臨床醫(yī)學(xué)概論 消化性潰瘍

消化性潰瘍

定義

消化性潰瘍

常指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，既GU和DU，其粘膜缺損深度超過(guò)粘膜肌層。

糜爛

是指粘膜上皮層破損深度不超過(guò)粘膜肌層，修復(fù)后不留疤痕。流行病學(xué)

全球性的常見(jiàn)病10%人一生患過(guò)此病我國(guó)的發(fā)病情況南方﹥北方，城市﹥農(nóng)村

性別男＞女3.4-4.4：1DU好發(fā)年齡為青壯年，GU多見(jiàn)于中老年人DU與GU比較多見(jiàn)DU：GU=3：1病因和發(fā)病機(jī)理攻擊因子胃酸胃蛋白酶H.Pylori胃泌素膽鹽酒精某些食物藥物(NSAIDs)防御因子粘液和碳酸氫鹽細(xì)胞再生胃粘膜血流前列腺素表皮生長(zhǎng)因子免疫應(yīng)答攻擊因子

1.幽門螺旋桿菌(Hp)2.NSAID3.胃酸/胃蛋白酶4.其它：吸煙、酒精、應(yīng)激、膽

汁、遺傳等Hp

?是一種螺旋狀、革蘭陰性、微需氧性細(xì)

菌。

?

1983年Warren在135例胃活檢標(biāo)本上

找到彎曲狀或S狀桿菌，并與Marshall

合作在微氧37℃條件下，在巧克力瓊脂

上經(jīng)過(guò)3~4天的培養(yǎng)，成功分離了這種

細(xì)菌，即幽門螺旋桿菌攻擊因子

1.幽門螺旋桿菌(Hp)2.NSAID3.胃酸/胃蛋白酶4.其它：吸煙、酒精、應(yīng)激、膽

汁、遺傳等非甾體抗炎藥（NSAID）左為正常胃粘膜，右圖為吃阿司匹林后16分鐘的胃粘膜病理（1）

?好發(fā)部位：DU球部前壁，GU胃角和胃竇

小彎，在幽門腺區(qū)和泌酸腺區(qū)交界處幽門腺

區(qū)一側(cè)。

?典型潰瘍：呈圓形或橢圓形，邊緣整齊，底部潔凈，肉芽形成，覆有灰白滲出物，活動(dòng)期充血水腫，潰瘍淺者僅達(dá)粘膜肌層，深者達(dá)肌層，潰破基底部血管，可引起出血。病理（2）?潰瘍愈合：邊緣充血，水腫減輕，上皮細(xì)胞再生，潰瘍縮小變淺，完全愈合，一般需4－8周，最短者2周左右，最長(zhǎng)者12周

以上。愈合后常留有瘢痕（稱瘢痕期）。病理（3）穿透性潰瘍

潰瘍向深層侵襲可穿透漿膜引起穿孔。前壁穿孔引起急性腹膜炎，后壁穿孔穿入鄰近臟器如胰、肝、橫結(jié)腸等，稱為穿透性潰瘍對(duì)吻性潰瘍

十二指腸前后壁有一對(duì)潰瘍者臨床表現(xiàn)（1）

特點(diǎn)：1.慢性過(guò)程反復(fù)發(fā)作：

病程可長(zhǎng)達(dá)幾年、十幾年或更長(zhǎng)時(shí)間。有10%無(wú)

痛性潰瘍。2.周期性發(fā)作：

發(fā)作期與緩解期互相交替。發(fā)作期可達(dá)數(shù)周至數(shù)

月，緩解期可長(zhǎng)至數(shù)月或幾年。

季節(jié)性（秋冬和冬春之交）、精神緊張、情緒波

動(dòng)、飲食不調(diào)或服用與發(fā)病有關(guān)的藥物等臨床表現(xiàn)（2）特點(diǎn)3.節(jié)律性疼痛：GU疼痛：餐后半小時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)1-2小時(shí)，逐漸消

失，直至下次進(jìn)餐后重復(fù)上述規(guī)律。DU疼痛：餐后2-3小時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)至下次進(jìn)餐，進(jìn)食

或服用制酸劑后緩解。腹痛一般在午餐前、晚餐

前、睡前或半夜出現(xiàn)，空腹痛。GU位于幽門管處

或同時(shí)并存DU時(shí)，其疼痛節(jié)律可與DU相同。DU腹痛－進(jìn)食－緩解GU進(jìn)食－疼痛－緩解

臨床表現(xiàn)（3）

疼痛的部位：GU疼痛多位于劍突下正中或偏左，DU位于上腹

正中或偏右。疼痛范圍一般較局限，局部有壓痛。

疼痛的性質(zhì)與程度：

潰瘍疼痛的程度不一，其性質(zhì)視患者的痛閾和

個(gè)體差異而定。可描述為饑餓樣不適感、鈍痛、壓

迫感、灼痛或劇痛和刺痛等。

臨床表現(xiàn)（3）其它胃腸道癥狀：

噯氣、反酸、胸骨后燒灼感、流涎、惡心、

嘔吐、便秘等體檢：

中上腹部壓痛實(shí)驗(yàn)室檢查一、內(nèi)鏡檢查和粘膜活檢?

