí)，好不容易睡著了，卻又因一點(diǎn)聲音而驚醒。光為睡眠，她不知比別人多花了多少時(shí)間，但依舊感到頭腦昏沉。每晚需靠安眠藥幫助才能入睡。她感覺腦子反應(yīng)越來越差，記憶力下降，考試前表現(xiàn)得更為明顯。她還談到，雖然她的性格總的來說屬于內(nèi)向，但近來卻極易急躁、沖動(dòng)，又說不清楚是什么緣故。焦慮性神經(jīng)癥急性焦慮發(fā)作/驚恐障礙主要臨床相：發(fā)作無明顯誘因，無相關(guān)的特定情境、發(fā)作不可預(yù)測在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，及明顯的植物性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼或失控感等痛苦體驗(yàn)突然開始，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶一般5～20分鐘，不超過1小時(shí)1月≧3次或首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個(gè)月案例王某，30歲，某公司管理干部，平素喜愛體育活動(dòng)，身體強(qiáng)壯。3月前的某日，王某在與客人進(jìn)餐進(jìn)突然無任何原因地出現(xiàn)劇烈的恐懼、胸悶、心慌和覺得心快要跳出嘴來了，房中的氧氣似乎沒有了而覺得呼吸困難，似乎馬上就要失去理智，馬上就要面臨可怕的死亡，手腳發(fā)抖，頭也暈得厲害。在場的同事見到王某痛苦的表情，以為王某得了某種危及生命的病癥，急呼“120”，將其送往附近的一家醫(yī)院急診進(jìn)行“搶救”。在急救車上，王某的所有癥狀突然全部消失，一切恢復(fù)常態(tài)。在不到10分鐘的時(shí)間內(nèi)，王某“從即將跨進(jìn)地獄之門回到了人間?！北M管一切癥狀都沒有了，王某仍然隨急救車到了醫(yī)院，在進(jìn)行了一系列的全面檢查證實(shí)無異常后離開醫(yī)院。在此后的3個(gè)月內(nèi)，王某在工作時(shí)，在休息時(shí)，在購物時(shí)，在無任何先兆的情況下多次發(fā)生與第一次“發(fā)病”時(shí)一樣的癥狀，每次均突然發(fā)生，突然消失，每次也均到醫(yī)院進(jìn)行全面的檢查，但也均未發(fā)現(xiàn)任何問題。廣泛性焦慮一種以缺乏明確對象和具體內(nèi)容的提心吊膽，及緊張不安為主的焦慮癥。主要臨床相：有顯著的自主/植物神經(jīng)癥狀、肌肉緊張，及運(yùn)動(dòng)性不安。因難以忍受的擔(dān)心和緊張而又無法解脫，感到痛苦恐懼神經(jīng)癥案例小剛和小麗經(jīng)人介紹，戀愛了兩年多，終于決定結(jié)婚了。小剛父母早就為兒子買了一套位于18層的二居室，小剛請未婚妻來看裝修好的新房，可是沒想到小麗執(zhí)意不乘電梯而要爬樓梯。開始小剛以為小麗是浪漫，后來才知道小麗最怕乘電梯：一上電梯就心慌惡心、手抖腿軟、臉煞白，視電梯為地獄。為了心愛的未婚妻，小剛只好賣掉了新房，重新購買了一套位于3層的房子。27強(qiáng)迫性神經(jīng)癥以強(qiáng)迫與自我反強(qiáng)迫同時(shí)存在為臨床特征主要臨床相：有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和自我反強(qiáng)迫同時(shí)存在體驗(yàn)到觀念或沖動(dòng)來源于自我有癥狀自知力，感到異常，希望消除無法擺脫，因而焦慮和痛苦主要種類：原發(fā)性強(qiáng)迫繼發(fā)性強(qiáng)迫動(dòng)作案例47歲的劉先生，一直念叨著要給孩子買車。車買回來了，劉先生又直嘆氣，因?yàn)閮鹤拥能嚺普帐恰啊痢痢?214”，這不是“我兒要死”嗎?