胃鏡＋活檢

是最可靠的方法?可直接觀察、攝像胃、十二指腸粘膜變化及潰瘍大小、形態(tài)，還可直視下刷取細(xì)胞或鉗取組織作病理檢查及Hp檢查?？蓽?zhǔn)確作出診斷及良性惡性潰瘍的鑒別診斷，此外，還能動(dòng)態(tài)觀察潰瘍的活動(dòng)期及愈合過(guò)程。

內(nèi)鏡檢查和粘膜活檢

?潰瘍圓、橢圓形；邊緣光滑，底平覆灰

黃色或灰白苔，周圍粘膜柔軟，可見(jiàn)皺襞向

潰瘍集中。?三個(gè)時(shí)期：

活動(dòng)期（A）愈合期（H）疤痕期（S）二、X線鋇餐檢查

鋇氣雙重對(duì)比造影及十二指腸低張?jiān)煊靶g(shù)。直接征象：龕影是潰瘍的征象，胃潰瘍多在小彎側(cè)突出腔外，球部前后壁潰瘍的龕影常呈園形密度增加的鋇影，周圍環(huán)繞月暈樣淺影或透明區(qū)，有時(shí)可見(jiàn)皺襞集中征象。間接征象：多系潰瘍周圍的炎癥、痙攣或瘢痕引起，鋇餐檢查可見(jiàn)局部變形、激惹、痙攣性切跡三、幽門螺旋桿菌

?

侵入性試驗(yàn)：

快速尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢查、Hp微需氧培養(yǎng)。?非侵入性試驗(yàn)：

13C-UBT、14C-UBT、糞便Hp抗原檢測(cè)、血清學(xué)檢查（抗Hp抗體檢查）。診斷

慢性病程，周期性發(fā)作及節(jié)律性上腹

痛等典型表現(xiàn)，一般可作出初步診斷。

但消化性潰瘍的確定診斷，尤其是癥狀

不典型者，需通過(guò)內(nèi)鏡檢查和／或鋇餐X

線發(fā)現(xiàn)龕影才能建立。鑒別診斷（一）一、胃癌

年齡、周期性、腹塊、一般情況，貧血、糞便隱血、胃液、Ｘ線、胃鏡

胃潰瘍

胃癌潰瘍年齡

青中年居多多見(jiàn)于中年以上病史較長(zhǎng)

較短

臨床表現(xiàn)

周期性節(jié)律性胃痛食欲良好全身表現(xiàn)輕呈進(jìn)行性發(fā)展食欲減退全身表現(xiàn)（如消瘦）明顯糞便隱血

可陽(yáng)性，治療后陰轉(zhuǎn)持續(xù)陽(yáng)性胃液分析

胃酸正?；蚱腿彼嵴咻^多X線鋇餐檢查

龕影直徑＜2.5cm，壁光滑，位于胃腔輪廓之外；龕影周圍胃壁柔軟，可呈星狀聚合癥

龕影常＞2.5cm，邊不整，位于胃腔輪廓之內(nèi)；龕影周圍胃壁強(qiáng)直，呈結(jié)節(jié)狀，向潰瘍聚集的皺襞有融合中斷現(xiàn)象

胃鏡檢查

潰瘍圓、橢圓形；底平滑，邊光滑，白或灰白苔，周圍粘膜柔軟，可見(jiàn)皺襞向潰瘍集中

潰瘍形狀不規(guī)則；底凸凹不平、污穢苔；邊緣結(jié)節(jié)隆起；周圍皺襞中斷、增厚，強(qiáng)直，可有結(jié)節(jié)、糜爛、易出血；胃壁僵硬、蠕動(dòng)減弱

病理檢查良性惡性鑒別診斷（二）二、胃泌素瘤（Zollinger-Ellison綜合癥）

是胰腺非β細(xì)胞瘤，分泌大量胃泌素，腫

瘤很?。?lt;1cm),生長(zhǎng)緩慢，大多為惡性。

美國(guó)Robert曾提出，如果血清胃泌素>1000pg/ml，胃內(nèi)PH<2.5無(wú)畢羅氏Ⅱ型手

術(shù)史都可確診鑒別診斷（三）三、功能性消化不良

是指有消化不良的癥狀而無(wú)潰瘍及其他器質(zhì)性疾病。癥狀可有腹痛，上腹飽脹，噯氣等，酷似消化性潰瘍。四、膽囊炎及膽石癥

疼痛與進(jìn)食有關(guān)，痛位于右上腹，典型膽絞痛，Murphy征陽(yáng)性，可有發(fā)熱及黃疸，膽囊造

影，B超及ERCP（內(nèi)鏡逆行膽胰管造影）檢查

可以確診。并發(fā)癥

一、上消化道出血二、穿孔三、幽門梗阻四、癌變上消化道出血

?是上消化道出血最常見(jiàn)原因，占50℅

潰瘍患者15-25℅有過(guò)上消化道出血史，

首診以出血為表現(xiàn)有10-15℅?常見(jiàn)癥狀黑便50-100ml

嘔血200-300ml

隱血陽(yáng)性20ml?治療：補(bǔ)液、輸血、抗酸、止血

血量

血壓

脈搏

癥狀

血紅蛋白輕度<500ml基本正常正常頭暈無(wú)變化

(占總血量10-15℅)中度

800-1000ml90mmHg

100次/分

眩暈，口渴7-10g%

(占總血量20℅左右)

心煩，尿少重度>1500ml80mmＨg

>120次/分

神志不清<7g%

(占總血量30℅左右)

四肢厥冷

少尿、無(wú)尿

治療

目的：消除病因解除癥狀愈合潰瘍防止復(fù)發(fā)避免并發(fā)癥

一、一般治療：生活方式，心理狀態(tài)，NSAID

二、藥物治療：

1.抑制胃酸分泌劑2.保護(hù)黏膜治療3.根除Hp治療治療

a.堿性藥物直接中和胃酸

鋁制劑有刺激前列腺素合成，如胃達(dá)喜b.H2受體拮抗劑c.質(zhì)子泵抑制劑

一、一般治療：生活方式，心理狀態(tài)，NSAID

二、藥物治療：

1.抑制胃酸分泌劑

2.保護(hù)黏膜治療3.根除Hp治療治療

三.根除Hp治療

1.根除Hp的治療方案a.PPI+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0Bid一周+滅滴靈0.4+阿莫西林1.0Bid一周+克拉霉素0.5+滅滴靈0.4Bid一周b.鉍劑+兩種抗菌素

鉍劑+阿莫西林0.5+滅滴靈0.4Bid兩周+四環(huán)素0.5+滅滴靈0.4Bid兩周+克拉霉素0.5+滅滴靈0.4Bid一周c.雷尼替丁+枸櫞酸鉍+阿莫林+滅滴靈2.根除Hp治療結(jié)束后的抗?jié)冎委?/p>

在根除Hp療程結(jié)束后，按常規(guī)劑量完成1個(gè)療程，DU總療程PPI2-4周、膠體鉍4-6周/H2RA4-6周GU總療程PPI4-6周、膠體鉍6-8周/H2RA6-8周3.根除Hp治療后復(fù)查

根除Hp治療結(jié)束后，4周后進(jìn)行，GU患者無(wú)論有無(wú)并發(fā)癥，均宜進(jìn)行

胃鏡復(fù)查，同時(shí)檢查潰瘍及Hp。

四、NSAID潰瘍的治療和預(yù)防

1.應(yīng)立即停用NSAID或換用對(duì)粘膜損傷較少的NSAID如cox－2抑制劑。2.停用NSAID者，常規(guī)劑量療程的H2RA或PPI治療，對(duì)不能停用NSAID者，應(yīng)選用PPI治療3.對(duì)于發(fā)生潰瘍的高?；颊?，如既往有潰瘍史，高齡，或嚴(yán)重伴隨病同時(shí)應(yīng)用抗凝血藥或激素，應(yīng)予以PPI或米索前列醇預(yù)防。五、潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防

?有效根除HP及徹底停服NSAID

?需長(zhǎng)期維持治療來(lái)預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)：

1.不能停用NSAID的患者，無(wú)論Hp陰性還是陽(yáng)性2.Hp相關(guān)潰瘍，Hp未能根除；3.Hp相關(guān)潰瘍，Hp雖已根除，但高齡，有嚴(yán)重

伴隨病者；4.Hp陰性的潰瘍，一般以H2R