自從看到這車牌號(hào)碼之后，劉先生簡直像著了魔似的，不但對車牌號(hào)數(shù)字特別敏感，其他號(hào)碼中只要帶“2”“4”，他就用諧音往不吉利的事上面聯(lián)系，腦海中不斷出現(xiàn)壞的聯(lián)想，有時(shí)越想控制自己，越想得更多、更復(fù)雜。疑病性神經(jīng)癥主要特征對健康過慮對身體過分注意感覺過敏和疑病觀念主要臨床相對自身健康狀況過多關(guān)切，有各種主觀癥狀；各種檢查均不肯定有器質(zhì)性疾病，未發(fā)現(xiàn)主觀癥狀的軀體原因；醫(yī)生的解釋不能消除其疑慮；多合并焦慮和抑郁不同神經(jīng)癥的焦慮應(yīng)對方式強(qiáng)迫癥：重復(fù)恐怖癥：回避疑病癥：對軀體的關(guān)注驚恐發(fā)作：急性焦慮廣泛性焦慮：慢性發(fā)作輕度抑郁癥的臨床相

心情低落的程度必須達(dá)到使心理功能下降或社會(huì)功能受損，而且持續(xù)兩周以上，才能診斷為抑郁癥。抑郁的六個(gè)主要表現(xiàn)：興趣的減退甚至喪失對前途悲觀失望無助感感到精神疲憊自我評價(jià)下降感到生活或生命本身沒有意義補(bǔ)充收看：學(xué)習(xí)平臺(tái)咨詢實(shí)務(wù)咨詢師拓展學(xué)習(xí)心境障礙（閆少校）抑郁障礙（閆少校）抑郁性神經(jīng)癥（惡劣心境）尖銳而持久心理沖突帶來沮喪和無能為力感。不全存在內(nèi)源性抑郁的特征性癥狀：精神運(yùn)動(dòng)遲滯、體重下降、早醒、罪惡感。沒有類似抑郁發(fā)作和完全緩解的既往史，沒有躁狂史。心情低落的背景上有持續(xù)存在的心理沖突。明顯的神經(jīng)癥性癥狀，排除器質(zhì)性病變。病前大多有人格缺陷。病程至少持續(xù)兩年，多年不愈。CCMD-3開始，將抑郁性神經(jīng)癥歸為惡劣心境抑郁癥和抑郁神經(jīng)癥的鑒別點(diǎn)鑒別點(diǎn)抑郁癥（內(nèi)源性抑郁）抑郁性神經(jīng)癥（反應(yīng)性抑郁）癥狀精神運(yùn)動(dòng)性遲滯；體重下降；早醒；罪惡感；晝重夜輕；自殺觀念或行為心理沖突：怨天尤人；追求完美；自憐；疑病訴苦；責(zé)怪別人病史家族史既往情感事件（抑郁或躁狂）并完全緩解神經(jīng)癥病前性格人格多完整多人格缺陷：缺乏自信、自尊；過分依賴；自我強(qiáng)求；心情不良病程間歇性慢性，＞2年，或多年不愈區(qū)分內(nèi)源性抑郁和抑郁性神經(jīng)癥的意義內(nèi)源性抑郁：是一種疾病，需要服藥，自己不要自責(zé)來折磨自己，因?yàn)樽约簺]有責(zé)任，也無法負(fù)責(zé)。抑郁性神經(jīng)癥：是某種生活風(fēng)格的產(chǎn)物，一定行為模式的結(jié)果，與以前的生活態(tài)度直接相關(guān)。必須發(fā)揮主動(dòng)性促使自己健康。二者處理方式不可顛倒，否則產(chǎn)生嚴(yán)重后果。案例劉某從小聽話、順從、獨(dú)立性差，“高考”落榜后曾找了一份工作，比較滿意，但后來父母認(rèn)為不好而將工作辭掉，兩年來自費(fèi)在某職業(yè)大學(xué)的一個(gè)“熱門”專業(yè)學(xué)習(xí)。表面上看劉某似乎很努力、很珍惜這一學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。實(shí)際上劉某對繼續(xù)讀書并無興趣，也不喜歡所學(xué)的專業(yè)，學(xué)習(xí)只是為了讓父母滿意。對于劉某，讀書已成為一種精神負(fù)擔(dān)，而且越來越重。兩年來劉某心情抑郁寡歡，覺得活著沒有意思，近來食欲睡眠較差，覺得精力不濟(jì)。對于學(xué)習(xí)沒有興趣，每逢考試即緊